臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)100年度簡字第436號

• 裁判案由: 勞保
• 案件類型: 行政
• 審判法院: 臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)
• 裁判日期: 101 年 05 月 30 日
• 法官: 蔡紹良
• 法定代理人: 陳益民
• 當事人: 林一智（原名：林癸松）、勞工保險局

臺北高等行政法院判決
100年度簡字第436號原 告　林一智（原名：林癸松）
被 告　勞工保險局
代　表　人　陳益民（總經理）
上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國100 年4 月6 日勞訴字第0990039015號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
按現行行政訴訟法第229 條第1 項第3 款規定：「下列各款行政訴訟事件，適用本章所定之簡易程序：三、其他關於公法上財產關係之訴訟，其標的之金額或價額在新臺幣40萬元以下者。」第233 條第1 項規定：「簡易訴訟程序之裁判得不經言詞辯論為之。」本件原告係訴請判命被告應作成核定給付原告職業傷害補償費新臺幣（下同）204,241 元之行政處分，核屬公法上財產關係之訴訟，訴訟標的金額在400,000 元以下，爰依前引行政訴訟法第229 條第1 項第3 款及第233 條第1 項之規定，適用簡易程序，並不經言詞辯論逕為判決，合先敘明。
二、事實概要：
原告經由國統大飯店企業股份有限公司花蓮分公司投保參加勞工保險，而於民國99年5 月11日檢據略以：其於97年11月14日工作時為傾倒湯桶之廢棄熱水，因過重無法負荷，雙手隨著湯桶強力拉扯到地面，致受有「右肩旋轉肌袖撕裂」、「左肩膀箝制症候群併旋轉肌囊破裂」、「肩部滑液囊及鍵部疾患，未明示者」、「肩及上臂挫傷」等傷害為事由，而向被告申請自98年6 月17日至99年3 月31日期間之職業傷害補償費，經被告以99年7 月6 日保給簡字第021096731 號函（下稱原處分）核定原告所請應按普通傷病辦理，而自住院第4 日即98年6 月17日起核付至同年月22日，及自98年10月25日起核付至同年月30日，共計12日，依原告平均日投保薪資880 元之50％核付原告5,280 元（880 元/ 日×50％×12
日＝5,280 元），其餘所請不予給付。原告不服，循序申請爭議審議及提起訴願，均經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、原告起訴主張略以：
㈠關於原告未於事發當日至西醫醫院就醫乙節，乃因原告自認僅係筋骨扭傷，故僅至國術館推拿，惟嗣因未見改善，乃於97年11月21日至行政院衛生署花蓮醫院（下稱署立花蓮醫院）就診，並向醫師主訴事發原因，惟並未表示右手僵硬1 個月，經照X 光判定為骨刺，需開刀治療，嗣經財團法人佛教慈濟綜合醫院（下稱慈濟醫院）診斷亦判定骨刺需開刀，但並無署立花蓮醫院醫師自行研判之其他多種症狀。原告自認骨刺並無大礙，故僅領取藥物並打止痛針。原告曾詢問署立花蓮醫院及慈濟醫院之骨科醫師，為何未將原告之病痛原因記載於病歷，經回覆係因門診病患太多，故大多不記錄於病歷之內；其後，因原告症狀日趨嚴重，經轉由慈濟醫院另一位骨科醫師診斷，於進行核磁共振後始發現原告雙肩韌帶撕裂，有50元硬幣大小，需即時入院開刀治療，並經職業災害科醫師鑑定為職業傷害無誤。原告因失業多年，至53歲始找到穩定工作，為恐入院開刀將導致失去工作，故於雙肩完全復原前，即於99年3 月中回去上班，惟薪資仍遭調降，更於99年11月初遭解聘。
㈡原告亦有投保意外險，經保險公司將原告病歷送請國泰醫院醫師審查，認定原告請求理賠合理而予以理賠；民間保險公司理賠標準較為嚴格，尚認定原告請求理賠合理，原告更曾詢問多位骨科醫師，均表示五十肩造成韌帶撕裂之機率極低，除非受到極大外力拉扯，始可能發生，足證原告主張非虛，被告自應按原告投保薪資26,400元之70％，核給原告自98年6 月15日至99年3 月15日，共計9 個月之職業傷病給付166,320 元（26,400元×70％×9 個月＝166,320 元）及原告
至慈濟醫院之開刀費用及術後回診費用18,341元、原告至民安復健科診所就診費用7,800 元，以及原告至德恩中醫診所就診費用11,780元，共計204,241 元等語。並聲明求為判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，被告並應作成核給原告職業傷害補償計204,241 元之行政處分。
四、被告答辯略謂：
㈠原告以其於97年11月14日工作時為傾倒湯桶之廢棄熱水，因過重而致右手無法負荷，雙手隨著該湯桶強力拉扯到地面受傷致「右肩旋轉肌袖撕裂」、「左肩膀嵌制症候群併旋轉肌囊破裂」、「肩部滑液囊及腱部疾患，未明示者」、「肩及上臂挫傷」等症，而申請98年6 月17日至99年3 月31日期間職業傷害之補償費給付。經被告洽調其於慈濟醫院及民安復健科診所就診之病歷資料及光碟片，併全案送請專科醫師審查，據醫理見解：「個案98年6 月15日接受手術治療，依其自述事件之發生與後續治療及病情之演變並無直接因果關係，其所患傷病為普通傷病與97年11月14日之事件無關。」被告乃以原處分核定按普通疾病辦理，應自住院第4 日即98年6 月17日給付至98年6 月22日、98年10月25日給付至98年10月30日出院止共12日，其餘所請門診治療期間不予給付。原告不服，申請審議，主張「其受傷初時經X 光片照射判定為骨刺，經打針吃藥無效，亦經國術館筋骨扭傷及西醫長骨刺之誤判，致拖延半年之久，才安排住院開刀」。被告為求慎重，經洽調原告之健保就醫紀錄及署立花蓮醫院病歷資料，併全卷再送請另一位專科醫師複審，據醫理見解：「林先生97年11月21日至署立花蓮醫院門診，主訴右肩痛僵硬已1 個月，未提及97年11月14日之事故，經X 光檢查為鈣化沉積，診斷為黏連性囊炎（五十肩），所患屬自身逐漸發生之五十肩，非所稱97年11月14日之事故所致。」復經勞工保險監理委員會囑請其特約專科醫師審查意見：「依所附病歷資料，僅有申請人97年11月21日因右肩關節病變至行政院衛生署花蓮醫院之就醫紀錄，並未提及97年11月14日之工傷事故，亦無事故當日之就醫紀錄，以申請人所患旋轉肌袖破裂為常見之退化病變，又無明確之工傷事證，勞工保險局不以職災核付為合理。」而認被告原核定並無不當，審定申請審議駁回。原告仍不服，訴願時主張「本人於97年11月21日至署立花蓮骨科掛診，提及事發過程，故手臂抬舉無力，並未說明右肩僵硬已1 個月之久之事，僅是署花醫自作之醫療紀錄，至於為何事發當天未到醫院掛號門診，以本人這般年紀之人，皆認為接骨師推拿推拿即可，何需到醫院掛號，故未有本人97年11月14日醫院之就診紀錄。」經行政院勞工委員會以「……本案業經勞工保險局及勞工保險監理委員會多位送特約專科醫師就訴願人檢附之診斷證明、就診相關病歷及X 光碟片等資料審查，咸認訴願人所患屬自身逐漸發生之五十肩（退化病變），與所稱97年11月14日之事故無關，非屬職業傷病，而相關審查程序亦未有違法之處，本會自應予尊重。是勞工保險局作成之原核定，揆諸首揭規定，於法並無不合，勞工保險監理委員會遞予維持，亦無違誤」而決定駁回。
㈡原告雖主張：曾詢問多位骨科醫師，五十肩是否會造成韌帶撕裂，大多回應機率極小，除非有受到極大的外力拉扯才有可能發生此狀況云云，惟被保險人所患傷病究係其自身之疾病抑或因工作所致，牽涉專業醫理判斷，須有客觀就診病歷資料為憑並經由醫師審查認定，非僅憑被保險人片面主張即可作為認定之依據，故被告辦理勞工保險給付，除就被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故或保險給付之請領要件做實質審查外，如有必要，亦須徵詢專科醫師意見，以借助其專業作為審核給付之參考。是原告所患之傷病經被告洽調其就診之病歷，再送請特約專科醫師就原告所稱受傷經過及實際就診之病歷資料，依其醫學專業及經驗詳加審查，以釐清原告所患與執行職務之關係，被告再參酌特約專科醫師所提供之專業醫理，以作為審核給付與否之參考，於法並無不當。再者，原告所患既先後經被告及勞工保險監理委員會多位特約專科醫師就原告之受傷經過及就診病歷資料、X 光碟片併全案詳予審查，並提具專業醫理見解，咸認原告所患屬自身逐漸發生之五十肩（退化病變），與所稱97年11月14日之事故無關，自不符上開規定，非屬職業傷害，是被告核定按普通疾病辦理之處分於法應無違誤等語。並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、本件兩造爭執要點為被告審認原告所患係屬普通疾病，而就其申請案件核定發給自其住院之第4 日起迄出院日止之普通疾病補助費，駁回其餘所請，認事用法有無違誤？
六、本院判斷如下：
㈠按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X 光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」第34條第1 項及第2 項規定：「（第1 項前段）被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。職業病種類表如附表一。（第2 項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」次按勞工保險條例施行細則第57條規定：「依本條例第33條或第34條規定請領傷病給付者，應備下列書件：一、傷病給付申請書及給付收據。二、傷病診斷書。其為住院者，得以應診醫院開具載有傷病名稱及入出院日期之證明文件代替。」又按勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1 條規定：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2 項規定訂定之。」第3 條第1 項規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」
㈡經查：原告係屬勞工保險被保險人，前於99年5 月11日檢據以其因97年11月14日工作時傾倒湯桶廢棄熱水之際，雙手無法負荷該重量，受強力拉扯致受「右間旋轉肌袖撕裂」、「左肩膀箝制症候群併旋轉肌囊破裂」、「肩部滑液囊及鍵部疾患，未明示者」、「肩及上臂挫傷」等傷害為事由，而向被告申請自98年6 月17日至99年3 月31日期間之職業傷害補償費，經被告以原處分核定自98年6 月17日起核付至同年月22日，及自98年10月25日起核付至同年月30日，共計12日之普通傷病補助費，其餘所請不予給付，原告不服，循序申請爭議審議及提起訴願，均經決定駁回等情，為兩造所不爭執，並有卷附原告投保資料明細表（見本院卷第25頁）、原告99年5 月11日勞工保險傷病給付申請書及給付收據暨檢具之意外事故證明書、診斷書等書件（見原處分卷第1 至8 頁）、原處分（見原處分卷第23頁）、勞工保險監理委員會99年10月20日99保監審字第3025號爭議審定書（見原處分卷第36至37頁）、行政院勞工委員會100 年4 月6 日勞訴字第0990039015號訴願決定（見本院卷第14至20頁）可稽，堪認屬實。
㈢揆諸前引勞工保險條例第33條、第34條及勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第3 條等規定，被保險人請領傷病補助費之事故類別區分為普通傷害、普通疾病、職業傷害與職業疾病等4 種，所謂職業傷害係指被保險人因執行職務而致傷害而言。故凡被保險人非因執行職務而致傷害，而其罹患之疾病亦非屬於勞工保險職業病種類表列之職業病名稱及適用職業範圍（或工作場所、作業）者，即應歸於普通傷病之範疇。再者，被保險人依勞工保險條例第33條或第34條規定請領普通傷病補助費或職業傷病補償費者，應備齊傷病診斷書等書件以證明，固為勞工保險條例施行細則第57條所明定，但被保險人是否因執行職務而致職業傷病之事實，被告或勞工保險監理委員會不得徒以被保險人提出之診斷書件資料為據，仍須為實質審查，此揆諸前引勞工保險條例第28條之規定可明。再者，行政法院審查行政機關所就專業事項所為之判斷，若無恣意濫用及其他違法情事，本於權力分立原則，自應予以尊重。而行政機關之專業判斷如無：⑴出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊；⑵有違一般公認之價值判斷標準；⑶違反法定之正當程序；⑷作成判斷之行政機關，其組織不合法或無判斷權限；⑸出於與事物無關之考量，違反禁止不當連結原則；⑹違反法治國家應遵守之一般法律原則等事由，即不能認定其有違法之情形（司法院釋字第382
號、第462 號、第553 號解釋理由參照）。準此以論，關於被保險人傷病原因之審查，涉及專業性、經驗性之判斷，除行政機關之決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其判斷餘地，方符憲政上之權力分立原則。
㈣本件原告雖以上開情詞，主張其所患上開症狀係因97年11月14 日 工作受傷所致云云，惟據被告與勞工保險監理委員會分別將原告之診斷書及相關病歷資料囑請各特約專科醫師審查結果所示醫理見解如次：⒈被告特約醫師99年6 月30日審查意見（原處分作成前）─⑴個案（指原告）自述因97年11月14 日 工作中受傷導致「右肩旋轉肌袖斷裂」「左肩膀箝制症候群併旋轉肌囊破裂」「肩部滑液囊及腱部疾患」「肩及上臂挫傷」，上述傷病若因該事件造成，應在發生事件後傷勢嚴重積極求醫，但附件中只有97年11月21日署立花蓮醫院之診斷證明右肩關節病變，之後即無具體治療紀錄；⑵個案98 年6月15日接受手術治療，依其自述事件之發生與後續治療及病情之演變並無直接因果關係，其所患傷病為普通傷病與97年11月14日之事件無關等語（見原處分卷第22頁）。⒉被告特約醫師99年8 月20日及同年9 月13日審查意見（審議程序）─⑴97年11月14日自述倒熱湯，右手無法支撐而被拉扯；⑵98年7 月2 日右肩旋轉肌斷裂，98年10月14日左肩肩峰下……併反應性滑膜炎；⑶98年6 月23日民安診所主述6 月15日手術RCT ；⑷沒有事故後短時間內的就醫紀錄，除了署花的診斷書「右肩關節病變」；⑸此案依其指述可知「左」肩的問題完全不用考慮，因為只有右肩受傷；⑹可否調署立花蓮醫院的病歷（97年11月21日門診）；⑺（經被告提供原告97年11月21日至署立花蓮醫院門診病歷資料後續行審查）：①97年11月21日署立花蓮醫院門診，右肩痛，僵硬已一個月（one month ），未提及任何11月14日事故，X 光鈣化沉積，診斷：沾黏性囊炎（五十肩）②此案十分清楚，不是97 年11 月14日之事故傷病，而是自身逐漸發生的五十肩等語（見原處分卷第34頁及第35頁）。⒊勞工保險監理委員會99年10月14日特約醫師審查意見（審議程序）─本件申請人自訴97年11月14日工傷跌倒造成日後右肩旋轉肌袖破裂，擬申請職災傷病給付，依所附證明，僅署立花蓮醫院97年11月21日因右肩關節病變就醫，並無所謂97年11月14日工傷之主訴，亦無當日所謂工傷之就醫紀錄，以其所患旋轉肌袖破裂為常見退化病變，又無明確工傷事實，被告不以職災核付為合理等語（見爭議審議卷附證物袋）。觀之上開原告之病歷資料，原告於97年11月21日至署立花蓮醫院就醫，經X 光照射結果發見有鈣化沉積現象，診斷係屬沾黏性囊炎（五十肩），並無「右肩旋轉肌袖撕裂」、「左肩膀箝制症候群併旋轉肌囊破裂」及「肩及上臂挫傷」之症狀，而迄98年2 月10日始因右肩旋轉肌斷裂就診，並於同年6 月15日接受手術治療，顯難認定原告上開症狀係因其於97年11月21日工作受傷所致，此參佐慈濟醫院出具之病情說明書載稱：「由患者過去提供資料，無足夠之證據，證明『左肩』症狀與其工作之因果關係。」（見原處分卷第9 頁）益明。是參諸上開各該特約醫師審查意見均憑據原告診斷書及病歷資料為判斷基礎，且結論皆屬一致，復核無違反前揭專業判斷應遵守之一般法律原則，堪認信實可採，本院自應予以尊重。至於原告所述：民間保險公司已同意理賠其意外保險給付乙節，縱認屬實，因勞工保險條例第34條所稱之職業傷害須因執行職務而致傷害，始足該當，故不能因原告上開症狀符合意外保險之事故，即謂成立職業傷害。又原告上開症狀亦不屬於勞工保險條例第34條第1 項附表一之勞工保險職業病種類表及中央主管機關依據該表第8 類第2 項規定核定增列之勞工保險職業病種類項目表所列之職業病種類及名稱，亦無從適用該條規定申請職業傷病補償費。是被告作成原處分核定按普通傷病辦理，並核給原告自住院第4 日即98年6 月17日起核付至同年月22日，及自98年10月25日起核付至同年月30日，共計12日，依原告平均日投保薪資880 元之50％核付原告5,280 元（880 元/ 日×50％×12日＝5,280 元），否准其餘所
請，自屬適法有據。
七、綜上所述，本件原告上開主張各節，均非可取。原處分認事用法俱無違誤，爭議審議審定及訴願決定均予以維持，亦無不合。從而，原告訴請撤銷原處分、爭議審議審定及訴願決定，並求為判命被告應作成准予核發原告職業傷害補償費計204,241 元之行政處分，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1
項前段、第233 條第1 項，判決如主文。
中　　華　　民　　國　　101　 年　　5　　 月　　30　　日臺北高等行政法院第七庭
法 官　蔡　紹　良
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中　　華　　民　　國　　101 　年　　6 　　月　　1 　　日書記官　林　俞　文