最高行政法院(含改制前行政法院)109年度上字第6號

最　高　行　政　法　院　判　決

109年度上字第6號

上訴人

蔣建中

訴訟代理人

林鳳秋 律師

被上訴人

衛生福利部中央健康保險署

代表人

李伯璋

上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國108年10月24日臺北高等行政法院106年度訴字第1219號判決，提起上訴，本院判決如下：

主文

理由

一、上訴人以萬華瀚群骨科診所(醫事機構代碼：0000000000，獨資、下稱萬華瀚群診所)之負責醫師，與被上訴人簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約(下稱健保合約)，約定萬華瀚群診所為被上訴人特約醫事服務機構，辦理全民健康保險(下稱全民健保)醫療業務，有效期間為民國101年12月7日起至107年12月6日止。其間，被上訴人接獲檢舉，於104年8月19日至105年4月29日，派員前往位在臺北市○○路0段000號之萬華瀚群診所訪查，發現物理治療師郭乃華於103年10月7日起至104年8月31日雖辦理登記於萬華瀚群診所執業，然未在該診所實際執行物理治療業務，萬華瀚群診所卻以郭乃華名義，申報其於103年10月至同年12月期間在萬華瀚群診所執行物理治療業務之復健治療費用，合計虛報點數25萬7,439點之情事，被上訴人爰依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法(下稱特管辦法)第40條第1項第2款、第2項、第43條第4款、第47條第1項等規定，以105年6月20日健保查字第1050044218號函(下稱原處分)，核定萬華瀚群診所自105年9月1日起終止特約，並自終止特約之日起1年內不得再申請特約，該診所負責醫師即上訴人與負有行為責任之物理治療師郭乃華，於終止特約之日起1年內，對保險對象分別提供之醫事服務費用不予支付。上訴人就原處分關於不予支付其醫事服務費用部分，申請複核，經被上訴人複核決定維持原核定，上訴人不服，申請爭議審議，經爭議審定駁回；提起訴願，亦遭訴願決定駁回後，提起行政訴訟，聲明：1.先位聲明：訴願決定、爭議審議決定、複核決定及原處分關於不予支付上訴人醫事服務費用部分均撤銷。2.備位聲明：確認原處分關於不予支付上訴人醫事服務費用部分違法。經原審法院判決駁回，而提起上訴。

二、上訴人起訴之主張、被上訴人在原審之答辯及聲明，均引用原判決所載。

三、原審駁回上訴人在原審之訴，係以：

(一)查萬華瀚群診所與被上訴人訂有健保合約，辦理全民健保醫療業務。而訴外人郭乃華經登錄為萬華瀚群診所醫事人員，其於105年1月11日接受被上訴人訪談時陳稱：經訪查人員出示我的執登資料，顯示有兩家診所執登情形，大安瀚群護理長有告訴我的執登會轉移到萬華瀚群診所，因為那邊物理治療人員較少；萬華瀚群診所我從沒有在那裡執業過，只是將執業執照轉至該診所，本人執登期間實際執業地點都是在大安瀚群骨科診所，所以萬華瀚群診所排班我都不太清楚等語。可知郭乃華於103年10月7日起至104年8月31日，執業登記雖在萬華瀚群診所，然並未至該診所執行物理治療業務，萬華瀚群診所卻以其名義申報該段期間之復健治療費用，經計算合計為25萬7,439點，則被上訴人依特管辦法第40條第1項第2款、第2項、第43條第4款、第47條第1項等規定，以原處分核定萬華瀚群診所自105年9月1日起終止特約，並自終止特約之日起1年內不得再申請特約；該診所負責醫師即上訴人及負有行為責任之物理治療師郭乃華，於終止特約之日起1年內，對保險對象分別提供之醫事服務費用不予支付(萬華瀚群診所與郭乃華均未提起行政爭訟已確定)，於法並無不合。

(二)上訴人為萬華瀚群診所之負責醫師，並與被上訴人簽訂健保合約，自屬特管辦法第47條第1項所稱之負責醫事人員。而上訴人與被上訴人簽訂健保合約者，非僅醫療機關，尚有助產機構、復健機構、居家護理機關等，因此負責醫事人員包括醫師、藥師、護理師、物理治療師、職能治療師等人員。至於特管辦法第47條第1項規定之「負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員」，並無上訴人所稱「處罰係擇一為之」之限制；蓋對違規之醫事服務機構，須負責者有時僅有負責醫事人員，有時除負責醫事人員外，另有負有行為責任之醫事人員，故該條規定「或」係不確定之意，並非「擇一」。就本件而言，上訴人為萬華瀚群診所之負責醫事人員，物理治療師郭乃華係負有行為責任之醫事人員，被上訴人同時對其等停止支付醫事服務費用，適法有據，難認有裁量怠惰且違反行政程序法第9條及第36條規定之違法情事。

(三)上訴人雖主張依其與杏遠股份有限公司(下稱杏遠公司)總經理陳昌化簽立之協議書約定，上訴人只是掛名擔任負責人，診所營運及申報健保事務，係由杏遠公司及陳昌化負責，不應處罰上訴人云云。惟查，上訴人為專業醫師，具高度智識能力，其既同意擔任萬華瀚群診所之負責醫師，應瞭解負責醫師對其機構醫療業務負有督導責任，自難以其與第三人間之約定，免除醫療法第18條對於負責醫師規範責任。又上訴人代表萬華瀚群診所與被上訴人簽訂健保合約，自應受該行政契約之拘束，且萬華瀚群診所經營權已於103年11月移轉由上訴人負責，是上訴人以對該診所之營運管理毫不知情為由而主張免責，自難採認。況特管辦法關於停止特約一定期間之規定，乃公法上應為不利處置之強制規定，為保險人排除因保險醫事服務機構從事特定情事所發生之國民健康之危害，並防止該危害之發生及擴大，所為具有保全性質之措施；而非對於違法而有責之行為，給予應報性處罰性質之行政罰，其性質屬單純不利行政處分，故不以故意過失為要件，是縱使上訴人主張其對本件違章情形並不知情屬實，亦難作為有利於其之認定。

(四)按被上訴人依全民健康保險法第41條第1項授權訂定全民健康保險醫療給付項目及支付標準(下稱健保支付標準)第2部第2章第4節「復健治療」第2項「物理治療」第3點㈡㈢規定，可知醫療院所申報物理治療費用時，僅需填報「專任物理治療人員實際執行物理治療總日數」，而無需表明各物理治療人員各自所進行之治療件數。從而，本件計算萬華瀚群診所違約虛報點數，應依該診所申報之各物理治療人員實際執行日數比例計算。即先以當月總天數扣除郭乃華當月申報天數，乘以每天可申報45件，可得出該診所每月實際申報件數；再以總申報件數減去實際申報件數之剩餘件數，即為以郭乃華名義申報之件數，再按郭乃華名義申報件數占萬華瀚群診所總申報件數之比例計算費用，核計虛報點數合計為25萬7,439點，已超過25萬點，符合特管辦法第43條所稱情節重大之情形。又由於上訴人申報物理治療費用時，僅就該診所全部物理治療人員實際執行物理治療總日數加以計算，無需表明各物理治療人員各自所進行之治療件數，故被上訴人依前述公式就郭乃華執行比例加以計算，自屬合法有據，核已屬對上訴人有利之從寬認定。

(五)又查，被上訴人所為原處分乃公法上應為不利處置之強制規定，具有剝奪保險醫事服務機構及醫事人員請求醫療保健服務給付之法律效果，為保險人基於職權為排除因保險醫事服務機構從事特定情事所發生之國民健康之危害，並防止該危害之發生及擴大，具有公法上正當及合理之目的，核無違反比例原則，上訴人主張系爭處分有損及其生存權及工作權之違法，不足採認。又被上訴人於處分前，先於105年3月2日至萬華瀚群診所訪談上訴人，復於同年3月21日發函通知上訴人至被上訴人處陳述意見，惟遭萬華瀚群診所回函拒絕，因該診所業於105年4月11日歇業，故被上訴人於105年4月13日至臺北市○○○路0段000號大安瀚群骨科診所訪查上訴人，已實質保障上訴人之陳述意見權利，上訴人主張被上訴人未給予陳述意見之機會，尚不足採等詞，為其論據。

四、本院按：

(一)全民健康保險法第1條規定：「為增進全體國民健康，辦理全民健康保險……，以提供醫療服務，特制定本法。」第66條第1項規定：「醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險醫事服務機構，得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法，由主管機關定之。」依此授權，行政院衛生署(已於102年改制為衛生福利部)於101年12月28日修正發布、102年1月1日施行之特管辦法第40條第1項第2款、第2項規定：「保險醫事服務機構有下列情事之一者、保險人予以終止特約。但於特約醫院，得按其情節就違反規定之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務，予以停約1年：……以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，情節重大。」「依前項規定終止特約者，自終止之日起1年內，不得再申請特約。」第43條第4款規定：「第40條第1項第2款、第4款所稱情節重大，指下列情事之一：……違約虛報點數超過25萬點。」第47條規定：「(第1項)保險醫事服務機構受停約或終止特約，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停約期間或終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。(第2項)前項受不予支付處分之醫事人員，其所受之處分視為受停約或終止特約之處分。」核均符合立法意旨，且未逾越母法授權之範圍，自得予適用。

(二)政府實施全民健保，以提供全民醫療保健服務為目的，而醫療保健之服務，依全民健康保險法規定，係由保險人特約保險醫事服務機構對於被保險人提供之，故為健全保險醫事服務機構對於被保險人提供完善之醫療保健服務，有效管理醫事服務機構，全民健康保險法第66條第1項爰授權主管機關訂定特管辦法以為規範。上述特管辦法第40條第1項、第47條規定，保險醫事服務機構於特約期間，有特定情事者，保險人應予停止特約一定期間；此項公法上應為不利處置之強制規定有規範保險人及保險醫事服務機構之效力，並及於負責醫事人事或負有行為責任之醫事人員，具有剝奪保險醫事服務機構及負責醫事人員及負有行為責任醫事人員請求醫療保健服務給付之法律效果，固屬對醫事人員不利之行政處分。惟此項公法上應為不利處置之強制規定，旨在使保險人得以排除因保險醫事服務機構從事特定情事所生對於國民健康之危害，防止及避免該危害之發生與擴大，並有督促保險醫事服務機構及醫事人員未來確實履行義務之目的，為達成促進國民健康、增進公共利益之行政目的所為之必要管理措施，屬單純之不利處分，而非對於違法有責行為予以制裁之行政罰，因不具裁罰性質，原則上，無須已發生違法有責行為，亦無行政罰法相關規定之適用。

(三)經查，上訴人為萬華瀚群診所之負責醫師，並與被上訴人簽訂全民健保合約，自屬特管辦法第47條第1項所稱之負責醫事人員。而萬華瀚群診所辦理全民健保醫療業務期間，上訴人依檢舉及實地訪查物理治療師郭乃華等事證，發現郭乃華於103年10月7日起至104年8月31日雖執業登記在萬華瀚群診所，然從未在該診所實際執業，惟萬華瀚群診所卻申報103年10月7日起至104年8月31日郭乃華在該診所執行物理治療業務之復健治療費用，經被上訴人依健保支付標準規定計算，合計虛報25萬7,439點，超過25萬點，符合特管辦法第43條所稱情節重大之情形，則被上訴人依該辦法第40條第1項第2款、第2項、第47條第1項規定，以原處分核定萬華瀚群診所自105年9月1日起終止特約，並自終止特約之日起1年內不得再申請特約；暨該診所負責醫師即上訴人及負有行為責任之物理治療師郭乃華，於終止特約之日起1年內，對保險對象分別提供之醫事服務費用不予支付，於法並無不合等情，原審已依調查證據之辯論結果，詳述得心證之事由，並敘明特管辦法第47條第1項對於違約醫事服務機構之負責醫事人員及負有行為責任醫事人員停止支付醫事費用之規定，並無上訴人所稱負責醫師與負有行為責任之醫事人員應為擇一處罰之限制，且該規定係保險人為排除因醫事服務機構從事特定情事所發生國民健康之危害，並防止該危害之發生及擴大所為保全性之措施，而非對於違法有責行為給予應報性處罰之行政罰，故不以故意過失為要件，是縱使上訴人主張對本件違章情形不知情屬實，亦難為其有利之認定；暨就上訴人指摘被上訴人置有利於上訴人之計算方式不論，任以臆測方式計算虛報點數及處分前未給予上訴人陳述意見之機會等節，何以不足採取，分別予以指駁甚明。經核與卷內證據尚無不符，亦無違反論理法則、經驗法則或理由矛盾之情事，原判決據以駁回上訴人之訴，揆諸首揭規定及說明，即無不合。上訴意旨以其主觀之見解，就原判決已經詳為論駁之事項，復執陳詞為爭議，及就原審認定事實、證據取捨之職權行使事項，指摘其不當，暨援引與本件爭議無關之上訴人因萬華瀚群診所以郭乃華名義虛報復健費用遭檢察官以詐欺罪嫌起訴後，經法院判決無罪之一審刑事判決書，主張上訴人確未經手萬華瀚群診所之健保申報及物理治療師排班事宜，不應受裁罰等語，指摘原判決有適用法規不當及理由矛盾之違法云云，即無可採。

(四)綜上所述，原判決駁回上訴人在原審之訴，核無違誤。上訴論旨，仍執前詞，指摘原判決違背法令，求予廢棄，為無理由，應予駁回。

五、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。

最高行政法院第四庭

以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異