臺灣臺南地方法院96年度醫字第2號

臺灣臺南地方法院民事判決　　　　　　　　 96年度醫字第2號

原告

戊○○

法定代理人

丙○○

訴訟代理人

丁○○

訴訟代理人

徐朝琴律師

被告

乙○○

被告

財團法人臺灣基督教長老會新樓醫院

法定代理人

甲○○

共同訴訟代理人

王成彬律師

上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，經本院於民國97年6月2日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告起訴主張：

㈠被告乙○○係被告新樓基督教醫院（下簡稱新樓醫院）之醫師，原告於民國94年4月8日因右側肢體稍感無力，至被告新樓醫院住院治療，因原告有糖尿病病史，於住院當天中午12時24分飯後血糖檢驗值為266mg/d1，第2日上午9時37分飯前血糖檢驗值為186mg/d1，直到同年4月12日，因病情好轉而出院。原告於同年4月14日因頭暈嘔吐再度回到被告新樓醫院住院，主治醫師為被告乙○○，當晚22時39分之飯後血糖檢驗值為224mg/d1，屬偏高，被告乙○○明知原告有長期糖尿病病史，且糖尿病係引發腦中風之重要危險因子，竟在原告住院9日內，並未持續對原告作血糖檢測及監控，致原告於同年4月23日晚上翻白眼、呼吸困難，始對原告檢測，當時原告血糖已高達468mg/d1，雖對原告施以急救，但原告因嚴重腦中風造成肢體偏癱、視眼缺損、失語症、吞嚥困難等重大疾病，並經本院以96年度禁字第102號宣告原告為禁治產人，被告乙○○應負損害賠償責任，被告新樓醫院為被告乙○○之雇用人，依法應負連帶賠償責任。原告於32年2 月14日出生，於本件事故發生時即94年4月23日為62歲，依台灣地區女性平均餘命79歲，尚有17年的生存時間，原告得請求之損害賠償金數額如下：僱用外勞薪資新台幣（下同）3,015,851元、外勞飲食費用652,154元、糖尿病管灌牛奶188,400元、成人尿布478,246元、血糖試紙57,969元、復健所需車資1,739,078元、氣墊床電費43,476元、其他醫療耗財（如酒精棉、生理食鹽水、手套等）及醫療費用289,846元、精神慰撫金30萬元，總計6,765,020元。爰就其中3,382,510 元先為請求，其餘部分則保留請求。

㈡對於被告抗辯之陳述：

⑴本件爭執關鍵在於良好控制血糖，固然不一定能避免中風（因中風除未控制血糖一項外，尚有其他如高血壓、膽固醇過高及陳舊性腦中風病史等危險因子）。但未良好控制血糖會增加中風的嚴重程度。是不能因控制血糖不一定能避免中風，就不予控制血糖，使增加中風的嚴重程度。被告乙○○在偵訊中辯稱「高血糖會引起中風是不對的，嚴格的監控血糖無法避免中風」等語，顯違一般對糖尿病預防中風的處理準備。原告於94年4月14日至同年4月23日住院期間，被告乙○○並未確實執行血糖監測，自屬醫療上之瑕疵，被告乙○○雖非應負百分之百責任，但應負未確實執行血糖監控之瑕疵責任。又關於「糖尿病併發症，會導致大血管病變，引發中風，預防的方法就是要嚴格控制血糖」、「腦中風患者到醫院後之處理流程，主要應做血糖的控制，如果不控制血糖，會增加腦中風的嚴重程度」等詳細證據，原告在刑事偵查時，已提出台大醫院等將近10家大醫院說明，台灣腦中風學會認為「腦中風危險因子之一般處理準則，強調應嚴格控制血糖」，又被告新樓醫院發行2006年11月出版之73期院訊第11頁如何預防腦中風以降低失智症一文，亦強調飲食方面注意控制血糖，另奇美醫院周劍文醫師於94年6月21日台南市衛生所召集本件醫療爭議協調會時，在現場表明：「病患於94年4月14 日至4月23日住院期間，院方並未確實執行血糖監測，屬醫療上之瑕疵」等語。被告乙○○於94年7月5日在原告家屬面前曾提及其治療瑕疵之責任並非百分之百，百分比之判定，只好讓法院去判，數字多少談不攏，不能公開這個東西等語，且被告乙○○在原告於94年4月底在加護病房時，亦對前往探視原告之訴外人彭葉阿滿，當面承認其有醫療上瑕疵之事實。詎偵查機關不審酌上開對原告有利之證據，偏採行政院衛生署醫事審議委員會顯有瑕疵之鑑定意見，惟該鑑定違反醫療法98條利害關係人迴避條款，台灣台南地方法院檢察署據以為不起訴處分顯係違法。其後經原告查出上開鑑定報告確有諸多可疑之事實證據，乃再向台灣台南地方法院檢察署及檢察長，提出行政院衛生署醫事審議委員會之鑑定結果顯有瑕疵之新證據，經台灣台南地方法院檢察署以96 年度他字第713號、816號偵查後，仍以簽結在案，惟最大疑點在於95年6月14日馬偕醫院發函給衛生署同意鑑定，並於95年6月24日將鑑定結果函覆衛生署後，就無下文，亦即行政院衛生署在接到馬偕醫院之鑑定結果後，並未再提醫事審議委員會討論鑑定。惟依據行政院衛生署長信箱以列管編號00000000000傳送郵件，答覆原告家屬張峰峻略謂「已預定於95年7月29日（前次於7月12日回復時，誤植為6月20日）再次提會審議」，是應有95年7月20日所謂行政院衛生署醫事審議委員會審議之第2次「決議」之會議記錄。但檢察署竟未待調閱上開行政院衛生署醫事審議委員會95年7月20 日第2次決議之會議記錄，就急以簽結，對於此重大疑點，予以忽略不提，惟民事本不受刑事判決之影響，行政院衛生署醫事審議委員會之鑑定報告既有如上瑕疵，且根據成大醫院、台南市立醫院針對病患─血糖每日監控流程表，並根據台大醫院等10餘家知名醫學中心證明被告乙○○疏於治療，改善及監控原告血糖之變化，致血糖升高至468㎎/d1昏迷，引發腦中風及腦中風預後嚴重程度及日後無法復原的機會，被告乙○○確有過失。

⑵依據法務部法醫研究所法醫文書審查鑑定書表示：糖尿病患者會造成心臟血管、神經腦血管病變，以現有文獻均報導糖尿病誘發中風之機率頗高，若糖尿病患者自發病開始能嚴格控制血糖則可減少中風之機率等語，足證糖尿病高血糖會併發中風有直接的因果關係。又該鑑定書對於原告在病人住院期間，未施以血糖監控是否有瑕疵一節，認定應以內分祕專科醫師做為研判基礎，惟根據94年6月21日台南市衛生局醫療爭議協調會奇美醫院內分泌科主任周劍文醫師明白表示原告於94年4月14日至94年4月23日住院期間，院方並未確實執行血糖監測有醫療上的瑕疵，而原告於96年間在台南市立醫院住院期間，院方1天監控原告血糖值2次，原告之血糖值均能控制在140mg/dl合理範圍，另成大醫院針對疑似中風且有糖尿病患者住院期間1天監控病人4次血糖值變化情形，足證被告乙○○在原告住院期間，未監控血糖是有過失的。又該鑑定報告表示：即使藥物無法控制高血糖，可使用胰島素將血糖控制於80-120㎎/d1正常範圍，並判斷原告於94年4月14日以前血糖都是維持在200-250mg/dl，故在原告住院期間亦比照同樣的處置，但而未監控原告之血糖紀錄，惟被告乙○○竟診斷原告高血糖已改善及中風徵狀已穩定，中風急性治療已完成，持續復健，會診居家照護準備出院，由於被告乙○○誤診，原告94年4月21日發生再度中風症狀，被告乙○○疏於監控原告的血糖，與原告於94年4月21日再度中風有直接因果關係，但被告乙○○並未緊急處置，隔日即94年4月22日竟然讓原告從5樓病房坐輪椅至1樓做復健，並準備出院回家，加速原告病情惡化，原告當天頭暈嘔吐加重，當晚已眼神呆滯不會說話，又因被告乙○○未持續監控原告之血糖變化情形，致原告於94年4月23日誘發血糖升高至468mg/dl酮酸中毒，被告乙○○才於2個小時監控血糖1次，並施打胰島素，但為時已晚，嚴重影響原告預後程度，若被告乙○○能按照事後處理流程，本件悲劇是可以避免的。根據衛生署醫審會、法務部法醫研究所兩份的鑑定報告明白表示原告於94年4月21日出現嚴重嘔吐研判此時已有再度中風之症狀，而被告乙○○竟未察覺，顯然憑個人猜測並無醫學數據及臨床根據，違反醫師應有的標準醫療作業流程，顯有過失。

⑶法務部法醫研究所鑑定報告部分重要且關鍵性的鑑定意見引用行政院衛生署醫審會之鑑定報告內容，惟行政院衛生署醫審會鑑定報告有下列疑義：根據台北榮總給衛生署的鑑定意見書顯示應有兩位專科醫師（即神精內科、新陳代謝科）的鑑定意見，何以行政院衛生署提供給檢察署之鑑定意見書僅有新陳代謝科的鑑定意見，但無神精內科之鑑定意見。行政院衛生署第1次醫審會亦未看到台北榮總神精內科的鑑定意見書，顯示有人刻意隱瞞鑑定內容。又行政院衛生署發給台北榮總的公文明白表示鑑定書的內容要有鑑定醫師的親自簽名，為何台北榮總新陳代謝科意見書上醫師的簽名卻不見了？顯然有人竄改。另行政院衛生署發文請台北榮總鑑定時，有行政院衛生署發文的文號，台北榮總亦會有收文的文號及紀錄，惟台北榮總醫師於鑑定完畢後，鑑定意見書回文沒有公文的回函及文號，且據證人覃秀玉於偵訊中證述：台北榮總之鑑定意見，係由鑑定醫師自己郵寄至衛生署等情，不符公務機關之間公文往來之規定，顯然有人隱瞞台北榮總真實的鑑定內容。又被告抗辯原告住院期間給與降血糖口服藥物之最高劑量，惟該藥物是否為最高劑量，並未經法務部法醫研究所證實，又被告抗辯係原告無意願執行胰島素一節，原告否認之，況依據法務部法醫研究所鑑定報告提到被告係於94 年4月23日21時30分開始給予原告每2小時施打胰島素4個單位，顯然被告說法不實。

⑷被告抗辯從英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）得知血糖控制良好能有效的減少糖尿病微小血管併發症，唯對大血管併發症卻沒有令人滿意的結果，惟根據醫學界的權威（包含成大醫院副院長賴明亮、台北榮總神精內科主任胡漢中等數十位醫界權威)對上述說明的共識與結論：這是因為早在第2型糖尿病人發生前，這些病人早已存在著多項心臟血管疾病的其他危險因子，因此為了有效降低第2型糖尿病人死於心血管疾病（即包括中風）的風險，除了嚴格控制血糖外，其他併存的危險因子（例如血脂異常、高血壓等）也應一併加以處理；又根據法務部法醫研究所鑑定報告第7頁第5行提到糖尿病患者自發病開始能嚴格控制血糖則可減少中風之機率，顯示被告欺騙不實玩弄醫學專業知識。又被告抗辯醫學文獻提到「嚴格血糖控制，可以減少糖尿病所導致的大小血管病變」，乃係作者為求簡化，並未詳細區分一節，淮依法務部法醫研究所之鑑定報告提到糖尿病患者自發病開始能嚴格控制血糖則可減少中風之機率與上述的醫學文獻「嚴格血糖控制，可以減少糖尿病所導致的大小血管病變」是吻合的，顯見被告為了逃避責任而說謊。

㈢並聲明：被告應連帶給付原告3,382,510元，及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償止，依年利率5%計算之利息；並願供擔保請准宣告假執行。

二、被告則以：

㈠原告為糖尿病、高血壓、陳舊性中風之患者，右肢較乏力，於92年至被告新樓醫院門診追蹤治療，當時在門診血糖偵測大約為200-300mg/dl，原告於94年4月8日因右側肢體更乏力，無法行走，門診後懷疑再次中風建議住院，當時血糖為266mg/dl，隔日追蹤空腹血糖為186mg/dl，入院後將原來之抗血小板藥提升為目前最強之plavix，治療及復健後狀況穩定，但仍無法自行行走，於同年4月12日出院。原告於同年4月14日因頭暈嘔吐，言語不清急診後住院，住院時血糖224mg/dl，且有左肢乏力、眼球偏向，疑為腦幹梗塞中風，安排磁振照影檢查證實，因原告1週內再次中風，故使用抗凝血針劑 (clexane)治療，同年4月21日狀況穩定，中風急性治療已完成，持續復健，會診居家照護準備出院。同年4月23日晚上9時，看護來訴原告怪怪的，經護士前往探視，見原告呼吸心跳快、嘴角歪，因左側肢體乏力變明顯，已可確認為中風，因此值班醫師再使用抗凝血針劑及腦細胞活化劑治療，但因為出現血尿，無法再使用抗凝血針劑，只能保守治療，並轉入加護病房。

㈡簡化原告病史如下：原告於94年4月8日第1次中風（以前的陳舊性中風不計)，症狀為右肢乏力，可能為大腦中風。同年4 月14日第2次中風，症狀為頭暈嘔吐，吞嚥困難，左肢乏力，為腦幹中風；同年4月23日第3次中風，左肢全癱，另有失語症，視野缺損，為大腦中風。總計於1個月內3次中風，症狀每次不同，並非單一中風的病況惡化。此期間被告新樓醫院除將抗血小板藥物提昇至最高級之plavix後並兩度使用抗凝血劑和腦細胞活化劑，已屬中風治療之最高極限，對於糖尿病的治療，更是從來沒有停過。

㈢糖尿病當然是中風的危險因子，原告原來就有糖尿病，本是中風危險族群，並非因為住院後之醫療行為導致其中風，而且原告尚有其他中風危險因子，包括高血壓、陳舊性腦中風、年老等。但急性高血糖卻不是中風的危險因子，反而中風才是急性高血糖的原因，原告將急性高血糖與糖尿病混為一談，造成誤解。急性高血糖並非相等於糖尿病，一般醫院之衛教單張或接受詢問時並不會對此二者多做分辨，故原告所蒐集之資訊均如此。但若要做責任鑑定，必須根據事實深究到底。糖尿病是慢性疾病，肇因於胰島素耐受不良及之後胰島細胞透支所致，高血糖僅為其中之一個表現，當糖尿病長期存在，才會造成血管壁傷害，而阻塞形成中風或其他併發症。因此，在短期9日內即使未治療糖尿病而形成高血糖，亦不至於產生新的血管狹窄而造成中風，何況於本件從未停止藥物治療，參以內科學教科書哈里遜內科學16版第323 章，顯示嚴格控制血糖不能降低糖尿病大血管併發症（即包括中風）的風險，可見短期之單純高血糖不是造成中風的原因。又中風後誘發急性血糖升高，乃常見之現象，其發生率大於50%。原告於94年4月8日及同年月14日兩度入院之時均曾檢驗血糖值共3次，其數字與前2年門診時之血糖值相當（200-300mg/dl），因此第1次及第2次中風並未誘發急性高血糖。原告住院後每日均給病人服用降血糖藥Avandia 1顆每天2次，Amaryl 2顆每天1次，以及Metaformin 1顆每天3次，係屬降血糖最高劑量，與同年4月14日以前之門診用藥相同，以此劑量在同年4月14日以前，原告之血糖維持在200-300mg/dl，據此亦可以推斷同年4月23日之前血糖值約略於此。而且原告於4月14日住院之後狀況持續改善進步，甚至已經可以出院，於同年4月23日後病況才突然變化，此時之血糖值才突升至450mg/dl以上，顯然是因第3次中風引起之急性高血糖，而非持續之高血糖所致。

㈣所謂「腦中風患者到醫院後之處理流程，主要應做血糖的控制，如果不控制血糖，會增加腦中風的嚴重程度」等語，係指的是血糖控制不佳，可能會影響當次中風的預後。原告兩度入院之時，共做過3次血糖檢驗，其後病況漸漸穩定，甚至已經在復健並準備出院，詳如病歷紀錄。顯見當次中風恢復良好，並無影響中風嚴重度之情事。其後於同年4月23日病情變化，因症狀與之前明顯不同，是為再次中風，並非前一次中風的惡化。而此次中風，在醫療人員的努力之下，原告從原來的臥床昏迷回復至可以坐於輪椅上，治療可謂成功，但所遺留中風後神經學缺陷，現代醫學仍無方法可以立即改善。奇美醫院周劍文醫師於94年6月21日醫療爭議協調會時也提及「未檢驗血糖並不是造成再次中風的原因」，即便血糖檢驗次數不符原告期望，亦與其後之再次中風無因果關係。又曾中風的病人再次中風的風險本就較高，10年期的追蹤其比例可達43%，若只探究早期再中風 (24小時到90天內)，則為14%，原告當次中風住院時又再次中風，即使是在台大、榮總等醫學中心也有可能發生。原告在短期內連續中風，為被告所不樂見，但若以此推論醫療缺失，實在有欠公道。被告乙○○自本案發生以來，身心備受煎熬，遇有協調說明機會，無不親自參予，對於家屬質疑均虛心以對，婉轉解釋，原告提出其於94年7月5日偷錄音對話內容，係因原告家屬一直以訴訟要脅高額賠償（當日家屬即帶著訴狀作勢），因此善意點醒再中風責任並非在被告乙○○，建議家屬冷靜，若不能接受解釋，只好以訴訟解決，由公正第三者鑑定，被告乙○○亦坦然接受，豈知此段對話又被引申為被告乙○○自認。

㈤根據行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書結論認為：「糖尿病患者中風之風險本來就高，且病患同時有高血壓、膽固醇過高及陳舊性腦中風病史等危險因子；而中風急性期再度發生中風的風險也相當高；另外無證據顯示嚴格控制血糖，可以減少中風機會；未監控血糖更不會直接引發腦中風；病患於其後產生之高血糖可能來自於再次中風後誘發，而非血糖暴增引發腦中風」等語。其後原告要求再次送鑑，法務部法醫研究所法醫文書審查鑑定書，研判行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書之結論合理，並無違反醫學經驗法則及醫學文獻科學依據之論述，亦即認同前述內容。以上鑑定結論，不容斷章取義，蓄意誤導。雖原告認為鑑定書中表示糖尿病高血糖會併發腦中風有直接因果關係，顯然是自行臆測，因為法務部法醫研究所鑑定書只提到糖尿病而無提及高血糖。被告亦同意糖尿病是中風的危險因子，因此原告本已屬中風之高危險群，而此糖尿病並非由被告所造成的，而是本來已有之慢性病。另外之前已提到糖尿病與急性高血糖並不一樣，糖尿病是慢性疾病，肇因於胰島素耐受不良及之後胰島細胞透支所致，高血糖為其中之一個表現。當糖尿病長期存在，才會造成血管壁傷害，然後阻塞形成中風或其他併發症。而且在此病人，急性高血糖是因為最後一次中風所誘發，而不是高血糖造成中風，此點已見於前述之各次鑑定結論。

㈥原告質疑其已中風卻仍做復健一事，並非事實，因為原告復健時，神智清醒，可以配合動作，與其後神智不清，中風之急性發作症狀完全不同，原告所提供之護理紀錄，時間點有差異，不應混為一談。又根據94年6月21日衛生局醫療爭議協調會的會議記錄，全文為「2.針對家屬質疑病患於94.4.14~94.4.23 住院期間，院方並未確實執行血糖監測屬照護上之瑕疵。」等語，乃係指出此為家屬質疑之處，而非結論，原告卻將此句節錄作為會議結論。會議之結論應為「本案協調不成立。」，因為依據衛生局醫政課的說明，協調會並不在判斷對錯，只是就雙方爭議進行調解。另依據健保局全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項一書，第14及20頁兩度提及「6.糖尿病患者除非正在調整胰島素劑量，或是病況危急，對每日測三至四次血糖以上者，注意加強審查。」顯見在非前述兩種狀況時予以持續檢驗血糖，並不被許可。而之後原告病患病況改變，也有立即檢驗血糖，並予以處理。另外，在此原告之血糖治療從來不曾停過。

㈦原告主張依法務部法醫研究所鑑定報告第6頁第1行「六、以糖尿病為長時期之控制，病患戊○○本有多年之糖尿病及中風史，較支持病患長期控制糖尿病與中風之病程及風險 (危險性)」等語，認為「被告疏於監控病人的血糖與再度中風有直接的因果關係」，乃錯誤解讀。該鑑定報告強調長時期、多年、長期等等，亦未提到監測血糖之問題，其內容其實與被告之論述一致，即當糖尿病長期存在，才會造成血管壁傷害阻塞形成中風，而非短期急性現象導致。原告另又再次提及高血糖影響中風預後一節，惟中風急性治療時，血糖值過高恐將影響預後，指的是血糖控制不佳，可能會影響當次中風的預後。原告兩度入院之初（即第一次和第二次中風之時），共做過三次血糖檢驗，其後病況漸漸穩定，顯見該二次中風病情恢復良好，並未影響中風嚴重度（即預後良好）。其後於94年4月23日病情變化，因症狀與之前明顯不同，是為再次中風，並非前一次中風的惡化。而此次中風，也立即檢驗血糖，並迅速治療，因而此第三次中風，病患從原來的臥床昏迷狀況回復至可以坐於輪椅上，可見被告的治療成功減輕原告之中風嚴重度（亦即改善預後）。

㈧依據法務部法醫研究所的鑑定，確定中風後可誘發急性血糖升高，病患94年04月21日出現之症狀，應為三度中風所致，並同時誘發高血糖，非高血糖而引起中風。既然第三次中風不能證明是血糖過高所致，甚至因果關係剛好倒置，自不應以未驗血糖為由認定過失。關於疑似酮酸中毒，因其時血中酮酸1+，代表酮酸僅輕微存在，而血中酸鹼值並不符合酮酸中毒之定義 (pH 7.621偏鹼性，酮酸中毒應小於正常值7.35偏酸性)，僅能稱為疑似，若未予處理可能真的成為酮酸中毒，而被告在看護告知原告神智改變後立即發現並處理治療，成功阻止病況進行。這也同時可以證明此時之血糖過高，尚在初發形成階段，而非一直存在的高血糖。其後並深入追究引發急性高血糖的原因，查看是否有新的中風或細菌性感染，處理流程完全合理。另該鑑定提及8日未測血糖是否不合內分泌科醫師之醫療常規一節，因為原告是中風入院，而且入院後病情已穩定，不同於一般內分泌科醫師照護之病人，是入院為了調整降血糖藥物劑量，或是血糖過高需緊急處理，此種狀況，當然需密切監視血糖，因為這本來就是住院的目的。而其後原告病患病況改變，也有立即檢驗血糖，並予以處理。最重要的，是對於原告血糖治療從來不曾停過，幾近口服藥物之最高劑量治療，並非未嚴格控制。又原告主張使用血栓溶解劑的效果一節，惟依原告提出之『靜脈內血栓溶解劑rt-PA治療建議規範』，p199表18第4頁第6行，『最近三個月內有中風病史』，及第七行，『過去曾中風及合併糖尿病』，均屬於禁忌症，不能使用，原告亦不適用之。

㈨當糖尿病長期存在，才會造成血管壁傷害，而阻塞形成中風或其他併發症（參考文獻及哈里遜內科學教科書，JAMA. 1999;281:0000-0000.), 3 (Lancet. 1998 Sep 12;352(9131):837-53.), 4 (Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE 16TH edition p.2163)，均指出嚴格控制血糖並不能減少中風等大血管病變的發生，顯見短期之單純高血糖不是造成中風的原因。而本案病患原來已有糖尿病，原本已是中風之危險族群，此事實並非因為住院後之醫療行為所導致，自不可能與驗不驗血糖有關。而且病患還有其他之中風危險因子，包括高血壓、陳舊性腦中風、年老等，本來就是腦中風的高危險族群。其中，雖有資料p159表9提及『嚴格血糖控制，可以減少糖尿病所導致的大小血管病變』，但是資料來源如UKPDS, DDCT等，並未提到如此結論，反而是提到『嚴格血糖控制，可以減少糖尿病所導致的小血管病變，但不能減少大血管病變的發生』，顯見p159表9中文作者為求簡化，並未詳細區分。二者差異處，當然以原文為主。同樣結論亦可見於原告舉出之『台灣腦中風學會』『腦中風危險因子之一般處理準則：糖尿病併血脂異常』，即p177表15，第一段前言即有提到『從英國前瞻性糖尿病研究 (UKPDS)得知血糖控制良好能有效的減少糖尿病微小血管併發症，唯對大血管併發症卻沒有令人滿意的結果。』最後3表則提及中風急性治療時，血糖值過高恐將影響預後，指的是血糖控制不佳，可能會影響當次中風的預後。原告兩度入院之時，共做過三次血糖檢驗，其後病況漸漸穩定，甚至已經在復健並準備出院，詳如病歷紀錄。顯見當次中風恢復良好，並無影響中風嚴重度 (預後)之情事。其後於4月23日病情變化，因症狀與之前明顯不同，是為再次中風，並非前一次中風的惡化。而此次中風，也立即檢驗血糖，發現高於400mg/dl，就迅速治療降低血糖，並無忽略而未處理，而且在醫療人員的努力之下，病患從原來的臥床昏迷狀況回復至可以坐於輪椅上，治療可謂成功。

㈩台灣腦中風學會之『急性缺血性腦中風之一般處理原則』，即原告資料p196表18之第2頁雖有提及，『腦中風病人血糖在200mg/dl以上時，可以重複注射低劑量的insulin將血糖控制在150mg/dl以內 (level III)』。但是，此項結論證據等級僅為第3級 (level III)，不是證據等級最強的第1級(level I)。而且同文章之第1頁p196也提到，本準則『非硬性規範。個別狀況需做個別處置，並不受指引之規範』。另外，此篇文章第2頁還提到『血糖太低也會加重病情或與腦中風病情混淆』。因前二次中風時血糖值僅略高於200mg/dl，所以未予注射insulin，而另以藥物控制，應屬合理。原告家屬一再指稱未檢驗血糖是再次中風的原因，而一直討論短期血糖過高是否導致中風，其實無意義，因為被告並非忽略血糖未予處理，反而是已用藥物在治療中。若未予治療，或有過失，但已經治療而結果不能如人意，難道也算是過失嗎？如果此案能成立，那是否只要是正在接受高血壓糖尿病治療的病人，醫師均應保證不會發生中風或心臟病，否則即可認為是醫療疏失？至於病危通知單之酮酸中毒，事後驗血已證實不是。因當時病況變化，值班醫師在第一時間做出初步判斷，先以暫列診斷告知家屬可能之問題，之後經過檢查予以查證不是而推翻，是醫院中常見合理的狀況。並聲明：駁回原告之訴及其假執行之聲請；如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執之事項：

㈠原告有糖尿病及中風病史，其於94年4月14日至94年4月23日在被告新樓醫院住院期間，由醫師乙○○負責診治。

㈡原告於94年4月23日發生心跳加快、嘴歪眼斜、雙眼上吊等腦中風症狀，並測得血糖468m g/dl。

㈢本院以96年度禁字第102號民事裁定宣告原告為禁治產人，應由其夫丙○○為監護人。

四、本院得心證之理由：原告主張其於94年4月14日至94年4月23日在被告新樓醫院住院期間，主治醫師乙○○未施以必要之血糖監測及必要之治療，致原告再度引起中風，且嚴重影響其預後，顯有醫療疏失等情，惟為被告所否認，並以上開情詞為辯，是本件兩造爭執之事項在於：

㈠原告於94年4月14日至94年4月23日住院期間，被告乙○○醫師有無施以必要之血糖監測控制？若未施以必要之血糖監控，是否會再度引起中風？

㈡原告於94年4月21日有無再度發生中風？如有，被告有無診治出原告再度發生中風？有無給予必要之治療？

㈢原告於94年4月23日心跳加快、嘴歪眼斜、雙眼上吊等腦中風症狀，並測得高血糖（468mg/dl），是何原因造成？是否未施以必要之血糖監控而引起腦中風？抑或原告之前所患腦中風引發高血糖再度導致腦中風？或有其他原因？是否會影響其預後？

㈣被告乙○○對於原告於94年4月23日引起腦中風，有無醫療疏失？

㈤糖尿病患者，若血糖控制不佳，是否會增加腦中風之機會？已有中風病史之糖尿病患者，嚴格控制血糖是否減少再度中風之機率？茲於下列說明本院之判斷意見。

五、本件經行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果，認被告乙○○並無過失：

㈠本件原告以被告乙○○有醫療過失，向台灣台南地方法院檢察署提出告訴，經台灣台南地方法院檢察署以94年他字第2437號傷害案件受理後，提供上開偵查卷宗（含訴狀及相關卷證資料）及被告新樓基督教醫院之原告病歷影本1冊（含護理紀錄、檢驗報告、X光片、CT片共14片），囑託行政院衛生署鑑定下列事項：

⑴糖尿病患者，若血糖控制不佳，是否增加腦中風機會？嚴格控制血糖能否減少中風機率？

⑵對於甫中風出院旋又再度中風入院之糖尿病患者，是否須定期監控血糖？若未定期監控血糖是否有引發腦中風危險？

⑶原告於94年4月23日測得之高血糖，究係未予監控血糖導致血糖暴增進而引發腦中風，或係中風後引發之高血糖？此經本院調閱台灣台南地方法院檢察署以94年他字第2437號傷害案件核閱屬實（見台灣台南地方法院檢察署以94年他字第2437號卷宗第99頁）。

㈡行政院衛生署醫事審議委員會第0000000號鑑定書鑑定意見認為：

⑴根據文獻報告，嚴格的血糖控制，可以有效降低糖尿病病人微血管病變之併發症MICROVASCULAR COMPLICATIONS（如視網膜病變、腎病變及神經病變），但不會顯著減少大血管病變MACROVASCULAR COMPLICATIONS（如中風）之發生。一般而言，糖尿病病人中風的風險約為非糖尿病病人的2－5倍，若合併高血壓、吸菸、年紀大、男性、心律不整、血糖偏高及膽固醇過高者更會增加其中風的機率。本案病人為糖尿病多年，且血糖控制不良之患者（HbA1c嬌、醣化血紅素11.0%），又合併有高血壓、膽固醇過高及陳舊性腦中風病史等危險因子，故並非單純血糖控制不佳而增加其腦中風機會。

⑵腦中風病人無論是否有糖尿病，由其中風急性期時血糖值之高低，可以推測其預後，但不會因為未定期監控而增加再中風之危險。根據研究報告指出，中風病人再度中風的風險在24小時之後於同一血管區域發生者為14.5－18.3%，若為不同血管區域，其中風風險為7－8.3%，一個月之後其風險約為4.8－5.9%，由此可見，中風病人在急性期中再發率相當高。

⑶根據文獻報告，5成以上的中風病人，在急性期都會出現血糖增高的情況，尤其是症狀較嚴重的患者，這種情形會更加明顯。病人為第三度中風患者，且已有出現四肢無力、吞嚥困難及言語不清，又於4月21日以後出現嚴重嘔吐情況，推斷此時已有再度中風之症狀，故誘發血糖值更加攀升，而並非血糖暴增引發腦中風。此有行政院衛生署審事審議委員會編號0000000號鑑定書1份附於上開偵查卷宗足參（見該卷第156-159頁），據此堪認原告並非因單純血糖控制不佳而增加腦中風機會，且由中風急性期時血糖值之高低，可以推測其預後，但不會因為未定期監控而增加再中風之危險，原告為第三度中風患者，且已有出現四肢無力、吞嚥困難及言語不清，又於94年4月21日以後出現嚴重嘔吐情況，推斷此時已有再度中風之症狀，故誘發血糖值更加攀升，而並非血糖暴增引發腦中風（見台灣台南地方法院檢察署以94年他字第2437號卷宗第156-159頁），是被告乙○○對於原告之醫療過程難認有何疏失之事實，應堪認定。

⑷台灣台南地方法院檢察署檢察官依據行政院衛生署醫事審議委員會上開鑑定意見，認被告乙○○並無醫療疏失，以95年度偵字第12649號不起訴處分後，經原告法定代理人聲請再議，經台灣高等法院台南分院檢察署以95年度上聲議字第916 號駁回在案，此經本院調閱台灣台南地方法院檢察署94年他字第2437號及95年度偵字第12649號傷害案件核閱無誤。

㈢原告主張行政院衛生署審事審議委員會第0000000號鑑定書之審議過程及鑑定結論有不法情事一節，經查，原告之子即本件訴訟代理人丁○○以行政院衛生署醫事審議委員會以電子郵件回覆於95年6月20日提會審議之時間與實際情形不符，認審議過程疑有不當因素介入，於95年7月24日向法務部調查局台南市調查處檢舉，經法務部調查局調查並無具體事證等情，此有法務部調查局台南市調查站95年8月10日南市廉字第09500014560號函附於偵查卷可憑（見台灣台南地方法院檢察署以94年他字第2437號卷宗第160頁）。惟原告之子即本件訴訟代理人丁○○復於96年2月12日向台灣台南地方法院檢察署檢察長舉發行政院衛生署醫事處人員涉嫌偽造文書及竄改鑑定報告、偽證、瀆職等情，經台灣台南地方法院檢察署以96年度他字第713號受理，經檢察官偵查後認定本件初次鑑定報告係由榮民總醫院於94年12月19日提出鑑定書，經行政院衛生署醫事審議委員會於95年6月1日開會審議，榮民總醫院之鑑定書與行政院衛生署醫事審議委員會之審議內容均相同，並無抽換或竄改之情形，又因經行政院衛生署醫事審議委員會審議結果，認有再送第二家醫學中心神經內科提出鑑定意見之必要，故行政院衛生署於95年6月7日函文馬偕醫院鑑定，馬偕醫院鑑定後亦同意原鑑定意見，且經證人即行政院衛生署醫事處技士覃秀玉到庭證述稱：因為病人有糖尿病，所以第一次是先送榮總新陳代謝科鑑定，由榮總郭清輝醫師自行將鑑定意見寄回予承辦人，於95年6月1日提會討論，但審議委員一致決議病人有尚有中風病史，有必要再送另一醫學中心神經內科鑑定，所以審議委員會於95年6月7日再發文馬偕醫院提供鑑定意見，審議委員會於95年6月27 日收到馬偕醫院回覆，安排於95年7月20日提會討論，討論獲得結論，即函文委託鑑定機關，至審議委員會函覆丁○○之電子郵件指稱於95年6月20日提會審議乃係誤載，應為95年7月20日等情（見台灣台南地方法院檢察署96年度他字第713號卷宗第33-34頁），因認未發覺有何嫌疑人涉有犯罪嫌疑，而簽結該案，業經本院調閱台南地方法院檢察署以96 年度他字第713號卷宗核閱無誤，堪信行政院衛生署醫事審議委員會編號0000000號鑑定書之鑑定過程並無不法，其鑑定結論自堪採為本院認定事實之依據，原告主張行政院衛生署醫事審議委員會第0000000號鑑定書之審議過程及鑑定結論涉及不法一節，即非有據，應無足採。

六、依據法務部法醫研究所鑑定意見，亦不能認定被告乙○○有過失：

㈠原告在本院審理中主張本件有再送其他鑑定機關鑑定之必要，經本院提供上開本件全部卷宗（含訴狀及相關卷證資料）及被告新樓基督教醫院拍攝原告X光片，囑託法務部法醫研究所鑑定下列事項：

⑴原告有糖尿病及中風病史，其於94年4月14日至94年4月23日住院期間，醫師有無施以必要之血糖監測控制？若醫師未施以必要之血糖監控，是否會再度引起中風？

⑵糖尿病患者，若血糖控制不佳，是否會增加腦中風之機會？已有中風病史之糖尿病患者，嚴格控制血糖是否減少再度中風之機率？

⑶病患葉黃藤於94年4月23日住院期間發生心跳加快、嘴歪眼斜、雙眼上吊等腦中風症狀，並測得高血糖（468mg/dL ），是何原因造成？是否未施以必要之血糖監控而引起腦中風？抑或病患之前所患腦中風引發高血糖再度導致腦中風？或有其他原因？對於病患葉黃藤於94年4月23日引起腦中風，醫師有無醫療疏失？

⑷病患戊○○於94年4月23日測得高血糖（468mg/dL）是否會影響其預後？

㈡法務部法醫研究所法醫所醫文字第0961101998號法醫文書審查鑑定書認為（見本院卷㈣第70-77頁）：

⑴鑑定經過：

①原告為長期糖尿病之患者，92年3月因右側乏力而至新樓醫院就診，診斷有中風病史及糖尿病而於94年04月14日至94年04月23日住院於新樓醫院，原告家屬似質疑醫師於住院期間無持續進行必要之血糖監測，若醫師未施以必要之血糖監控，是否會再度引起中風。

②依醫學經驗法則研判糖尿病為系統性之疾病，控制不易，且正常人可因昇糖素（glucagon）及胰島素（insulin ）將血糖控制於80－120mg/dL，但糖尿病患者若控制不良常會引起低血糖症昏倒，或更容易引起高血糖症，故長期糖尿病患者必須依賴飲食控制及藥物控制，並經常調藥以控制糖尿病患者之病情。

③依文獻報導及醫學經驗法則，糖尿病為系統性疾病並在糖尿病患病之初，即開始慢性損害血管（以視網膜及腎絲球小血管最為顯著）。故糖尿病患者除視網膜及腎臟損傷外，另外即會造成心臟血管、神經腦血管病變及周邊神經炎病變。以現有文獻均報導糖尿病併發中風之機率頗高。

④有關原告有糖尿病與中風史並多次住院及門診治療，於94年4月14日至94年4月23日住院期間測得血糖相關數據包括：

⒈94年04月14日測得血糖224mg/dL(正常50－140)。

⒉94年04月23日測得血糖452mg/dL(正常50－140)。

⒊94年04月23日測得血糖相關酮酸類（Ketone）為l+。

⑤原告患有糖尿病於94年04月14日測得血糖為224mg/dL，故在94年04月23日以前似無施打胰島素，於94年04月23日21時30分開始約每2小時施打RI（胰島素）4個單位（u），於94年4月14日前至94年04月24日有給予降血糖藥物包括Avandia，Amaryl及metformin等三種降血糖藥物。

⑥以糖尿病為長時期之控制，原告本有多年之糖尿病及中風史，較支持病患長期控制糖尿病與中風之病程及風險（危險性）。

⑵鑑定鑑定研判結果：

①依原告在新樓醫院病歷顯示自94年4月14日起至94年4 月23日住院期間，醫師於94年4月14日及94年4月23日有2次進行血糖測試檢驗，並同時在其住院期間給予metformin、Avandia及Amary1等三種降血糖藥物。於94年4月15日至94 年4月22日（8天）除給予常規降血糖藥物，並未施以其他必要之血糖監控（無測血液中血糖濃度，但有持續給予降血糖藥物）。依血糖監測為長時期之治療行為，仍應以內分泌專科醫師之治療原則及血糖監控原則是否為常規治療方式為研判基礎。

②依衛生署醫事審議委員會意見認定：病人為第三度中風患者，且已有出現四肢無力、吞嚥困難及言語不清，研判於94年04月21日以後出現嚴重嘔吐情形而研判（推斷）此時已有再度中風之症狀，故誘發血糖值更加攀升，而並非血糖暴增引發腦中風，研判尚稱合理，並無違反醫學經驗法則及醫學文獻科學依據之論述。研判若糖尿病患者自發病開始能嚴格控制血糖則可減少中風之機率，而病患已有第三度中風症狀，則長時間的監控均為家屬、病患及醫護人員共同的挑戰，故來文所稱「嚴格控制血糖」之定義較難掌握或認定。

③有關醫療疏失之認定非鑑定之職責，若論定為8日未測血糖仍應歸究於臨床醫師之常規治療糖尿病之原則，有無違反一般臨床糖尿病人治療常規等，應詢內分泌專科醫師專家為宜。

④一般高血糖（468mg/dL）於病人最怕的是酮酸症（Ketoacidosis），其危險性可引起代謝性酸中毒死亡，而病患於當日測得血中酮酸（十），似僅表示輕微酮酸存在，由醫事審議委員會認定因中風症狀誘發血糖值短時間內攀升似為合理研判，若能及時處理降低酮酸體（Keton Body）之累積，則危險率即可降低。

㈢依上開法務部法醫研究所之鑑定意見可知，被告乙○○在原告自94年4月14日起至94年4月23日住院期間，雖僅於94年4月14日及94年4月23日對原告進行2次血糖測試檢驗，且自94年4月15日起至94年4月22日止，並未對原告施以其他必要之血糖監控（指無測血液中血糖濃度），惟在原告上開住院期間，有持續給予服用metformin、Avandia及Amary1等三種常規降血糖藥物，原告為第三度中風患者，且已有出現四肢無力、吞嚥困難及言語不清，研判於94年04月21日以後出現嚴重嘔吐情形而研判（推斷）此時已有再度中風之症狀，故誘發血糖值更加攀升，而並非血糖暴增引發腦中風，尚稱合理，並無違反醫學經驗法則及醫學文獻科學依據之論述，難認被告乙○○有何醫療過失。

㈣至被告乙○○於原告住院8日期間未測血糖，是否為臨床醫師之常規治療糖尿病之原則，有無違反糖尿病人治療常規，依上開法務部法醫研究所之鑑定意見固認應詢問內分泌專科醫師專家為宜，經本院參諸上開行政院衛生署醫事審議委員會第0000000號鑑定書鑑定意見，第一次初審係由台北榮總新陳代謝科郭清輝醫師提供初步鑑定意見，而內分泌相關疾病屬於新陳代謝科別，郭清輝醫師為台北榮總新陳代謝科之專科醫師，其專長為糖尿病血管病變，是以其於行政院衛生署醫事審議委員會第一次初審提供之鑑定意見，即為內分泌專科醫師專家之意見，再參酌台北榮總郭清輝醫師第一次初審鑑定意見認為「㈠糖尿病患者較非糖尿病患，其腦中風之機會增加。㈡目前尚無充分證據表顯示如嚴格控制血糖就能減少中風機會。㈢糖尿病患者應監控血糖，但未監控血糖，不會直接引發腦中風。㈣本案於94年4月23日測得病患戊○○之高血糖，是在中風之後不久，可能是中風後引發之高血糖」等語（見台灣台南地方法院檢察署96年度他字第713號卷宗第54頁），堪信被告乙○○於原告住院8日期間未施以血糖檢測，不論是否為臨床醫師之常規治療糖尿病之原則，有無違反糖尿病人治療常規，惟既無證據證明嚴格控制血糖就能減少中風機會，且未監控血糖，不會直接引發腦中風，堪認被告乙○○在原告住院期間未監控檢測血糖，並非直接引發原告腦中風之原因，被告乙○○就原告引發腦中風，難認為有何醫療過失可言。

七、綜上各情，原告不能證明其於94年4月23日測得高血糖468mg/d1及發生腦中風，係因被告乙○○在原告住院期間，未持續對原告作血糖檢測及監控之醫療疏失所致，從而，原告本於侵權行為之法律關係，請求被告連帶給付原告非財產上損害賠償3,382,510元，及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償止，依年利率5%計算之利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，亦失所附麗，應併予駁回。

八、末按法院為終局判決時，應依職權為訴訟費用之裁判；又訴訟費用，由敗訴之當事人負擔，民事訴訟法第87第1項、第78條分別定有明文。本件原告之訴為無理由，本件訴訟費用確定為35,561元（即第一審裁判費34,561元及公示送達登報費1,000元），應由敗訴之原告負擔。

九、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第87條第1 項、第78條，判決如主文。

民事第三庭法　官　 張桂美