臺灣高等法院 臺中分院95年度保險上更㈠字第16號

臺灣高等法院臺中分院民事判決　　95年度保險上更㈠字第16號

上訴人

國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人

甲○○

訴訟代理人

吳光陸律師

訴訟代理人

廖瑞鍠律師

複代理人

乙○○

複代理人

丁○○

被上訴人

丙○○

訴訟代理人

黃雅琴律師

訴訟代理人

羅宗賢律師

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國92年12月8日臺灣臺中地方法院第一審判決（90年度保險字第17號），提起上訴，經判決後，由最高法院發回更審，本院於95年12月5日言詞辯論終結，茲判決如下：

主文

事實及理由

一、被上訴人主張：伊以自己為被保險人，於民國89年7月5日向上訴人投保「國泰真情101終身壽險」（下稱系爭壽險），約定保險金額為新台幣（下同）30萬元，並附加「國泰平安保險附約」（下稱系爭附險），約定意外身故保險金為970萬元、意外殘廢則依殘廢比例計算保險金、住院醫療日額每日2000元、每次傷害醫療給付依實際費用計算，但最高以請求三萬元為限，殘廢及醫療給付部分之受益人均為伊本人，嗣伊於同年9月5日19時許，在大陸地區廣東省中山市遭人以利刃砍斷左手掌經治療無效，造成左手肘截肢，屬系爭附險所約定之第三級殘廢，依系爭壽險及附險均得請求保險金額總額之百分之50，依此伊得請求主壽險保險金15萬元，附約意外殘廢保險金485萬元，附約住院醫療日額68,000元，附約每次傷害醫療保險金30,000元，合計為5,098,000元，惟上訴人僅給付10,000元，其餘5,088,000元（下稱系爭保險金）迄未給付等情，爰依系爭保險契約之法律關係，提起本件訴訟，求為命上訴人給付伊系爭保險金及自89年11月1日起，至清償日止，按年息10%加計遲延利息之判決。

二、上訴人則以：被上訴人於投保系爭壽險前，即分別於89年4月12日向新光人壽保險股份有限公司（下稱新光保險公司）投保意外險500萬元、同年7月4日向安泰人壽保險股份有限公司（下稱安泰保險公司）投保意外險1千萬元、同年7月5日向臺灣人壽保險股份有限公司（下稱臺灣保險公司）投保意外險1千萬元，被上訴人就要保書之書面詢問有無向其他保險公司投保人壽險、意外險或實支實付型醫療險等事項均未告知，且其密集大量投保，動機已不單純。又被上訴人係以發生意外傷害事故為由請求系爭保險金，惟依系爭附險第二條約定，所稱傷害係指被保險人於系爭附險有效之保險期間內，因遭受意外傷害事故（指非由疾病引起之外來突發事故），致其身體蒙受傷害，始屬伊承保之保險事故，被上訴人既係以發生意外事故為由請求系爭保險金，依最高法院17年上字第917號判例所揭之要旨，自應由其舉證證明係因意外事故致其身體蒙受傷害始可。被上訴人雖有左手肘受傷並截肢之事實，惟依財團法人海峽交流基金會（下稱海基會）函轉大陸地區海峽兩岸關係協會（下稱海協會）函所示，被上訴人所述之案發情形違反常理、前後矛盾，案發現場並無明顯博鬥痕跡，且被上訴人不願配合醫院治療，拒絕續掌手術並於手術成功後強烈將續掌拿掉。足認被上訴人所稱其左手因遭人搶劫而斷肢，並非真正。參以被上訴人所指其遭斷手之現場為人煙罕至之荒廢社區，其指稱係前往該處購買機器，實已違常情，且其於向保險公司申請理賠時，曾受台灣人壽保險股份有限公司調查，供稱其到現場看機器，並繪有現場圖，註明事故地點及放機器地點，顯見其最初所述，其當時乃與人有約要購買中古機器，始坐計程車赴現場，惟迄原審經伊提出質疑何以至偏僻之處購買機器，實違常情時，被上訴人始諉稱計程車司機騙其至該處說其朋友會來帶伊前去看機器云云，前後所供不符，且其斷肢之後，並無積極尋找斷肢一併送醫，亦與常情不符，是被上訴人所主張之事故發生，即值懷疑，而依香港國際奧思公司之報告之及被上訴人回台診治後，台大醫院之診斷報告鑑定，亦不能證明有外來突發之事故發生導致其左手受創之事實。綜上，被上訴人起訴主張其在中國大陸遭歹徒以利刃砍下左手掌之事實，均係其片面之陳述，其就附約平安險部分顯未盡舉證之責，已成殘廢，應屬自為，依系爭保險契約條款第24條第1項第3款所定，主壽險部分伊亦可拒絕理賠，被上訴人請求伊給付系爭保險金為無理由等語，資為抗辯。

三、原審法院審理後，斟酌兩造之主張及攻擊防禦方法之結果，認被上訴人之主張其遭意外事故致手殘廢之事實為可採，而上訴人所舉證據尚不足證明被上訴人遭遇非屬意外事故，因認被上訴人之訴為有理由，而判命上訴人全數給付系爭保險金及其遲延利息，並依兩造之陳明，酌定相當之擔保金額，分別為准予假執行及免為假執行之宣告。上訴人不服，提起上訴聲明求為判決：㈠原判決廢棄；㈡被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回；㈢訴訟費用由被上訴人負擔。被上訴人則答辯聲明求為判決駁回上訴人之上訴。

四、查被上訴人主張其於89年7月5日向上訴人投保系爭壽險及附險，系爭壽險約定保險金額為30萬元，系爭附險約定意外身故保險金為970萬元、意外殘廢則依殘廢比例計算保險金、住院醫療日額每日2千元、每次傷害醫療給付依實際費用計算，最高以請求3萬元為限，而被上訴人於89年9月5日下午6時許在大陸地區廣東省中山市左手肘斷肢，經送往人民醫院及臺大醫院治療，仍因傷口感染，組織壞死而截肢，所受截肢傷害達系爭壽險及附險所約定之第三級殘廢程度，上訴人已給付一萬元，被上訴人89年10月15日曾檢附相關資料請求上訴人給付系爭保險金未果，業據提出旅行平安保險要保書及保險費收據7份、保險費送金單四份、存證信函二份、人壽保險單、出入境紀錄、人民醫院住院證明、報案證明、海基會函、臺大醫院診斷書、醫療費用收據均影本等件為證，且為上訴人所不爭，堪信為真實。

五、本件爭點及本院之判斷：被上訴人主張依上揭中國大陸人民醫院證明，報案證明、台大醫院診斷證明書、醫療保險收據、國際援組織（SOS）人員之轉診評估紀錄等資料，可證明其有所主張兩造保險契約約定之意外傷害所致之保險事故，且主壽險部分，並不以意外事故為要件，上訴人即應給付系爭保險金，上訴人則以平安險部分，被上訴人不能證明屬意外傷害之保險事故所致殘廢，主壽險部分則有契約條款第24條第1項第3款之拒絕賠償理由，而拒絕理賠。是本件爭點厥在：㈠被上訴人所受斷肢之傷害，是否屬於上訴人應負責之保險事故？其舉證責任何在？

㈡於主壽險部分，上訴人是否有拒絕理賠之正當理由：等項。經查：

㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。又民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有瑕疵，亦應駁回原告之請求，最高法院17年上字第917號著有判例。查依兩造系爭附險第2條第5款約定：「本附約所稱傷害，係指被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受意外傷害事故（指非由疾病引起之外來突發事故），致其身體蒙受傷害。」第3條約定：「被保險人於本附約有效的保險期間，因遭受第2條之意外傷害事故而身故、殘廢或醫療時，本公司（指上訴人）依照本附約的約定，給付保險金。」係以被保險人於保險契約有效期間內，遭遇外來的意外傷害事故，致其身體蒙受傷害因而殘廢，保險人始負給付保險金之責任。茲被上訴人主張於上述時、地，遭人以利刃砍斷左手掌經治療無效，造成左手肘截肢之事實，請求上訴人給付系爭保險金，故應由被上訴人就其主張出於遭人以利刃砍傷之外來突發之意外事實為舉證，如能證明上開截肢確屬兩造保險契約所定之意外、保險事故所致，上訴人始有給付系爭保險金之義務。本件被上訴人主張其於上揭時地因等候購買中古機器而遭三名大陸人士持刀搶劫致斷肢，固提出上揭在中國大陸之住院證明、報案證明、醫院單據、國際救援組織轉診評估紀錄、台大醫院診斷證明書等為證，惟查上開各項證明資料，僅能證明被上訴人有斷肢送醫、報案及轉診回台繼續治療之事實，不能直接證明即屬係受意外事故而致肢斷之系爭保險契約所定之保險事故。查被上訴人於受傷斷肢後，雖在中國大陸報案，惟被上訴人並未認真配合大陸公安之調查，在該案大陸公案偵查期間，未告知辦案人員，即迅速返台，故未能查出被上訴人所主張之事實，此有我財團法人海峽基金會（以下簡稱海基會）轉來大陸海峽兩岸關係協會（以下簡稱海協會）2001（聯）004號函指明：「關於台灣居民丙○○稱其被搶劫受傷事，據廣東省有關方面告，9月5日7時，中山市南區公安分局接報稱－台灣居民被劫，即迅速組織警力到現場勘查取證，並展開偵查。公安機關經深入調查發現，傷者丙○○描述案發經過很多地方明顯違反常理，所述前後矛盾和含糊，並提供不實情況，如，案發現場無明顯博鬥痕跡，戴不配合治療一再拒絕續掌手術，在手術成功後，強烈要求將續掌拿掉，刻意隱瞞人壽保險情況等，．．．．，在該案偵查期間，戴於9月14日，在未告知辦案人員情況下，擅自買好返台機票，並于次日出院離開」等情。（見原審卷第1宗第20-22頁），而上函確為海協會所函復原函無訛，此據海基會以95年6月29日海隆（經）字第0950021915-2號函查明函復本院在卷（見本院更㈠卷第31頁）。參以，被上訴人回台後，亦向所投保之保險公司申請理賠，於受台灣人壽保險公司調查時，就其所指其倉促1-2分鐘被劫被斷掌之事實，乃能詳細指述：「歹徒有三人，二人瘦瘦高高，身高大約170公分左右，另一人較矮，大約165公分左右，其三人所操之口音為當地白話（廣東口音）」（見原審卷第172頁）「歹徒由後方左右來擊，歹徒一人由右後方過來，將本人右手架住，另一人由左後方過來，將本人皮包抓住，一手拿皮包，一手拿刀子往本人左手砍下。總共砍二刀，第一刀已經快斷只剩皮跟肉連著，第二刀再砍下就全斷」（見原審卷第169頁）、「一人就抓住本人左手皮包，一手拿著一支像砍材之刀子往本人左手砍下，歹徒拿皮包就跑走，過程大約1-2分鐘」（見原審卷第168頁）等情，不惟異於其在大陸公安調查時之含糊其詞，且所指歹徒既係從被上訴人身後而來，而馬上抓住其左右手，則所指之歹徒，應分別在被上訴人之側面，被上訴人在1至2分鐘之短促急迫、緊張之情況下，卻能分別研判三人之身高口音及所持刀械之種類形狀，其冷靜詳細觀察之情況，顯異於常人，所述是否可信，已深啟疑竇。再參以依被上訴人在台灣人壽保險公司所供，其乃搭計程車出門到案發現場，欲購買中古機械，以皮包裝有港幣8萬元、人民幣5千元，台幣5千6百元被搶云云，並繪有現場圖，註明該機器放置之地點（見原審卷第1宗第168-169頁），乃顯示其與欲賣機器者有約，故㩦款前往，並確知機器放置地點，然於原審經上訴人質以該處為偏僻之空屋，並提出現場空屋相片為證（見原審卷第1宗第97-100頁），被上訴人改後稱：「當天我下午二點多從朋友家中出發到中山市看有無合意的二手機械，是臨時叫計程車，但是到中山市找了一個下午也找不到合適的機器，後來坐計程車準備回去時，司機熱心告訴我說他朋友有做機械，他可以幫我聯絡廠商，他打電話聯絡後說要載到錦山莊等他們來接我去看機器，到了出事現場（按即錦山莊）下車後，我就在附近看看四週環境，走了大概五、六十公尺，就有人從背後來搶我」等語（見原審卷第2宗65-66頁），乃明顯與其在台灣人壽保險公司調查時所供不符，依其所述，其乃遭計程車司機騙至該偏僻空屋社區現場，等待其不識之人接其前往看機器，則其乃不知機器之確切放置地點，但其在台灣人壽保險公司所繪之現場圖，卻能標明機器之確切位置，已可見其所謂要買機器因而備鉅款到現場之說詞乃出於虛構。又所稱中古機器，又非一般日常百貨用品，並非馬上可取貨交運，且如在他人手中，該巨型機器如何運送、保管，應否立即交款，後續如何掌控，均屬問題一堆，依被上訴人所述，其卻身懷鉅款，像無頭蒼蠅般四處流竄尋覓，而入偏僻之境遭砍遭搶，所述情節，乃極盡荒誕難以採信。又依被上訴人所陳，該歹徒既意在搶劫，卻不直接斷皮包手鏈為之，卻連續二刀必斷被上訴人手始為滿足，亦悖於常情。而該斷手乃大陸公安於被上訴人所謂被砍現場10公尺處草叢中尋獲，為被上訴人所自認，則該歹徒已取得皮包，何庸將被上訴人之斷手攜走再擲在10公尺外之草叢中？而依被上訴人所陳，其乃在現場多次求人，待至第5對夫婦（前四對亦夫婦）始將其送醫，其並目送三名歹徒離去，並能冷靜詳記歹徒身高、口音、刀械種類、形狀、且在現場10-20分鐘（見原審卷第1宗第168頁、188頁），則其自可發現斷手被棄之處，但其竟不予搜尋同帶往醫院縫合，在公安將斷手送往醫院後，又有不積極配合續掌手術之情事，則均可見被上訴人所指因被搶意外斷手之事實難以採信。則上訴人指其所述不能證明為斷手為出於被搶之意外事故，依上所述情節，可入屬其故意自為造成殘廢之範疇乙節，堪以採認。雖上揭國際救援組織之轉診評估紀錄指出被上訴人經人送醫之大陸醫院設備不足及台大醫院診斷證明已指明其因感染且功能已喪失而予截肢云云，縱認屬實，亦無解上開被上訴人所述荒誕情節之難以採信，及大陸公安所指被上訴人未積極配合續掌手術之指控，益不能據此反認被上訴人之斷手事出於被搶被砍之意外事故得以證明，併此敍明。

㈡按兩造之保險契約第16條第1項關於主壽險部分固約定：「被保險人於本契約有效期間內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司按保險單上所記載的保險金額為準，依附表所列比例給付殘廢關懷保險金。」而不以出於意外事故為條件，惟系爭契約第24條第1項第3款關於上訴人公司不負給付保險金部分，訂有「被保險人在契約訂立或復效之二年內故意或自成附表所列殘廢程度之一者」在列，而依前所述，被上訴人上開荒誕之主張陳述，已不能排除其為自殘行為，而其不在現場取回斷手一併送醫，在醫院復不能積極配合續掌手術，致其最後機能喪失，必須手術截肢，乃合於自成該殘廢之要件，是上訴人就主壽險部分予以拒絕理賠，應屬有據。又兩造系爭附約第2條第5款約定：「本附約所稱傷害，係指被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受意外傷害事故（指非由疾病引起之外來突發事故），致其身體蒙受傷害。」第3條約定：「被保險人於本附約有效的保險期間，因遭受第2條之意外傷害事故而身故、殘廢或醫療時，本公司（指上訴人）依照本附約的約定，給付保險金。」係以被保險人於保險契約有效期間內，遭遇外來突發的意外傷害事故，致其身體蒙受傷害因而殘廢，保險人始負給付保險金之責任。茲被上訴人主張於上述時、地，遭人以利刃砍斷左手掌經治療無效，造成左手肘截肢之事實，請求上訴人給付系爭保險金，故應由被上訴人就其主張出於遭人以利刃砍傷之外來突發之意外事實先為舉證，被上訴人就其主張遭受意外傷害事故乙節，既不能舉證以實其說，已如前述，則其依系爭契約上開約定請求上訴人給付系爭保險金，亦非有據。

六、綜上所述，被上訴人依兩造保險契約之法律關係，請求上訴人給付系爭保險金、並無理由，其請求即不應准許。原審失察，以被上訴人上開荒誕之主張陳述，率認其訴為有理由，而判命上訴人如數給付，尚有未合。上訴意旨執以指摘原判決為不當，聲明求予廢棄，為有理由，爰由本院將原判決廢棄，並駁回被上訴人在原審之訴。被上訴人之訴既經駁回，其假執行之聲請失所附麗，爰併駁回之。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及舉證，核與判決結果不生影響，爰不一一論列，併此敍明。

八、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第450條、第78條，判決如主文。

民事第三庭審判長法　官 陳照德

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