最高行政法院(含改制前行政法院)九十三年度判字第五八七號

最　高　行　政　法　院　判　決　　　　　　　　　　九十三年度判字第五八七號

上訴人

甲○○

被上訴人

勞工保險局

代表人

乙○○

右當事人間因勞保事件，上訴人對於中華民國九十一年十二月三十一日臺北高等行政

法院九十年度訴字第六七二六號判決，提起上訴，本院判決如左：

主文

理由

一、上訴人係維康企業股份有限公司之被保險人，因罹患腦中風併右側肢體無力，於民國八十九年十一月十三日檢據申請殘廢給付。經被上訴人審查以其已於八十九年四月三十日退職退保並已領取九個月老年給付，且於八十九年十月二十日治療終止審定成殘，係屬保險效力終止後發生之事故，不符勞工保險條例第十九條第一項規定，乃於八十九年十一月二十七日以八九保給字第六○七五四九一號函核定否准所請。上訴人不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件訴訟。

二、上訴人於原審起訴主張略以：本件所須審認者，為上訴人於八十九年四月二十一日（勞工保險殘廢診斷書第十七欄治療終止或治療一年以上審定為永久不能復原日期）是否已構成勞工保險條例第五十三條所規定之「治療終止」。從勞工保險條例施行細則第七十七條規定之定義來看，其重點係在強調「症狀固定」與「不能期待其治療效果之狀態」，至「是否再行治療」並不影響治療終止之認定。本件上訴人檢具之殘廢診斷書第二十欄「殘廢部位與程度之詳細圖解說明」所載「右側肢體無力，右手功能喪失，必須使用拐杖行走，日常生活必須他人協助，無工作能力」，另該診斷書第二十三欄「前項殘廢有無好轉可能」亦為醫師明確勾選為「無」，也就是全民健康保險特約醫院之專科醫師已依據其醫學專業、上訴人病況並斟酌法律規定專業診斷上訴人於八十九年四月二十一日確實已構成治療終止之法定要件，上訴人之症狀已固定，爾後雖再行門診治療仍不能期待其治療效果，且上訴人自八十九年四月二十一日審定成殘日期迄今已近一年又九個月，身體之狀況一直如診斷書所載，「右側肢體無力，右手功能喪失」之情形未有任何改善之跡象，即使其後雖有陸續之門診治療，但始終並無任何改善之治療效果可言，可見「右側肢體無力、右手功能喪失」之殘且廢的症狀已經在八十九年四月二十一日「固定」，被上訴人僅依據殘廢診斷書第十二欄之記載，率爾認定上訴人尚未治療終止，而未能依勞工保險條例第二十八條之規定向特約醫療院所調查上訴人與保險有關之文件，或依勞工保險條例第五十六條之規定另行指定醫院或醫師對上訴人進行複檢，也有違行政程序法第九條、第三十六條及第四十三條所揭櫫之「有利不利注意」原則。至被上訴人認為上訴人審定成殘後仍有持續門診治療而主張治療顯未終止，係明顯曲解勞工保險條例施行細則第七十七條有關治療終止之本意。次查一般所謂之「治療」，解釋上通常固指「經合格醫師診斷運用人工技術、器械、藥物對病患遂行挽回病症或維持不使惡化之行為」，「中風後續之門診」當可認為係屬於「治療」手段之一種，惟是否即可因此而當然地推論「中風後續門診即未治療終止」，恐存有疑問。從功能取向之觀點而言，治療之結果本不一定可挽回病症而免於殘廢；殘廢後，亦絕對不代表已無施以治療手段之必要，因此，為達合理判斷是否構成殘廢之目的而使用之「治療終止」概念，從目的解釋之角度應係指「對遭致病變之器官、系統，所為具挽回其功能使不致毀損之特定目的而施以之「治療行為」而言，此亦即為勞工保險條例施行細則第七十七條針對治療終止所為定義之真意，其定義之重點乃在「症狀固定」及「再行治療仍不能期待其治療效果之狀態」，至「是否再行治療」則非所論。基上所述，本件就中樞神經功能的毀損，在依醫學上專業或經驗法則判斷下已無回復可能之情形下，被上訴人逕以「維持生命或其他必要照顧」之「治療」行為仍在進行為由，即認治療未終止，不合殘廢，不只與「治療終止」及「殘廢」之本意相違，且實已喪失社會保險之意旨而有違法律制定之本旨。復依保險法第五十四條第二項規定，一般商業性保險之保險人如因保險契約之解釋而產生爭議時，保險人均會依有利於被保險人之原則來做解釋，何況是屬於社會保險性質之勞工保險。綜上所述，上訴人腦中風併右側肢體無力既經全民健康保險特約醫院診斷審定八十九年四月二十一日成殘且無好轉可能，則該殘廢保險事故係於「保險效力開始後，停止前」發生，並依法於法定期限內提出申請，被上訴人竟違反勞工保險條例暨施行細則之規定不予殘廢給付，爰請將訴願決定及審議均撤銷。

三、被上訴人則略以：上訴人因罹患腦中風併右側肢體無力，於八十九年十一月十三日申請殘廢給付，並檢送財團法人新光吳火獅紀念醫院八十九年十月二十日出具之勞工保險殘廢診斷書為證，經被上訴人審查其已於八十九年四月三十日退職退保並已領取九個月老年給付在案，其於八十九年十月二十日治療終止審定成殘，係屬保險效力終止後發生之事故，不符勞工保險條例第十九條第一項規定，乃於八十九年十一月二十七日以八九保給字第六○七五四九一號函核定不予給付。上訴人所執之爭點，無非據其所提之財團法人新光吳火獅紀念醫院診斷證明書，其上註明八十九年四月二十一日即為醫院審定殘廢日，即為「治療終止」之日，被上訴人應給付上訴人殘廢給付。惟上訴人雖於八十九年四月二十一日治療終止且審定殘廢，惟其門診診療至八十九年十月二十日止，有財團法人新光吳火獅紀念醫院八十九年十月二十日勞工保險殘廢診斷書可稽，是其審定殘廢後仍有持續治療之事實，故其審定殘廢當時治療顯未終止；另縱使其八十九年十月二十日治療終止後審定成殘，亦因上訴人已於八十九年四月三十日退職退保並領取老年給付，而屬保險效力終止後之事故，被上訴人核定其所請殘廢給付不予給付，並無違法，再揆諸司法院釋字第三一○號解釋之意旨並舉輕明重，被保險人請領老年給付者，自亦不得請領殘廢給付等語，資為抗辯。

四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，略以：按「被保險人因殘廢不能繼續從事工作，而同時具有請領殘廢給付及老年給付條件者，得擇一請領殘廢給付或老年給付。」勞工保險條例第二十一條之一訂有明文。而本件兩造之爭執點雖在於上訴人審定成殘日，為保險效力終止前之八十九年四月二十一日，抑或保險效力終止後之八十九年十月二十日，而訴願決定亦以上訴人係於八十九年十月二十日治療終止審定成殘，係屬保險效力終止後發生之事故，不符勞工保險條例第十九條第一項規定，而駁回上訴人之訴願。但查上訴人已於八十九年四月三十日退職退保並領取九個月老年給付在案，此為上訴人所不爭之事實，則上訴人縱於保險效力終止前之八十九年四月二十一日治療終止審定成殘，惟其既已選擇退職退保請領老年給付，依勞工保險條例第二十一條之一規定，上訴人亦不能再請領殘廢給付。是本件被上訴人核定上訴人所請殘廢給付不予給付，訴願決定予以維持，理由雖未盡相同，但結論均無不合因而將訴願決定及審議均予維持，駁回上訴人之訴。

五、本院經核原判決，依前開規定及說明，固非無見。惟查：勞工保險條例第二十一條之一係指被保險人因殘廢「不能繼續從事工作」，且同時具備請領殘廢給付及老年給付之條件時，始就殘廢給付或老年給付擇一請領。而本件上訴人之實際殘廢狀況固然為「右側肢體無力、右手功能喪失，必需使用拐仗行走」，但是否完全喪失工作能力，屬於前開「不能繼續從事工作」範圍而有勞工保險條例第二十一條之一之適用？已非無疑議。況查行政院勞工委員會曾以九十二年一月十六日勞保二字第○九二○○○二九三二號函釋有關「不能繼續從事工作」之情形，係指勞工保險殘廢給付標準表規定之項目及該會增列勞工保險殘廢給付項目中，列有「終身不能從事工作者」之項目為準。其中勞工保險殘廢給付標準表列有「終身不能從事任何工作者」計有第一、二、三、五、六、七、四十四、四十五、四十六等九個項目，其殘廢等級分別為第一、二或三等級，其給付標準分別為一、二○○日、一、○○○日及八四○日。而上訴人已申請之老年給付僅為二七○日，則上訴人焉有捨給付標準較高之殘廢給付而擇給付標準較低之老年給付。是本件就上訴人審定成殘日，究為保險效力終止前之八十九年四月二十一日，抑或保險效力終止後之八十九年十月二十日？有無勞工保險條例第十九條第一項規定之適用？即非無推求之餘地。本件事證既未查明，自無從適用法律，上訴人據以指摘原判決違誤，難謂無據，爰將原判決廢棄，發回臺北高等行政法院詳予查明，另為妥適合法之判決，以昭折服。

據上論結，本件上訴為有理由，爰依行政訴訟法第二百五十六條第一項、第二百六十條第一項，判決如主文。

最 高 行 政 法 院 第 四 庭審 判 長 法 官徐　樹　海

右 正 本 證 明 與 原 本 無 異法院書記官　王 褔 瀛