臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)100年度訴字第1282號

• 裁判案由: 全民健康保險
• 案件類型: 行政
• 審判法院: 臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)
• 裁判日期: 101 年 04 月 05 日
• 當事人: 中國化學製藥股份有限公司

臺北高等行政法院判決
100年度訴字第1282號101年3 月15日辯論終結原 告　中國化學製藥股份有限公司
代　表　人　王勳聖
訴訟代理人　丁榮聰　律師
被 告　行政院衛生署中央健康保險局
代　表　人　戴桂英
訴訟代理人　洪瑞燦　律師
上列當事人間全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國100 年6 月2 日衛署訴字第1000010139號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：
１、原告為附表所示12項藥品（以下簡稱系爭藥品）許可證之持有廠商、各該藥品品項於如附表所示日期經核定收載於全民健康保險藥價基準內，原為全民健康保險（以下簡稱健保）支付之藥品，而第三人志吉有限公司（以下簡稱志吉公司）為原告之系爭藥品經銷商。
２、民國94年12月5 日被告以健保藥字第0940033342號公告全民健康保險第5 次年度藥價調查及價格調整作業與調查品項，並通知各藥商配合辦理相關事宜。95年10月2 日復以健保藥字第0950070579-A號公告修訂「全民健康保險第5 次年度藥價調整原則」。其後因臺灣臺南地方法院檢察 署（以下簡稱
臺南地檢）偵辦藥品詐領健保費案，掌握為數甚多之藥商及醫療院所，於申報藥價調查資料時隱匿「折讓」、「贈品」、「現金捐贈」、「管理費」及其他以巧立名目方式而與藥品交易有關係之利益，未申報實際交易價格。臺南地檢乃建請被告針對第5 次年度藥價調查及價格調整作業應申報之藥品供應商及醫療院所，辦理再確認及更正藥價申報資料作業。95年12月20日被告以健保藥字第0950070701-A號函請含原告在內之1,339 家藥商於發文日期30日內（96年1 月22日前）完成「確認及更正申報」作業。復應藥業團體及醫院反映，同意於96年1 月22日前說明理由備查者，得延長申報期限至96年2 月15日。
３、嗣被告與臺南地檢多次討論，訂出篩選疑涉隱匿交易價格之經銷商原則，被告依該原則分析資料及判讀，篩選疑涉隱匿交易價格之經銷商名單，於97年7 月15日函送志吉公司異常資料予臺灣臺北地方法院檢察署（以下簡稱臺北地檢），經該署98年4 月30日偵查終結，以98年度偵字第8283號為緩起訴處分，確認志吉公司有不實申報情事，並就其負責人簡○深、負責藥價申報人員林○惠為緩起訴處分。志吉公司申報不實之系爭藥品，係原告生產製造。被告乃依全民健康保險藥價基準（以下稱藥價基準）有關不實申報或未申報之處理方式規定，於99年11月15日以健保審字第0990008697A 號函（以下簡稱原處分）通知原告不實申報之系爭藥品不列入健保給付範圍，並自100 年4 月1 日起生效，復於100 年3 月15日以健保審字第1000022193F 號函補充告知行政救濟方式。原告不服，提起訴願，被告決定原處分暫緩執行，經訴願決定駁回後，100 年6 月21日被告以健保審字第1000030927號函通知原告原處分自100 年10月1 日生效，100 年7 月27日原告提起本件行政訴訟。
二、原告主張：
１、原處分、訴願決定違反行政程序法第123 條授益處分廢止規定：
⑴、被告原核可系爭藥品列入健保給付範圍，該核可處分作成時未違法，為合法授益處分。被告以原處分通知系爭藥品不列入健保給付範圍，係廢止有利原告之核可處分，應依行政程序法第123條規定，始得為之：
1 依行政程序法第123 條第3 款、第4 款規定，所謂行政處分依據之事實事後發生變更者，係指作成行政處分所依據之基礎事實，於行政處分做作成有所改變，至附負擔行政處分，則係行政機關於主行政處分外另課與相對人一定之行為、不行為或容忍義務，立法者欲區分此二款廢止事由，其內容當有不同之處。換言之，行政處分依據之事實事後發生變更者，本於原行政處分作成時合法符合依法行政原則，且原行政處分內容對相對人有利而有信賴保護原則之適用，於行政處分之廢棄類型，自應為較嚴格解釋，即限於申請作成行政處分應具備之積極要件。行政機關不得以相對人或第三人為一定行為或不行為，逕自認定為行政處分依據事實之變更，否則不啻忽略立法者特別制定「附負擔之行政處分，受益人未履行該負擔者」此等廢止事由之立法意旨。
2 被告以第三人志吉公司、簡長深、林馨惠不實申報藥價，而將系爭藥品不列入健保給付範圍，難謂符合行政程序法第123條第4 款廢止事由，原處分自屬違法。
⑵、依行政程序法第126 條規定、最高行政法院91年判字第1429號判決意旨，倘原處分機關依行政程序法第123 條第4 款或第5 款廢止授益處分，自應給予受益人合理補償，否則該廢止處分自有違法。被告既以行政程序法第123 條第4 款作為廢止核可處分事由，依上開規定，應給予原告合理補償。原處分未論及給予原告何種程度之損失補償，違反行政程序法第126條規定，應予撤銷。
⑶、況依行政程序法第124 條規定，廢止應自廢止原因發生後2
年內為之。依臺北地檢98年度偵字第8283號緩起訴處分書之記載，第三人簡長深、林馨惠係於被告94年12月5 日健保藥字第0940033342號函公告第5 次藥價調查，要求應於95年1
月5 日前完成申報93年度下半年之藥品銷售資料時，隱匿第三人志吉公司藥品銷售資料之贈品量及折讓單金額。是第三人簡長深、林馨惠不實申報藥價時點為95年1 月初，即廢止原因發生於95年1 月初，被告99年11月15日之原處分已逾2
年除斥期間，顯屬違法。
⑷、被告將系爭藥品不列入健保給付範圍，影響保險醫事服務機構向原告購買意願，使原告受有藥品價格滑落損失，將致原告重大損失，原告自得依行政訴訟法第8 條、行政程序法第120 條第3 項等規定請求被告給付，原告茲保留此項請求權。
２、原處分、訴願決定違反行政罰法第7 條故意過失規定：
⑴、依行政罰法第2條第2款及第7條立法理由，撤銷或廢止許可
之裁罰性不利處分，以行為人有故意或過失為前提，且國家應就行為人之故意過失負舉證責任。
⑵、原處分將系爭藥品排除健保給付，予原告經濟上制裁，屬行政罰法第2 條撤銷或廢止許可之行政罰。系爭藥品不實申報係原告經銷商志吉公司所為，原告完全不知情，無故意或過失可言，被告應舉證證明原告有故意或過失，原處分違反行政罰法第7 條規定，應予撤銷。
３、本件非原告申報不實，志吉公司只是原告數百家經銷商之一，志吉公司申報不實，不應處罰原告。被告當時如果認為不實，應通知原告表示意見。另藥價基準於101 年2 月10日修正，修正前不實申報沒有區分是藥商或經銷商所為，由修正內容可知本案處理方式不當。
４、由被告100 年6 月21日函可知，被告是依行政程序法第123
條第4 款廢止核可。97年7 月15日被告移送地檢署偵辦，足見被告至少在97年7 月就已知悉，時效起算點應從被告知悉時起算。
５、原處分僅記載系爭藥品不列入健保給付範圍，未記載被告廢止核可處分法源依據，違反行政程序法第96條第1 項第2 款規定。訴願程序中，被告及其上級機關皆主張原處分依據為行政程序法第123 條第4 款規定，被告改稱依行政程序法第123 條第1 款規定廢止核可處分，係規避行政程序法第123
條第4 款、第126 條第1 項應給予原告合理補償規定。依同法第114 條第2 項規定，行政機關補正行政處分應記載事項，僅得於訴願程序終結前為之，被告於行政訴訟程序中改稱，與規定不符。
６、藥價基準性質上僅為行政規則，非行政程序法第123 條第1
款所稱法規准許廢止：
1 藥價基準係由被告與醫事服務機構共同擬定藥價，再由主管機關行政院衛生署予以核定，性質上與行政程序法第150條法規命令係授權主管機關訂定不同。再者，藥品支付
價格調整實係行政機關為規範其內部秩序及運作，就如何查價取得正確藥品、如何調整支付價格及無法取得藥品正確資訊等內部事務之分配、業務處理方式，所為非直接對外發生法規範效力之一般、抽象規定，性質上屬行政程序法第159條行政規則。
2 判斷屬行政程序法第150 條之法規命令或第159 條之行政規則，如該命令之名稱為中央法規標準法第3 條提及之「規程、規則、細則、辦法、綱要、標準或準則」，性質上多為法規命令，反之則為行政規則。是藥價基準非中央法規標準法第3 條所指之法規命令，屬行政程序法第159 條行政規則。縱被告係依行政程序法第123 條第1 款規定為廢止核可處分，被告不得以藥價基準作為廢止依據。
3 行政程序法第123 條第1 款所稱法規，應從嚴解釋，至多僅包含法律及法規命令，行政規則不在其內。若以行政規則為廢止憑據，不啻架空行政程序法第123 條意旨，使行政權凌駕立法權，有違權力分立原則。
７、本件應適用行政院衛生署101 年2 月10日署授保字第10100000470號修正後藥價基準規定：
1 修正後藥價基準先區分不實申報與未申報品項，視有無可替代產品，異其法律效果。
2 就不實申報且有替代產品部分，再區分是否影響藥價調整結果，如為肯定，再區分不實申報行為係藥商或經銷商所為，如係經銷商所為，則判斷不實申報數量占率是否超過百分之十，及影響藥價調整幅度，分別論其法律效果，非一概依原藥價基準規定將該品項不列入健保給付範圍，且無期間限制。
3 依中央法規標準法第18條規定，有關新舊法規適用採從新從優原則。原藥價基準就不實申報處理方式，未區分不實申報者、不實申報數量、不實申報影響藥價調整幅度等因素，一律規範該品項不列入健保給付範圍，與比例原則、平等原則有違。修正後藥價基準則區分上開因素，將不列入健保給付範圍期限修正為最長一年，修正後藥價基準對原告有利且為最新法規，於本案應有適用。
８、本件已逾2年除斥期間：
1 97年7 月15日被告已知悉志吉公司不實申報情事，行政程序法第124 條廢止原因發生，應自97年7 月15日起算，被告於99年11月15日以原處分廢止核可處分，顯逾2 年除斥期間。
2 依被告97年7 月15日健保審字第0970012451號函（見臺北地檢97年度他字第6691號偵查卷宗第2 頁）記載「有觀本局辦理第5 次年度藥價調查『再確認及更正申報』作業案，部分藥商疑涉虛報藥價或偽造文書等犯罪情節，檢送涉案情節分析，如附件，請貴署參辦」、該函附件即藥品經銷商疑涉不實申報價調查資料以墊高健保藥價案情初步分析（見該案偵查卷宗第4 頁）第3 點並記載「該公司TATUMCEF等20個品項疑涉藥價調查不實申報，影響金額達8,662,893元」、第三人張如薰於該案97年10月2日訊問時稱「97年7月15日函送偽造文書之涉案對象是志吉公司、旭友
之負責人、申報人員」可知，97年7 月15日被告已知悉志吉公司不實申報事。檢察官的資料是健保局提供的，被告對有無廢止原因應該很清楚。
3 行政處分的作成，本不受刑事責任認定拘束，行政機關依行政程序法第36條規定本應依職權調查證據，如認志吉公司有不實申報情事時，行政程序法第124 條廢止原因發生事由即開始起算。
９、聲明求為判決：
1 訴願決定及原處分均撤銷。
2 訴訟費用由被告負擔。
三、被告主張：
１、原處分未違反行政程序法第123 條、第124 條及第126 條規定，理由如下：
⑴、本件將系爭藥品不列入健保給付範圍依據：
1 被告係依藥價基準第四章之柒「不實申報或未申報之處理方式」第二項規定，將系爭藥品不列入健保給付範圍，從未表示依行政程序法第123 條第3 款或第4 款規定作為廢止核可處分事由。訴願決定書的內容是對原告主張之說明，非被告廢止授益處分依據。
2 被告將系爭藥品不列入健保給付範圍，為授益處分之廢止，屬行政程序法第123 條第1 款所規定「法規准許廢止」之情形，類似案件可參臺北高等行政法院99年度訴字第1368號判決意旨。本件既非依行政程序法第123 條第4 款規定廢止，無依同法第126 條規定予以補償必要。
3 依行政程序法第126 條第2 項準用同法第120 條第3 項規定，可知廢止授益處分與補償係二事，非以補償為廢止之要件，原告所舉最高行政法院91年度判字1429號判決，與本件情形並不相同。
4 依全民健康保險法第51條第1 項規定，藥價基準係法律授權制定之行政命令，具法規命令效力，非行政規則。臺北高等行政法院99年度訴字第1368號判決雖表示「是法律授權雙方共同擬定藥價基準（即給付與調整），而由主管機關行政院衛生署予以核定，與一般法規命令授權由主管機關訂定有所不同」，但仍表示「以裁處時藥價基準第1 章第貳點約定全民健康保險支付之藥品，以記載於藥價基準者為限，並於同基準第2 章約定藥品支付品項收載原則，第3 章約定藥品支付價格訂定原則，本屬法律授權範圍健保契約雙方得協議擬定之範疇，無違法律保留原則可言」，不能以其制定方式不同於一般法規命令，否認其效力，況制定方式本來就是授權之法律所明文規定之方式。而臺北高等行政法院99年度訴字第1368號判決所指之行政規則，係指已因藥價基準修訂而廢止之「全民健康保險藥品支付價格調整作業要點」，而非藥價基準。
5 命令是否為法規命令或行政規則，應依行政程序法第150
條第1 項、第159 條第1 項內容判斷，非以中央法規標準法第3 條使用名稱為準。
⑵、行政程序法第124 條規定之2 年期限，廢止原因應指虛報之事實確定，而非申報之日，理由如下：
1 參之臺北高等行政法院99年度訴字第1368號判決意旨，可知行政程序法第124 條之2 年期限，係自廢止原因發生後起算，是否不實申報，應自不實確定時起算，或行為被認定為不實時起算。
2 本件志吉公司在95年1 月初申報時，被告不知不實，亦無從確認。自臺北地檢99年7 月20日通知被告及檢送98年度偵字第8283號緩起訴處分書時，被告才能知悉志吉公司有不實申報情事，才開始起算2 年除斥期間。被告在99年11月15日通知原告系爭藥品不列入全民健康保險給付範圍，未逾越2 年期限。
3 被告在97年7 月15日發函臺北地檢時，並未確認志吉公司有不實申報之行為。被告發函檢察署所附「案情初步分析」之記載，依據為「經與販售同類藥品之其他經銷商資料進行價差比較分析發現，該類藥品於私立院所之平均價差為50% ，而該經銷商販售於各院所之價差中，與同類平均價差相對偏低（即偏離度大於10% ）之院所有8 家，累計差額2,770,274 元。另經與醫院藥價調查資料進行勾稽分析發現，藥商申報之加權平均販售價格與醫院申報之加權平均值購買價格比值達105%以上之院所有3 家，差額為205,260 元。」（以代號Z0000000000 之品項為例) ，可知被告是以「與同類平均價差相對偏低」及「藥商申報之加權平均販售價格與醫院申報之加權平均值購買價格比值達105%以上」為指標條件加以篩選後，提供給地檢署調查，未認定志吉公司有不實申報之行為。
4 被告承辦人員在地檢署亦表示被告是經過濾相關申報資料，本次申報的藥商約有900 多家，找出比較可疑之20家藥商，分別依公司設立地址函送各該轄區6 個地檢署（含北檢、雲林、臺中、高雄、彰化、嘉義）偵辦，本件移送之志吉、旭友公司就是這種情形，亦可知被告是以篩選方式，找出比較可疑20家藥商提供地檢署調查。
5 被告對藥商無調查權，無從分辨偏差原因及藥商有無虛報，此被告係表示「疑涉」，而移送之20個品項中，只有12個品項遭認定申報不實，可證明被告移送當時並未確認，亦無從確認。
２、就原告主張違反行政罰法第7 條故意過失規定部分：
⑴、原處分係廢止授益處分之行政處分，非裁罰性質行政處分，臺北高等行政法院99年度訴字第1368號、1223、1243及1244等判決亦同此意旨，本件無行政罰法適用。
⑵、原處分本質上為對物處分，被告將系爭藥品不列入全民健康保險給付，是因志吉公司未能正確反應藥品市場價格，致被告及醫事服務機構無從判定應支付價格，有必要將藥品除名於藥價基準之外，藉此控制健保成本，避免藥價黑洞，誠屬必要措施，不因藥品許可證持有廠商是否有就藥品銷售之申報有所參與而異，臺北高等行政法院99年度訴字第1368號判決亦採此見解，原告以其無故意過失爭執，並無理由。
３、志吉公司是原告藥品經銷商，原告的藥是透過志吉公司賣給醫療院所。藥價基準是不區分藥商或經銷商，只要有不實行為就下架，本件有不實行為。不實情況可能是醫療院所申報不實，也可能是藥商申報不實，被告是將兩個不同的申報內容交給地檢署處理，只是把可疑的20家藥商提供給檢察官偵查。被告是在地檢署偵結後收到緩起訴處分書才知道志吉公司申報不實。
４、原處分依據是藥價基準，非行政程序法第123 條。因原告提起訴願，被告同意暫緩執行原處分暫緩執行，訴願決定後，被告100 年6 月21日函是通知原告從100 年10月1 日執行，非行政處分，所引行政程序法第123 條第4 款規定，也非行政處分之依據，況行政程序法第123 條只是在規範授益處分可廢止情形，非本件廢止授益處分法源依據，縱被告100 年6 月21日函錯誤引用，或原處分未引用行政程序法第123 條第1 款規定，皆不影響原處分效力。
５、志吉公司在97年間就已解散，由緩起訴處分書可知志吉公司設在台北市○○路23號3 樓，而原告公司也設於台北市○○路23號。依97年10月23日偵查筆錄第115 頁林馨惠的陳述，可知林馨惠是實際申報藥價的人，她任職於中化裕民公司，中化裕民公司是原告公司百分之百持股的子公司（提出中化裕民網路查詢的公司基本資料表），本件沒有原告所稱連坐問題。
６、原處分已清楚記載法源或法令依據，表明依藥價基準第四章之柒規定。訴願時，被告也表明依藥價基準之不實申報或未申報之處理方式規定。
７、本件不適用101年2月10日修正之藥價基準規定：
1 原處分時間是99年11月15日，100 年10月1 日執行完成，不會適用修正後的藥價基準。
2 況新修正藥價基準規定第四章之柒第二（一）之3 「不實申報品項有同成分、同劑型其他產品可供替代者：」中，其（2 ）係規定「不實申報會影響藥價調整結果者，按下列方式處理：1 不實申報者為下列情形之一者：該品項不列入健保給付範圍一年（含標準包裝規格）①許可證持有藥商。②許可證持有藥商相關子公司。③經銷商為不實申報係許可證持有藥商授意者。」本件不實申報之志吉公司已解散，被告無從得知其是否為原告子公司或關係企業。但志吉公司原址為「台北市○○區○○路23號3 樓」，與原告登記之「台北市○○區○○路23號」只有樓層區別，且實際為志吉公司申報藥價之林馨惠，據其97年10月23日偵查中陳述「是服務中化裕民股份有限公司，該公司是志吉的關係企業，二家公司藥價都是我申報的」可知，林馨惠實際上任職於中化裕民健康事業股份有限公司，該公司同樣位於台北市○○區○○路23號8 樓，且董事長與原告同為「王勳聖」，所有董監事更是原告指派，應是原告百分之百持股之子公司，志吉公司應該也是原告之子公司，縱依新修正藥價基準，亦不影響對原告之處分。
3 再依新修正藥劑基準規定，縱屬一般經銷商所為，仍有「不實申報數量占率＜10％」及「影響要價調整幅度＜6 ％」限制，原告對此未舉證。縱然符合，也是由許可證持有藥商在「調降藥品支付價格（以同分組最低價之0.8 倍調整且不得高於現行健保支付價格0.8 倍），並返還因不實申報而增加健保藥費支出金額（金額＝前後價差* 前一次藥價調整後至調降藥價生效日之使用量）」及「該品項不列入健保給付範圍一年（含標準包裝規格）」作選擇，非不予處分。且新修正藥價基準，會將不列入健保給付範圍之品項擴張至標準包裝規格品項，非一律對藥商有利。
4 新修正藥價基準規定「不列入健保給付範圍一年」，並不只適用於101 年2 月10日以後受處分藥商，在原告之前受處分且已屆滿一年之多家藥商，皆已依新修正規定向被告申請收載於藥價基準及核價，並獲核准，無原告所稱違反比例原則、平等原則。
８、聲明求為判決：
1 駁回原告之訴。
2 訴訟費用由原告負擔。
四、本院的判斷：
１、按全民健康保險為強制性的社會保險，攸關全體國民福祉，故對因保險所生的權利義務應有明確規範，並有法律保留原則之適用，此見司法院釋字第524 號解釋意旨可知。惟我國全民健康保險制度的架構，基本上有所謂三面關係，即保險人與被保險人、保險人與特約醫事機構、被保險人與特約醫事機構，尚不及於其他，前二者之法律關係為公法性質，就此所生權利義務關係，當係前揭解釋中所謂之「因保險所生之權利義務」，應有法律保留原則適用。由該號解釋文所指涉有違法律保留原則之法文內容均限於保險人與被保險人、或保險人與特約醫事機構間權益，可推知其他因辦理全民健康保險業務所需而衍生之三面關係外權利義務，如特約醫事機構為履行健保特約所辦理之採購業務因此而生之法律關係，其實並非前揭解釋的範疇。
２、相關的規定及沿革：
1 行為時全民健康保險法第51條第1項規定：「醫療費用支
付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」被告前即與保險醫事服務機構依此程序擬定，並經行政院衛生署於88年3 月30日衛署健保字第88010730號公告訂定藥價基準，其中主要規範內容，包括全民健康保險藥品支付品項收載原則及支付價格訂定原則。被告並依前開藥價基準總則第參點，訂定全民健康保險藥品支付價格調整作業要點（以下簡稱價格調整作業要點），其中包括縮小同成分、同規格、同劑型之不同廠牌藥品價差之方法、縮小藥品支付價格與市場銷售價格差異之方法，後者並規定藥品市場實際交易價格調查之方法，即調查品項、對象、內容，主要是以藥品供應商及特約醫事服務機構之申報資料進行查核並配合實地訪查，並就不實申報或未申報之處理方式為規定。前開藥價基準經迭次修訂，98年9 月22日修正時增列第4 章藥品支付價格調整，其內容為納入原價格調整作業要點之主要規定，並由行政院衛生署於98年11月11日廢止前開價格調整作業要點。
2 100 年3 月31日修正前之藥價基準第1 章總則規定：「壹、全民健康保險藥價基準係依據全民健康保險法第五十一條訂定。原則上，每年檢討一次。貳、全民健康保險支付之藥品，以記載於本基準者為限。叁、本基準未收載之品項，由藥品許可證之持有廠商，向保險人申請收載並經核准後，始得納入支付品項；前述品項保險人應依本基準之收載及支付價格訂定原則，暫予核定。保險人每年將核定結果，報請主管機關公告收載於本基準中。……」第2 章全民健康保險藥品支付品項收載原則規定：「……貳、不予支付之藥品：……五、其他經主管機關公告不給付之藥品。……」第4 章藥品支付價格調整規定：「……柒、不實申報或未申報之處理方式：一、所稱不實申報係指申報資料有下列情事之一者：㈠未申報贈藥量或交易金額未扣除折讓者。㈡僅申報部分院所交易資料者。㈢其他足以影響調查結果正確性或完整性之情節。二、未申報或不實申報之藥品，經掛號通知藥品許可證持有藥商及交貨廠商後，自發文日期三週內未提說明或補齊資料者，以下列方式處理：㈠藥商部分：⒈將該品項不列入全民健康保險給付範圍，惟生效日應自發文日起次兩季第一月份一日生效；惟特殊情況者可提申復。⒉對配合之藥商申請核價未案，優先處理。……」
３、本件如事實概要欄所載之事實，有被告94年12月5 日健保藥字第0940033342號函、95年10月2 日健保藥字第0950070579-A號公告、全民健康保險第5 次年度藥價調整原則、95年12月20日健保藥字第0950070701-A號函、96年1 月10日健保藥字第0960000013號函、97年7 月15日健保審字第09700121451 號函、臺北地檢98年度偵字第8283號緩起訴處分書、原處分、被告100 年3 月15日健保審字第1000022193F 號函、100 年5 月3 日健保審字第1000026869B 號函、100 年6 月21日健保審字第1000030927號函等附於原處分卷，及臺北地檢98年度偵續字第409 號緩起訴處分書附於本院卷可佐，本案事實，應堪認定。
４、至原告主張原處分未記載廢止核可法源依據，違反行政程序法第96條第1 項第2 款規定；原處分違反行政程序法第123
條、第126 條規定及行政罰法第7 條故意過失規定；依行政程序法第124 條規定本件已逾2 年除斥期間；本件應適用行政院衛生署101年2月10日修正後藥價基準規定等語。經查：⑴、觀之原處分內容中「貴公司……本局依全民健康保險藥價基準之不實申報處理原則，將該12項藥品不列入全民健康保險給付範圍，……依據……全民健康保險藥價基準辦理。……依全民健康保險藥價基準第四章之七規定，藥商不實申報或為未申報之處理方式為將該品項不列入全民健康保險給付範圍，……」等語，已充分表達被告決定將系爭藥品不列入健保給付範圍的法令依據，原告指摘原處分未記載法源依據，有違行政程序法第96條第1 項第2 款規定，並不可取。
⑵、關於原告認為原處分違反行政程序法第123條、第126 條規
定的問題：
1 司法院釋字第443 號解釋理由書明揭：「憲法所定人民之自由及權利範圍甚廣，凡不妨害社會秩序公共利益者，均受保障。惟並非一切自由及權利均無分軒輊受憲法無差別之保障；……至何種事項應以法律直接規範或得委由命令予以規定，與所謂規範密度有關，應視規範對象、內容或法益本身及其所受限制之輕重而容許合理之差異……」本件所涉藥價基準，主要是作為被告與特約醫事服務機構間，決定支付之藥品品項及價格之用，尚非屬全民健康保險核心之權利義務事項，且收納藥品品項及藥價調查決定，均涉及專業性，故行為時全民健康保險法第51條第1 項規定，授權由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，再由主管機關衛生署予以核定，自有其授權之正當基礎，無違反法律保留原則情事。
2 由藥價基準關於健保支付之藥品的規定可知，未經記載於藥價基準的藥品，無法獲取全民健保支付，藥價基準既然賦予藥品許可證的持有廠商，可以將藥價基準未收載之品項向保險人即被告申請收載之權利，足見被告核准收載為全民健保支付之藥品與否，非僅涉及公共利益，依其規範意旨兼有保護藥品許可證之持有廠商之權益，被告的否准申請，或決定將已收載藥品改列為不在全民健保支付範圍，均發生不利於藥品許可證持有廠商權益之法效果，均屬行政處分。
3 又行政程序法第123 條第1 款就合法授益行政處分，法規如准許廢止者，得由原處分機關依職權為全部或一部之廢止的規定，此處所稱之法規，係指行政機關應適用之一切有效的法律規範。依行為時藥價基準第1 章總則第貳點規定全民健康保險支付之藥品，以記載於藥價基準者為限，並於同基準第2 章規定藥品支付品項收載原則，第3 章規定藥品支付價格訂定原則，第4 章規定藥品支付價格調整（該章第柒點規定不實申報或未申報之處理方式）、第5
章規定藥品支付品項暨價格表，本屬法律授權由保險人及保z 險醫事服務機構協議擬定之範疇，且其規定合於法律授權目的及範圍，並未違反法律保留原則。況被告以藥價基準總則第叁點，創設藥品許可證之持有廠商，得申請收載藥品列入全民健保給付範圍之授益措施，為避免浮濫不實情形，自無不許被告訂定相關管制措施，以督促經被告核准收載藥品於藥價基準之藥品許可證持有廠商據實申報，俾達藥品正確、合理支付之目的，使全民健康保險制度永續運作，以維護公益。則100 年3 月31日修正前之藥價基準第4 章藥品支付價格調整部分「未申報贈藥量或交易金額未扣除折讓為所稱不實申報；不實申報之藥品，經掛號通知藥品許可證持有藥商及交貨廠商後，自發文日期三週內未提說明或補齊資料者，對藥商將該品項不列入健保給付範圍」等關於不實申報處理方式的規定（此內容與98年11月11日廢止前之價格調整作業要點的規範內容相同），自得資為被告處理不實申報藥品支付價格事項之適用準據。是原告之原經核定收載，已納入支付品項的系爭藥品，被告依前揭規定以原處分將之改為不列入全民健保給付範圍的決定，性質上係廢止原有利於原告授益處分之行政處分，為行政程序法第123 條第1 款所稱法規准許廢止之情形。原告指摘藥價基準關於不實申報藥品支付價格處理方式的規定，並非行政程序法第123 條第1 款所稱之法規，被告決定將系爭藥品不列入全民健保給付範圍即廢止原有利於原告之授益處分，不符行政程序法第123 條第1 款規定，洵不可採。
4 另行政程序法第126 條原處分機關應給予合理補償的規定，是以原處分機關依第123 條第4 款、第5 款規定廢止，且受益人因信賴該處分致遭受財產上損失為要件。被告將系爭藥品改為不列入健保給付範圍的決定，屬行政程序法第123 條第1 款規定情形，已如前述，原告以原處分違反同法第126條規定而違法，應有誤解。
⑶、關於原告認為原處分違反行政罰法第7 條故意過失規定的問題：
1 全民健康保險法授權訂定藥價基準之規範目的，除在於訂定藥品支付價格，以便作為履行特約醫事服務機構合約外，亦有縮小藥品支付價格與市場銷售價格差異之目的，以避免健保藥價因受人為操縱而使保險人為不合理之支出。故相關藥品市場交易價格之調查、就申報及違反效果等規定，並非出於裁罰目的。蓋藥品市場價格之調查，如僅賴特約醫事服務機構單方為藥價之申報，而未及各藥品銷售商，顯然無法進行整體市場之價量分析，取得較完整之藥價資訊，故藥商如不妥適盡其藥價調查之協力義務，則被告將無從判定藥品應支付之價格及其合理性，而於藥品交易資訊不足或錯誤之情況下續為支付，自有損被告及全民利益。故被告將不實申報藥品予以不列入支付品項，即為控制健保成本，避免藥價黑洞之具有合目的性、必要性的規制措施，不因其對藥商會有經濟上之不利益，即認屬具裁罰性質之行政處分。原告主張被告將系爭藥品不列入全民健保給付範圍的決定是行政罰，並不可採，其以原告無故意過失指摘原處分違法，當無可取。
2 再者，將藥品品項不列入全民健保給付範圍，本質上係對物處分，僅因其兼具廢止被告前核准持有系爭藥品許可證之原告將該藥品收載於藥價基準之處分性質，可認係對人之不利益處分，並非對違反行政法上義務行為者所科處之制裁，不因申報者係廠商或其經銷商而異其效果。原告以不實申報行為人為原告之經銷商，並非原告，指摘原處分違法，即有未洽。
3 況且，由調閱之原告經銷商志吉公司因本件不實申報藥價行為，所涉偽造文書刑案即臺北地檢98年度偵字第8283號卷可知，志吉公司負責申報藥價的人員為第三人林馨惠（見97年度他字第6691號偵查卷所附志吉公司申報切結書），林馨惠於97年10月23日偵查中表示「平常沒有在志吉公司上班，只有幫該公司負責向健保局申報藥價……我從自己公司電腦下載、上傳並列印出來……幫志吉公司申報藥價是我的工作，我是服務於中化裕民股份有限公司，該公司是志吉公司關係企業，二家藥價都是我申報」等語，參以除樓層區別外，原告公司、志吉公司、中化裕民公司均設址於臺北市○○區○○路23號，中化裕民公司與原告公司代表人同一，其董事、監察人均係原告公司指派，此有被告提出之原告公司、志吉公司、中化裕民公司登記資料查詢表附於本院卷可資憑佐。是志吉公司、中化裕民公司為關係企業，藥價申報均由任職中化裕民公司的林馨惠為之，而中化裕民公司的董事、監察人均係原告公司指派，該公司代表人與原告公司代表人為同一人，益見志吉公司就藥價的申報行為與原告關係之緊密，顯非一般許可證持有藥商與經銷商間單純客觀存在的經銷契約可以比擬。
⑷、關於原告認為原處分已逾2 年除斥期間的問題：
1 觀之藥價基準對於「不實申報或未申報之處理方式」的規定旨趣，在於列為健保給付的藥品，如未據實申報，被告無從判定應支付之價格，而有必要將該藥品予以剔除在健保給付之外，自當以被告客觀上已確認藥商有申報不實情事時，起算其廢止權之除斥期間，方符法理。
2 本件原告之經銷商即志吉公司就系爭藥品為不實申報之96年2 月當時（見所調偵查卷志吉公司96年2 月15日出具的申報切結書），被告尚未能確認申報不實事，嗣收受臺北地檢98年4 月30日之98年度偵字第8283號緩起訴處分書，確認屬實後，於99年11月15日作成原處分並送達原告，難認已逾行政程序法第124 條規定之2 年除斥期間。至被告雖曾於97年7 月15日將相關異常資料送請臺北地檢偵辦，此以「與同類平均價差相對偏低」及「藥商申報之加權平均販售價格與醫院申報之加權平均值購買價格比值達105%以上」為指標條件篩選之疑涉虛報情節，尚待調查，究與藥價不實申報的確認有別，原告主張已逾2 年除斥期間乙節，自無可採。
⑸、關於原告認為本件應適用101 年2 月10日修正後藥價基準規定的問題：
1 行政處分是否合法，原則上應依該處分作成時之法律及事實狀況為斷。因此，行政處分作成後，所根據的法律或事實狀況雖有變更，並不影響原本之合法性。
2 被告於99年11月15日作成之原處分並無違誤，且系爭藥品已自100 年10月1 日起不列入全民健保給付範圍，已如前述。是就本件原告撤銷原處分的請求，既應依作成行政處分時之事實及法律狀況定之，縱藥價基準已於101 年2 月10日修正，亦不足為有利原告之認定。原告以101 年2 月10日修正前後藥價基就不實申報藥價處理方式規定內容的差異，指摘原處分違反比例原則、平等原則，洵不可採。五、綜上，原告所訴各節，均無可採。原處分認事用法俱無違誤，訴願決定遞予維持，亦無不合，原告訴請撤銷原處分及訴願決定，為無理由，應予駁回。
六、本案事證已明確，兩造其餘攻擊及防禦方法，均與本件判決結果不生影響，爰不一一論駁，併予敘明。
七、結論，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1 項前段，判決如主文。
中　　華　　民　　國　　101 　年　 4 　　月　 5 　　日臺北高等行政法院第二庭
審判長法 官 黃本仁
法 官　曹瑞卿
法 官　蘇嫊娟
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20 日內補提上訴理由書(須按他造人數附繕本)。
中　　華　　民　　國　　101 　年　 4 　　月　 5 　　日書記官　陳清容