臺灣臺南地方法院106年度保險更㈠字第1號

• 裁判案由: 給付保險金
• 案件類型: 民事
• 審判法院: 臺灣臺南地方法院
• 裁判日期: 107 年 10 月 09 日
• 法官: 陳淑卿
• 法定代理人: 李松季
• 原告: 洪張敏珠
• 被告: 泰安產物保險股份有限公司法人

臺灣臺南地方法院民事判決　　　　　106年度保險更㈠字第1號原　　　告　洪張敏珠
特別代理人　洪千琪律師
被　　　告　泰安產物保險股份有限公司
法定代理人　李松季
訴訟代理人　林佳毅
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國107 年9 月11日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣壹佰零伍萬元，及自民國一０四年九月二十五日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
本判決於原告以新臺幣參拾伍萬元供擔保後，得假執行。但被告如以新臺幣壹佰零伍萬元為原告預供擔保，得免為假執行。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告於民國102 年11月21日上午8 時55分，騎乘機車在臺南市○○○市○區○○路00號前，與訴外人許龍彬駕駛之車牌號碼0000-00 號自小貨車（下稱系爭貨車）發生車禍（下稱系爭車禍），致原告受有頭部外傷併腦震盪、顏面骨折併2.5 公分撕裂傷、左膝蓋1.5 公分撕裂傷、四肢多處鈍挫傷等傷害。事故時，系爭貨車經訴外人寶生股份有限公司（下稱寶生公司）向被告投保強制汽車責任險（下稱強制險），原告於事故後與許龍彬達成和解，由許龍彬先賠償原告新臺幣（下同）8 萬元，並約定自系爭貨車之強制險賠償金中扣除此金額。而原告受傷之初，原在國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）治療，嗣改至高雄市立聯合醫院持續治療，於103 年12月4 日經該院神經內科醫師診斷原告總智商呈中度失智情形，僅能從事輕便工作，精神及身體之勞動能力較一般低下等情狀，已符合強制險殘廢給付標準表神經障害第2-4 項之「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作」之障害狀態，應屬第七級殘廢程度，依強制險給付標準第3 條第4 項第7 款，被告應給付原告殘廢保險金73萬元，故扣除前述和解金後，應再給付原告65萬元。又原告亦自行向被告投保個人責任保險附加傷害保險（下稱傷害險），約定傷害殘廢保險金最高給付額為100
萬元，而伊之神經障害殘廢第7 等級，亦符合該傷害險契約殘廢程度與保險金給付表神經障害項次1-1-4 之殘廢程度，給付比例為百分之40，是被告應另依傷害險契約給付原告殘廢保險金40萬元，合計其應給付原告之保險金為105 萬元。惟其拒絕理賠，爰依強制汽車責任保險法及兩造傷害險契約請求被告給付上開保險金等語。並聲明：⒈被告應給付原告105 萬元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息。⒉願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：原告車禍後於同年月25日及28日在成大醫院接受腦部斷層掃描及核磁共振檢查病歷資料，並無明顯腦傷，顯示其於系爭車禍所受之頭部外傷，並未造成顱內出血或中樞神經系統受損，嗣至103 年12月4 日經高雄市立聯合醫院診斷罹患失智症，已時隔1 年，應為其自身腦部功能退化所致，與系爭車禍並無因果關係，該院雖認原告之失智症可能是系爭車禍頭部受傷腦震盪所造成，然未說明其推論依據，且原告於該院治療期間並未再進行腦部斷層掃描或核磁共振檢查，亦無從確認是否因車禍腦部創傷或自身功能退化所致，自難謂與系爭車禍有相當之因果關係。又原告於105 年12月8 日經高雄市立聯合醫院重鑑結果僅為輕度失智，病情顯有好轉，亦與強制險給付標準第3 條第2 項規定之殘廢不符，另依強制險殘廢給付標準表之精神障害審核基準第2 點，審定時須由精神科專科醫師診斷開具殘廢診斷書，必要時保險人得另行指定神經科、復健科、職業醫學科等專科醫師會同認定，原告是否已達強制險給付標準表之殘廢程度等級，及其是否因系爭車禍傷害所致之情事，既有爭執，被告自得依該審核基準指定原告配合至高雄市立大同醫院楊淵韓醫師鑑定。再查，系爭車禍發生於102 年11月間，兩造傷害險契約之神經障害殘廢程度1-1-4 項目，應適用舊版即被告於99年3 月29日函備查之殘廢等級表，原告提出之殘廢程度與保險金給付表為103 年8 月修正後之內容（事後更正為104 年），應不適用本件等語，資為抗辯。並聲明：⒈原告之訴駁回。⒉如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項（保險更㈠卷第114-115 頁）：
㈠寶生公司以系爭貨車向被告投保強制險，保險期間自101 年11月30日中午12時起至102 年11月30日中午12時止。（保險卷第122 頁強制險保險費收據、保險證、保險條款及收執聯等影本）
㈡原告自為被保險人，向被告投保傷害險，保險期間自102 年11月19日起至103 年11月19日止，該保險契約第3 條約定：「被保險人於本附加險有效期間內遭受第一條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180 日以內致成附表一所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。但超過180 日者致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」。（保險卷第121 、124-125 頁保險單、泰安產物個人責任保險附加傷害保險契約影本）
㈢原告於102 年11月21日上午8 時55分許，騎乘機車在臺南市○區○○路00號前，與駕駛系爭貨車之許龍彬發生車禍，當時被送至成大醫院診斷受有頭部外傷併腦震盪、顏面骨折併2.5 公分撕裂傷、左膝蓋1.5 公分撕裂傷、四肢多處鈍挫傷等傷害。（保險卷第25-44 頁本件交通事故案件資料影本；司南保險調卷第7 頁及保險卷第45-112頁成大醫院病歷資料影本）
㈣原告於103 年5 月12日至高雄市立聯合醫院神經內科就診，同年10月28日經該院主治醫師施以智能評鑑，診斷罹患中度失智症，障礙原因為「腦外傷」，103 年12月4 日診斷證明書記載：「原告經智能檢查，總智商呈中度失智情形，僅能從事輕便工作，精神及身體之勞動能力較一般低下」，並領取中度第一類（神經系統構造及精神、心智功能）身心障礙證明。之後於105 年12月15日屆期重鑑，認屬輕度失智症，障礙原因為「腦外傷」，現仍在該院治療中。（保險卷第147-160 頁高雄市立聯合醫院診斷證明書及病歷資料影本；保險更㈠卷第89-98 頁同院106 年11月3 日函及原告身心障礙鑑定報告：司南保險調卷第8 頁診斷證明）
四、兩造爭執事項（保險更㈠卷第116 頁）：
㈠原告是否已達強制險殘廢給付標準表神經障害第2-4 項之「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作」之第7 級殘廢程度，及傷害險契約附表一項次1-1-4 「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下」之殘廢程度？
㈡如是，原告上開殘廢程度，是否係因系爭車禍所致？
㈢原告請求被告給付保險金105萬元，有無理由？
五、得心證之理由：
㈠原告之失智症與其於系爭車禍所受之頭部外傷應具有因果關係：
⒈按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮能依其要求變更契約之約定，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2 項參照）。保險事故發生時，倘受益人不在現場，自難覓得目擊證人，鑒於保險制度具分散風險功能，於狀況不明時，應參酌民事訴訟法第277 條但書「依其情形顯失公平」規定，減輕受益人之舉證責任。又意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因（如器官老化、疾病及細菌感染），另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故，係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實（老化、疾病及細菌感染）負證明之責，始符合舉證責任分配之原則。換言之，基於公平原則應減輕受益人之舉證責任；被保險人倘非老化、病死及細菌感染，原則上即應認係意外（最高法院103年度台上字第1465號、102年度台上字第1023號裁判要旨參照）。而汽車交通事故係屬外來事故，並非內在原因，故因汽車交通事故遭致傷亡之受害人或請求權人，依汽車強制責任保險法或意外傷害保險契約請求保險人給付保險金，雖應證明受害人因交通事故致生傷亡，惟應減輕其舉證責任；保險人如抗辯非屬交通事故所致生之傷亡，則應就其抗辯之事實（老化、疾病及細菌感染），負嚴格證明之責，始符舉證責任之原則。
⒉本件依據兩造不爭執事項㈠、㈡、㈢之事證，原告於系爭車禍中受有頭部外傷併腦震盪等傷害，被告則為該事故貨車強制責任險及原告投保任意傷害險之保險人；另依兩造不爭執事項㈣之事證，原告於事故後半年至高雄市立聯合醫院就診，嗣經該院診斷罹患失智症，距系爭車禍已超過180 日之事實，均堪認定。又依兩造不爭執事項㈡之保險契約，原告主張其因系爭車禍腦部外傷致生失智症，請求被告給付殘廢保險金，固需證明其間具有因果關係，但依前段說明，基於公平原則，應減輕原告之舉證責任；而被告抗辯為原告自身老化所致，則應就其抗辯之事實，負嚴格證明之責。
⒊而查，原告於系爭車禍所受之頭部外傷，其於事故後1 週內陸續出現頭暈、噁心、想吐、眼睛無法對焦等情況，因此於同月25日及28日兩次至成大醫院急診，經該院施以電腦斷層掃描及磁振造影檢查，疑似前腦有病灶，因而住院治療等情事，此有成大醫院病歷記載可稽（見保險卷第63、71、101
頁等），足證其頭部受創之程度不輕。嗣原告因注意力及記憶力急速退化，於103 年5 月12日至高雄市立聯合醫院神經內科就診，同年10月28日經該院身心科主治醫師施以智能評鑑，診斷罹患中度失智症，障礙原因為腦外傷所致，之後於105 年12月15日屆期重鑑，仍屬輕度失智症，現仍在該院治療中等情，已據兩造不爭執事項㈣可明。又本院審理期間多次向該院函詢原告失智症之成因，皆據其函復：「病人的失智症，可能是頭部受傷腦震盪所造成」、「病人之失智症，可能與102 年間之車禍頭部傷害有關，不能排除兩者之因果關係。」、「神經內科醫師回覆：病人之失智症，可能與102 年間之車禍頭部傷害有關，不能排除兩者之因果關係。」等情不移（見保險卷第24頁、保險更㈠卷第79、89-99 頁）；且無事故前原告曾因失智症狀就醫病歷資料，可資排除兩者之因果關係，參酌被告提出之中央健康保險署等健康醫學報導資訊（見保險卷第126 頁），亦刊載頭部外傷為失智症之成因之一等事證，應認原告就其事故後罹患失智症與系爭車禍所受之頭部外傷之間具有因果關係，已盡舉證責任。
⒋反觀被告抗辯原告失智症為其自身老化所致之事由，雖以原告事故之初在成大醫院接受電腦斷層掃描及磁振造影檢查，並未檢出顱內出血，嗣於高雄市立聯合醫院治療期間亦未再接受相同檢查等情詞，質疑高雄市立聯合醫院之診斷不可採，然倘被告不能舉證以實其說，即難採信其所辯為真。對此，本院前依被告之請求囑託成大醫院鑑定，惟已據該院鑑定後函覆無法確定原告失智症之成因（見保險卷第187-19 0頁），自無法有利被告之證明；其雖另指定由高雄市立大同醫院楊淵韓醫師或成大醫院白明奇醫師鑑定，惟經本院函詢該二醫師是否受理鑑定，復分據其等以業務繁重不克受理，或未曾為原告診治無法鑑定而拒絕（見保險更㈠卷第177 、305 頁）。被告雖依強制險殘廢給付標準表之精神障害審核基準第2 點，以必要時保險人得另行指定醫師會同認定之審核程序，陳稱其得指定原告應再至高雄市立大同醫院楊淵韓醫師看診後鑑定，並請求本院命原告配合就診等語，然已據原告陳明不願至高雄市立大同醫院就診，本院審酌原告因系爭車禍受傷迄今已將近5 年，既連事故時曾為原告治療之成大醫院都無法判斷其後來罹患失智症之成因，更難期待未曾為原告診治過之他院醫師可為正確診斷鑑定，且原告因該病症自103 年5 月間起至高雄市立聯合醫院持續就診迄今已長達4 年，該院對原告持續治療經過6 個月後，再施以心理衡鑑之診斷，已符合上開精神障害之審核基準，被告於事故後5
年，再要求原告應另至他院醫師看診及鑑定，實不合情理，本院認亦無必要。此外，被告復未提出其他證據證明原告之失智症為其自身老化所致，則其此部分所辯，即無可採信。⒌從而，原告對於其因系爭車禍受有頭部外傷，嗣經診斷有失智症，且無法排除與系爭車禍之因果關係等情事，已盡舉證責任；被告既無法舉證證明係因原告自身老化之抗辯事由，即應認原告之失智症與系爭車禍所受之頭部外傷具有因果關係。
㈡原告依強制險及傷害險契約請求被告給付殘障保險金105 萬元，應屬有據：
⒈按受害人汽車交通事故致身體殘廢，其殘廢程度分為15等級，各障害項目之障害狀態、殘廢等級、審核基準及開具殘廢診斷書之醫院層級或醫師，依強制汽車責任保險殘廢給付標準表之規定。第7 等級之給付標準為73萬元；所稱之殘廢，指受害人指受害人因汽車交通事故致身體傷害，經治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果，並經合格醫師診斷為永不能復原之狀態。又強制汽車責任保險殘廢給付標準表神經障害第2-4 項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作」之障害狀態，屬第7 級殘廢程度，分據強制汽車責任保險給付標準第3 條第1 項、第2 項、第4 項第7 款及殘廢給付標準表神經障害第2-4 項規定。另查，原告向被告投保之附加傷害險契約殘廢保險金最高給付額為100 萬元，契約附表一項次1-1-4 「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下」之殘廢等級為第7 級，給付比例為百分之40，亦有兩造各自提出之保險單、被告附加傷害保險契約條款及附表一殘廢程度與保險金給付表可稽（見司南保險調卷第13頁；保險卷第125 頁）。
⒉而查，原告因系爭車禍致生失智症，經高雄市立聯合醫院持續治療後，於103 年10月28日經「簡易智能狀態測驗（MMSE）及「臨床失智評估量表」（CDR ）評估後，認屬中樞神經系統機能遺存障礙，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀；總智商呈中度失智情形，僅能從事輕便工作，精神及身體之勞動能力較一般低下，經治療後症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果等情，有該院神經內科醫師於104 年10月23日出具之診斷書及身心障礙鑑定報告可稽（見兩造不爭執事項㈣）。足證原告主張其殘廢程度符合強制險殘廢給付標準表神經障害第2-4 項之「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作」之第7 級殘廢程度，以及被告傷害險契約附表一項次1-1-4 「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下」之第7 級殘廢程度，洵屬有據。其後於105 年12月15日屆期重鑑，雖屬輕度失智症，但仍屬強制汽車責任保險殘廢給付表第7 級之殘廢程度，復據該院106 年11月3 日函復明確（保險更㈠卷第89頁），亦堪認定。被告嗣雖另陳稱：上開傷害險契約附表一項次1-1-4 ，事故後之修正內容，本件應適用事故時即修正前之「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作」內容等語，然原告之殘廢程度，既同時符合強制險殘廢給付標準表神經障害第2-4 項之「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作」之第7 級殘廢程度，自亦符合被告修正前之上開內容。⒊據上，原告因系爭事故致生失智症，同時符合強制險殘廢給付標準表障害項目第2-4 項及兩造傷害險契約附表一項次1
-1-4之第7 級殘廢程度，則依強制險及傷害險契約，被告應給付原告之殘障保險金各為73萬元及40萬元，共計113 萬元，是原告扣除前與事故貨車駕駛人已達成之和解金8 萬元後，請求被告應再給付105 萬元，即屬有據，應予准許。
⒋末按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力；又遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之5 。分據民法第229 條第2 項、第233 條第1 項及第203 條所明定。本件原告請求被告應給付之保險金額，並未定有給付之期限，是其併請求自起訴狀繕本送達被告之翌日即104 年9 月25日起至清償日止，按週年利率百分之5 計算之遲延利息，亦無不合，應併予准許。
六、綜上所述，上訴人依強制汽車責任保險及傷害保險契約，請求被告給付殘廢保險金105 萬元，及自104 年9 月25日起至清償日止，按週年利率百分之5 計算之利息，為有理由，應予准許。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
八、兩造陳明願供擔保請准宣告假執行或免為假執行，經核均無不合，爰分別酌定相當之擔保金額宣告之。
九、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第390 條第2 項、第392 條第2 項，判決如主文。
中 華 民 國 107 年 10 月 9 日民事第一庭 法 官 陳淑卿
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 107 年 10 月 15 日書記官 謝璧卉