臺北高等行政法院判決

原告

黃三奇即黃三奇診所

被告

行政院衛生署中央健康保險局

代表人

戴桂英（局長）住同上

訴訟代理人

景玉鳳律師

複代理人

沈建宏律師

上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、事實概要：原告與被告訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），原告申報民國100 年1 月份門診診療費用中關於林姓被保險人部分，經被告審查醫師審查後，以「未定期檢測lipid profile ，不符降血脂用藥規定」，核刪降血脂用藥Zostatin 20mg 共30粒，計核減醫療費用480 點，經回推放大後共計核減醫療費用22,802點。原告不服，提起申復，經申復審查醫師以「最後一次檢測99.9.9 chol 157 已經合予健保給付規定160 之下，（已經正常），無再用此藥之必要性。」維持原議，不予補付。原告仍不服，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請審議，經爭審會以100 年11月4 日健爭審字第1000016249號審定書駁回。原告不服，遂提起本件行政訴訟。

二、本件原告主張：

（一）原告就林姓保險對象100 年1 月申請門診診療費用支付，被告初審審查醫師認「未定期檢測lipid profile ，不符降血脂用藥規定」，核刪480 點之降血脂用藥Zostatin 20mg 共30粒，回推放大核減22,802點。原告以「原抽審病歷已附三次檢驗報告，即95年9 月1 日膽固醇242mg ／dl，97年5 月8 日膽固醇242mg ／dl及99年9 月9 日膽固醇157mg ／dl，且為6 個月內的追蹤報告」提出申復，確實已符合降血脂用藥規定。複審審查醫師嗣以「最後一次檢測99.9.9 chol 157 已經合予健保給付規定160 之下，（已經正常），無再用此藥之必要性」為由，不予補付，惟依全民健康保險降血脂藥物給付規定「有心血管疾病或糖尿病患者接受藥物治療後，應每3 至6 個月抽血檢查一次，……如已達治療目標（低於160mg ／dl）得考慮減量至最低有效劑量，並持續追蹤治療」，故99年9 月9 日chol157 已達目標治療值160 ，僅係「得考慮減量至最低有效劑量，並持續追蹤治療」，並非如複審審查醫師所言「chol 160 之下（已經正常），無再用此藥之必要性」云云。爭審會則以「依所附資料，系爭就醫日為100 年1 月8日，查所附3 次血脂的檢查報告，分別為99年9 月9 日、97年5 月8 日及95年9 月1 日，其中99年9 月9 日Chol etsterol 檢驗值為157mg ／dl，且距其餘2 次之檢查時間已超過兩年，依病歷記載，無法得知病患於2 年期間是否持續用藥及Choletsterol之改變情形，宜依首次治療之原則，先詳細了解LDL ／HDL 之狀況後，再考慮治療方法，不宜當作2 年前之狀況繼續治療，尚不足以支持使用系爭藥品之必要性，無法顯示需給付所請費用之正當理由……」，惟查，本案林姓保險對象是糖尿病患者併有高膽固醇症，其糖尿病的病史起自83年，至88年已有眼底病變，93年6 月12日轉至原告診所持續治療至今。所附的檢查報告如97年5 月8 日空腹血糖210mg ／dl、糖化血色素9. 8%，99年9 月9 日空腹血糖152mg ／dl、糖化血色素8.1%，足以證明其確實罹患糖尿病，故應依照降血脂報告藥物給付規定「有心血管疾病或糖尿病患者接受藥物治療後，應每3 至6 個月抽血檢查1 次，……如已達治療目標，得考慮減量至最低有效劑量，並持續追蹤治療」，而非爭審會錯誤引用「無心血管疾病者患有高血脂症，如非藥物治療未達治療目標，得使用降血脂藥物（請附3 個月前及本次血脂檢查數據……）」。故糖尿病患者若併有高膽固醇症，可根據「任何一次膽固醇＞160mg ／dl的報告」立即給予降血脂藥治療，而不須要3 個月前及本次（共2 次）血脂檢查數據。次查，本案是根據第2 次97年5 月8 日的血脂檢查報告，而於97年6 月7 日起始治療，其時間間隔只有30天，並非如爭審會所言「拿2 年前的檢查報告作為首次治療的依據」。又關於爭審會認「依病歷記載，無法得知病患於2 年期間是否持續用藥及Choletsterol之改變情形」云云，依被告健保審字第1000075850號函修定生效的「全民健康保險醫療費用審查注意事項」總則之貳、病歷審查原則之（四）送審檢送資料第3 點送審應檢送病歷期間如下，之⑵西醫基層總額：「首頁複製本及該案當月之全部病歷複製本」，由原病歷影本及相關文件，可知原告已按照規定送審「首頁複製本及該案當月之全部病歷複製本」，且檢驗報告亦屬病歷之一部分，故原告提出最近一次之檢驗報告在該案當月病歷內，應已符合抽審病歷之規定以及「應每3 至6 個月抽血檢查1 次」之用藥規定。雖全民健康保險特約醫事服務機構醫療費用案件爭議審議案件明細附表2 有提到「應檢附相關之完整病歷影本」，且依爭審會認定本案所謂「相關之完整病歷影本」是2 年，但是被告的初審及複審醫師對送審應檢送病歷並未特別要求要2 年即足以審查，顯然爭審會要求2 年相關之完整病歷影本，不僅與其他審查醫師的看法缺乏一致性，亦與上述的規定不符。在原告送審病歷第2 頁右上方可以看見99年11月l0日處方Zostatin 20mg QDHS30日之記載，並非全然無法得知病患於2 年期間是否持續用藥的情形。原告認為原來所檢附的相關病歷已足以證明初審及複審之謬誤，然爭審會不僅未針對原告對初審及複審不服之處提出見解，竟又以額外的理由駁回本案，實為存心刁難。原告為說明本案藥物使用的正當性，已補附了該2 年相關的病歷，證明該2 年期間確實有持續處方該降血脂藥Zostatin20mg。

（二）被告主張本案係100 年1 月份門診診療費之支付申請案，並無適用100 年11月1 日修訂之「全民健康保險醫療費用審查注意事項」之餘地，惟97年4 月1 日增修西醫「全民健康保險醫療費用審查注意事項」中審查相關規定（十三）就應檢送病歷期間亦係規定「抽樣審查之個案，應檢送病歷首頁影本及該案當月之全部病歷影本」，被告應無再行爭執之餘地。

（三）被告復以全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱審查辦法）第31條及兩造合約第10條第1 項之規定，主張原告於起訴後始提出之4 份檢驗報告不具合法性，惟查，審查辦法第31條及合約第10條第1 項皆係對申復所為之規定，與訴訟程序補附證據之合法性無關。

（四）原告並聲明：

1、被告應給付原告17,995元。

2、訴訟費用由被告負擔。

三、被告則以：

（一）行政院衛生署依全民健康保險法第51條第1 項、第52條之授權，訂定全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法，核其內容包含醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查等有關核付醫療服務費用等項目，究其性質應屬解釋性、裁量性或作業性之行政規則，為簡化核付醫療服務費用、避免上開費用浮濫申報所必要，並未逾越全民健康保險法等相關之規定，與法律尚無牴觸，行政機關自可適用之。其中審查辦法第15條第4 款規定保險醫事服務機構不以住院診斷關聯群申報之案件，經審查治療內容與申報項目或其規定不符者，應載明其理由不予支付不當部分之服務。

（二）一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。反觀全民健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，惟在制度上其保險事故實際上是由被保險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任。因此在健保制度設計上，必須「透過對保險醫事服務機構之嚴格監督」，以強化保險人之角色功能。易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限的保險醫事服務機構的管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求，從而直接提供健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關口，就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機構即應負嚴格之舉證責任。

（三）查原告100 年1 月所申報之醫療費用中，共計核減醫療費用23,832點，其中除林姓被保險人部分遭核減22,802點外，其餘尚包括以「有醫藥分業註記且該案件就醫日未聘藥事人員或該醫師不具藥師資格，核減藥費（扣除藥品醫令第8 碼為2 或5 之醫令點數）及藥服費。」為由，核減醫療費用44點；以「支付成數大於規定支付成數上限」為由，核減醫療費用64點；以「基層診所01及09 案 件藥品申報超過38天」為由，核減醫療費用922 點。又依據西醫基層總額支付制度100 年第1 季北區所核算之每點浮動點值為0.7892元，故被告實際核減林姓被保險人部分之醫療費用為17,995元（計算式：22,802X0.7892=17,995）。

（四）另依全民健康保險降血脂藥物給付規定表所載之「血脂異常之起步治療準則」，有心血管疾病或糖尿病患者，血脂濃度中TC（總膽固醇）200mg ／dl時，可同時給予藥物及非藥物治療，於接受藥物治療後，應每三到六個月抽血檢查一次，如已達治療目標即TC＜160mg ／dl，得考慮減量至最低有效劑量，並持續追蹤治療。惟查，原告主張本案林姓保險對象是「糖尿病患者併有高膽固醇症」，然原抽審病歷所檢附之3 次檢驗報告，分別為95年9 月1 日膽固醇220mg ／dl（原告誤載為242mg/dl），97年5 月8 日膽固醇242mg ／dl及99年9 月9 日膽固醇157mg ／dl，並不符合上開「於接受藥物治療後，應每3 到6 個月抽血檢查1 次之規定」。換言之，縱認原告得依95年9 月1 日膽固醇220mg ／dl或97年5 月8 日膽固醇242mg ／dl之檢驗報告，予以患者藥物治療，但原告並未檢附患者接受藥物治療之後，應每3 到6 個月抽血檢查1 次之檢驗報告，以證明患者因接受藥物治療，已達治療目標，得考慮減量至最低有效劑量，故被告依審查辦法第15條第4 款規定，以「未定期檢測lipid profile ，不符降血脂用藥規定」為由，予以核刪降血脂用藥Zostatin 20mg 共30粒，計核減醫療費用480 點，經回推放大後共計核減醫療費用22,802點，自無不合。再者，依據患者99年9 月9 日之檢驗報告，膽固醇157mg ／dl已低於得予以藥物治療之200mg ／dl，更低於藥物治療之治療目標160mg ／dl，原告申復後仍經申復審查醫師以「最後一次檢測99.9.9 chol 157 已經合予健保給付規定160 之下，（已經正常），無再用此藥之必要性。」維持原議，不予補付，亦難謂有何違誤之處。綜上，原告所檢附之病歷及檢驗報告，並不足以支持該項用藥之實施，亦未能舉證證明被告審查醫師之審核已達錯誤之程度，及原告就林姓被保險人所為之醫療行為已符合「確有必要」及「並非無效或過度治療」之給付要件，被告予以核減醫療費用，自屬適法。

（五）原告雖於起訴後提出林姓被保險人97年3 月24日至99年11月10日之補充病歷影本，及97年9 月20日、98年6 月27日、98年10月21日、99年4 月6 日之檢驗報告4 份等資料，姑不論原告所提之上開檢驗報告並未完全符合「於接受藥物治療後，應每3 到6 個月抽血檢查1 次」之規定，惟按「保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起60日內，列舉理由申復，保險人應於受理申復文件之日起60日內核定。」審查辦法第31條第1 項定有明文，且依兩造所訂健保合約第10條第1 、2項規定：「（第1 項）甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』』相關規定辦理。（第2 項）前項乙方對醫療服務案件審查結果有異議時之複審申請，以1次為限，逾期以自願放棄論。」此項申復程序係就已經程序審查及專業審查之案件，再予保險醫療服務機構提出理由及資料之機會，由保險人複審，故如原審查結果係因資料不全，申復人自應於此程序提出有利於己之資料，以供保險人再次進行專業審查，否則被告於複審時仍無資料可佐，自無法僅依原告之說明，即逕予核付，因依前開合約規定，複審申請僅限1 次，故如經複審後，保險人仍認有依約得不予支付之情形，並通知合約相對人，則已發生契約約定得拒絕支付之法律效果，嗣後爭議或訴訟程序之重點，僅係就該法律效果審查保險人是否依合約或法令規定，有拒絕給付之正當理由，而非謂爭議或訴訟程序中，仍可提出申請人於複審前即應提出之資料。故原告雖於本件訴訟提出上開補充病歷影本及檢驗報告，惟原告既未依合約及相關法規之規定，於申復程序終結前提出欠缺之資料，則被告依約已取得不予支付該項費用之合法抗辯權，縱原告事後再行於訴訟程序中提出，亦不影響被告當時拒絕給付之合法性。

（六）原告主張本案林姓保險對象是「糖尿病患者併有高膽固醇症」，然原抽審病歷所檢附之病歷及檢驗報告，並不足以支持該項用藥之實施，此與原告所舉本院92年度簡字第687 號判決之案例情形，將「有心血管疾病或糖尿病患者」使用降血脂藥物給付規定，誤以「無心血管疾病患者」之處方規定作為拒絕給付醫療費用之依據，並非相同，自無從類推比附。

（七）被告並聲明：

1、駁回原告之訴。

2、訴訟費用由原告負擔。

四、原告為全民健康保險特約醫事服務機構，有合約書附卷可憑，原告100 年1 月所申報之醫療費用中，就林姓被保險人部分核減22,802點，而依據西醫基層總額支付制度100 年第1季北區所核算之每點浮動點值為0.7892元，故被告實際核減林姓被保險人部分之醫療費用為17,995元（計算式：22,802x0.7892=17,995）等情，有被告100 年4 月29日健保桃費二字第1003615443號函、爭審會100 年11月4 日健爭審字第1000016249號審定書、特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單、醫療費用抽樣暨核減清單、西醫基層總額各季點值彙整表附卷可稽，故此部分之事實，應堪認定。

五、原告主張依兩造合約及全民健康保險降血脂藥物給付規定表，被告應依約給付前開核減之醫療費用，而提起本件給付訴訟請求，並以原告確符合降血脂用藥規定，縱患者接受藥物治療後已達治療目標，亦僅係是否考慮減量至最低有效劑量，被告不應以無用藥必要核刪；且原告均按規定檢送病歷，且於爭審會時亦已補附2 年相關病歷說明等，據為主張，故本件應審酌者為被告不予給付原告申報林姓被保險人之醫療費用，是否有據？經查：

（一）按「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法由主管機關定之。」全民健康保險法第51條第1 項、第52條定有明文。又「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」「乙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。……」「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、……核付、……申請案件之資料補件及申復……等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」亦經兩造於全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約）第1 條第1 項、第5 條、第10條第1 項約明，是以，本件關於保險醫療費用之審查、給付，自應以全民健康保險法及相關法規與兩造合約為據。

（二）次按，國家對人民自由權利之限制，應以法律定之且不得逾越必要程度，憲法第23條固定有明文。但法律內容不能鉅細靡遺，一律加以規定，其屬細節性、技術性之事項，法律自得授權主管機關以命令定之，俾利法律之實施。行政院衛生署為執行全民健康保險法有關保險醫事服務機構醫療服務之審查事務，乃依據全民健康保險法第52條之授權，訂定全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法，核其內容包含醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查等有關核付醫療服務費用等項目，究其性質應屬解釋性、裁量性或作業性之行政規則，為簡化核付醫療服務費用、避免上開費用浮濫申報所必要，並未逾越全民健康保險法等相關之規定，與法律尚無牴觸，行政機關自可援引適用之。另主管機關再進一步為細節性、技術性規範，制訂「全民健康保險降血脂藥物給付規定表」，依前開合約第1條之規定，被告審查時自得援引適用。

（三）依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條第4 款規定：「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。……四、治療內容與保險支付標準規定不符。」而依全民健康保險降血脂藥物給付規定表，就血脂異常之起步治療準則，就無心血管疾病患者之處方規定，如非藥物治療未達治療目標，得使用降血脂藥物（應附3 個月前及本次血脂檢查數據），接受藥物治療，應每3 至6 個月，抽血檢查一次，同時注意副作用產生，如肝功能異常或橫紋肌溶解症等，如已達治療目標得考慮減量至最低有效劑量，並持續衛教治療；有心血管疾病或糖尿病患者，接受藥物治療後，應每3 至6 個月，抽血檢查一次，同時注意副作用產生，如肝功能異常或橫紋肌溶解症等，如已達治療目標得考慮減量至最低有效劑量，並持續追蹤治療。本件原告申請100 年1 月醫療費用，其中林姓被保險人100 年1 月8 日就醫，據原告開給處方Zostatin 20mgQDH S30日，有特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單可稽，原告並檢附95年9 月1 日膽固醇220mg ／dl，97年5 月8 日膽固醇242mg ／dl及99年9 月9 日膽固醇157m g／dl之3 份檢驗報告等情，亦為原告所不爭，惟依前開全民健康保險降血脂藥物給付規定表所示，無論是否有心血管疾病或糖尿病患者，使用降血脂藥物，應每3 到6 個月抽血檢查1 次之檢驗報告，並注意是否已達治療目標而為適當處置。本件系爭林姓病患，其95年9 月1 日、97年5 月8 日之檢驗報告距100 年1 月就診時已達數年，不符定期檢驗之標準；而其99年9 月9 日檢驗報告膽固醇為157mg ／dl，已達降血脂藥物給付規定表之治療目標，然依病歷無法看出藥物治療成效及病況評估，是原告仍持續給予藥物治療，經被告審查醫師以「未定期檢測lipid profile ，不符降血脂用藥規定」為由，予以核刪降血脂用藥Zostatin 20mg 共30粒，計核減醫療費用480 點，經回推放大後共計核減醫療費用22,802點，經核與前開規定及說明，尚無不合。

（四）原告雖主張其申請時確已檢附6 個月內之檢驗報告，並無不符降血脂藥物給付規定表云云，惟查，原告檢附之三份檢驗報告，檢查日期分別為95年9 月1 日、97年5 月8 日、及99年9 月9 日，間隔時間為均逾1 年6 月以上，且依原告檢送之病歷，亦無法得知病患是否有持續用藥，及如有持續用藥，膽固醇之改變情形，而前開降血脂藥物給付規定表規定應定期檢查血脂數據，主要即在於判斷治療成效以作為調整降血脂藥之參考，是依原告於申請時所附之檢驗報告，被告審查醫師因該檢驗報告檢查時間間隔過長、血脂數據無法判斷是否持續用藥結果，而認原告有未定期檢測lipid profile ，不符降血脂用藥規定，顯非無由。

（五）原告雖又主張其已依規定檢附審查當月病歷，固屬實在，惟按「保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起六十日內，列舉理由申復，保險人應於受理申復文件之日起六十日內核定。」全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第31條第1 項定有明文，且依兩造合約第10條第1 、2 項規定：「（第1 項）甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依「全民健康保險醫構事服務機構醫療服務審查辦法」相關規定辦理。（第2 項）前項乙方對醫療服務案件審查結果有異議時之複審申請，以一次為限，逾期以自願放棄論。」此項申復程序係就已經程序審查及專業審查之案件，再予保險醫療服務機構提出理由及資料之機會，由保險人複審，故如原審查結果係因資料不全，申復人自應於此程序提出有利於己之資料，以供保險人再次進行專業審查，否則被告於複審時仍無資料可佐，自無法僅依原告之說明，即逕予核付，因依前開合約規定，複審申請僅限一次，故如經複審後，保險人仍認有依約得不予支付之情形，並通知合約相對人，則已發生契約約定得拒絕支付之法律效果，嗣後爭議或訴訟程序之重點，僅係就該法律效果審查保險人是否依合約或法令規定，有拒絕給付之正當理由，而非謂爭議審議或訴訟程序中，仍可提出申請人於複審前即應提出之資料。就本件而言，因涉及病患是否長期用藥及治療成效之評估，原告本應於病歷完整記載支持其診斷之治療內容，如有爭議，依前開規定，原告得於法定期間內申復，故於申復時，原告自得就審查結果需參考補充之個案病歷或診療相關證明文件，提供保險人複審，以作為被告判斷是否依約應予給付是項醫療費用，惟原告既未依合約及相關法規之規定，於申復程序終結前提出欠缺之資料，致審查醫師仍認本件有與支付標準規定不符之情事，則被告依約已取得不予支付是項費用之合法抗辯權，縱原告事後再於訴訟程序中提出其他資料，亦不影響被告當時拒絕給付之合法性，是以尚難憑原告於訴訟中補提之病歷及檢驗報告等資料，而認被告無拒絕給付之依據，是原告此部分之主張，亦難憑採。

六、綜上所述，被告就原告申報100 年1 月份醫療費用，核減林姓被保險人血脂用藥Zostatin 20mg 共30粒，計核減醫療費用480 點，經回推放大後共計核減醫療費用22,802點，洵屬有據，原告未能證明被告有審核錯誤或違反前開審查辦法之規定，其請求判決被告給付如聲明所示，為無理由，應予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列；且本件應適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論而為判決，附此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236 條、第233 條第1 項、第98條第1 項前段，判決如主文。

臺北高等行政法院第四庭