臺灣臺南地方法院106年度保險字第13號

• 裁判案由: 給付理賠金
• 案件類型: 民事
• 審判法院: 臺灣臺南地方法院
• 裁判日期: 107 年 11 月 30 日
• 法官: 吳金芳
• 法定代理人: 王銘陽
• 原告: 陳昭銘
• 被告: 中國人壽保險股份有限公司法人

臺灣臺南地方法院民事判決　　　　　　 106年度保險字第13號原　　　告　陳昭銘
訴訟代理人　周仲鼎律師
複　代理人　周于舜律師
林宛柔
潘宜青
被　　　告　中國人壽保險股份有限公司

法定代理人　王銘陽
訴訟代理人　郭乃瑩律師
複　代理人　涂淑蘋
上列當事人間請求給付理賠金事件，經本院於民國107 年10月30日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用新臺幣壹萬玖仟肆佰壹拾肆元由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：
㈠、訴外人陳宗正以自己為要保人、以原告為被保險人，前於民國80年5 月8 日向被告投保「松允終身還本保險」並附加醫療及眷屬喪葬保險金附約（下稱系爭松允附約）【保單號碼00000000000 號，保險金額為新臺幣（下同）15萬元，保險期間自80年5 月8 日起，每期保險費2,825 元】（原證1 ：松允終身還本保險契約書）。又原告以自己為要保人及被保險人，於98年8 月24日向被告投保「中國人壽悠遊人生變額壽險」並附加中國人壽1 年定期特定傷病帳戶型保險附約、中國人壽1 年定期癌症醫療帳戶型健康保險附約、中國人壽1 年定期住院醫療帳戶型健康保險附約及新康泰住院醫療附約（下稱系爭悠遊附約）【保單號碼00000000號，保險金額為120 萬元，保險日期自98年8 月24日起至164 年8 月24日，每期保險費36,000元】（原證2 ：中國人壽悠遊人生變額壽險契約書）。並於99年3 月17日向被告投保「中國人壽金幸福終身壽險」並附加中國人壽癌症5 年定期醫療保險附約及中國人壽住院健康保險附約乙型（下稱系爭幸福附約）【保單號碼00000000號，保險金額為10萬元，保險日期自99年3 月17日起，每期保險費9,189 元】（原證3 ：中國人壽金幸福終身壽險契約書）（上開保險契約綜合則以下合稱系爭契約）。原告皆依約逐年繳納保險費。
㈡、嗣原告經同仁院醫療財團法人萬華醫院（下稱萬華醫院）醫師診斷必須入院進行治療之必要，原告為求取改善身體狀況，故配合醫囑入院，顯已符合系爭契約約定，被告自應按照契約給付保險金額：
①、按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分；又按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第3
4 條及54條第2 項定有明文。查系爭松允附約條款第6 條：「本附約保險金的給付分為『住院醫療保險金日額』、『眷屬喪葬保險金』和『癌症醫療保險金日額』等三項，按照下列規定給付：（一）住院醫療保險金日額：被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師或醫院診斷確定必須住院，並經住院治療時，自其住院治療之日起至出院之日止，每日給付本附約保險金額的5 ％，但每一保單年度最高以31日為限。」；系爭悠遊附約條款第13條：「被保險人於本附約有效期間內，因第5 條之約定而住院診療或於醫院門診持續治療達6 小時（含）以上者，本公司按其個人投保本附約之保險金額及住院日數（含始日及終日），依附表二所列金額，給付『住院日額醫療保險金』。」；系爭幸福附約條款第7 條：「…乙型：被保險人於本附約有效期間內因發生第2 條約定之疾病或傷害，或其引起之併發症，經醫師診斷必須住院之治療或手術時，本公司給付下列各項保險金。一、『住院保險金』：本公司按保險單所載『住院保險金日額』乘以被保險人實際住院日數給付『住院保險金』，但每一保單年度總計最高以365 日為限。」。
②、經查，原告曾因腦中風入院，此次亦係因陳舊性腦中風之後遺症至萬華醫院看診，萬華醫院為全臺首家經由國際復健認證之復健醫院，其主治醫師皆有豐富經驗及專業知識，經由診斷原告當時之身體狀況，建議原告應有住院治療之必要（原證4 診斷證明書），故原告於104 年11月13日起至105 年5 月10日止，於萬華醫院接受治療（原證5 萬華醫院護理紀錄），共計住院180 天。原告入院進行治療並非由原告自行要求，而係萬華醫院醫師於經專業判斷後所建議之治療方式，既然住院治療係經由專業之醫師判斷，則於一般正常情形下，即可從中推斷出住院治療對於原告之病情有其必要性存在。
③、次查，原告便向被告公司申請住院保險金，被告公司針對104 年11月13日起至104 年11月19日住院期間，系爭悠遊附約賠償保險金額35,100元，系爭幸福附約賠償保險金額54,500元，含延滯利息共給付原告90,361元，系爭松允附約賠償保險金額含延滯利息共給付原告3,528 元（原證6 理賠審核給付通知書），然就104 年11月20日至105 年5 月10日（下稱系爭住院）之住院保險金部分，被告卻拒絕給付（原證7 被告公司回函）。
④、再查，原告係依據萬華醫院醫師之治療建議，而於104 年11月13日起至105 年5 月10日止住院治療，並有正式辦理住院手續，故依上開約定，原告已有「經醫師診斷必須於醫院住院治療」之情形，此有診斷證明書可佐，且原告之情形亦符合萬華醫院之入院標準，足見原告之情節已符合系爭保險契約之約定，而屬被告承保範圍，顯已符合兩造契約約定之承保內容，被告自應給付原告住院期間之保險金額。
⑤、再者，本件原告依萬華醫院之醫囑入院治療，曾另外向國際康健人壽保險股份有限公司（下稱康健人壽）請求給付保險金，經康健人壽之審核，亦認原告之情形實屬「經醫師診斷必須於醫院住院治療」，顯已符合「住院」之定義，故同意給付保險金予原告（原證8 康健人壽理賠通知書），而本件亦經勞動部勞工保險局（下稱勞保局）審核，認定本件符合規定，並亦獲勞保局之核付（原證9 勞保局函文），顯見原告之情形已符合一般社會通念之「住院」定義，原告之請求顯有理由。
⑥、是以，既然住院治療係經由專業之醫師判斷，即可從中推斷出住院治療對於原告之病情有其必要性存在，而非由被告自行判斷原告有無住院之必要，退步言之，原告於104 年11月13日即進入萬華醫院接受治療，並持續住院至105 年5 月10日，住院治療期間並未中斷，治療內容亦為相同，惟被告卻僅針對104 年11月13日至104 年11月19日部分給付保險金，拒絕給付系爭住院之保險金額，顯然前後矛盾，足證被告早已認定原告之情形屬於承保範圍內，故於最初並無對「住院」定義及「必要性」部分進行爭執，僅因嗣後認為保險金額龐大，才拒絕後續保險金之給付，顯有違誠信原則等語。
㈢、聲明：
①、被告應給付原告185 萬8,050 元，及自106 年8 月19日起至清償日止，按年息5 ％計算之利息。
②、訴訟費用由被告負擔。
③、原告願供擔保請准宣告假執行。
二、被告答辯則以：
㈠、本件原告之請求實無理由，蓋：
①、原告稱伊係經萬華醫院醫師診斷必須入院進行治療，而有住院必要性云云，被告否認之，原告自應就伊之住院情形確實符合系爭保險契約約定一事，負舉證責任。
②、參臺灣臺南地方法院99年度保險字第23號判決：「按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險（最高法院85年度台上字第1685號）。準此，前揭系爭保險契約條款關於『經醫師診斷有住院之必要性』之意義，解釋上，自不應僅以實際治療之醫師認定『有住院必要性』即屬符合前揭系爭保險契約條款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。」、臺灣臺北地方法院99年保險字第6 號判決「按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險（最高法院85年度台上字第1685號）。準此，前揭系爭保險契約條款關於『經醫師診斷有住院之必要性』之意義，解釋上，自不應僅以實際治療之醫師認定『有住院必要性』即屬符合前揭系爭保險契約條款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。」、臺灣臺中地方法院100 年中保險簡字第6 號判決「按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險。故系爭保險契約條款關於『經醫師診斷有住院之必要性』之意義，解釋上，自不應僅以實際治療之醫師認定『有住院必要性』即屬符合前揭系爭保險契約條款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。」、臺灣高等法院臺南分院101 年度保險上易字第7 號民事判決「按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險（最高法院85年度台上字第1685號判決參照）。準此，前揭系爭保險契約條款關於『經醫師診斷有住院之必要性』，實際治療之醫師認定『有住院必要』固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。」、臺灣高等法院104 年保險上易字15號判決「又按保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。準此，前揭保險契約條款關於『經醫師診斷有住院之必要性』之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定『有住院必要性』即屬符合前揭系爭保險契約條款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者始屬之。」, 是「住院必要性」應以客觀、一般情形為準，即依通常情形，具有相同專業之醫師，客觀上就相同情形為診斷，認為具有住院必要者始屬之，以符合保險契約為最大善意及最大誠信契約之契約本旨，始可請求住院保險金。
③、本件爭執前業經原告向財團法人金融消費評議中心評議，並經評議委做成「尚難為有利於申請人（按：即原告）之認定」，而依評議書所載理由：「經諮詢本中心醫療顧問專業意見，略以：『由所附資料，申請人本次住院主要為復健治療，距中風發生日已逾2 年，基本上較無住院需求，在記錄資料中，亦未見有需要住院之絕對必要理由。』。本中心為求慎重，復諮詢另依專業醫療顧問專業意見，略以：『依據本案所提供之醫師診斷書及相關病歷資料，無法判定是否有住院之必要性』。」、「綜上，依據現有病歷資料與醫師診斷書，本案申請人因陳舊性腦中風後遺症住院，主要係為復健治療，又其住院期間距中風發生已逾2 年，『未有需要住院之絕對必要理由』。依據前揭條款約定，系爭事故尚未符合系爭契約所約定之『必須入住醫院診療』之要件，故申請人請求被告就系爭住院給付住院醫療保險金，難認有據。」（被證1 ），是原告住院顯無必要，其請求應無理由。
④、況參萬華醫院之護理紀錄，原告於系爭住院曾請假出院，期間分別為105 年2 月6 日至同年月21日、105 年4 月2 日至同年月6 日（原證5 ），倘原告確有住院接受治療之必要，醫生豈有可能同意原告連續多日請假出院？且原告於104 年11月13日至同年月19日亦曾入住萬華醫院，被告並已給付該段期間之保險金，然原告於104 年11月19日出院後，立即門診、自費住院，如原告確有住院接受治療之必要，醫生絕對不可能准許原告辦理出院，是原告於系爭住院入住萬華醫院，應係出自原告個人要求，而非醫囑認有住院必要。此外，萬華醫院位於臺北市萬華區（被證2 ），原告居住地在臺南市安南區，若原告確實有接受治療之必要，依一般常情應會就近尋找醫療院所，以便家人照顧，而非捨近求遠，到萬華醫院接受住院治療，益證原告入住萬華醫院一節，與常情不符，亦不具必要性。
㈡、何況，原告於萬華醫院之住院期間，並未接受積極治療，參見萬華醫院之護理紀錄可知，原告入住萬華醫院期間除使用肌肉鬆弛劑及以藥物控制血壓、每日安排復健外，並無任何不適狀況，生命跡象穩定、未有生命徵兆改變之急迫情形，因此未進行任何積極治療，而上開藥物，在家服用即可，復健治療亦可以門診方式進行，根本毋庸住院，此由原告在系爭住院請假連續數日、未接受復健治療亦無任何問題足證，是原告於本件住院期間並未接受醫生就其所患之陳舊性腦中風疾病之積極診療，與系爭契約約定應具備「確實在醫院接受診療」之要件不符，原告請求被告給付保險金，實無理由。
㈢、至原告稱其另有向康健人壽請求給付保險金獲准、向勞保局請求亦經核付乙節，並非有據，蓋：
①、其他保險公司如何給付，法律上並不當然拘束本件被告，此有臺灣宜蘭地方法院101 年度保險字第1 號民事判決意旨：「又原告雖再主張國泰人壽保險股份有限公司認定林秋娟所受系爭腰椎傷已符脊柱永久遺存顯著運動障害之標準，而理賠殘廢保險金40萬元云云。惟此係國泰人壽保險股份有限公司基於其與林秋娟間之保險契約而為之理賠，自非當然在本件可為比附援引。況相較於非專業醫療機構之國泰人壽股份有限公司而言，為林秋娟鑑定病歷之台大醫院所出具之醫療意見顯然較為可採。故不因國泰人壽保險股份有限公司已理賠殘廢保險金40萬元，即謂原告就其主張已盡舉證之責。」可參，則康健人壽縱為賠付，並不能據以拘束被告。
②、另參臺灣高等法院臺南分院98年度保險上字第5 號判決「勞工保險為強制保險，旨在保障勞工生活，促進社會安定，有關保險範圍及保險給付等均設強制規定，與商業保險適用契約自由原則，尚有不同，是否能比附援用，亦非無疑義。」，是勞動法規規定之要件與商業保險契約之給付保險金要件，二者本質上並不相同，當即不能比附援引，自不得逕以此認原告之情況符合系爭契約之約定，況依原告所提勞工局函文（原證9 ），亦無法看出原告所請求給付者係何種保險金，從而，該函文即不足以拘束被告。
③、依契約自由原則，原告既以兩造所訂之系爭契約為據，請求被告給付保險金，則原告是否得請領保險金，仍應回歸系爭契約約定之要件以為認定等語。
㈣、聲明：
①、原告之訴及假執行之聲請均駁回。
②、訴訟費用由原告負擔。
③、如受不利判決，被告願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、本院得心證之理由：
㈠、訴外人陳宗正以自己為要保人、以原告為被保險人，前於80年5 月8 日向被告投保「松允終身還本保險」並附加醫療及眷屬喪葬保險金附約【保單號碼00000000000 號，保險金額為15萬元，保險期間自80年5 月8 日起，每期保險費2,825
元】（原證1 ：松允終身還本保險契約書）。又原告以自己為要保人及被保險人，於98年8 月24日向被告投保「中國人壽悠遊人生變額壽險」並附加中國人壽1 年定期特定傷病帳戶型保險附約、中國人壽1 年定期癌症醫療帳戶型健康保險附約、中國人壽1 年定期住院醫療帳戶型健康保險附約及新康泰住院醫療附約【保單號碼00000000號，保險金額為120
萬元，保險日期自98年8 月24日起至164 年8 月24日，每期保險費36,000元】（原證2 ：中國人壽悠遊人生變額壽險契約書）。並於99年3 月17日向被告投保「中國人壽金幸福終身壽險」並附加中國人壽癌症5 年定期醫療保險附約及中國人壽住院健康保險附約乙型（【保單號碼00000000號，保險金額為10萬元，保險日期自99年3 月17日起，每期保險費9,189 元】（原證3 ：中國人壽金幸福終身壽險契約書），原告皆依約逐年繳納保險費等情，為兩造所不爭執，堪認屬實。
㈡、經查，系爭契約之保單條款就「住院」之定義為：「被保險人經醫師診斷其疾病或傷害『必須』入住醫院，且正式辦理住院手續並『確實』在醫院接受『診療』者。」等語（原證1 、2 、3 ，見本院卷一第17頁、第20頁反面、第27頁反面，下稱同卷），準此，堪認原告欲依系爭契約向被告請領住院保險金需符合前開契約約定之要件，亦即原告除有住院之外觀行為外，尚須符合「經醫師診斷有住院『必要』」、「『確實』在醫院接受『診療』」等要件，被告此部分辯解，核與契約文字相符，堪認有理。
㈢、就必要性部分：
①、經查，觀諸萬華醫院函覆之病歷資料（見本院卷二第124 頁104 年11月13日至19日之出院病歷摘要），原告於104 年11月13日因輕度失語、步行能力下降就診而住院7 日後（按：此段住院期間之住院保險金被告已理賠），於104 年11月19日出院。後原告旋即於同日104 年11月19日辦理住院手續、重新住院，經本院函詢，萬華醫院回函表示：「原告於民國104 年11月13日健保住院，於104 年11月19日因病情穩定、『無』健保住院需求，故改以自費住院續治療。」等語明確在卷，此有萬華醫院107 年3 月15日同萬發字第1070315001號函（同卷第107 頁），是由萬華醫院之回函可知，原告於104 年11月19日即因病情穩定，並無住院之需求，乃於同日辦理出院手續，故原告主張：是應「醫囑」建議所以才再住院、再住院是因有「觀察」之必要性云云，核與上開萬華醫院回函文字意旨不符，難認有據，並非可採。蓋如若原告確有住院「觀察」之必要性，則醫師斷無冒風險令其出院之可能，況徵諸原告之萬華醫院病歷資料，亦無任何病歷紀錄顯示原告於104 年11月19日時之身體狀況、生命徵象有何客觀證據之出現、從而堪認原告有住院觀察之必要，因此，醫師亦無憑空遽認原告有住院觀察之必要之可能，由此足見其前開主張，並非有理。又由萬華醫院前開回函可知，原告既於104 年11月19日因病情穩定無住院需求，則其於104 年11月19日改以自費之方式重新住院，此部分住院顯係出於原告個人自我評估之緣故，並非係經醫師診斷有住院之必要者，準此，本件原告請求系爭住院之住院保險金，與首揭系爭契約約定文字即有不符，難認有理。
②、次查，本件前經原告向財團法人金融消費評議中心申請評議，經該評議中心送請臺北醫學大學附設醫院與國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定，該兩醫療專業機構之匿名諮詢顧問均分別表示「由所附資料，申請人（按：即原告）本次住院主要為復健治療，距中風發生日已逾2 年，基本上較無住院需求，在記錄資料中亦未見有需要住院之絕對必要理由。」、「依據本案所提供之醫師診斷書及相關病歷資料，無法判定是否有住院之必要性。合理之（住院）日數須依臨床病況判定，但依申請人治療之病況，應在30日之內。」等語明確在卷（見不得閱覽卷第297 、299 頁），參以該評議案嗣經三名評議委員確認，亦作成「尚難為有利於申請人之認定」之決定，此有財團法人金融消費評議中心105 年評字第1347號評議書附卷可稽，益徵依據現有之病歷資料與醫師診斷書，原告原因陳舊性腦中風後遺症住院，主要係為復健治療，但其住院期間距中風發生已逾2 年之久，依醫療常規判斷，並無住院之絕對必要理由，據此，堪認系爭住院欠缺醫療之必要性。
③、況查，原告於104 年11月19日後之系爭住院，住院期間無其他不適症狀，生命跡象平穩規律，住院治療經過內容亦僅有：持續2 種藥品之給藥、安排頸動脈超音波檢查1 次（104
年11月21日）、預防跌倒、安排復健（見本院卷二第141 頁），實無客觀證據顯示其有特殊併發症或有原告所稱之為預防病情惡化或其他情況出現之情事，原告此部分主張，亦非可採。又單純給藥及進行復健，依社會通念衡量，並無住院之必要。
㈣、就『確實』在醫院接受『診療』部分：
①、經查，原告曾分別於105 年2 月6 日至同年月21日請假15天、復於105 年4 月2 日至同年月7 日請假5 天，並未實際住院及接受治療，此為原告所不爭執。是堪認原告系爭住院並未符合確實在院接受診療之要件。
②、且原告之身體狀況於系爭住院均大致相同，並無何明顯差異（有護理紀錄在卷可參），則原告於其中一大段時間均可請假不在院接受復健、對其亦無何影響等情，足以佐證原告系爭住院並不具醫療之必要性。
㈤、基上，難認原告系爭住院已符合系爭契約約定之要件。是原告請求系爭住院之住院保險金，實無理由。
㈥、至原告主張其另有向康健人壽請求給付保險金獲准、向勞保局請求亦經核付乙節，經查，由於各家保險業者所擬定之保險契約內容及條件互有不同，依契約自由原則，訴外人康健人壽是否賠付，自不能據以拘束被告。其次，勞工保險為強制保險，旨在保障勞工生活，促進社會安定，有關保險範圍及保險給付等均設強制規定，與商業保險適用契約自由原則，尚有不同，是故勞工局核付「傷病給付」，並不能比附援引、逕此認定系爭契約是否符合理賠要件，況觀之原告所提勞工局函文（原證9 ，同卷第59頁），僅載傷病給付案等語，並未載明係何種保險金，從而，此部分均不足為有利於原告之論據。
四、綜上所述，原告依系爭契約請求被告給付系爭住院之住院保險金，為無理由，應予駁回。其訴既經駁回，則其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經審酌與判決結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。
六、按訴訟費用，由敗訴之當事人負擔；又法院為終局判決應依職權為訴訟費用之裁判，民事訴訟法第78條、第87條第1 項定有明文。查本件訴訟費用經核為19,414元（第一審裁判費），本院爰依職權確定上開訴訟費用由敗訴之原告負擔。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第87條第1 項。中 華 民 國 107 年 11 月 30 日民事第一庭 法 官 吳金芳
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 107 年 11 月 30 日書記官 陳雅慧