104年度判字第284號（全民健康保險） - 最高行政法院(含改制前行政法院)｜2026 司法院判決書查詢系統

最　高　行　政　法　院　判　決 104年度判字第284號上訴人　萬菱藥品科技股份有限公司代　表　人　顏文旭訴訟代理人　高烊輝　律師被上訴人　衛生福利部中央健康保險署代　表　人　黃三桂訴訟代理人　洪瑞燦　律師上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國103年12 月31日臺北高等行政法院103年度訴字第979號判決，提起上訴，本院判決如下：主文上訴駁回。上訴審訴訟費用由上訴人負擔。理由一、緣前行政院衛生署中央健康保險局（民國102年7月23日改制為被上訴人，下稱被上訴人）辦理第6次藥品支付價格調整作業之銷售申報資料查核時，篩選出疑涉隱匿交易價格之經銷商名單，於99年6月8日函送台灣新林生物科技股份有限公司（下稱新林公司）之異常資料予臺灣高雄地方法院檢察署（下稱高雄地檢署），經該署檢察官偵查結果予以起訴，並經臺灣高雄地方法院（下稱高雄地院）100年度簡字第1616 號刑事簡易判決，認新林公司有不實申報之情事，其中上訴人持有許可證之ZOLOTIN F.C. TABLETS 40MG（下稱Z藥品）等項藥品屬不實申報品項，被上訴人爰依全民健康保險藥價基準（下稱藥價基準，101年12月28日名稱修正為全民健康保險藥物給付項目及支付標準，下稱藥物支付標準）之規定，以101年3月28日健保審字第1010074897F號函（下稱被上訴人101年3月28日函）核定，該函附件1所列Z藥品、FORSIN- E F.C. TABLETS 10MG（下稱F藥品）、MELIXOL SC TABLET （下稱M藥品）、KLUDONE MR TABLETS 30MG（下稱K藥品）等4項藥品不列入全民健康保險給付範圍；DAMPURINE TABLE- TS 25MG（下稱D藥品）、ZOLOTIN FILM COATED TABLETS 20MG（下稱ZO藥品）、FUXITOL SCT 3MG（下稱FU藥品）及NUX- ITAM F.C TABLET 1200MG（下稱N藥品）等4項藥品，請上訴人於文到3週內提出說明；上述藥品不列入健保給付及調降藥價自發文日起次次一季1日生效。上訴人不服上開101年3 月28日核定就Z、F、M及K等4項藥品部分之處分，提起訴願，經行政院衛生署（102年7月23日改制為衛生福利部，下稱衛福部）訴願決定駁回，上訴人不服提起訴訟，經原審法院以102年訴字第648號判決駁回上訴人之起訴，上訴人不服提起上訴，經本院103年度判字第48號判決將原判決廢棄，發回原審法院，更為裁判，嗣經原審法院103年度訴更一字第25號判決駁回上訴人之訴，上訴人未再上訴而告確定在案。此間，被上訴人以102年5月6日健保審字第1020035312號公告（下稱系爭公告）「全民健康保險藥品已收載品項異動明細表」，其中屬上訴人所有之D、N、ZO藥品（下稱系爭3種藥品）之初核說明列載不實申報未影響藥價調整結果，依列載條件取最低價調整分別暫予支付1.89元、2.28元、6.5元，上述藥品不列入給付或調降藥價自102年10月1日生效。上訴人不服系爭公告，提起訴願，嗣因被上訴人另以102年6月25日健保審字第1020035606號函（下稱原處分）通知上訴人系爭3種藥品之處理結果，上訴人爰追加原處分為訴願標的，經訴願決定系爭公告F、M及K藥品部分撤銷，由被上訴人另為適法之處分，其餘訴願駁回（即原處分部分）。上訴人遂就不利部分（即原處分部分），提起本件行政訴訟，經原審法院103年度訴字第979號判決駁回，上訴人仍未服，遂提起本件上訴。二、上訴人起訴主張： (一)行為時全民健康保險法第51條第1項並未對於藥價基準訂定之目的、原則及範圍為具體明確授權；又101年12月28日修正之藥物支付標準第1條固依據全民健康保險法第41條第2項訂定，惟全民健康保險法第41條第1、2項亦未就藥價調查及藥價調整事宜，授權命令定之；且兩者均未就若經銷商為申報不實或未申報，不論藥商是否故意過失，均得對該藥商課予連坐之不利處分。再者，不論藥價基準第4章第7點或藥物支付標準第74條對於申報不實或未申報之處理方式，均有短期「不列入健保給付」或無限期「調降健保藥品支付價格」、「調降藥價且返還因不實申報而增加健保藥費支出金額」之方式。當藥商藥品期限內遭被上訴人「停止列入健保給付」時，各醫療院所依法不得開列為健保醫療藥品，形同將該等藥品逐出健保醫療市場；「調降健保藥品支付價格」亦直接影響藥商就該等藥品之營業收益，上開兩種結果無異限制藥商財產權及營業權；至「調降藥價且返還因不實申報而增加健保藥費支出金額」，直接影響營業收益，更直接強制藥商給付（返還）一定數額財產，限制財產權。上述三種方法結果，藥價基準均已產生「外溢效果」，非僅涉及「被上訴人」與「保險醫事服務機構」間權利義務關係，已嚴重損及「藥商」財產權及營業權，涉及人民其他自由權利之重大限制，非僅屬執行法律之細節性、技術性次要事項，依司法院釋字第443號解釋理由書仍應保留法律定之，不得由主管機關發布命令。據此，不論係藥價基準或藥物支付標準，對於藥品市場實際交易價格調查之方法，均課予藥品供應商按季申報藥品銷售資料之義務；另規定涉及不實申報或未申報之藥品，該品項將「不列入健保給付範圍」或「調降健保藥品支付價格」。綜上，藥價基準第4章第7點、藥物支付標準第74條對於申報不實或未申報之處理方式，損及藥商財產權及營業權，未以法律定之，且逸脫行為時全民健康保險法第51條第1項之立法授權範圍、目的，已違法律保留及授權明確性原則，不足為原處分之適法依據。 (二)依藥價基準或藥物支付標準規定，於甲調查中應負申報義務者為健保藥品之經銷商，而非藥商，然依藥價基準第4章第7點第2款第1目第3小目（1）及藥物支付標準第74條第1款第3目第1小目對於「不實申報不影響藥價調整結果者」，若係經銷商申報不實，仍明定處理方式為一律「調降藥品支付價格」，故善意不知情之藥商仍受到不列入健保給付範圍1年或調降藥價之不利處分。然真正違反據實申報義務者或申報協力義務者係經銷商，非無不實申報或未申報之藥商，其既無違反任何行政義務，應無任何行政責任。是以，藥價基準第4章第7點第2款第1目第3小目（1）及藥物支付標準第74條第1款第3目第1小目對於「不實申報不影響藥價調整結果者」之處理規定，與行政罰法第4條、第7條第1項有違；且已逾越避免健保藥價受人為操縱而使保險人為「不合理支出」之規範目的；且一律明定「調降藥品支付價格」，亦對藥商營業權及財產權過度侵害，有違比例原則。 (三)縱令藥價基準或藥物支付標準前開規定未違法，被上訴人內部定有「有關藥商於部分院所原資料之加權平均價格（WAP ）高於更正後實際交易資料之加權平均價格（WAP），而地檢署處分書或起訴書未記載屬不實申報品項之處理原則」（下稱處理原則），作為認定藥商前後申報藥品資料差異甚小者究屬「申報作業疏失」或「不實申報品項」之裁量基準，被上訴人係依據處理原則認定系爭3種藥品仍為不實申報品項。惟處理原則第1點係規定，原移送之標的品項係經查核篩選原則篩出屬申報資料異常者等，惟被上訴人迄未提出所謂「查核篩選原則」內容，是被上訴人依據不詳之查核篩選原則，遽認系爭3藥品申報資料異常及有「申報資料不實致墊高市場平均交易價格」情事，應有適用被上訴人內部裁量基準（處理原則）不當之違誤。又上訴人系爭3種藥品除ZO 藥品外，D藥品、N藥品皆符合處理原則第2點所定3項條件（申報筆數小於10筆、WAP影響幅度小於5%、未影響藥價調整結果）；且D藥品、N藥品之新林公司申報筆數分別僅有3筆及1筆，申報資料更正前後WAP影響幅度又分別僅有0.04%及0.28%，影響幅度均小於5%，亦均未影響藥價調整結果，依處理原則應認屬「申報作業疏失」，惟原處分竟認屬「不實申報品項」，有適用法令不當之違誤等語，求為判決訴願決定及原處分不利於上訴人之部分均撤銷。三、被上訴人則以： (一)依行政罰法第1條，適用行政罰法者，僅限於罰鍰、沒入或其他種類行政罰之處罰；至於同法第2條規定之「其他種類行政罰」，均與本件調降藥價情形不同，可見原處分並非裁罰性處分。 (二)藥物支付標準係依據現行全民健康保險法第41條第2項所制定，經當時主管機關行政院衛生署核定公布後，即具法規命令之效力，無違法律保留原則。又類似案件中，曾有其他藥商執司法院釋字第524號解釋作爭執，但本院102年度判字第155號確定判決即為藥物支付標準有關不實申報及未申報之處理方式，並未違反法律保留及授權明確性原則之意旨；又將上訴人另一案件發回之本院103年度判字第48號判決意旨，亦認該案以藥價基準規定之處理方式，於法有據。 (三)101年2月10日修正前藥價基準規定，不實申報品項之處理方式皆為「將該品項不列入全民健康保險給付範圍」，現行規定已考量原規定之合理性予以修正，按不實申報者之身分（為許可證持有藥商或經銷商）及影響程度（不實申報數量占率、影響藥價調整幅度），訂定不同之處理方式，其由重至輕可分為「不列入健保給付範圍1年（含標準包裝規格）」、「調降藥品支付價格（以同分組最低價之0.8倍調整且不得高於現行健保支付價格0.8倍），並返還因不實申報而增加健保藥費支出金額（金額＝前後價差前一次藥價調整後至調降藥價生效日之使用量）」及「調降藥品支付價格（以同分組最低價之0.8倍調整且不得高於現行健保支付價格0.8倍）」等3種處理方式，因系爭3種藥品不實申報未影響藥價調整結果，故被上訴人依藥物支付標準第74條第1款第3目第1小目規定之最輕處理方式處理，並無不合，亦無違反比例原則。是以，藥物支付標準有關不實申報及未申報之處理方式並未違反比例原則。 (四)上訴人主張不利處分之對象應為不實申報之經銷商，或由醫療院所返還價差云云，並無理由。因不實申報經銷商並非藥物支付標準所定對象，且藥品許可證持有廠商除可自行銷售藥品外，如透過經銷商銷售藥品，亦可經由合約控制經銷商虛報所生之不利風險，反之，被上訴人根本無從控制經銷商虛報所生之損害。又醫療院所是依藥物支付標準核定之藥價申請給付，並非不當得利，被上訴人無權請求其返還差價。(五)系爭3種藥品係經被上訴人篩選後，疑涉隱匿交易價格而移送高雄地檢署偵辦，故其屬於處理原則第1點規定因原移送之標的品項係經查核篩選原則篩出屬申報資料異常者，依藥價基準第4章第7點第1款第1目第3小目「其他足以影響調查結果正確性或完整性之情節」認定屬不實申報品項，並依藥價基準予以處分之情形。至於處理原則第1點所稱「查核篩選原則」，因全部健保藥物申報資料量非常巨大，根本無從人工比對，必須設定參數由電腦分析判讀，藉以「篩出屬申報資料異常者」，故其非固定之文字內容，何來提出其內容或違反內部裁量基準之情等語，資為抗辯，求為判決駁回上訴人在原審之訴。四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以： (一)83年8月9日制定公布、84年3月1日施行之全民健康保險法第51條第1項規定，被上訴人與保險醫事服務機構共同擬訂藥價基準，經衛生署88年3月30日公告，嗣迭經修正，於101年12月28日修正發布名稱為藥物支付標準。101年2月10日修正前、後藥價基準第4章第7點要旨均指出︰申報藥價之目的在於協助被上訴人正確評估藥品應支付價格，如致被上訴人無從判斷應支付價格，除非該藥品有不可取代性，乃有必要將藥品除名於藥價基準或者適當調降支付價格，藉此控制健保成本，避免藥價黑洞；因此，藥品品項除名或藥價調降之處分，主要在於對物管制，非以之作為對藥品供應商違反協力義務之行政裁罰，同時具備對藥品許可證持有藥商不利處分之性質，但並非裁罰處分；不以藥品許可證持有藥商客觀上有何不實申報行為及主觀上故意過失為要件；縱出於第三人（經銷商）協力義務之違反，只要導致被上訴人無從核價或核價困難，即有必要對該物（藥品）進行管制。而101年2月10日修正之藥價基準第4章第7點，於藥品供應商申報協力義務違反時，以藥品是否具替代性、協力義務違反影響核價結果之程度及協力義務違反之主體是否為許可證持有藥商，而對應有不同之處理。本件被上訴人係於該次修正後作成原處分，其適法與否，自應依裁處時有效法規予以檢視。 (二)上訴人主張藥價基準、藥物支付標準均違反法律保留原則及授權明確性原則，不足以作為原處分之適法依據等語。惟參照司法院釋字第524號解釋意旨，全民健康保險為強制性社會保險，因保險所生之權利義務，應有法律保留原則；或授權具體明確，且須為被保險人所能預見；又不得捨法規命令以行政規則代之；復須法律有轉委任授權，機關方得委由所屬機關逕行發布相關規章；至同法第51條所謂之醫療費用支付標準及藥價基準，僅係授權主管機關對醫療費用及藥價之支出擬訂合理之審核基準，亦不得以上開基準作為不保險給付範圍之項目依據等旨。又據本院102年度判字第155號判決及103年度判字第48號判決理由可知，藥物支付標準並未違反法律保留及授權明確性原則，故上訴人所稱，並無所據。(三)上訴人主張藥價基準第4章第7點第2款第1目第3小目（1）以及藥物支付標準第74條第1款第3目第1小目對於「不實申報不影響藥價調整結果者」處理方式之原處分，違反比例原則及行政罰之處罰法定原則，自屬違法，並認本件調降藥價之原處分具行政罰性質，非管制性處分云云。惟依藥價基準第4章第1點及第5點規定，倘藥品供應商有同章第7點第1款不實申報情事，被上訴人即無法查得藥品市場實際交易價格，而無從調整藥品支付價格，此際即有管制該品項之必要，故對藥商將該品項調降藥價，自發文日起次次1季1日生效，自與行政罰法第1、2條規定之行政罰不同；又參本院102年度判字第155號判決意旨，亦肯認對某特定藥品品項不列入健保給付範圍（除名）之處分乃屬對物（該品項）之管制，並非對藥商之行政裁罰，舉重以明輕，「調降藥品價格」之處分自難認具行政罰法之裁罰性不利處分。再者，本件藥價基準、藥物支付標準為關於藥品取捨及查價評估成本之規定，目的在規範處理被上訴人與醫事服務機構間之健保特約關係，尚無侵害上訴人工作權、營業權及財產權處理之自由，更無違反憲法比例原則。況依101年2月10日修正前藥價基準，不實申報品項之處理方式，僅為「將該品項不列入全民健康保險給付範圍」一種結果而已，然不實申報品項處理方式，被上訴人考量現行規定已將原規定之合理性予以修正，依不實申報者之身分按違規情節由重至輕可依次為「不列入健保給付範圍1年（含標準包裝規格）」、「調降藥品支付價格（以同分組最低價之0.8倍調整且不得高於現行健保支付價格0.8倍），並返還因不實申報而增加健保藥費支出金額（金額＝前後價差前一次藥價調整後至調降藥價生效日之使用量）」及「調降藥品支付價格（以同分組最低價之0.8倍調整且不得高於現行健保支付價格0.8倍）」等3種。本件因系爭3種藥品不實申報尚未影響藥價調整結果，原處分乃依藥物支付標準第74條第1款第3目第1小目規定採最輕處理方式，被上訴人就此已經適當裁量，難認有違比例原則，上訴人主張，要無足採。 (四)上訴人復稱縱令藥價基準或藥物支付標準前開規定未違法，被上訴人依不詳之「查核篩選原則」內部裁量基準，遽認系爭3種藥品申報資料異常，即處理原則不當之違誤；況系爭D藥品及N藥品，新林公司原申報筆數均小於10筆、原申報資料之整體WAP高於更正後整體WAP之幅度亦均小於5%，且均未影響藥價調整結果，依處理原則亦應認屬「申報作業疏失」，原處分遽認屬「申報不實品項」，亦有適用法令不當之違誤等語。惟依被上訴人處理原則第1點規定，特定藥品經被上訴人篩選後，倘發現有疑涉隱匿交易價格，經移送司法機關偵查，縱其不實申報價格比例低於更正價格5%以下，仍不得依處理原則第2點「視為申報作業疏失所造成之資料錯誤」，而認為不構成「申報不實」之結果。本件系爭3種藥品係經被上訴人篩選後，發現有疑涉隱匿交易價格之情形始移送高雄地檢署偵辦之藥品，故其屬於按該處理原則第1點「(一)屬原移送之標的品項」，即不得引用同處理原則第2點規定視為申報作業疏失所造成之資料錯誤，非屬不實申報，故上訴人所訴，容有誤解。 (五)上訴人主張不利處分之對象應為不實申報之經銷商等語，固然藥品許可證持有藥商可能因無關第三人（經銷商）不實申報藥價行為而受不利處分，但藥品許可證持有藥商之經濟利益，唯有透過市場機制運作之維護，始能正常運作。故為維護健保藥價給付之合理，苟有藥品許可證持有藥商因此受有經濟利益損失，當不可再基於平等原則所推衍之受益權向被上訴人主張，應循與第三人間之契約關係或侵權行為向該第三人求償。從而上訴人所陳，未能憑採為由，因將訴願決定及原處分均予維持，駁回上訴人在原審之訴。五、上訴人上訴意旨略謂： (一)藥價基準之授權母法即行為時全民健康保險法第51條第1項，又101年12月28日修正之藥物支付標準係依據全民健康保險法第41條第2項訂定。惟行為時全民健康保險法第51條第1項並未對於藥價基準訂定之目的、原則及範圍為具體明確授權；現行全民健康保險法第41條第2項規定，亦未就藥價調查及藥價調整事宜，授權以命令定之；且均未規範申報不實或未申報之不利後果，未就若係經銷商為申報不實或未申報，不論藥商是否有故意或過失，均得對藥商課予連坐之不利處分予以規範。又不論是藥價基準第4章第7點或藥物支付標準第74條對於申報不實或未申報之處理方式，均有短期「不列入健保給付」、無限期「調降健保藥品支付價格」、「調降藥價且返還因不實申報而增加健保藥費支出金額」之方式，均直接影響藥商對該等藥品之財產權及營業權，故藥價基準已產生「外溢效果」，並非僅涉及「健保局」與「保險醫事服務機構」間之權利義務關係，實涉及人民其他自由權利之重大限制，亦非僅屬與執行法律之細節性、技術性次要事項，更非僅對人民產生不便或輕微影響，依司法院釋字第443號解釋理由書之階層化法律保留原則，本應保留法律定之或法律具體明確授權。原判決誤引司法院釋字524號解釋，遽認系爭藥價基準、藥物支付標準未違反法律保留及授權明確性原則，顯有適用法規不當之違誤。 (二)依藥價基準或藥物支付標準之規定，於甲調查中應負申報義務者為健保藥品之經銷商，而非藥商，惟依藥價基準第4章第7點或藥物支付標準第74條規定，若係經銷商申報不實之情形，善意不知情之藥商卻仍將受到不列入健保給付範圍1 年或調降藥價之不利處分。故真正違反據實申報義務者或申報協力義務者乃係經銷商，並非無不實申報或未申報之藥商，是其既無違反任何行政義務，應無任何行政責任，且該規定形同因經銷商違反協力義務而對藥商為連坐之不利益處罰。是以藥價基準第4章第7點第2款第1目第3小目（1）及藥物支付標準第74條第1款第3目第1小目對於「不實申報不影響藥價調整結果者」，一律規定「調降藥品支付價格」（以同分組最低價之0.8倍調整且不得高於現行健保支付價格0.8倍），已逾越避免健保藥價受人為操縱而使保險人為「不合理支出」之規範目的，且已違行政罰法第7條第1項有責任始處罰及行政罰法第4條處罰法定原則，且此規定對藥商財產權過度侵害，與憲法第23條比例原則亦有違。惟原判決誤認原處分非屬裁罰性不利處分下，又誤認上開規定未違反處罰法定原則及比例原則，顯有適用法規不當之違誤。 (三)被上訴人機關內部定有處理原則，作為原處分機關內部認定藥商前後申報藥品資料差異甚小者究屬「申報作業疏失」或「不實申報品項」之裁量基準。被上訴人係依據處理原則認定系爭3種藥品仍為不實申報品項，惟不實申報不影響藥價調整結果云云。然被上訴人於原處分作成後迄至本件行政訴訟於原審審理期間為止，均未向上訴人或向法院提出所謂處理原則第1點中以「查核篩選原則」篩出申報資料異常之內容為何，亦從未向上訴人或向法院說明系爭3種藥品，究否及如何符合處理原則第1點所定移送標準而被移送。原判決亦未查明被上訴人依何等「查核篩選原則」認定系爭3種藥品申報資料有異常情事，又未敘明理由，顯有未依職權調查事實及判決不備理由之違誤。 (四)承上，上訴人於原審法院103年12月18日言詞辯論庭時曾指出，被上訴人依據處理原則，就同批移送檢調之藥品品項，認FU藥品為申報作業疏失，非屬不實申報品項，惟又認定系爭3種藥品仍屬不實申報品項，顯有違行政自我拘束原則及平等原則。惟原判決未予斟酌又未敘明得心證理由，顯有不備理由之違誤等語，求為廢棄原判決，及訴願決定及原處分不利於上訴人之部分均撤銷。六、本院查： (一)按83年8月9日制定公布、84年3月1日施行之全民健康保險法第51條第1項規定：「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」查被上訴人與保險醫事服務機構共同擬訂，於101年12月28 日以衛署健保字第1010027598號令修正發布藥物支付標準及全文85條，自102年1月1日施行。依裁處時藥價基準第4章藥品支付價格調整規定：「……柒、不實申報或未申報之處理方式：一、所稱不實申報係指申報資料有下列情事之一者：(一)未申報贈藥量或交易金額未扣除折讓者。(二)僅申報部分院所交易資料者。(三)其他足以影響調查結果正確性或完整性之情節。二、未申報或不實申報之藥品，經掛號通知藥品許可證持有藥商及交貨廠商後，自發文日期3週內未或補齊正確資料提出合理說明者，以下列方式處理：(一)藥商：……3.不實申報品項有同成分、同劑型其他產品可供替代者：(1)不實申報不影響藥價調整結果者：調降藥品支付價格（以同分組最低價之0.8倍調整且不得高於現行健保支付價格0.8倍）。(2)不實申報會影響藥價調整結果者，按下列方式處理：……②不實申報者係為經銷商所為：……不實申報數量占率＜10%：A.影響藥價調整幅度≧6%：該品項不列入健保給付範圍1年（含標準包裝規格）。B.影響藥價調整幅度＜6%：由許可證持有藥商選擇下列任一種方式辦理：a.調降藥品支付價格（以同分組最低價之0.8倍調整且不得高於現行健保支付價格0.8倍），並返還因不實申報而增加健保藥費支出金額（金額=前後價差×前一次藥價調整後至調降藥價生效日之使用量）。b.該品項不列入健保給付範圍1年（含標準包裝規格）。……(3)不實申報不列入健保給付範圍1年（含標準包裝規格）之品項，生效日自發文日起次次一季1日生效。……」。查上訴人對於系爭3種藥品，因新林公司申報不實，而其不實申報結果不影響藥價調整結果乙節，於原審審理時，已不再爭執，僅爭執如下相關法律見解（見原審卷2第19頁），合先敘明。 (二)原審為原判決時，業已斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，依論理及經驗法則認定事實，且原判決引用本院102年度判字第155號判決就司法院釋字第524號解釋乃在闡釋裁處前全民健康保險法第39條第12款規定之不在健保給付範圍之項目（診療服務及藥品），主管機關應參酌同條其他各款相類似之立法意旨，事先加以公告，且不得以主管機關依同法第51條之授權規定所擬訂之醫療費用支付標準及藥價基準，作為不在健保給付範圍之項目的依據；而主管機關依同法第51條之授權規定所擬訂之上揭藥價基準第4章第7點第1款、第2款第1目第1小目規定乃在規範藥品有未申報或不實申報之情事，且該藥品許可證持有藥商及交貨廠商逾期未提說明或補齊資料者，對於藥商部分，將該品項不列入健保給付範圍，自發文日起次兩季第1月份1日生效；主管機關之所以將該未申報或不實申報之藥品作成不列入健保給付範圍之行政處分，係因藥商未申報或未能正確申報該藥品之市場實際交易價格，致主管機關無法正確調整該藥品之健保支付價格，而影響藥價給付之公平性，且增加健保藥費之支出，此舉與裁處前全民健康保險法第39條第12款規定之『其他經主管機關公告不給付之……藥品』，核屬二事，故該對物（藥品）之行政處分既未逾越同法第51條之授權範圍，且未違反司法院釋字第524號解釋及限期檢討修正之意旨。本院103年度判字第48號判決，廢棄原審102年度訴字第648號判決，發回原審法院更為審理，係針對當事人聲請調查證據之事實認定，但對於原審判決維持本件被上訴人依裁處時藥價基準第4章第7點規定，核定該案系爭藥品不列入全民健康保險給付範圍之處分部分，並無記載適用法令錯誤或違背法令情形之指正（查原審法院更審後，業以103年度更一字第25號判決駁回本件上訴人在該案之訴，且告確定在案。）上訴人主張藥價基準、藥物支付標準均違反法律保留原則及授權明確性原則，難認有據，無法憑採；依藥價基準第4章第5點規定，倘藥品供應商於甲調查或乙調查（第二階段）時有同章第7點第1款規定之不實申報情事者，被上訴人即無法查得藥品市場實際交易價格，無從調整藥品支付價格，達成藥品支付價格調整目標，故有管制該品項之必要，從而，對於藥商部分，將該品項調降藥價，自發文日起次次1季1日生效，自與行政罰法第1 條規定之罰鍰、沒入之處罰有別，亦與行政罰法第2條所明文規定之其他種類行政罰不同。對某特定藥品品項不列入健保給付範圍（除名）之處分乃屬對物（該品項）之管制，並非對藥商之行政裁罰，舉重以明輕，「調降藥品價格」之處分自即難認具行政罰法裁罰性之不利處分，上訴人主張原處分調降系爭3種藥品價格侵害其權益具處罰性質，而有行政罰法之適用，核屬無據，要無足採；本件藥價基準、藥物支付標準之規定為關於藥品之取捨及查價評估成本之規定，目的在規範處理被上訴人與醫事服務機構間之健保特約關係，未直接涉及上訴人營業權益之自由，亦未直接涉及營業主體財產權之自主管理及處理，尚無侵害上訴人工作權、營業權及財產權處理之自由，更無違反憲法比例原則問題。況且，依101年2月10日修正前藥價基準之規定，不實申報品項之處理方式，僅為「將該品項不列入全民健康保險給付範圍」一種結果而已，但本件被上訴人考量現行規定已將原規定之合理性予以修正，依照不實申報者之身分，因其為許可證持有藥商或經銷商而有不同衡酌，並考量其不實申報之數量占率、是否影響藥價調整幅度等影響程度，按違規情節訂定不同處理方式，由重至輕可依次為「不列入健保給付範圍1年（含標準包裝規格）」、「調降藥品支付價格（以同分組最低價之0.8倍調整且不得高於現行健保支付價格0.8倍），並返還因不實申報而增加健保藥費支出金額（金額＝前後價差前一次藥價調整後至調降藥價生效日之使用量）」及「調降藥品支付價格（以同分組最低價之0.8倍調整且不得高於現行健保支付價格0.8倍）」等3種處理方式。可知，業已就違規身分、違規情節、影響程度等情，分別訂定合理之處理方式，本件因系爭3種藥品不實申報尚未影響藥價調整結果，原處分乃依藥物支付標準第74條第1款第3目第1小目規定採最輕處理方式，被上訴人就此已經適當裁量，並無不合，難認有違反比例原則。上訴人主張原處分引用藥價基準、藥物支付標準之規定，係對藥商財產權過度侵害，主張有違比例原則，難認可採；被上訴人處理原則第1點業已載明：「(一)屬原移送之標的品項：因原移送之標的品項係經查核篩選原則篩出屬申報資料異常者，且依查核後更正資料顯示於個別院所之交易加權平均價格高於實際交易加權平均價格之墊高市場平均交易價格，故即便地檢署未記載屬不實申報品項，仍依藥價基準第4章之7之1之(三)『其他足以影響調查結果正確性或完整性之情節』予以認定屬不實申報品項，並依藥價基準之規定予以處分。」亦即，特定藥品經被上訴人篩選後，倘發現有疑涉隱匿交易價格情形，而經移送司法機關偵查者，縱其不實申報之價格比例低於更正價格百分之5以下者，仍不得依該處理原則第2點規定「視為申報作業疏失所造成之資料錯誤」，而認為不構成「申報不實」之結果。又處理原則第2點則載明：「(二)非屬第(一)點之標的品項且符合下列條件者，因更正前後資料差異較小且未對藥價調查及調整結果造成影響，故視為申報作業疏失所造成之資料錯誤，而非屬……之任一種不實申報情形。……」本件系爭3種藥品係經被上訴人篩選後，發現有疑涉隱匿交易價格之情形始移送高雄地檢署偵辦之藥品，故其屬於按該處理原則第1點「(一)屬原移送之標的品項」，即不得引用同處理原則第2點規定，視為申報作業疏失所造成之資料錯誤，而非屬不實申報情形，上訴人主張有處理原則第2點規定之適用，被上訴人有違反所訂之處理原則等語，容有誤解，無法採取，乃判決駁回上訴人在第一審之訴等情，業已詳述其得心證之理由及法律意見，且就上訴人所主張之論點何以不足採，分別予以指駁甚明，本院核無不合。 (三)從而，上訴意旨主張；（1）原判決誤引司法院釋字524號解釋，遽認系爭藥價基準、藥物支付標準未違反法律保留及授權明確性原則，顯有適用法規不當之違誤；（2）原判決誤認原處分非屬裁罰性不利處分下，又誤認上開規定未違反處罰法定原則及比例原則，顯有適用法規不當之違誤；（3）原判決未查明被上訴人依何等「查核篩選原則」認定系爭3 種藥品申報資料有異常情事，又未敘明理由，顯有未依職權調查事實及判決不備理由之違誤云云，無非執其歧異之法律見解，泛言原判決所為論斷或駁斥其主張之理由，有判決不適用法規、未依職權調查事實或判決不備理由之違法，均難採信。 (四)末按本件不實申報，確係新林公司故意所為，並非單純計算或申報錯誤所致之誤差，依據高雄地院100年度簡字第1616 號判決，而原處分通知上訴人本案藥品之處理結果，其依據為藥物支付標準第74條第1款第3目第1小目規定，該規定並未賦予被上訴人裁量空間。又處理原則係被上訴人依行政程序法第159條第2項第1款規定所訂定就該機關內部業務處理方式之一般性規定的行政規則，非被上訴人為行使裁量權依同條第2項第2款所頒布之裁量基準，依上開處理原則第2點亦已表明「非屬第1點之標的品項」，可知，其非被上訴人發現有疑涉隱匿交易價格移送地檢署偵辦後，方使更正之藥品品項，亦非地檢署處分書或起訴書記載屬不實申報之品項，從而，被上訴人予以不同之處理方式難謂不當，要無執平等原則主張所有藥品均應一體適用之餘地，此觀上訴人所持有藥品許可證之FU藥品經認定非屬不實申報品項，即可佐證上訴人亦有受惠於上開處理原則之處理。從而，上訴意旨主張被上訴人違反「行政自我拘束原則」云云，殊不足採。 (五)綜上所述，原判決以訴願決定（駁回部分）及原處分俱無不合，予以維持，判決駁回上訴人在第一審之訴，核無違誤，上訴論旨，仍執前詞，指摘原判決違背法令，求予廢棄並撤銷訴願決定及原處分，為無理由，應予駁回。七、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。中　　華　　民　　國　　104　年　　6　　月　　4　　日最高行政法院第四庭審判長法官　侯　東　昇法官　江　幸　垠法官　沈　應　南法官　楊　得　君法官　闕　銘　富以上正本證明與原本無異中　　華　　民　　國　　104　年　　6　　月　　4　　日書記官　邱　彰　德

最高行政法院(含改制前行政法院)104年度判字第284號

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