八十七年度判字第一六○○號｜行政：勞保｜裁判日期：87 年 08 月 13 日

行　政　法　院　判　決　　　　　　　　　　　　　八十七年度判字第一六○○號原　　　告　甲○○ 被　　　告　勞工保險局右當事人間因勞保事件，原告不服行政院中華民國八十七年二月二十三日台八十七訴字第○七九六八號再訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左︰主文原告之訴駁回。事實緣原告係由慶宏企業社於民國八十五年四月十六日申報加入勞工保險，其於同年八月三十日以頭部外傷並開放性凹陷顱骨骨折，申請殘廢給付，案經被告調查結果，以據彰化基督教醫院八十五年八月二日出具之勞工保險殘廢診斷書記載，其頭部外傷並開放性凹陷顱骨骨折，已於六十九年五月三日出院，且無最近二年內左額顱骨缺損暨傷疤實際治療紀錄。其顏面受損實際成殘已逾二年請領時效，不符請領規定，乃以八十五年十一月十八日八五保給字第六○二四三一三號書函核定所請不予給付。原告申經勞工保險監理委員會（下稱監理會）八十六年三月三日勞監審字第九四三號審定書亦駁回其申請。原告不服，提起訴願、再訴願，遞遭駁回，遂提起行政訴訟。茲摘敍兩造訴辯意旨於次：原告起訴意旨略謂︰一、勞工保險條例第三十條規定，領取保險給付之請求權自「得請領之日」起，因二年間不行使而消滅。又同條例施行細則第七十八條第一項規定：「依本條例第五十三條及第五十四條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第三十條所定得請領之日。」原告因車禍事故致左額部顱骨缺損及併發癲癎症持續在彰化基督教醫院及台中市仁愛綜合醫院治療及藥物控制，至八十五年間狀況較為穩定，同年八月二日經彰化基督教醫院審定殘廢，乃於同年八月三十日提出殘廢給付申請，依法未逾兩年請領時效。二、原告依法提出申請，被告卻自編理由，拒絕給付，有失公理正義，敬請為判決將再訴願決定、訴願決定及原處分均予撤銷，用保原告權益等語。被告答辯意旨略謂︰一、依照勞工保險條例第五十三條規定，被保險人因傷病經治療終止或治療一年以上或領取傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢者，得一次請領殘廢給付。又同條例第三十條規定，領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不行使而消滅。二、原告申請顏面醜形殘廢給付案，據彰化基督教醫院八十五年八月二日出具之殘廢診斷書載，原告係六十九年四月二十二日車禍受傷，於該院治療至同年五月三日出院，經函請其補具最近二年就診證明，惟無法提具最近二年內額顱骨缺損暨傷疤實際治療紀錄，僅有財團法人仁愛綜合醫院八十五年八月八日出具之傷病診斷書記載，治療癲癎症之紀錄，其顏面受損實際成殘已逾二年請領時效，被告依前開規定，核定所請顏面醜形殘廢給付應不予給付。嗣原告申請審議，經監理會調閱彰化基督教醫院及財團法人仁愛綜合醫院病歷審查，原告於申請殘廢給付之前二年均無就額顱骨缺損傷疤實際治療紀錄，所稱審定成殘日期顯與病歷記載不符。其申請審議及提起訴願、再訴願均遭駁回，足見被告之處分並無不當。三、綜上所述，被告對原告申請殘廢給付之核定，純係依法辦理，原告所陳各點均無理由，敬請駁回原告之訴等語。理由按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，．．．。」、「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補償費。」為勞工保險條例第五十三條第一項及第五十四條第一項所規定。又「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不行使而消滅。」復為同條例第三十條所規定。本件原告係由慶宏企業社於八十五年四月十六日申報加入勞工保險，其於同年八月三十日以頭部外傷並開放性凹陷顱骨骨折，申請殘廢給付，被告予以拒絕。原告循序起訴謂其因車禍事故致左額部顱骨缺損及併發癲癎症，持續在彰化基督教醫院及台中市仁愛綜合醫院治療及藥物控制，至八十五年間狀況較為穩定，同年八月二日經彰化基督教醫院審定殘廢，乃於同年八月三十日提出殘廢給付申請，依法未逾兩年請領時效云云。查依彰化基督教醫院八十五年八月二日出具之勞工保險殘廢診斷書記載，原告於六十九年四月二十二日車禍受傷，住院治療至同年五月三日出院，嗣持續在該院及財團法人仁愛綜合醫院複診至今，其傷病名稱為頭部外傷並開放性凹陷顱骨骨折，殘廢部位為左額部有八公分長、二公分寬的顱骨缺損，左額顏面傷疤八公分。治療終止審定成殘日期雖載為八十五年八月二日，惟並無原告於該院門診治療之起迄日期及次數之記載。復依財團法人仁愛綜合醫院八十五年八月八日出具之勞工保險傷病診斷書記載，原告於六十九年車禍致頭部外傷，於開刀後有癲癎症，自八十年二月二十七日起經門診治療四十四次，該病症須靠藥物長期控制。又據監理會調閱彰化基督教醫院及財團法人仁愛綜合醫院之病歷審查，原告於申請殘廢給付前二年均無就額顱骨缺損暨傷疤實際治療紀錄。故原告雖於六十九年因車禍致顏面成殘，惟其最近二年內並無就額顱骨缺損暨傷疤接受治療紀錄，其申請殘廢給付已逾二年之時效，自不得請領。另據彰化基督教醫院之病歷紀錄，該院於最近二年內並未就原告顏面傷殘部分治療，所稱審定成殘日期為八十五年八月二日云云，顯與病歷記載不符，自不能謂當日係該醫院「診斷」原告為永久殘廢或永不能復原之日期。原告指依勞工保險條例施行細則第七十八條第一項規定，應以八十五年八月二日為得請領系爭殘廢給付之日，殊有誤解。從而，原告各該主張，要非可採。原處分及一再訴願決定俱無違誤之處。原告起訴意旨，非有理由，應予駁回。據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第二十六條後段，判決如主文。中華民國八十七年八月十三日行政法院第一庭審判長評事黃綠星評事彭　鳳　至評事高秀真評事藍獻林評事黃璽君右正本證明與原本無異法院書記官邱彰德中華民國八十七年八月十四日

最高行政法院(含改制前行政法院)八十七年度判字第一六○○號

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