臺北高等行政法院判決

原告

劉泓志即祐民診所

被告

行政院衛生署中央健康保險局

代表人

戴桂英（局長）住同上

訴訟代理人

陳淑惠

上列當事人間全民健康保險事件，原告提起本件行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、程序事項：

㈠按司法院大法官釋字第533 號解釋略謂：「……中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依中華民國87年10月28日修正公布之行政訴訟法第2 條：『公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。』第8 條第1 項：『人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。』規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟。」足見全民健康保險醫事服務機構本於契約之法律關係請求保險人給付其提供之醫療服務費用，核其性質係因公法上契約所生之給付，自應依行政訴訟法第8 條第1 項規定提起給付訴訟（最高行政法院94年度判字第1125號判決意旨參照）。本件原告係全民健康保險特約醫事服務機構，其依約提供全民健康保險醫療服務，而請求被告給付醫療費用，被告未為全部給付，乃依行政訴訟法第8 條規定，提起一般給付訴訟，請求判命被告給付一定金額之醫療費用，核其起訴之程序要件，於法尚無不合，合先敘明。

㈡本件屬其他關於公法上財產關係之訴訟，其標的金額為新臺幣（下同）7,997 元，係在40萬元以下，依行政訴訟法第229 條第1 項第3 款規定，應適用簡易程序，並依同法第233條規定，得不經言詞辯論，合先敘明。

二、事實概要：被告所屬南區分局審查原告診所申報98年2 月份保險對象陳金木之診察費555 點部分，認定有「非慢箋給付，病歷無法證明病患適合開慢箋」之情形，而以「依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項治療」為核減理由（代碼202A），不予補付235 點（相當於235 元）。嗣被告抽樣審核原告診所申報98年12月份保險對象林蔡秀春之慢箋診察費555 點部分，認定有「⒈非慢箋給付；⒉非慢性病範圍」之情形，而以「適應症/ 種類/ 用量（劑量/ 天數等）不符藥品/ 特材給付規定/ 醫療常規」為核減理由（代碼310A），改予支付診察費320 點，核扣差額235 點，並依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第16條規定，回推放大235 點（相當於7,762 元）。原告不服，申請複核、爭議審議，經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

三、原告起訴主張略以：

㈠依健保醫字第0980041045號函，應尊重醫師專業自主；另依健保醫字第0980059013號函，並無給藥天數需達一定日數以上才可開立慢性病處方箋之限制，被告網站資訊更載明多開立慢性病處方箋可節省診察費。又所謂慢性病處方箋，係指如高血壓、糖尿病等病患經開立此箋，即可2 至3 個月不用就醫，而於住家附近健保藥局拿藥，故可節省診察費用。被告審認病患林蔡秀春必須有胃鏡報告，而病患陳金木則須經連續開立處方箋超過6 個月，始可認定為慢性病而為其開立慢性病處方箋，顯係自創法律所無之限制，被告據以核扣原告申報之醫療費用點數，業已違反司法院釋字第313 、469、472 、524 、533 號解釋所揭櫫之法律保留原則。

㈡綜上，被告核減原告上開申報醫療費用合計7,997 元，應屬違法，原告自得提起本件給付訴訟等語。並求為判命被告應給付原告7,997 元。

四、被告抗辯略以：

㈠被告辦理醫療費用審查之作業程序如下：

⒈原告為辦理健保業務，與被告簽訂健保合約，依兩造間合約第1條第1項規定，原告應遵守全民健康保險法及同法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法及其他相關法令辦理各項醫療服務業務。是被告就符合專業抽審指標之申報案件，自應依據全民健康保險法第52條之規定，以核付醫療費用。

⒉被告因檔案分析向原告診所抽審案件，係依據全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第29條之規定辦理。健保制度因屬於社會保險之一環，其制度設定係不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及給付藥品予被保險人，因於保險給付過程中，保險人對被保險人處於無法掌控之狀態，因而負擔甚高之風險與責任，為求補救乃透過對保險醫事服務機構之醫療費用審查管理，在眾多醫療費用申請案件採抽樣方式進行專業審查，以符行政效益及降低院所的行政負擔。而目前則由中華民國醫師公會全國聯合會承接西醫基層總額支付制度專業自主事務委託契約以辦理依上開審查辦法第2 條規定之審查業務。再依同審查辦法第16條規定，保險人得就保險醫事服務機構申報醫療服務案件進行分析，於回饋分析資料後依分析結果，增減隨機抽樣比率或免除抽樣專業審查。前項醫療服務案件進行分析所採用指標為「南區分局西醫基層診所經檔案分析免除專業抽樣審查原則」，已公佈於南區分局網站供醫療院所查詢。院所於送審、申復及爭審程序，經審畢程序，歸還院所病歷文件，因此醫療院所於訴訟期間所提之病歷倘有新增或補充資料，與當初送被告審查之病歷不一致，勢將影響案件最後審理結果。

㈡原告對於其診所98年2 月申報醫療費，經被告所屬南區分局核定保險對象陳金木部分，因據專業審查認定以非慢箋給付，病歷無法證明病患適合開慢性病處方箋而追扣235 點，復據爭議審議審定認定：「確如健保局審核意見所載，高血壓治療記錄過於簡略，不足以支持系爭項目之必要性，另查非系爭月份病人因上呼吸道感染就診，短期內就診多次，均處方口服及靜脈注射止痛劑，且病歷記載均雷同，此外，主張舌頭受傷，理學檢查未見有傷口描述，只記載『已拍照』。另對高血壓患者，未見有適當衛教及治療，即逕予靜脈注射或口服止痛劑，更易造成血壓控制不佳，診療處置不符醫學常理，且病歷理學檢查記載，不符病歷書寫原則」而駁回其複核之申請；至於原告就其診所申報之98年12月之醫療費用中，經專業審查核減保險對象林蔡秀春計235 點，並回推放大核減點數555 點部分，雖主張：「根據附1 ，貴局認為是慢性病範圍故有給付記錄，再按附2 ，消化性潰瘍即為胃炎之延續，故為慢性病ＯＫ……」等語，惟經被告送請專業醫師審查，專業審查意見為「消化性潰瘍應有胃鏡報告證明，才會被認定為慢性病」，是以被告僅給付診察費320 點，而不給付其慢箋診察費。綜上，被告未予給付上開醫療費用並無違誤，原告請求被告應退還其申報保險對象林蔡秀春之醫療費用235 點及陳金木之醫療費用235 點相當之金額並無理由等語。並聲明求為判決駁回原告之訴。

五、本件兩造爭執要點為被告對於原告上開申請給付之醫療費用報案件不予給付，有無違反法律保留原則或其他違法情形？

六、本院判斷如下：

㈠按兩造簽訂之特約醫事服務機構合約第1 條第1 項約定：「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」第10條第1 項約定：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」次按全民健康保險法第52條規定：「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」又按全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第1 條規定：「本辦法依全民健康保險法（以下簡稱本法）第52條規定訂定之。」第2 條第1 項規定：「保險人為審查保險醫事服務機構提供全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療服務項目、數量、適當性及品質，依本辦法規定辦理審查，並據以核付費用。」第3 條規定：「本辦法所稱醫療服務審查包括醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查、事前審查、實地審查及檔案分析。前項所稱醫療服務申報及支付包括醫療服務點數申報、暫付、抽樣、核付及申復等程序。」第14條規定：「保險人審查保險醫事服務機構醫療服務申報資料，依下列項目進行程序審查：一、保險對象之資格。二、保險給付範圍之核對。三、保險支付標準及藥價基準正確性之核對。四、申報資料填載之完整性及正確性。五、檢附資料之齊全性。六、論病例計酬案件之基本診療項目之初審。七、事前審查案件之核對。八、其他醫療服務申報程序審查事項。保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，經前項審查發現有違反本法相關規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由。但保險醫事服務機構得備齊相關文件向保險人申復。」第15條規定：「保險醫事服務機構不以住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）申報之案件，經審查有下列情形之一者，應載明其理由不予支付不當部分之服務：一、治療與病情診斷不符。二、非必要之連續就診。三、治療材料之使用與病情不符。四、治療內容與申報項目或其規定不符。五、非必要之檢查或檢驗。六、非必要之住院或住院日數不適當。七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。八、病歷記載內容經二位審查醫師認定字跡難以辨識。九、用藥種類與病情不符或有重複。十、用藥份量與病情不符。十一、未依臨床常規逕用非第一線藥物。十二、用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。十三、以論病例計酬案件申報，不符合其適應症。十四、以論病例計酬案件申報，其醫療品質不符專業認定。十五、論病例計酬案件之診療項目，移轉至他次門、住診施行。十六、論病例計酬案件不符出院條件，而令其出院。

十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」第16條規定：「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行專業審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表二，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。保險人得就保險醫事服務機構申報醫療服務案件進行分析，於回饋分析資料後依分析結果，增減隨機抽樣比率或免除抽樣審查。」第18條規定：「專業審查由審查委員及審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之。前項專業審查，審查醫師、藥師等醫事人員審查醫療服務案件，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫師、藥師等醫事人員審查，或提審查會議審查。」第29條規定：「保險醫事服務機構醫療服務點數申報資料，保險人得針對醫事服務機構別、科別、醫師別、保險對象別、案件分類、疾病別或病例別等，分級分類進行該類案件之醫療資源耗用、就醫型態、用藥型態及治療型態等之檔案分析，並得依分析結果，予以輔導改善，經輔導並於一定期間未改善者，保險人得採立意抽樣審查、加重審查或全審，必要時得移請稽核。」第30條規定：「保險醫事服務機構醫療服務點數申報資料，經保險人檔案分析審查，符合不予支付指標者，其申報費用，保險人應依該指標處理方式不予支付。前項不予支付指標及處理方式，由保險人與保險醫事服務機構代表共同擬訂，報請主管機關核定後公告。」

㈡經查：原告依據兩造間簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約向被告申領98年2 月份與同年12月份之醫療費用，被告對於98年2 月份之保險對象陳金木診察費555 點部分，認有「非慢箋給付，病歷無法證明病患適合開慢箋」之情形，以「依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項治療」（代碼202A）之理由予以核減235 點；而就年12月份之保險對象林蔡秀春慢箋診察費555 點部分，認有「⒈非慢箋給付；⒉非慢性病範圍」之情形，以「適應症/ 種類/ 用量（劑量/天數等）不符藥品/ 特材給付規定/ 醫療常規」之理由（代碼310A），改予支付診察費320 點，核扣差額235 點，並依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第16條規定回推放大235 點，原告不服，提起申復及爭議審議，均未獲變更補付等情，為兩造所不爭執，並有卷附兩造間簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約（見被告答辯卷第4 至19頁）、被告99年2 月4 日健保南字第0995513526號函（見被告答辯卷第23頁）、原告診所之98年12月門診醫療費用核定總表（見被告答辯卷第24頁）、中央健康保險局特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單─林蔡秀春部分（見被告答辯卷第32頁）、林蔡秀春診療紀錄單（見被告答辯卷第33、34頁）、門診申復、再議及爭審核定總表（見被告答辯卷第51頁）、原告門診診療費用申復清單─林蔡秀春（見被告答辯卷第53頁）、全民健康保險爭議審議委員會99年6 月21日健爭審字第0990009368號審定書（見被告答辯卷第57頁）、被告南區分局98年5 月22日健保南費二字第0985114946號函（見被告答辯卷第59頁）、中央健康保險局特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單─陳金木（見被告答辯卷第67頁）、陳金木診療紀錄單（見被告答辯卷第69至73頁）、原告門診診療費用申復清單（見被告答辯卷第76頁）、全民健康保險爭議審議委員會99年4 月13日健爭審字第0990007708號審定書（見被告答辯卷第85頁）可稽，堪予認定。

㈢原告雖以上開情詞，主張被告核減原告申報醫療費用點數之醫療費用，不予給付，違反法律保留原則云云，惟：

⒈按行政主體為達成特定公益目的，除性質上或法規明定不得締約之事項者外，得以行政契約方式，與私人間創設公法上之權利義務關係，此稽之行政程序法第135 條規定可明。再者，行政契約之約款，除違反強行規定或背於公共秩序或善良風俗，構成一部或全部無效之情形外，當事人依約定之內容，行使權利及履行義務，要無違反法律保留原則之處。又基於契約自由原則，當事人原得以法令補充約定內容之不足，且因法令已成契約條款，無論其為強制規定或任意規定，當事人均應遵照該規定以履行，否則，其所為之給付即不得認符合契約之本旨，他方自得拒絕對待給付。

⒉本件被告係屬國家機關，為執行法定職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，而與原告締結前引全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由原告提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，參照司法院大法官釋字第533 號解釋意旨，足認係屬行政契約無訛。而揆諸上開兩造簽訂之合約第1 條約定內容，足見雙方同意將全民健康保險法及其施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法及其他與履約有關之法令，納為合約之條款內容。

⒊而依前引全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第2 條第1 項、第3 條、第14條、第15條等規定，被告就原告申報醫療服務點數檢具之資料，本得實質審查其完整性與正確性，再予給付，其審查內容及方式包括醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查、事前審查、實地審查及檔案分析，如經專業審查有上開辦法第15條各款所列之情形者，應不予支付不當部分之服務費用，且依同辦法第16條規定，被告對於原告申報之醫療服務案件，經採抽樣審查後，係依隨機抽樣結果採等比例回推，作為核減率之計算基礎。

⒋復按行政機關就專業事項所為之判斷，若無恣意濫用及其他違法情事，法院自應予尊重，而行政機關之專業判斷如無：1.出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊；2.有違一般公認之價值判斷標準；3.違反法定之正當程序；4.作成判斷之行政機關，其組織不合法或無判斷權限；5.出於與事物無關之考量，違反禁止不當連結原則；6.違反法治國家應遵守之一般法律原則等事由，即不能認其判斷有違法之情形（司法院釋字第382 號、第462 號、第553 號解釋理由參照）。準此以論，關於治療材料之使用與病情是否相符，或病歷記載是否完整可以支持其診斷與治療內容，或用藥種類、用藥份量與病情有無不一致或重複，或其他違反相關法令或醫療品質不符等事項之審查，皆涉及專業性、經驗性之判斷，本於權力分立原則，除行政機關之決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其判斷餘地。經稽之卷附原告診所製作憑以申領醫療費用之保險對象陳金木98年2 月24日病歷資料（見被告答辯卷第68頁及第93頁），乃簡略載稱「診斷：自發性高血壓，未明示為惡性或良性4019、居間冠狀動脈徵候群4111、其他之慢性肝炎57149 」等語，而其前自97年11月份迄98年1 月份及其後之98年3 月份之病歷資料，則多為因上呼吸道感染等症狀就診，施以口服及靜脈注射止痛劑之處分，未見其見先前曾有6 個月因高血壓症狀，穩定服藥之記錄，況且對高血壓患者，易因施以靜脈注射或口服止痛劑造成血壓控制不佳，自當於處置前為適當之衛教及治療，否則，不可貿然為之，原告病歷所載診療處置有違醫學常理，不符病歷書寫原則；而病者是否罹患慢性之消化性潰瘍，未經消化道內視鏡（俗稱胃鏡）檢查，實無從診斷，則被告採酌專業審查委員（醫師）之審查意見，審認原告診所上開申報之醫療費用，關於保險對象陳金木部分，其病歷所載高血壓治療記錄過於簡略，尚不足以認定原告此項申請之必要性，而保險對象林蔡秀春部分，應有胃鏡報告證明，始足以認定其是否罹患慢性之消化性潰瘍疾病，分別具有前引全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條第7 款「病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容」與第4 款「治療內容與申報項目或其規定不符」規定之情形，而不予支付，核屬有據，難謂有違法之情形。是原告上開主張各節，均不能採取。

七、綜上所述，本件原告上開申報之保險對象陳金木與林蔡秀春之醫療費用部分，因分別有「非慢箋給付，病歷無法證明病患適合開慢箋」與「非慢箋給付及非慢性病範圍」之情形，被告依據兩造間契約之約款及適用全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第14條、第15條等規定，就保險對象陳金木部分，不予補付235 點（相當於235 元），保險對象林蔡秀春部分，核扣差額235 點，並依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第16條規定，回推放大235 點（相當於7,762 元），均不予給付，要屬適法有據。從而，原告請求判命被告應給付上開點數相當之金額（即7,997 元），為無理由，應予駁回。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段、第233 條第1 項，判決如主文。

臺北高等行政法院第七庭