臺灣高等法院 臺南分院99年度保險上易字第2號

臺灣高等法院臺南分院民事判決　99年度保險上易字第2號

上訴人

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

丁○○

訴訟代理人

郭宏義律師

被上訴人

乙○○

法定代理人

甲○○

法定代理人

丙○○

訴訟代理人

何永福律師

複代理人

陳中為律師

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國九十八年十二月二十九日臺灣嘉義地方法院第一審判決（九十八年度保險字第四號）提起上訴，被上訴人並於言詞辯論終結前擴張訴之聲明，本院於九十九年五月二十五日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、按在第二審所為訴之變更、追加，若係擴張、減縮應受判決事項之聲明者，縱未經他造同意，亦得為之，此觀民事訴訟法第四百四十六條第一項、第二百五十五條第一項第三款規定自明。查，本件被上訴人於本院言詞辯論終結前，本於同一訴訟標的法律關係，擴張聲明請求上訴人應另給付被上訴人新台幣（下同）四萬元，及自民國九十九年四月九日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息等語（參見本審卷第五三頁），揆諸上開說明，被上訴人僅係擴張應受判決事項之聲明，所為上開訴之追加即無不合，應予准許，合先敘明。

二、被上訴人主張：伊法定代理人丙○○於九十五年一月二十五日，以伊為被保險人向上訴人投保祥安終身壽險，保險種類包括日額型住院醫療終身健康保險附約（下稱日額型醫療附約）等（以下合稱系爭保險契約）；約定保險契約之有效期限至民國二百年一月二十五日止，附約之各項保險金受益人為被保險人，被保險人有日額型醫療附約第九條約定情事時，其實際住院日數在三十日內者，按實際住院日數乘以「每日住院保險金額」給付住院保險金；逾三十日者，超過三十日部分，按住院日數乘以「每日住院保險金額」之一．五倍給付住院保險金；被保險人出院療養者，按實際住院日數乘以「每日住院保險金額」百分之五十給付出院療養金。嗣伊經診斷患有自閉症後，自九十七年六月十日起至九十八年二月五日止，其間至財團法人嘉義基督教醫院（下稱嘉基醫院）兒童日間病房住院治療共計一百二十六日後出院；依系爭保險契約約定，伊自得請求上訴人給付住院期間，前三十日以每日二千元計算，超過三十日部分，以每日三千元計算之住院保險金三十四萬八千元，併每日以一千元計算之出院療養保險金十二萬六千元，合計共四十七萬四千元。為此，本於保險金給付請求權，求為命上訴人給付四十七萬四千元，及按年息百分之十計算遲延利息之判決；原審法院就伊在第一審之請求，而為上訴人敗訴判決並無不合，並聲明：㈠上訴駁回。㈡上訴人應另給付被上訴人四萬元，及自擴張聲明狀繕本送達翌日即九十九年四月九日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。㈡訴訟費用由上訴人負擔。

三、上訴人則以：系爭日額型醫療附約第十條約定之「每日住院保險金」，係以住院滿二十四小時為一日，作為給付保險金之條件；被上訴人僅於日間住院，且其住院未滿二十四小時，僅係日間留院性質，並非系爭保險契約承保之保險事故，不符請求給付保險金條件。此外，被上訴人在嘉基醫院留院期間，僅從事療養活動，並非治療病症之醫療行為，屬於系爭保險契約之除外責任條款，伊亦不負給付保險金責任。退步言，縱認被上訴人得請求保險金，惟被上訴人僅於日間住院三小時，應以每日二十四小時為基準，按比例扣減保險金為給付等情詞，資為抗辯：並聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人在第一審之訴及第二審追加之訴均駁回。㈢訴訟費用由被上訴人負擔。

四、被上訴人主張：伊法定代理人丙○○於九十五年一月二十五日，以伊為被保險人向上訴人投保系爭保險契約；約定保險契約之有效期限至民國二百年一月二十五日止，附約之各項保險金受益人為被保險人，被保險人有日額型醫療附約第九條約定情事時，其實際住院日數在三十日內者，按實際住院日數乘以「每日住院保險金額」給付住院保險金；逾三十日者，超過三十日部分，按住院日數乘以「每日住院保險金額」之一．五倍給付住院保險金；被保險人出院療養者，按實際住院日數乘以「每日住院保險金額」百分之五十給付出院療養金。嗣伊經診斷患有自閉症後，自九十七年六月十日起至九十八年二月五日止，其間至嘉基醫院兒童日間病房住院治療共計一百二十六日，伊自得請求給付住院保險金三十四萬八千元，併出院療養保險金十二萬六千元，合計共四十七萬四千元等情，除據兩造於原審提出且互不爭執真正之系爭保險契約、診斷證明書、保險公司病歷摘要查詢表在卷（參見原審卷第八頁至第二六頁、第五七頁至第五九頁）可參外，且有嘉基醫院於九十八年六月一日，以嘉基醫字第九八０五００一九二號函檢送被上訴人病歷資料在卷（參見原審卷第七四頁至第一三六頁）可佐，堪信被上訴人之上開主張為真實。

五、上訴人雖抗辯：被上訴人在嘉基醫院日間住院期間，並非施作醫療行為，且未連續住院滿二十四小時，僅係日間留院性質，不屬於系爭保險契約承保之保險事故範圍云云；惟按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第五十四條第二項定有明文。查：

（一）系爭日額型醫療附約承保之保險事故，已於第九條「保險範圍」訂明為：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療時，本公司按本附約第

十、十一、十二、十三、十四條之約定給付各項保險金。」；至就「住院」、及「同一次住院」名詞，並於附約第二條第六款及第八款，依序定義為「被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」、「被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害及其引起之併發症，必須住院兩次以上時，其每次出院日期與再入院日期間隔未逾十四日者」等情，此參卷附兩造所不爭之系爭日額型醫療附約條款自明（參見原審卷第一九頁、第二０頁）。

（二）被上訴人因罹患自閉症，至嘉基醫院日間病房住院治療，期間為九十七年六月十日至同年九月十日、九十七年九月十五日至同年十二月二十二日、九十七年十二月二十九日至九十八年二月五日；三階段住院之實際出席治療天數分別為五十八天、五十八天、十天。被上訴人於日間病房接受治療是以行為治療為主，除了個別治療以外，還有大團體及小團體治療，治療空間均在醫院兒童日間病房等情，此參卷附之上揭嘉基醫院九十八年六月一日嘉基醫字第九八０五００一九二號函（參見原審卷第七四頁），併嘉基醫院於九十八年九月二日，以嘉基醫字第九八０八００二二三號函檢送之日間病房簽到表（參見原審卷第一七二頁至第一七五頁）亦明。

（三）又，嘉基醫院兒童日間病房之治療活動，大致由醫師及臨床心理師負責督導，由治療師負責執行，每月均定期開會，討論個案之治療內容、策略及方向。嘉基醫院兒童日間病房是由衛生主管機關核准設立，可辦理日間住院相關醫療業務；向健保局申報健保給付時，均以「日間住院」方式申報。此外，自閉症之治療有其特殊性，較需要密集持續性的治療，「日間住院」治療方式有其必要性；因健保局之費用申報規定，「日間住院」歸屬於住院之費用，故「日間住院」之個案皆須辦理住院手續乙情，此亦有嘉基醫院九十八年十二月九日嘉基醫字第九八一二０００六八號函存卷（參見原審卷第二三七頁）可按。

（四）綜參上開各情：

⑴嘉基醫院為醫療法第五條規定，以從事醫療事業辦理醫療機構為目的之醫療財團法人，依同法第三十一條規定，經中央主管機關及目的事業主管機關之許可，即得附設護理機構或精神復健機構。其既經衛生主管機關核准開辦兒童日間病房，以辦理日間住院相關醫療業務；所屬兒童日間病房之治療活動，並由醫師及臨床心理師負責督導，而由治療師負責執行，且每月均定期開會，討論個案之治療內容、策略及方向，既如上述；對照嘉基醫院就兒童日間病房之病患施以治療活動者，於其向健保局申報健保給付時，均以「日間住院」方式申報，足見健保局亦肯認嘉基醫院兒童日間病房所施作之治療活動，屬於醫療機構所屬醫事人員執行醫療業務之行為乙情觀之，堪認嘉基醫院開辦之上開兒童日間病房，係在醫師及臨床心理師督導下，由治療師實際執行，所為治療行為屬於醫療法規定，由醫療機構所屬醫事人員之執行醫療業務行為至明。上訴人並未提出其他積極事證，以資證明嘉基醫院所屬醫事人員對於「被上訴人罹患自閉症，確有施以上揭治療行為」之醫療專業判斷，有何違反醫事專門職業法規之相關規定，其僅以「治療師對於被上訴人施作屬於幼稚園之教學課程，並無任何施以打針、投藥或手術等治療行為」云云，遽認嘉基醫院兒童日間病房對於被上訴人施作之治療活動，並非醫事人員之醫療行為，被上訴人入住兒童日間病房，亦非住院治療性質云云，已嫌無據而無足採。

⑵其次，系爭日額型醫療附約第九條訂明保險人應給付約定之各項保險金者，係以被上訴人發生「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須住院治療」、「經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」之事故為前提條件，堪認系爭日額型醫療附約承保之保險事故，並無附加其他額外條件者甚明。上訴人抗辯：系爭契約係以「日」作為給付條件，被上訴人僅於日間住院，且並未連續住院滿二十四小時，不屬於住院一日定義云云，核係強加系爭保險契約所未明文約定之限制，有違契約解釋契約原則，要難憑採。參以自閉症屬於精神方面疾病，其治療方式與罹患生理方面疾病之治療方式原有不同；為達確實治癒目的，精神疾病之療程非惟有接續性，更且強調病患周邊之人、事、時、地、物等相互配合事項，以營造治療精神疾病之環境，方竟其功。是以病患辦理住院前、後期間，苟在治療醫師之指導下進行活動，仍屬於療程之一環，而難以分段割裂視之。本件被上訴人於嘉基醫院三階段住院期間，雖每日實際報到時間不足二十四小時，惟既在醫院兒童日間病房負責之醫師及臨床心理師督導下進行，並辦理正式住院手續，嘉基醫院並得以每日住院方式，向健保局申報健保給付等情以觀，核與系爭日額型醫療附約承保之保險事故：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療」、「經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」之定義相符。上訴人抗辯：被上訴人未連續住院滿二十四小時，僅係日間留院性質云云，同無足採。

⑶準此，被上訴人於系爭保險契約有效期限內，因罹患自閉症，自九十七年六月十日起至九十八年二月五日止，經醫師診斷必須入住醫院診療，而分三階段至嘉基醫院正式辦理住院手續，並確實在該醫院兒童日間病房接受診療，前後住院天數合計共一百二十六日，堪認系爭保險契約約定，上訴人承保之保險事故已發生，上訴人抗辯本件不屬於系爭保險契約承保之保險事故範圍云云，核係事後飾卸之詞，委不足採。

六、上訴人再抗辯：被上訴人在嘉基醫院留院期間，僅施作療養活動，並非治療病症之醫療行為，屬於系爭日額型醫療附約第十五條規定之除外責任事項云云；惟查，系爭日額型醫療附約第十五條第六款規定：「健康檢查、療養或靜養」事項，固為保險公司之除外責任條款，然被上訴人因罹患自閉症，於上揭期間分三階段至嘉基醫院兒童日間病房住院治療，經嘉基醫院在醫院內所屬兒童日間病房所在空間，施以個別治療、大團體、小團體等治療行為乙情，已如上述；對照自閉症屬於精神方面疾病，其治療因有接續性，與一般罹患生理上病症之治療方式不同，再佐以嘉基醫院經衛生主管機關核准設立兒童日間病房，對於罹患精神上疾病之病童施以上揭治療行為，產生之醫療費用並得以「日間住院相關醫療業務」之科目，向健保局申請健保給付等情以觀，堪認嘉基醫院所屬醫事人員，於被上訴人三次住院期間，對於被上訴人所施作之行為，確屬精神病學上所必要之醫療行為至明。上訴人僅以嘉基醫院係由治療師對於被上訴人施作屬於幼稚園之教學課程，並無任何施以打針、投藥或手術等治療行為」為由，遽認屬於系爭日額型醫療附約第十五條規定之除外責任事項云云，亦嫌速斷而無足採。

七、上訴人復抗辯：被上訴人僅於日間住院三小時，應以每日二十四小時為基準，按比例扣減保險金為給付云云；惟查，上訴人所為上開抗辯，核係主張系爭保險契約所未明示約定之事項，有違契約解釋原則，而難憑採。參以自閉症屬於精神方面疾病，其治療方式與罹患生理方面疾病之治療方式原有不同，為達確實治癒目的，精神疾病之療程非惟有接續性，更且強調病患周邊之人、事、時、地、物等相互配合事項，以營造治療精神疾病之環境，方竟其功。病患辦理住院前、後期間，苟在治療醫師之指導下進行活動，仍屬於療程之一環，而難以分段割裂視之，已如上述。兩造對於被上訴人於嘉基醫院所屬兒童日間病房住院三小時，是否應以住院一日作為計算各項保險金之基準，既相互爭執而生疑義，參照保險法第五十四條第二項規定，及系爭日額型醫療附約第一條第三項明訂：保險契約之解釋如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準以觀，關於上揭疑義，自應以有利於被保險人之解釋為原則。準此，上訴人所為抗辯，同難憑採。

八、末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第三十四條定有明文。查，本件被上訴人因罹患自閉症，自九十七年六月起迄至九十八年二月五日止，前後三階段至嘉基醫院兒童日間病房住院治療，前一階段與後一階段之住院期間，並未超過十四日者，此參上揭卷附之病歷表及嘉基醫院函覆自明，符合日額型醫療附約所定「同一次住院」定義；被上訴人主張：本件計算保險金之基準，其中住院保險金部分，前三十日應以每日二千元計算，超過三十日部分，以每日三千元計算；至於出院療養保險金部分，則以每日一千元為計算者，並為上訴人所未爭；則經換算結果，本件被上訴人因罹患自閉症住院治療，屬於系爭日額型醫療附約承保之保險事故，被上訴人得請求住院保險金三十四萬八千元（計算式：2,000元×30日＋2,000元×1.5倍×96日【126日-30 日】=348,000元）、出院療養保險金十二萬六千元（計算式：2,000元×0.5倍×126日= 126,000元），合計共四十七萬四千元。次查，上訴人迄今仍未給付上揭保險金額，所為上開抗辯亦均不足採信，堪認上訴人未在法定期間內為給付者，即有可歸責於己之事由，被上訴人請求上訴人應另按週年利率百分之十計付遲延利息者，亦無不合。

九、綜上所述，被上訴人本於保險金給付請求權，於原審求為命上訴人給付四十三萬四千元，及自九十八年三月十一日起至清償日止，按年息百分之十計算利息之判決，於法尚無不合，應予准許。原審法院判決上訴人應如數給付，並依職權宣告假執行，及依上訴人聲請酌定相當擔保金額，為免假執行之宣告，經核並無不合，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，非有理由，應予駁回。至於被上訴人於本審就同一訴訟標的法律關係，擴張聲明求為命上訴人另行給付四萬元，及自擴張聲明狀繕本送達翌日即九十九年四月九日（送達證明參見本審卷第四八頁）起至清償日止，按年息百分之十計算利息之判決，於法亦無不合，應併予准許。

十、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法之陳述，與判決結果並無影響，爰不一一論述，併此敘明。

、據上論結，本件上訴為無理由，被上訴人追加之訴則為有理由，依民事訴訟法第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。