最高行政法院(含改制前行政法院)100年度判字第216號

最　高　行　政　法　院　判　決

100年度判字第216號

上訴人

田相珏

訴訟代理人

連銀山 律師

被上訴人

勞工保險局

代表人

陳益民

上列當事人間勞保事件，上訴人對於中華民國98年6月18日臺北高等行政法院98年度訴字第547號判決，提起上訴，本院判決如下：

主文

理由

一、緣垂德興業有限公司前被保險人即上訴人以末期腎臟疾病接受透析治療，於民國96年3月19日檢據申請殘廢給付。經被上訴人審查，以上訴人於95年11月2日退職退保並請領45個月老年給付在案，95年12月5日初次接受透析治療，應以95年12月5日為診斷殘廢日期，所請殘廢給付係保險效力終止後之事故，與行為時勞工保險條例第19條第1項之請領規定不符，於96年3月27日核定所請殘廢給付應不予給付。上訴人不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會審定申請審議駁回後，提起訴願，經行政院勞工委員會（下稱勞委會）於97年1月31日訴願決定略以：「本件原處分機關對審定殘廢日期之認定容有未妥，原審定機關遞予維持原處分，亦有未合，爰將原審定及原處分均撤銷，由原處分機關查明後於2個月內另為適法之處分。」嗣被上訴人重新審查，仍以上訴人所患係保險效力終止後之事故，以97年5月7日保給殘字第09760308730號函（下稱原處分）核定所請殘廢給付應不予給付。上訴人仍不服，向監理會申請審議，經該會以97年8月29日97保監審字第2135號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、上訴人起訴主張：上訴人於95年11月2日退職退保前，因腎臟疾病於93年10月20日在國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）初診，並門診追蹤治療1年以上，經腎臟專科醫師吳寬墩診斷為已經殘廢，判定「治療終止診斷殘廢日期（症狀固定）」及「治療1年以上診斷為永久不能復原（即症狀尚未痊癒）日期」均為95年10月2日。上訴人以殘廢日期（95年10月2日），係在保險效力停止日期（95年11月2日）之前，亦即係於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，符合行為時勞工保險條例第19條第1項規定。勞委會94年1月4日勞保二字第0930066009號令（下稱勞委會94年1月4日令）就洗腎被保險人殘廢日期之認定標準，與行為時勞工保險條例第53條第1項及同法施行細則第78條第1項規定牴觸，應認為無效。監理會將本件全案送請該會特約專科醫師審查，該醫師審查意見顯自相矛盾，以第1次洗腎日認作是殘廢日，則殘廢日之認定將會因洗腎日之安排而異，顯不合理等語，求為判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分。

三、被上訴人則以：上訴人以末期腎臟疾病於95年10月2日由台大醫院診斷殘廢，檢據申請殘廢給付。上訴人於95年11月2日退職退保並領取45個月老年給付在案，保險效力於當日24時即行終止，其於96年1月2日開始血液透析，依勞委會94年1月4日令，因屬保險效力終止後發生之殘廢事故，被上訴人核定否准所請殘廢給付。上訴人不服，申請審議，經監理會駁回，提起訴願，經勞委會以97年1月31日勞訴字第0960025200號決定書撤銷原審定及原處分。被上訴人認該決定書涉法令適用疑義，就「被保險人於保險效力終止後始開始接受規則血液透析治療者，得否核發殘廢給付疑義」乙節，函請勞委會釋示。據勞委會97年4月28日勞保二字第0970008036號函，有關洗腎患者申請殘廢給付，仍應依據勞委會94年1月4日令規定辦理。被上訴人重新審核，上訴人於95年11月2日退職退保，95年12月11日初次接受腹膜透析治療，應以95年12月11日為實際殘廢日期，因屬退職退保後之殘廢事故，被上訴人否准所請殘廢給付，於法應無不合等語，資為抗辯，求為判決駁回上訴人之訴。

四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：（一）勞委會92年10月9日勞保三字第0920045000號函釋、勞委會94年令，與立法意旨相符，行政機關予以適用，自無不法。被上訴人於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項及行為時勞工保險條例第28條、第56條等規定甚明。「被保險人何時審定成殘」認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查。（二）慢性腎衰竭（尿毒洗腎）患者，因病人個別差異，尚非均需立即接受透析治療，或有經飲食控制或藥物控制而無立即危害生命之可能，而暫無接受透析治療之必要，故於接受透析治療之前，難謂已達行為時勞工保險條例施行細則第77條所稱「治療終止」、「症狀固定」之程度。被上訴人因以罹患慢性腎衰竭「接受腹膜透析治療」之日（即95年12月11日，原處分誤載為95年12月5日），為被保險人審定殘廢日，該判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處。本件經送監理會專科醫師審查，其專業判斷係以「血液透析」、「腹膜透析」二者中較早者（即95年12月11日）為準，做為認定固定成殘之日期，並無前揭違法之處，本院即應予以尊重，至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍。至上訴人請求向臺大醫院函查「勞保殘廢診斷書認定上訴人殘廢日期為何時？」、「何謂血液透析，何謂腹膜透析？上訴人所為透析日期各為何時？」並無必要。本件上訴人審定殘廢之日（95年12月11日）已非屬保險有效期間，自無行為時勞工保險條例第20條規定之適用。原處分誤載95年12月5日為上訴人審定成殘日期，固有未洽，但結果並無不同，並無撤銷之必要。因將原決定及原處分均予維持，駁回上訴人之訴。

五、本院按：（一）行為時勞工保險條例第53條第1項規定：「（第1項）被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者……。（第2項）被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」指被保險人因罹患傷病，治療終止後，如身體遺存障害，並經診斷為永久殘廢者，或經治療1年以上尚未痊癒，並經診斷為永不能復原者，為申請殘廢給付之要件。所謂治療終止，依行為時同法施行細則第77條規定：「本條例第53條第1項及第54條第1項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」又按勞工保險之保險人為審核保險給付認有必要者，得向投保單位、各該醫院、診所或其他有關機關調查被保險人與保險有關之文件或另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷，此觀同法第28條及第56條規定自明。是以，勞工保險之被保險人於申請殘廢給付時，檢附之醫師診斷證明等文件，僅是作為保險人審核之參據，然究應為是否殘廢及如何等級之核定，則應由保險人本其權責，依職權為認定。至被保險人何時達到殘廢給付標準，保險人基於其專業之認知及能力，有判斷餘地，其判斷如無顯背於經驗法則或其判斷使用顯不正確方法而足以合理動搖其判斷情事者，即尚難認其判斷為違法。關於慢性腎衰竭患者，因病人個別差異，尚非均需立即接受透析治療（洗腎），或有經飲食控制或藥物控制而減緩腎臟機能之繼續惡化，而暫無接受透析治療之腎臟替代療法之必要，故於接受透析治療之前，自非謂已達上開施行細則第77條所稱「治療終止」、「症狀固定」之程度，而不符殘廢給付標準。勞工保險之中央主管機關勞委會以罹患慢性腎衰竭接受透析治療（洗腎）申請殘廢給付，以被保險人初次接受透析治療（洗腎）之日期為審定殘廢日期，揆諸上揭規定及說明，自屬有據。勞委會94年1月4日令即本斯旨，嗣98年1月1日勞工保險條例修正施行後，上開令經廢止而納入該會以97年12月25日令訂定發布之失能給付標準附表「胸腹部臟器失能審核」之「……慢性腎衰竭需長期透析治療之患者，應於初次接受透析治療（洗腎）之日審定等級。」規定中。上訴意旨主張：上開令違反勞工保險條例第53條規定及同法施行細則第78條第1項規定云云，指摘原判決違法，並無可採。（二）本件上訴人罹患慢性腎衰竭接受透析治療申請殘廢給付，被上訴人以上訴人初次接受透析治療（洗腎）之日期為審定殘廢日期，參據監理會特約醫師之審查意見以上訴人接受腹膜透析為95年12月11日，血液透析為96年1月2日，認以血液透析、腹膜透析二者中較早者即95年12月11日為準，做為認定審定殘廢日期，上訴人於95年11月2日退職退保並請領45個月老年給付在案，其保險效力於95年11月2日即已終止，上訴人審定殘廢之日（95年12月11日）已非屬保險有效期間，原處分核定所請殘廢給付應不予給付，並無不合等情，已經原判決依調查證據之辯論結果，述明其得心證之理由及法律意見，並就上訴人主張臺大醫院之勞工保險殘廢診斷書認定上訴人殘廢日期、永久不能復原日期為95年10月2日等論點何以不足採取，分別予以指駁甚明，依上開所述，核屬有據，並無上訴人所稱判決理由矛盾、不備理由、適用法規不當或不適用法規之違法。（三）再按關於言詞辯論所定程式之遵守，專以筆錄證之（行政訴訟法第176條準用民事訴訟法第219條）。依原審言詞辯論筆錄載「審判長提示本件全部卷證予兩造命為辯論」（原審卷第61頁），並無不合；且上開監理會特約醫師之審查意見業經監理會97年8月29日97保監審字第2135號審定書要旨引述及勞委會98年1月21日勞訴字第0970026755號訴願決定全文抄錄引述，該審定書及訴願決定均已送達上訴人或其代理人，有送達回執在卷可稽，上訴人於起訴狀（第6-7頁）亦援引該審查意見全文作為其攻擊防禦之資料。上訴意旨以原審審判長未於言詞辯論期日提示所謂「監理會特約專科醫師之審查意見」予上訴人云云，指摘原審行言詞辯論之程序違背法令，尚非有據。（四）綜上所述，原判決將訴願決定、爭議審定及原處分均予維持，而駁回上訴人在原審之訴，核無違誤。上訴論旨，指摘原判決違法，求予廢棄，為無理由，應予駁回。

六、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。

最高行政法院第三庭

以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異