臺灣臺南地方法院106年度簡字第14號

• 裁判案由: 勞工保險爭議
• 案件類型: 行政
• 審判法院: 臺灣臺南地方法院
• 裁判日期: 106 年 10 月 17 日
• 法官: 侯明正
• 法定代理人: 石發基
• 原告: 陳映蓉
• 被告: 勞動部勞工保險局

臺灣臺南地方法院行政訴訟判決　　　　　 106年度簡字第14號106年10月5日辯論終結原　　　告　陳映蓉
被　　　告　勞動部勞工保險局
代　表　人　石發基
訴訟代理人　佘宜娟
彭淑嬌
上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國105
年12月23日勞動法訴字第1050018666號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用新台幣貳仟元由原告負擔。
事實及理由
壹、程序事項：被告之代表人原為羅五湖局長，業於106年7月16日改由石發基局長繼任，有行政院106年7月3日院授人培字
第0000000000號派令可稽，茲被告具狀聲明由石發基局長以代表人身分承受訴訟，核無不合，先予敘明。
貳、事實概要：緣原告因103年11月24日於昇昌養成工程有限公
司(以下稱昇昌公司)裝訂資料冊時，不慎撞歪左手小指致「左小指關節炎」，檢據申請103年11月24日至104年1月30日
期間職業傷害傷病給付。前經被告機關勞動部勞工保險局(
以下稱勞保局)審查，原告所患無傷害診斷，而以104年2月
16日保職簡字第104021024616號函核定按普通傷病辦理，惟所請傷病給付期間僅門診治療，依勞工保險條例第33條規定，不予給付。原告不服，除申請審議外，同時因「左小指創傷性關節炎」一併檢據繼續申請103年11月24日至104年5月
26日期間職業傷害傷病給付，嗣因勞保局依申請審議理由查證中而經勞動部104年6月23日勞動法爭字第1040007614號審定書審定：「原核定撤銷，......」。案經勞保局依該局特約職業醫學科醫師醫理見解及相關資料重行審查，原告所患與103年11月24日事件無關，乃以104年9月18日保職傷字第
10460358710號函核定按普通傷病辦理，惟所請傷病給付期
間僅門診治療，依規定，應不予給付。原告仍不服，以本件事故日期應為103年11月21日為由，申請審議，復因勞保局
依申請審議理由再查證中而經勞動部105年2月2日勞動法爭
字第1040030582號審定書審定：「原核定撤銷，......」在案。案再經勞保局重為查證並審查，原告前後所稱事故日期不一，亦無具體客觀事證可資證明所患為執行職務所致，遂以105年3月15日保職傷字第10510024980號函核定仍按普通
傷害辦理，所請傷病給付期間僅門診治療，依規定，應不予給付。原告猶未甘服，申請審議，經勞動部於105年7月1日
以勞動法爭字第1050011427號審定書審定申請審議駁回後，復提起訴願，經訴願決定駁回，原告仍不服，遂提起本件行政訴訟。
參、本件原告主張略謂：按本件事故日期經昇昌公司104年11月5日出具之員工保險事故說明書更正為103年11月21日，並非
103年11月24日。復依臺北榮民總醫院出具之勞工保險傷病
給付申請書所載：「103年11月24日初診，......病程已3天。」往前推算受傷日為103年11月21日（星期五），第3天即103年11月23日為星期天，無法看診，103年11月24日馬上就診，符合常理。續按本件請求之起算日為103年11月24日，
即可證明本件事故日期為誤植等語。並聲明求為判決㈠撤銷訴願決定及原處分。㈡被告應就原告之請求事件作成按職業傷害核發職業傷害給付之行政處分。
肆、被告則以：
一、本件原告請求103年11月24日至104年5月26日期間職業傷害
傷病給付之金額為18萬5,400元（1,463.3元*70%*181日），經被告審查核定不予給付，計差額為18萬5,400元。
二、按勞工保險條例第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或
普通疾病補助費。」第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職
業病補償費。……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」暨勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條規定：「本準則依勞工保險條例(以下簡稱本條例)第34條第2項規定訂定之。」第3條第1項規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」
三、查原告以於103年11月24日裝釘資料冊時，用力過猛撞歪左
手小拇指致「左小指關節炎」，申請103年11月24日至104年1月30日期間職業傷害傷病給付，案經被告審查，核定按普
通傷病辦理，惟所請期間僅門診治療而不予給付。原告不服，檢附投保單位─昇昌養成工程有限公司(以下稱昇昌公司)104年3月13日出具之員工保險事故說明書申請審議，並以同一傷病及「左小指創傷性關節炎」繼續申請104年1月31日至104年5月26日期間職業傷害傷病給付，經勞動部以被告依申請審議理由再行查證中審定撤銷原處分。案經被告派員訪查昇昌公司，惟該址門閉無人，無營業跡象及招牌，據鄰居告稱，該址係空屋已數年無人居住；另經被告洽調原告健保就醫紀錄及就診病歷併全案送請特約專科醫師審查，據醫理見解，「個案於103年11月24日至天心中醫診所就醫，主訴左
小指腫痛已3天，所患與所述103年11月24日事件無關，屬普通傷病」據上，所請傷病給付經被告重新審查核定仍按普通傷病辦理，惟所請期間僅門診治療而不予給付。原告不服，第2次申請審議主張原事故日期誤植，並檢具昇昌公司104年11月5日出具更正員工保險事故說明，更正事故日期為103年11月21日，經勞動部以被告仍依審議理由再行查證中審定撤銷原處分，本件復經被告於105年2月2日函請原告補正說明
，據昇昌公司105年2月26日回函說明略以，「本公司設址於台南市○市區○○里○○000○000號並無不妥，與離職員工陳映蓉任職狀況無關，又本公司經營非門市銷售，無須招牌。該名離職員工任職期間有約4分之3的時間是請假，只能擔任輔助性質內勤工作(如電腦資料的儲存、整理和單據的收
集)，並無對外簽收等相關文件可提供。」是原告所稱事故
日期前後不一，亦無具體客觀事證可資佐證所患為執行職務所致，所稱尚不足採，被告核定仍按普通傷害辦理，惟所請期間僅門診治療而不予給付，於105年3月15日以保職傷字第10510024980號函函復。原告不服，第3次申請審議，經勞動部據該部特約專科醫師之審查意見，「...。依天心中醫診
所103年11月24日門診病歷，主訴工作受傷致左小指腫痛屈
指受限，已3日。並非所謂103年11月24日之工傷，無X光或
相關檢查，無肌腱外傷或斷裂，並無後續所述103年11月21
日受傷之就醫紀錄。其後103年12月臺北榮民總醫院治療，X光為小指嚴重退化性關節炎。以時間而言，不會在工傷1個
月即造成嚴重退化性關節炎。以病情、病史，無明確工傷事實，且不致造成其病情（嚴重退化性病變），勞保局不以職災核付為合理。」於105年7月1日以勞動法爭字第0000000000號審定書審定駁回。原告不服，提起訴願，經勞動部於106年1月12日以勞動法訴字第1050018666號訴願決定書決定駁
回。
四、本件原告於申請傷病給付及第1次申請審議時均主張所患為
103年11月24日事故所致，惟經被告派員實地訪查昇昌公司
，該址無營業跡象及招牌，且據鄰居告稱，該址係空屋已數年無人居住；另查原告就診病歷資料，其於103年11月24日
就醫主訴左小指腫痛已3天，與所稱103年11月24日事故顯然不符。經被告審查核定所患非所稱103年11月24日事故所致
而不予給付後，原告乃改稱事故日為103年11月21日，顯為
順應被告之核定所為之飾詞，委不足採。復經被告以105年2月2日函請原告補正說明有關昇昌養成工程有限公司營業地
址及電話為何？營業處所是自有抑或向何人租賃？如係租賃則房東為何（並請提供聯絡方式）？受僱昇昌養成工程有限公司期間，與何公司行號有營業往來？及提供該等公司行號之地址及聯絡電話等事項。惟據昇昌公司105年2月26日回函並未具體說明及提供相關事證以為佐參。綜上，本件經被告依職權調查並無原告受僱昇昌公司執行職務而致傷害之客觀具體事證，又所患經被告及勞動部之特約專科醫師就原告就診病歷併全案相關資料審查，咸認原告所患與所稱103年11
月21日至及103年11月24日事故無關，被告所為處分於法並
無違誤。又本件查證事實已如上述，原告請求當庭驗證其左小拇指及傳喚昇昌公司負責人黃柏銅先生出庭作證，並不足證原告所患傷病與其主張事故之因果關係，應無必要。等語，資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴。
伍、本院之判斷：
一、按勞工保險條例第20條第1項規定：「被保險人在保險有效
期間發生傷病事故，於保險效力停止後1年內，得請領同一
傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片(Ｘ光照片)及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或
普通疾病補助費。」第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以職業傷害補償費或職業病補償費。職業病種類表如附表一」「前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」勞工保險條例施行細則第57條第1項規定：「依本條例第33條或第34條規定請領傷
病給付者，應備下列書件：一、傷病給付申請書及給付收據。二、傷病診斷書。其為住院者，得以應診醫院開具載有傷病名稱及入出院日期之證明文件代替。」勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（以下稱傷病審查準則）第1
條規定：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」第2條規定：「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」第3條第1項規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」。又按民事訴訟法第277條規定，「當事人主張有
利於己之事實者，就其事實有舉證之責任」，並為行政訴訟法第136條所準用，故倘當事人所提出之證據不足為主張事
實之證明，自不能認其主張之事實為真實。次查，按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」、「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」行政程序法第36條、第41條第1項及第43條分別定有明文。準此，被告辦
理勞工保險給付，除就被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故及保險給付之請領要件審查，有關被保險人所患傷病是否為其主張事故所致，應以客觀、具體之證明資料綜合審查研判，如有必要，亦應另行徵詢專科醫師之醫理見解或實地派員訪查以瞭解實情。
二、原告所患「左小指關節炎」、「左小指創傷性關節炎」是否為103年11月24日於昇昌公司裝訂資料冊時不慎撞歪左手小
指所致，而為傷病審查準則第3條第1項規定之職業傷害，事涉專業醫理判斷，須有客觀積極具體事證為依憑，非僅憑原告片面主張即可作為認定之依據，而職業傷病之審定及認定職權，常涉及醫理專業性、經驗性之判斷，並非勞保局一般承辦人員所能逕行認定，故勞保局於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，法令明文規定勞保局或勞動部為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以醫師診斷證明為依據，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，以作為行政裁量之基礎。
三、查勞保局特約醫師審查意見表之醫理見解：「（一）個案
103年11月24日至天心中醫診所就醫，主訴左小指腫痛已3天。（二）個案所患與其自述103年11月24日之事件無直接相
關，屬普通傷病。」，此有勞保局104年9月18日保職傷字第10460358710號函附卷可稽（原處分卷第83頁、訴願卷第58
頁）。原告不服原核定，申請審議。經勞動部特約專科醫師依據全件相關資料審查以為：「......。依天心中醫診所
103年11月24日門診病歷，主訴工作受傷致左小指腫痛屈指
受限，已3日。並非所謂103年11月24日之工傷，無X光或相
關檢查，無肌腱外傷或斷裂，並無後續所述103年11月21日
受傷之就醫紀錄。其後103年12月臺北榮民總醫院治療，X光為小指嚴重退化性關節炎。以時間而言，不會在工傷1個月
即造成嚴重退化性關節炎。以病情、病史，無明確工傷事實，且不致造成其病情（嚴重退化性病變），勞保局不以職災核付為合理。」，此亦有勞動部特約專科醫師審查意見表影本附卷（訴願卷第57頁）可稽。
四、茲經被告依本院106年5月17日庭諭將原告於台北榮民總醫院104年5月26日開具「左小指『創傷性』關節炎」之診斷書、相關就診病歷資料併同全案再送請被告特約職業醫學科專科醫師審查，據醫理見解：「1.103年11月24日天心中醫診所
門診：左小指受傷已3日。2.103年12月23日台北榮總門診：主觀描述（指病人陳述）103年12月14日左小指受傷後痛、
變形。103年12月23日門診：X光，advanced OA嚴重退化性
關節炎左小指遠位指間關節;放射科醫師103年12月30日報告：第5小指遠端指間關節退化性關節炎。3.創傷性關節炎的
診斷顯然依據患者主訴而開立，與臨床X光表現不符合，因
為當日（103年12月23日）顯示advanced OA嚴重的退化性關節炎，乃一段長時間發展所致，至少半年至一年以上，不會在103年11月21日或103年11月24日至103年12月23日一個月
的時間出現，不合醫理。4.此案的x光並無過去或近期之創
傷變化，例如骨折或脫臼，屬單純自身退化性變化。」此有勞保局特約醫師審查意見表影本(本院卷第76頁）附卷可稽
。據上，有關台北榮民總醫院104年5月26日開具「左小指『創傷性』關節炎」之診斷書係依病患（即原告）主訴而開立，且與X光檢查結果「嚴重退化性關節炎」不符，則上開「
左小指『創傷性』關節炎」之診斷難以採認。
五、茲經本院將上開不同見解送請臺北榮民總醫院說明歧異之處（本院卷第94頁），臺北榮民總醫院回復本院函（本院卷第111-112頁），表示誤植「骨折關節炎」，仍表示係「創傷
性關節炎」，惟被告將上開臺北榮民總醫院106年7月27日北總骨字第1061700077號函復本院有關原告相關病情之醫療疑義，併同全案再送請被告特約職業醫學科專科醫師審查，據醫理見解：「1.榮總主治醫師判讀患者103年12月23日X光顯示左小指遠位指關節面有部份缺損，懷疑是關節面粉碎性骨折合併關節面塌陷所致，進而造成關節間隙磨損破壞，遂有創傷性關節炎之診斷。2.然而就臺北榮民總醫院病歷記載，103年12月23日X光：advanced OA在左小指遠位關節（病歷
是主治醫師用電腦打的），"主治醫師"並未記載如其所言"
關節面粉碎性骨折、塌陷…"。3.此外，根據放射線專科醫
師103年12月23日X光正式報告，僅描寫Osteoarthritis of
（骨性關節炎）左小指，一位放射線專科醫師不可能看不出來關節面粉碎性骨折與塌陷。放射線專科醫師的閱片經驗不會亞於骨科醫師。4.主治醫師在全份門診病歷上，從未記載「關節面粉碎性骨折」、「關節面塌陷」，其「創傷性關節炎」的診斷顯然依據患者主訴而開立。5.又縱然有骨折，醫理上絕不可能在103年11月24日至103年12月23日一個月內出現Advanced OA（十分嚴重的退化性關節炎）。6.結論，臺
北榮民總醫院醫師的說詞顯然無據，難以採信，本案並非職傷引起的創傷性關節炎。」
六、準此，本案原告放射線專科醫師及主治醫師將原告X光檢查
結果及治療、處置經過詳實登載於正式報告及病歷資料，上開檢查結果及就診病歷等資料屬具體、客觀事證，是放射線專科醫師依原告103年12月23日X光檢查之正式報告登載為
Osteoa rthirtis（退化性關節炎）of 5th distal interphalangeal joints，主治醫師於門診病歷登載為advanced OAover DIPJ（distal interphalangeal joints）of LSF，經被告及勞動部專科醫師就上開資料審查為一致之醫理判斷，均認原告103年12月23日X光檢查結果顯示為「嚴重性退化性關節炎」，且不會在1個月即造成，然台北榮民總醫院106年7月27日函有關醫療疑義之說明，顯與放射線專科醫師之X光正式報告及主治醫師於門診病歷登載不符，為其臆斷，難以採認。
七、又按勞工保險條例第34條規定，係以被保險人因職災事故所致傷病，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，始符合上開請領法定要件。查本案原告任職昇昌公司期間約有四分之三的時間都是請假（原處分卷第102頁），所負
責工作不多，且只能擔任一些輔助性質之內勤工作如電腦資料的儲存與整理及單據的收集整理，並無對外簽收文件等相關資料可提供，惟其有經手廠商建達國際股份有限公司之開發、簽約、聯繫等情事，並提供其103年7月3日、7日、10日與該公司網路連絡等資料為證，有昇昌公司於105年2月26日出具之說明書（原處分卷第102-103頁）可稽。其申請傷病
給付及第一次申請審議時均以103年11月24日事故為由申請
職業傷害傷病給付，經被告調取原告就診病歷資料審查，據醫理見解，其於103年11月24日就醫主訴左小指已腫痛3天，與所稱103年11月24日事故顯然無關，被告乃核定按普通傷
病辦理。其不服再檢具由昇昌公司負責人黃柏銅104年11月5日出具之「更正員工保險事故說明」（原處分卷第91頁）更正事故日期為103年11月21日，惟此與前同由昇昌公司負責
人黃柏銅104年3月13日出具之「員工保險事故說明」（原處分卷第133頁）所載事故日期為103年11月24日，前後不一，顯為順應勞保局核定內容之事後飾詞。再經被告派員實地訪查昇昌養成工程有限公司，該址門閉無人，鄰居告稱該址空屋已數年無人居住，復撥打連絡電話，據女性接聽者告稱，該單位已無營業且不願意告知其姓氏與該單位之關係及該單位聯繫方式，堅持要勞保局函查，不願勞保局派員訪查。另查昇昌公司於勞工保險之單位投保期間（103年1月29日至104年1月30日）其負責人黃柏銅均受僱他單位並加保，有被保險人個人異動資料供參（本院卷第159頁）。是本案被告陳
稱尚查無客觀具體事證足資證明原告受有明確之職災事故而致傷害，尚非無據。
八、依據醫療法第67條第1項規定：「醫療機構應建立清晰、詳
實、完整之病歷。前項所稱病歷，應包括下列各款之資料：一醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。二各項檢查、檢驗報告資料。三其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄」可見病歷記載為臨床檢查、診斷及治療之客觀紀錄，為醫療鑑定之重要依據。因「是否職業傷病」審查核定之法定權限在於被告，除非被告醫師之審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，法院應予以尊重。是本件被告之特約醫師之審查意見，其等判斷程序既非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，復與勞動部特約醫師之醫理見解一致，難謂有何不中立之處。被告與勞動部特約醫師之專業判斷本院即應予以尊重。況原告就其上開主張復未提出被告特約醫師之審查意見，究有何偏頗被告之證據，供本院審酌。被告參酌前開醫理審查意見，經綜合審查後，而認定原告因103年11月24日於昇昌公司裝訂資料冊時，不慎撞歪左手
小指致「左小指關節炎」為退化性疾病，非屬職業傷病，與103年11月24日事故尚無因果關係，勞保局否准其此部分之
職業傷病請求，勞保局作成之原核定，係依照行政程序法第36條及第43條規定本於職權調查證據，並斟酌全部陳述與調查事實與證據，綜合審查後而作成之處分，復經被告派員實地訪查昇昌公司，並依勞工保險條例第28條及同條例施行細則第6條規定，將原告所有病歷資料送請專科醫師審查後，
參酌醫師審查意見及綜合各項事證加以認定，被告已盡職權調查之能事，是被告依法定相關審查程序所為處分，並未有何違法或恣意濫用之情事。
陸、從而，本件勞保局原核定，並無違誤；原審定遞予維持，經核於法亦無不合，訴願決定予以維持，核無不合。原告訴請撤銷，為無理由，應予駁回，其另請求被告應就原告請求事件作成按職業傷害核發職業傷害給付之行政處分，亦無理由，併駁回之。又本件爭點已明，原告申請昇昌公司負責人黃柏銅到庭作證該公司設址於臺南市新市區○○里○○0000000號一事，該址為原告戶籍地，負責人黃柏銅亦原告之表兄
，且該公司負責人原為原告母親黃美霞，104年7月28日改為原告之表兄黃柏銅，此經原告當庭表示無訛，復有被告提供之原告加退保資料附卷（本院卷第135頁）可稽，黃柏銅到
庭並不足以證明原告所患傷病與其主張事故之因果關係，本院核無必要，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98 條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 106 年 10 月 17 日行政訴訟庭 法 官 侯明正
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 106 年 10 月 17 日書記官 陳世明