最高行政法院(含改制前行政法院)九十三年度判字第一四五八號

最　高　行　政　法　院　判　決　　　　　　　　　九十三年度判字第一四五八號

上訴人

勞工保險局

代表人

史 哲

被上訴人

甲○○

右當事人間因勞保事件，上訴人對於中華民國九十二年六月二十六日臺北高等行政法

院九十一年度訴字第一五六○號判決，提起上訴，本院判決如左：

主文

理由

本件被上訴人起訴主張：三清堂佛具金紙行被保險人即被上訴人因車禍致第二頸椎骨折，第二、三頸椎半脫位，申請普通傷害殘廢給付。上訴人以其所患係停保期間發生之事故所導致，與勞工保險條例第十九條第一項規定不符，於民國八十九年十月二日以八九保給字第六○七六八二六號函否准所請。惟勞工保險性質上與商業保險係最大善意契約之精神有間，不得以被保險人係帶病投保而拒絕保險給付。況依勞委會八十一年三月十六日台八一勞保一字第○七二九七號函、八十一年七月一日台八一勞保三字一八七○六號函、八十一年十月十六日台八一勞保三字第三五○八七號函，均有其他保險轉勞保原帶之病有給付，基於法的安定性原則，行政機關即應受拘束。又殘廢給付之保險事故，係指殘廢之事實本身，加保前已罹患之傷病，加保後並因而殘廢者，在勞工保險條例第二十一條第二項、第二十一條之一、第二十二條至第二十七條等相關條文並無排除不給事故，因具有該等規定之事由而予以排除給付之情形。上訴人漠視勞工保險條例之立法意旨及引用不當函示所為處分及決定，無法令人信服等情，爰請判決將訴願決定、審議審定及原處分均撤銷，並命上訴人應依勞工保險條例規定之殘廢標準第五十三項給付四四○日殘廢給付。

上訴人則以：本件被上訴人於八十三年十一月五日發生車禍，據財團法人長庚紀念醫院林口醫學中心八十九年九月十四日開具同日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書之記載：被上訴人因第二頸椎骨折，第二、三頸椎半脫位，於八十四年一月五日至該院初診，住院期間自八十四年一月五日至同年月十七日及八十四年七月十二日至同年月二十六日止。殘廢部位與程度之詳細圖解說明欄載：頸部活動角度三十度。而被上訴人係於八十二年三月二十三日由三清堂佛具金紙行辦理退保，八十八年十月十二日始再由同單位申報加保，該事故係於勞工保險效力停止期間所發生，不符行政院勞工委員會七十七年四月十四日台七十七勞保二字第六五三○號函、八十九年七月四日台八十九勞保二字第二七七九一號函及勞工保險條例第十九條第一項之規定，上訴人否准所請殘廢給付，於法並無不合等語，作為抗辯。

原審將訴願決定、審議審定及原處分均撤銷，上訴人對於被上訴人申請普通傷害殘廢給付事件，應依其判決之法律見解另為處分，係以：被上訴人係三清堂佛具金紙行被保險人，於八十九年九月二十日檢據財團法人長庚紀念醫院林口醫學中心八十九年九月十四日出具之勞工保險殘廢診斷書為證，以其因車禍致第二頸椎骨折，第二、三頸椎半脫位為由，向上訴人申請普通傷害殘廢給付。上訴人以其所患係停保期間發生之事故所導致，與勞工保險條例第十九條第一項規定不符，乃於八十九年十月二日以八九保給字第六○七六八二六號函否准所請。惟按所謂殘廢給付之保險事故，依勞工保險條例第五十三條第一項及第五十四條第一項之規定，係指被保險人因傷害或罹患疾病，經治療終止後，身體遺存障害，經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，要無疑義。至於傷病給付之保險事故，依同條例第三十三條之規定，係指被保險人遭遇傷病或疾病住院診療，不能工作而言。從而，疾病之事故發生時點係以審定成疾之當日為判斷基準；傷害之事故發生之時點係指被保險人發生事故當日（如本件之車禍）為保險事故發生之日，惟殘廢之事故，則係以被保險人經審定成殘日為其發生時點至明。上訴人以被上訴人申請殘廢給付之原因事實即其發生車禍之日為八十三年三月二十三日，當時被上訴人處於停保期間，迄八十八年十月十二日始再加保，認其保險事故之發生為八十三年三月十二日，即屬有誤。上訴人援引之行政院勞工委員會前揭七十七年四月十四日台七十七勞保二字第六五三○號及八十九年七月四日台八十九勞保二字第二七七九一號函釋，核與法律規定不符，不應適用。從而上訴人以被上訴人導致殘廢之車禍係發生於八十八年十月十二日再度加保前，對於被上訴人於八十九年九月二十日申請同年月十四日審定成殘之殘廢給付申請，為否准之處分，核與勞工保險條例第十九條第一項規定不符，即有未合，審議審定及訴願決定未予糾正，亦有未洽，為其判決之基礎。

本院查：按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，．．．」為勞工保險條例第十九條第一項及第五十三條第一項所明定。基於保險制度之設計，在於保障被保險人於加保後將來所不可預知之危險，對於被保險人在加保前已經發生或存在之危險，自不在保險人承保之範圍，此乃保險之基本原則。準此，因普通傷害事故所導致之殘廢，應以該普通傷害事故，於保險效力開始後，停止前發生者為限，乃屬當然。行政院勞工委員會七十七年四月十四日台七十七勞保二字第六五三○號函：「．．．依同條例（勞工保險條例）第十九條規定，被保險人或其受益人請領保險給付，以於保險效力開始後停止前發生保險事故者為限。故有關勞工於加保前發生事故導致之殘廢或死亡，應不予核發任何保險給付。」

及八十九年七月四日台八十九勞保二字第二七七九一號函：「按勞工保險條例第十九條第一項規定，被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定請領保險給付。查農、公、軍保被保險人於農、公、軍保有效期間罹患傷害或疾病，嗣後參加勞保因同一傷病而致殘廢或死亡，係屬勞工保險效力開始前同一傷病所導致之殘廢或死亡，不得請領殘廢或死亡給付。」上開兩函釋，核與勞工保險條例第十九條第一項及第五十三條之規定及保險之基本原則無違，自應適用。本件依原判決所確定之事實，被上訴人係三清堂佛具金紙行被保險人，於八十九年九月二十日檢據財團法人長庚紀念醫院林口醫學中心八十九年九月十四日出具之勞工保險殘廢診斷書為證，以其因車禍致第二頸椎骨折，第二、三頸椎半脫位為由，向上訴人申請普通傷害殘廢給付。上訴人以其係於八十二年三月二十三日由三清堂佛具金紙行辦理退保，八十八年十月十二日始再由同單位申報加保，該事故係於勞工保險效力停止期間所發生，不符勞工保險條例第十九條第一項之規定及上開行政院勞工委員會之函釋意旨，乃於八十九年十月二日以八九保給字第六○七六八二六號函否准所請，於法核無違誤，審議審定及訴願決定，遞予維持，亦無不合。至被上訴人所舉勞工委員會八十一年三月十六日台八一勞保一字第○七二九七號函，農保轉勞保原帶之病有給；八十一年七月一日台八一勞保三字一八七○六號函，公保轉勞保原帶之病有給；八十一年十月十六日台八一勞保三字第三五○八七號函，私校保轉勞保原帶之病有給等函釋，均與本件因普通傷害事故所導致之殘廢，應以該普通傷害事故，於保險效力開始後，停止前發生者為限之情形不同，無從予以援用。又查勞工保險條例第二十一條至第二十七條係就保險效力開始後，停止前發生之保險事故所為不予給付之相關規定。被上訴人主張從勞工保險條例第二十一條第二項、第二十一條之一、第二十二條至第二十七條規定不給保險給付之情形，即明白揭示不予給付規定之範圍，而所謂被保險人於加保前已罹患之傷病，加保後並因而殘廢者，不予核發給付，並不在上揭法條規定範圍，同條例第五十三條就殘廢之給付，其殘廢事故發生原因又無不予核發之限制云云，殊無足採。原判決認為殘廢給付之保險事故，依勞工保險條例第五十三條第一項及第五十四條第一項之規定，關於傷害之事故發生之時點係指被保險人發生事故當日（如本件之車禍）為保險事故發生之日；惟殘廢之事故，則係以被保險人經審定成殘日為其發生時點，而為上訴人敗訴之判決，已有適用法規錯誤之違法。上訴論旨，執以指摘原判決不當，求予廢棄，非無理由，應由本院將原判決關於訴願決定、審議審定及原處分均撤銷，上訴人對於被上訴人申請普通傷害殘廢給付事件，應依原判決之法律見解另為處分部分廢棄，並將被上訴人在原審此部分之訴駁回，以符法制。

據上論結，本件上訴為有理由，依行政訴訟法第二百五十六條第一項、第二百五十九條第一款、第九十八條第三項前段，判決如主文。

最 高 行 政 法 院 第 三 庭審 判 長 法 官廖　政　雄

右 正 本 證 明 與 原 本 無 異法院書記官　蘇　金　全