臺北高等行政法院判決

原告

乙○○民國86年

原告

丙○○民國88年

原告

兼 共 同

法定代理人

甲○○

輔佐人

丁○○

被告

勞工保險局

代表人

戊○總經理）住同

訴訟代理人

庚○○

　　　　　　己○○

上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年9月24日勞訴字第0930028064號訴願決定（發文日期：93年10月1日），提起行政訴訟。本院判決如下：

主文

事實

一、事實概要：原告之被繼承人林麗滿於民國（下同）88年11月18日自前一投保單位華濟醫院退保，90年9月6日以濟生診所為投保單位，參加勞工保險為被保險人。林麗滿於91年7月12日因卵巢惡性腫瘤死亡，受益人之一即原告甲○○於同年8月27日（被告收文日期）檢據申請林麗滿之死亡給付。經被告調查，以林麗滿於90年9月6日上午出院，旋即於當日下午由濟生診所申報其加保，又無其到職人事、出勤、請假、領薪、工作等紀錄，實難認定林麗滿為受僱於該單位實際從事工作之員工，乃依勞工保險條例第24條規定，核定自90年9月6日起取消林麗滿被保險人資格，則林麗滿死亡係保險效力停止後發生之事故，與同條例第19條第1項規定不符，又其自前一投保單位退保距其死亡已逾1年，亦無同條例第20條規定之適用，乃以91年10月18日保承職字第09160641270號函核定否准所請死亡給付，另林麗滿因黏液性卵巢癌第3期於91年5月9日審定成殘申請殘廢給付，亦應不予給付，至前以同一傷病已領取之傷病給付計新臺幣（下同）20,150元應退還被告銷帳。原告甲○○不服，向勞工保險監理委員會申請爭議審議，經該會審定申請審議駁回後，向行政院勞工委員會提起訴願，經該會訴願決定：「原審定及原處分均撤銷，由原處分機關於2個月內另為適法之處分。」嗣經被告依上開撤銷理由重行查證，林麗滿確有受僱從事工作，乃以92年10月7日保承職字第09210314960號函核定恢復其被保險人資格至其死亡之日止，至所請林麗滿殘廢給付及死亡給付係屬停保期間發生之事故，應不予給付。原告甲○○仍不服，向勞工保險監理委員會申請爭議審議，經該會以93年1月9日（92）保監審字第4710號審定書：「原核定撤銷，由勞工保險局查明後另為適法之處分。」復經被告重行審查，乃以93年2月18日保給傷字第09360100580號函（下稱原處分）核定所請殘廢、死亡及傷病給付係屬停保期間發生之事故，應不予給付，併敘明已溢領傷病給付20,150元已繳回銷帳。原告甲○○不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以93年5月6日93保監審字第1063號審定書審定申請審議駁回，原告甲○○仍不服，提起訴願遭決定駁回後，遂提起行政訴訟。被保險人林麗滿之其餘繼承人即乙○○、丙○○亦追加起訴為原告。

二、兩造聲明：

㈠原告聲明：

⒈訴願決定、爭議審定及原處分關於後開第2項部分均撤銷。

⒉被告應作成給付原告殘廢給付第8等級198,000元及死亡給付577,500元之行政處分。

⒊訴訟費用由被告負擔。

㈡被告聲明：

⒈駁回原告之訴。

⒉訴訟費用由原告負擔。

三、兩造之爭點：

㈠原告主張：

⒈被保險人林麗滿90年9月6日於濟生診所加保生效，於同年12月以後因病情逐漸惡化需住院診療並子宮切除，後病情惡化以致於91年7月12日死亡，分別向被告申請普通傷病給付、殘廢給付、死亡給付；本案前因同一事證，遭被告取消被保險人資格處分，提訴願獲平反，經第2次重審被告再出現嚴重疏失，經93年1月9日勞工保險監理委員會（92）保監審字第4710號審定書撤銷原核定，又經半年時間，被告第3次重審又出現嚴重疏失，以行政院勞工委員會77年4月10日台77勞保二字第6530號函，認被保險人所患係停保期間發生之事故所導致，與勞工保險條例第19條第1項規定不符，乃以原處分否准所請，核與法律規定不符，勞工保險監理委員會及訴願決定機關未予糾正，損害原告權益。

⒉按勞工保險條例僅第26條、第44條明訂不給付項目，本案被保險人雖於加保前已罹患疾病，但當時病情尚不至嚴重到需子宮切除及會發生死亡，係因加保生效後於保險效力有效期間，病情於91年4、5月時逐漸惡化才導致子宮切除及死亡事實發生，此部分為被告所不爭議，被告如有爭議，為釐清事實，應行文行政院退除役官兵輔導委員會臺中榮民總醫院（下稱臺中榮民總醫院）調閱被保險人有關病歷為憑，勞工保險條例中並未規定本案情形為不給付項目，被告援用行政院勞工委員會77年4月10日台77勞保二字第6530號函，此函示無法律明確授權，擴大解釋逾越母法勞工保險條例第19條規定，限制人民權利義務，依此作不利人民之處分，應屬無效。

⒊上開行政院勞工委員會函示擴大解釋，逾越勞工保險條例第19條規定，該函示77年4月10日發布當時尚未訂定行政程序法，依行政程序法第174條之1規定上開函示自93年已逾期失效，被告以上開函示為不給付理由，顯然違反憲法第172條、中央法規標準法第5條第1項第2款、第6條、第11條、行政程序法第174之1條及司法院釋字第367號解釋，應予糾正。

⒋被保險人於88年11月前參加勞保總年資達13年，於勞保年資中斷期間之90年7月25日摸到左腹有硬塊時就醫，該硬塊亦係於之前勞保有效期間既已潛伏體內之卵巢癌危險基因之延續所致，非於短短1至2年未加保期間所能形成，難謂其病症之發生時期與發現檢查結果無相當因果關係；勞工保險性質上與商業保險係最大善意契約之精神有間，不得以被保險人係帶病投保而拒絕保險給付，以保障勞工生活，促進社會安全，就本案而言，應從寬認定；被保險人於勞保投保有效期間「發生」潛伏卵巢腫瘤病因，於中斷期間「發現」檢查出該病，後於保險有效期間復發病情加重致需住院治療，最後導致殘廢及死亡，被告不給付本案，未真正保障勞工權益，應予糾正，且違反行政程序法第9條規定。

⒌復按勞工保險條例第55條第8款、第9款規定已將帶病投保納入承保範圍，本案加保前並未成就殘廢及死亡事實，投保資格被告無異議，又於投保有效期間成就傷病殘廢及死亡事實，被告不給付理由不符法令規定。

⒍本件傷病給付之事故係以被保險人住院診療期間，殘廢之事故係以被保險人經審定成殘日，死亡之事故則係以被保險人發生死亡事實日為其發生時點至明，被告以原告申請傷病、殘廢、死亡給付之原因事實即其發生傷病之日為90年7月25日，當時被保險人處於停保期間，迄90年9月6日始再加保，認其保險事故之發生為90年7月25日，即屬有誤，並有鈞院91年度訴字第1560號判決可參。

㈡被告主張：

⒈本件之爭點在於被保險人之傷病、殘廢及死亡事故是否為保險效力停止期間所發生。經查，林麗滿於88年11月18日自前一投保單位雲林華濟醫院退保，90年9月6日由濟生診所申報加保，據華濟醫院91年9月11日函載：「林君90年7月25日至該院初診，初診症狀為左腹腫瘤，同年8月18日住院手術，9月6日出院，術後放射治療，同年8月30日病理報告確認為卵巢癌」，此有相關病歷資料附卷可稽。據此，林麗滿係於90年8月30日即保險效力停止期間診斷確定罹患卵巢癌，其於90年12月15日至91年1月4日及91年4月16日至同年7月7日期間因同一疾病住院、91年5月9日因同一疾病審定成殘及於91年7月12日因同一疾病死亡，均屬停保期間發生事故所導致之傷病、殘廢及死亡，依首揭勞工保險條例第19條第1項規定及函釋，不得請領保險給付，被告否准所請相關給付，並無不合。

⒉最高行政法院所著判決先例，亦肯定加保前或停保期間發生事故導致之死亡，不得請領保險給付（88年度判字第3330號及92年度判字第1690號判決意旨，可供參考）。原告另援引鈞院91年度訴字第1560號黃溫寬乙案，經查，該案業經最高行政法院93年度判字第1458號判決廢棄原判決在案，其理由略以：「基於保險制度之設計，在於保障被保險人於加保後將來所不可預知之危險，對於被保險人在加保前已發生或存在之危險，自不在保險人承保之範圍，此乃保險之基本原則。準此，因普通傷害事故所導致之殘廢，應以該普通傷害事故，於保險效力開始後，停止前發生者為限，乃屬當然。行政院勞工委員會77年4月14日台77勞保二字第6530號函釋，核與勞工保險條例第19條第1項及第53條之規定及保險之基本原則無違，自應適用。」併供參考。

理由

一、按「原告訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意，或行政法院認為適當者，不在此限。」「有左列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：一、訴訟標的對於數人必須合一確定者，追加其原非當事人之人為當事人。」行政訴訟法第111條第1項、第3項第1款定有明文。本件於原告甲○○起訴後，追加同為繼承人之乙○○、丙○○為原告，本院認為適當，應予准許。

二、原告主張：被保險人雖於加保前已罹患疾病，但當時病情尚未嚴重到需子宮切除及發生死亡，係因加保生效後於保險效力有效期間，病情於91年4、5月時逐漸惡化才導致子宮切除及死亡事實發生，被告援用行政院勞工委員會77年4月10日台77勞保二字第6530號函，此函釋無法律明確授權，擴大解釋逾越母法勞工保險條例第19條規定，以此為不給付理由，自屬違法，被保險人於88年11月前參加勞保總年資達13年，於勞保年資中斷期間之90年7月25日摸到左腹有硬塊時就醫，該硬塊亦係於之前勞保有效期間既已潛伏體內之卵巢癌危險基因之延續所致，非於短短1至2年未加保期間所能形成，即被保險人於勞保投保有效期間「發生」潛伏卵巢腫瘤病因，於中斷期間「發現」檢查出該病，後於保險有效期間復發病情加重致需住院治療，最後導致殘廢及死亡，據此，依行政訴訟法第5條第2項及勞工保險條例第33條、第53條第1項、第63條規定，求為判決如聲明所示云云。

三、被告則以：被保險人於88年11月18日自前一投保單位華濟醫院退保，90年9月6日由濟生診所申報加保，惟查其係於90年8月30日即保險效力停止期間經華濟醫院診斷確定罹患卵巢癌，其於90年12月15日至91年1月4日及91年4月16日至同年7月7日期間因同一疾病住院、91年5月9日因同一疾病審定成殘及於91年7月12日因同一疾病死亡，均屬停保期間發生事故所導致之傷病、殘廢及死亡，依勞工保險條例第19條第1項規定，不得請領保險給付，被告否准所請相關給付，並無不合，求為判決駁回原告之訴等語。

四、按勞工保險條例第19條第1項規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」蓋設立保險制度之目的，在於集合社會大多數人之力量，以分擔少數社會成員之危險，舉如保險契約亦有所謂「最大的善意契約」之稱。職是，無論是商業保險之被保險人與保險人締結保險契約或是社會保險之被保險人透過投保單位依法與保險人所成立之保險關係，均應本諸「誠實信用原則」，以杜絕「道德危險」，避免「危險集中」進而影響保險所欲達成社會功能。又保險制度之設計，係在保障被保險人於「加保後」未來所不可預知之危險，對於被保險人在「加保前」已經發生或存在之危險，並不在保險人承保之範圍，當然亦不得享有保險給付之權利，此乃保險之基本原則，勞工保險為社會保險之一種，應有上述原則之適用。行政院勞工委員會77年4月14日台77勞保二字第6530號函釋謂：「勞工保險條例第19條規定，被保險人或其受益人請領保險給付，以於保險效力開始後、停止前發生保險事故者為限。故有關勞工於加保前發生事故導致之殘廢或死亡，應不予核發任何保險給付。」上開函釋係主管機關基於法定權限，對於勞工保險條例第19條之規定，依上述原則所為解釋性之說明，經核與上開規範意旨及目的尚無違背。

五、原告之被繼承人林麗滿於88年11月18日自前一投保單位華濟醫院退保，90年9月6日以濟生診所為投保單位，參加勞工保險為被保險人，且林麗滿於90年9月6日加保後有實際從事工作，其於91年7月12日因卵巢惡性腫瘤死亡，受益人之一即原告甲○○於同年8月27日檢據申請林麗滿之死亡給付，又林麗滿生前以其卵巢癌經切除子宮、卵巢，於91年7月2日經臺中榮民總醫院審定成殘，於91年7月9日申請殘廢給付，及於91年7月8日以卵巢惡性腫瘤住院（90年12月15日至91 年1月4日及91年4月16日至同年7月7日期間，共計65日）申請傷病給付（經領取傷病給付20,150元，原告已繳回）等情，為兩造所不爭，並有勞工保險死亡給付申請書、殘廢給付申請書、傷病給付申請書、勞工保險殘廢診斷書、死亡證明書、戶籍謄本、勞保異動資料查詢、繼承系統表附原處分卷及本院卷可稽，為可確認之事實。

六、本件之爭執，在於被保險人之傷病、殘廢、死亡是否停保期間發生事故所導致？是否仍符合勞工保險條例第19條請領保險給付之規定？經查：

㈠經被告向華濟醫院、臺中榮民總醫院函查，據華濟醫院於91年9月19日函覆被告：被保險人90年7月25日至該院初診，初診症狀為左腹腫瘤，90年8月18日住院手術，於90年9月6日出院，術後放射治療，90年8月30日病理報告確認為卵巢癌，所罹卵巢癌於90年8月21日手術切除，化學治療不完整等語，據臺中榮民總醫院91年9月23日函覆：被保險人90年12月12日因左側氣胸至該院急診初診，當時症狀及健康狀況，依病歷記載為腹脹、急性病容、神智清楚，曾於90年8月起，於華濟醫院接受手術及放射治療，90年10月在中國醫藥學院附設醫院血液腫瘤科住院。90年12月12日轉入血液腫瘤科病房，91年1月4日出院，91年1月24日至25日、2月18日至19日、3月11日至12日、4月1日至3日接受第2次至第5次化學治療，4月16日因腹內腫瘤復發住院，22日再次接受減癌手術及術後化療，於5月9日出院，5月24日至30日住院化療，但療效不佳，6月25日入院接受支持性治療，7月7日出院，所患之卵巢癌，於91年1月至3月間因化學治療中，得以稍見效果，但仍於治療期間復發，並無穩定而不需治療之期間等語，有上開函文及所附病歷資料附原處分卷可稽。可知被保險人於90年8月30日被確定診斷為卵巢癌，應為停保期間所發生之疾病；其「90年9月6日」之時點，以濟生診所為投保單位，參加勞工保險為被保險人，顯為帶病投保，其所罹上症未曾獲得有效控制或緩解，且病情持續惡化，旋於91年7月12日即10個多月後死亡，自非屬已治療終止或症狀固定。職是，被保險人係於90年8月30日即保險效力停止期間診斷確定罹患卵巢癌，其於90年12月15日至91年1月4日及91年4月16日至同年7月7日期間因同一疾病住院、91年5月9日因同一疾病審定成殘及於91年7月12日因同一疾病死亡，均屬停保期間發生事故所導致之傷病、殘廢及死亡，係停保期間發生事故導致之結果，不合勞工保險條例第19條請領保險給付之規定。

㈡復經勞工保險監理委員會送請特約專科醫師審查意見略以：「根據病歷資料，林君於90年7月25日於華濟醫院初診時，主訴自己摸到左腹有一硬塊，而後於同年8月18日住院手術才證實為卵巢癌，由其就診紀錄判斷，林君所患之疾病應在停保期間才被發現、診治，又林君並無歷經緩解期。」等語，亦有審查意見附審定卷可稽，亦同上見解。職是，被告以林麗滿傷病、殘廢及死亡，係停保期間發生事故所導致，依法洵屬有據。

七、綜上所述，原處分核定否准原告所請傷病、殘廢及死亡給付，併敘明已溢領傷病給付20,150元已繳回銷帳，並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。

八、本件法律關係及事實已臻明確，原告聲請送鑑定核無必要；兩造其餘攻擊防禦方法，核與前開論斷結果無礙，爰不逐一論究，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第104條、民事訴訟法第85條第2項，判決如主文。

第三庭審判長法 官 王立杰