最高行政法院(含改制前行政法院)94年度裁字第00887號

最　高　行　政　法　院　裁　定

　　　　　　　　　　　　　94年度裁字第00887號

上訴人

甲○○○○○○○○○

被上訴人

中央健康保險局

代表人

乙○○

上列當事人間因全民健康保險事件，上訴人對於中華民國92年11月5日臺北高等行政法院91年度訴字第2018號判決，提起上訴，本院裁定如下：

主文

理由

一、按對於高等行政法院判決上訴，非以其違背法令為理由，不得為之，行政訴訟法第242條定有明文。是對於高等行政法院判決上訴，若未具體說明原判決違背何項法令、不適用或如何適用不當之具體情事，即非主張原判決違背法令以為上訴理由，其上訴不應准許。

二、本件被上訴人於90年1月9日至1月15日派員訪查上訴人及保險對象（含實地勘查）發現，上訴人有為保險對象施行牙齒單面充填卻申報雙面或三面充填之醫療費用及記載不實病歷之情事，被上訴人爰依全民健康保險法第72條及全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約）第28條之規定，以90年7月3日健保醫字第0900015388號函（下稱原處分）處以該醫療費用2倍罰鍰暨停止特約2個月，並以同年8月3日健保中字第0900025948號函核算罰鍰為新臺幣（下同）4,160元。上訴人不服，循序提起行政訴訟，原審為上訴人敗訴之判決，上訴人仍不服而提起上訴。

三、上訴意旨略以：㈠依被上訴人提出之訪視紀錄表所載，患者蔡婷薇「右下第一大臼齒及第二小臼齒己做上假牙（指45、46）」，吳信宗「右上4＊6＊8（指14、16、18）己做金屬假牙」，賴美儒「上述齒位（指15、16、35、36、45、46）均見複合樹脂充填」，何梅玉「右下45（指34、35）複合樹脂充填」，均未記載蔡婷薇（22、23）、吳信宗（15）、賴美儒（35）、何梅玉（34、35）之牙齒部位（下稱系爭牙齒）係單面複合樹脂充填。原判決竟以「勘查結果關於各系爭牙位均屬單面複合樹脂，此均有患者實地訪視紀錄表可參」，顯有未斟酌全辯論意旨及調查証據之結果而判斷事實真偽之違法。又原審所謂「實地勘查」，應係實地勘查系爭牙齒，發現有異於病歷所載之謂，若勘看系爭牙齒時，並未發現有異，或所勘查者，並非系爭牙齒，均非原判決認經審查人員已有勘查之意。本件審查醫師訪視時，並未發現前揭患者系爭牙齒填充有何異狀，此除訪視紀錄表就系爭牙齒之填充面數，未載有何不符可證外，並有被上訴人於台中地方法院刑事庭提出之「審查意見表」，皆載「X光片發現」，足稽被上訴人認定蔡婷薇、賴美儒、何梅玉、吳信宗等人之系爭牙齒係單面充填，確僅事後憑X光片判斷，並未就系爭牙齒為實地勘查，或縱有勘查，亦未發現與病歷所載不符。原判決竟認被上訴人「以實地勘查，配合X光片判定是否為單面充填，係屬可信」，認為被上訴人有「實地勘查」，亦屬未斟酌全辯論意旨及調查証據之結果而判斷事實真偽之違法。

㈡本件複合樹脂材料是否「於肉眼極易辨識，甚至非牙科醫師亦能辨識」，關係上訴人以審查人員受限於場地與光線之不足，不能清楚勘查之主張是否可信，並攸關法院之心証形成，本應依職權詳為調查。又被上訴人稽查人員郭振國當場所能辨識者，係銀粉充填之個案，蓋銀粉與樹脂二者材料，色差極大，確可輕易辨別，但複合樹脂則不同，如樹脂材料肉眼極易區辨其面數，為何訪視時，審查醫師及稽查人員均未能發現，而載明於訪視紀錄表？詎原審遽認「牙齒係單面充填或係多面充填，於肉眼極易辨識，甚或非牙科醫師亦能辨識」，顯有未依職權調查、理由不備之違法。㈢本件系爭X光片固係在上訴人診所複製取得，但皆為根管治療之X光片，與最後實際補牙之位置，究有不同，原審竟不查系爭X光片是否僅係呈現根管治療之情形，是否與補牙位置不相同，竟引該「X光片」作為認定本件補牙之証據資料，亦有應依職權調查証據而不調查之判決違法。㈣原判決以上訴人所提台中牙醫師公會鑑定，因其間對象口腔之實際狀況與被上訴人審查醫師勘查訪視之時間已間隔一年以上，尚難信為真實。惟：台中市牙醫師公會係一個公正專業單位，在專業且設備完整、光線充足之環境下進行鑑定，其準確性應較審查醫師使用之簡易設備精準得多，原判決竟捨該鑑定，未具體指出不採之理由，僅泛稱已間隔一年以上，未就此攻擊防禦之証據方法，記載為何相隔一年以上即難信為真實，有不備理由之違法。又原判決以「被保險人（蔡婷薇）於受訪視當時年僅26歲，又係大學生，且上開回答之內容十分肯定明確，當無誤記之可能」，並因而不採信上訴人所提自行製作之89年12月5日約診簿影本紀錄，亦有違背經驗法則及判決不備理由之違法等語。惟按所謂判決不備理由係指判決全然未記載理由，或雖有判決理由，但其所載理由不明瞭或不完備，不足使人知其主文所由成立之依據。本件經核原審係以被保險人賴美儒、何梅玉、吳洪西姿、吳信宗及蔡婷薇等五名，業經被上訴人牙科審查醫師於90年1月間實地訪視並勘查其充填狀況並配合取自上訴人並複製之X光片予以判斷，及上訴人亦不爭執被保險人李佩甄係單面銀粉充填卻申報為雙面樹脂充填及蔡婷薇接受被上訴人之訪視所供等情，認定上訴人確有為保險對象施行牙齒單面充填卻申報雙面或三面充填之醫療費用及記載不實病歷之事實，此觀之該判決書所載即明，足見原審已就其得為心証之理由記明於判決，上訴人主張原判決有不備理由之情事，尚有誤解。上訴人又指摘原審不採台中牙醫師公會鑑定，但未具體說明理由云云，然原判決不採該鑑定報告，已於理由內敘明，亦難謂有判決不備理由之違法。至於上訴人其餘指摘，係就原審取捨證據、認定事實之職權行使，泛指為違誤，難認為對該部分高等行政法院判決之如何違背法令已有具體之指摘，依首揭說明，其上訴為不合法，應予駁回。

四、依行政訴訟法第249條第1項前段、第104條、民事訴訟法第95 條、第78條，裁定如主文。

第五庭審判長法 官　趙　永　康

以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異