臺北高等行政法院判決

100年10月6日辯論終結

原告

藍秋梅

被告

勞工保險局

代表人

陳益民（總經理）

訴訟代理人

黃寶滿

　林雯琪

上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國100 年6 月8 日勞訴字第1000012308號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：

主文

事實及理由

一、事實概要：原告係由藝林花藝景觀有限公司（下稱藝林公司）申報參加勞工保險之被保險人，以因右腮腺癌致顏面部醜形，於民國99年10月4 日檢據經由投保單位申請失能給付。案經被告審查，以原告所患於96年4 月18日接受最後1 次手術，依外科醫理，手術後1 年即97年4 月18日疤痕可達症狀固定，當時失能程度已符合失能給付標準附表第9-1 項第8 等級，惟其99年10月4 日始提出申請，已逾勞工保險條例第30條所定2年請求權時效；且其於99年7 月19日診斷失能時之失能程度仍符合失能給付標準附表第9-1 項第8 等級，被告乃依勞工保險條例第30條、第55條規定，以99年11月24日保給殘字第09960786640 號函（下稱原處分）核定所請失能給付不予給付。投保單位藝林公司（代表人為原告）不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以100 年3 月21日100 保監審字第0156號審議駁回。原告仍不服，提起訴願，亦遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。

二、本件原告主張：原告曾於98年1 月22日以書面向被告請求給付，有蓋用於該信封之郵戳為證，但被告98年2 月5 日保給殘字第09860082010 號函以資料填寫不全且醫院證明欄未用印為由，退件令原告補正，原告遵示補正，即應以98年1 月22日為本件請求給付之申請日，故原告申請本件給付未逾2 年請求權時效。依被告網頁公告事項：「⒈請領失能給付者，需於醫院診斷為永久失能之日起2 年內提出申請」；又「頭、臉、頸部醜形項目失能審核基準二、本項失能須經治療1 年以上，始得認定；如經手術，須術後1 年以上始得認定」。本件手術日為96年4 月18日，須俟1 年後即97月4 月18日以後始得判斷是否失能，原告也才能據以向被告請求給付，故計算始點應以醫院診斷為永久失能日為準，惟被告竟以手術日96年4 月18日為基準日，而認定原告請求逾期，顯有未合。本件原告失能程度符合失能給付標準附表第9-1 項第8 等級，所請失能給付金額為新臺幣（下同）526,788 元（原告每月所繳勞保費用43,900元÷30日×360 日）等情。並聲明求為判決：

㈠撤銷訴願決定、爭議審定及原處分。㈡被告應就原告99年10月4 日失能給付之申請案件作成准予核付原告526,788 元之行政處分。

三、被告則以：

㈠本案經監理會特約專科醫師審查，原告於96年4 月18日接受最後1 次手術，依外科醫理，手術後1 年於97年4 月18日疤痕可達症狀固定，原告於99年10月4 日提出申請時，已逾2年請求權時效。被告審核失能給付之承辦人員均為一般行政人員，而失能給付案件給付與否及等級之判定，常涉及專業醫理之判斷，並非被告一般承辦人員所能逕行認定，故被告於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之申請書、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定被告或監理會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，或另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專科醫師診斷證明為審核依據，在無法確定失能等級及給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在被告。本件既經被告及監理會特約專科醫師據相關資料等所載療程及症狀程度審查，均認原告97年4 月18日疤痕可達症狀固定，當時失能程度已符合失能給付標準附表第9-1 項第8 等級，原告於99年10月4 日提出申請時已逾2 年請求權時效，且原告於99年7 月19日診斷失能時之失能程度仍符合同附表第9-1 項第8 等級，失能等級並未提高，依勞工保險條例第55條第3 項規定，足見被告原核定並無不合。

㈡又依勞工保險條例第30條、第53條及第54條規定，請領失能補助費應以身體遺存障害為要件，請求權之行使應自身體遺存障害事實之日起算，故被保險人之身體障害如經治療，其狀態符合「症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果」時，即應被認定為永久失能。至診斷永久失能日期有疑義時，被告自得就病歷或相關醫學證明資料，依專業醫理見解查明認定。另原告98年1 月22日第1 次申請時提出之殘廢診斷書用意不明，且其相關文件未備齊，被告依勞工保險條例施行細則第68條規定，以98年2 月5 日函退還該文件，並請原告備齊文件後再重新申請，故98年1 月22日之申請案已不存在；本案係據國泰醫療財團法人國泰綜合醫院（下稱國泰醫院）99年7 月19日出具之失能診斷書憑以審查。又系爭之失能給付金額為526,788 元（平均投保薪資43,900元÷30日＝1,463.3 元/ 日，1,463.3 元/ 日×360 日＝526,788 元）等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。

四、本件如事實概要欄所載之事實，有99年10月4 日勞工保險失能給付申請書及給付收據（第1 頁）、國泰醫院99年7 月19日出具同日診斷永久失能之勞工保險失能診斷書（第2 頁）、被告特約審查醫師審查意見表（第3 頁）、原處分（第4頁）、監理會100 年3 月21日100 保監審字第0156號審定書（第5-6 頁）、行政院勞工委員會100 年6 月8 日勞訴字第1000012308號訴願決定書（第7-11頁）、國泰醫院函送原告病歷資料（第12-86 頁）等影本附原處分卷，及監理會特約專科醫師審查意見表附審定卷及訴願卷（第24-25 頁）可稽，且為兩造所不爭，洵堪認定。是本件爭點厥在：原告本件失能給付之申請是否已逾勞工保險條例第30條規定之2 年請求權時效？

㈠按「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2 年間不行使而消滅。」「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」「前2 條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」「（第1 項）被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第1 等級之給付標準。……（第3項）前2 項被保險人在保險有效期間原已局部失能，而未請領失能給付者，保險人應按其加重後之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第1 等級之給付標準。」分別為勞工保險條例第19條第1 項、第28條、第30條、第53條第1 項、第54條之1 第1 項、第55條第1 項及第3 項所明定。次按「（第1 項）依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，應備下列書件：一、失能給付申請書及給付收據。二、失能診斷書。三、經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片。（第2 項）保險人審核失能給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或醫師複檢外，並得通知出具失能診斷書之醫院或診所檢送相關檢查紀錄或診療病歷。」「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為本條例第30條所定得請領之日。」復為勞工保險條例施行細則第68條、第69條第1 項定有明文。又依勞工保險條例第54條之1 第1 項授權訂定之「勞工保險失能給付標準」附表第9-1 項規定：「女性被保險人頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者。」為第8 等級。同附表「頭、臉、頸部醜形」項目失能審核基準：「一、頭部、顏面部及頸部之醜形係指本表前列眼瞼、鼻及耳廓缺損以外，遺存於頭部、臉部及頸部日常露出有礙外觀之醜形者。二、本項失能須經治療1 年以上，始得認定；如經手術，須最後1 次手術後1 年以上始得認定。三、『顯著醜形』依下列範圍為準：㈠在頭部遺存直徑8 公分（約不含5 指之手掌大）以上之瘢痕者。㈡在顏面部遺存直徑5 公分（約雞卵大）以上之瘢痕，或8 公分以上之線狀痕，或不同部分之線狀痕合計達12公分以上者，或直徑3 公分以上之組織凹陷者。㈢在頸部、下頷部遺存直徑8 公分以上之瘢痕者。四、『顯著醜形』，除診斷書上記載之失能程度外，並應輔以彩色照片（應附量尺及拍攝日期之4 ×6 照片）佐證。」

㈡按勞工保險係屬社會保險之一環，依學者通說及實務見解，勞工保險之保險人與被保險人間之關係，應係公法關係，就此司法院釋字第472 號、第524 號解釋亦加以闡明，故無論就保險關係內容之形成、變更，乃至於加保及申請保險給付之手續，均由法律或法律授權主管機關單方決定，與一般保險契約不同，被保險人無合意協商之餘地。因此勞工保險之保險人與被保險人間之關係，為直接依據法律所產生之公法關係。基此，勞工保險條例第10條第1 項投保手續應由投保單位辦理，及該條例施行細則第42條請領保險給付手續應由投保單位辦理之規定，顯係立法者本於勞工保險具有社會保障及強制投保之特質所為異於一般商業保險之規定，因此一般商業保險由被保險人直接申請加保或保險給付之規定，在具有社會保險性質之勞工保險即無適用之餘地，否則如任由被保險人直接向保險人申請加保或保險給付，不但使投保單位喪失事前審查及確認身分之功能，亦使全國唯一之保險人即被告無法負荷沈重之業務負擔，故審酌勞工保險條例之立法意旨及為達成社會保險之立法目的，上開勞工保險條例第10條第1 項及該條例施行細則第42條之規定應解為強制規定為宜。又勞工保險條例及其施行細則既未規定被保險人申請失能給付時，未檢送失能給付申請書及給付收據，或未檢附符合勞工保險條例及其施行細則所定之失能診斷書者，或未經投保單位加蓋單位圖記、負責人、經辦人等印章辦理請領保險給付手續時，保險人須命被保險人補正，即係由法律授權主管機關單方決定。又依勞工保險條例施行細則第52條：「各項給付申請書、收據、診斷書及證明書，被保險人、投保單位、醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產人員應依式填送。」第53條第1 項：「請領各項保險給付之診斷書及出生證明書，除第68條、第69條另有規定外，應由醫院、診所或領有執業執照之醫師出具者，方為有效。」及第68條第1 項：「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，應備下列書件：一、失能給付申請書及給付收據。二、失能診斷書。三、經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片。」等規定可知，失能給付之請領係屬要式行為，不但應按法定方式，而且必須由投保單位向保險人申請，不得由被保險人直接向保險人申請，否則不生請領之效力（最高行政法院92年度判字第1427號判決意旨可資參照）。

㈢查本件被保險人即原告於98年1 月22日寄送之右腮腺癌殘廢診斷書用意不明，又該診斷書被保險人基本資料欄未填寫且醫療院所證明欄未蓋醫院圖記，並原告亦未經投保單位檢送失能給付申請書及給付收據予以辦理請領保險給付手續，而係直接由原告將上開殘廢診斷書付郵寄至被告機關，有上開殘廢診斷書及掛號函件信封影本（本院卷第47-49 頁）附本院卷可查，則其既未檢送失能給付申請書及給付收據，亦未檢附符合勞工保險條例及其施行細則所定之失能診斷書，且未經投保單位藝林公司加蓋單位圖記、負責人、經辦人印章辦理請領保險給付手續，是其申請手續顯未完備，與上開勞工保險條例施行細則第52條、第53條第1 項及第68條第1 項「要式行為」之規定不符，故被告以98年2 月5 日保給殘字第09860082010 號函（本院卷第44頁）檢還原送殘廢診斷書，並檢附失能給付申請書及給付收據用紙，請原告洽出具醫師補填寫被保險人基本資料欄並加蓋醫師章及於醫療院所證明欄補蓋醫院圖記後，再檢具相關申請書件洽投保單位辦理申請手續在案，是以該案被告既未經受理，當不發生申請之效力，且亦無事後補件之問題，故被告主張原告投郵日98年1 月22日並非所謂之申請日，自屬有據。原告雖主張其失能給付申請日為98年1 月22日，99年10月4 日則係遵照被告98年2 月5 日退件函之指示補正書件云云，委不足採。

㈣再按勞工保險條例第30條既規定：領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2 年間不行使而消滅。依同條例第53條第1 項規定，請領失能補助費之請求權行使，應自身體遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，致實際永久失能之當日起算，亦即以全民健康保險特約醫院或診所「診斷」為實際永久失能之當日，而非以原告所附失能診斷書記載之診斷永久失能日期或以醫院出具之日期，為領取保險給付請求權起算之日期（勞工保險條例第56條及其施行細則第68條第2 項、第69條第1 項規定參照）再者，原告既為勞工保險之被保險人，對於勞工保險有關權利義務，自有瞭解之義務。被保險人因主觀原因怠於或疏於行使，已逾2 年請求權時效，遲未請求保險特約醫院或診所發給失能診斷書，自不能謂其失能給付請求權之時效尚未起算（最高行政法院96年度判字第615 號判決意旨參照）。

㈤經查，本件原告以因右腮腺癌術後致顏面部醜形，於99年10月4 日（被告受理日期）檢據經由投保單位向被告申請普通疾病失能給付（見原處分卷第1 頁）。據國泰醫院99年7 月19日出具同日診斷永久失能之勞工保險失能診斷書略載：「原告因右腮腺癌，於95年7 月26日行腮腺全切除手術，住院診療期間95年7 月25日至95年8 月1 日及96年4 月17日至96年4 月25日」並勾選：「顏面部遺存直徑5 公分（約雞卵大）以上瘢痕，或8 公分以上之線狀痕，或不同部分之線狀痕合計達12公分以上，或直徑3 公分以上之組織凹陷」（見原處分卷第2 頁）被告遂將原告所送失能診斷書、彩色照片，及調閱之原告就診病歷等相關資料，送請被告特約專科醫師審查，其審查意見為：「（一）依病歷記載，病人於96年4月18日接受最後1 次手術，依外科醫理，手術1 年後疤痕可達症狀固定，依照片顯示，病人顏面存有8 公分線狀痕，符合9-1 項第8 級給付標準。（二）其於99年7 月19日診斷失能時，其失能程度仍符合9-1 項第8 級」（見原處分卷第3頁）據此，被告以原告本件之申請已逾勞工保險條例第30條所定2 年請求權時效，且原告於99年7 月19日診斷失能時之失能程度仍符合失能給付標準附表第9-1 項第8 等級，並未加重，乃核定所請失能給付不予給付，並無不合。投保單位藝林公司不服原處分，向監理會申請審議，亦經監理會將全案送請其特約專科醫師審查，其審查意見為：「依國泰醫院失能證明『顏面遺存8 公分以上線狀痕』依所附彩照為頸部線狀痕，尚不符頸部失能之直徑8 公分以上瘢痕，且申請人最後1 次手術96年4 月，其可審定成殘為97年4 月，延至99年10月才提失能申請也超過2 年申請期，由以上2 點，勞保局不以失能核付為合理。」（見審定卷及訴願卷第24-25 頁）而據以審定申請審議駁回。顯見原告所患於96年4 月18日接受最後1 次手術，術後1 年後可達症狀固定，當時失能程度已符合失能給付標準附表第9-1 項第8 等級，並處於得請領失能給付之狀態，惟原告遲至99年10月4 日始向被告申請失能給付，已逾2 年請求權時效，又此次99年7 月19日診斷失能時之失能程度仍符合失能給付標準附表第9-1 項第8 等級，並未加重，故被告核定原告所請本件失能給付不予給付，並無違誤。

五、綜上所述，原告之主張均無可採。被告以原告本件之申請已逾勞工保險條例第30條所定2 年請求權時效，且原告於99年7 月19日診斷失能時之失能程度仍符合失能給付標準附表第9-1 項第8 等級，並未加重，乃核定所請失能給付不予給付，並無不合；訴願決定予以維持，亦無違誤。原告猶執前詞，訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，及被告應就原告99年10月4 日失能給付之申請案件作成准予核付原告526,788 元之行政處分，為無理由，應予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法經本院審酌後，核與本件判決結果均不生影響，故不再逐項論述，附敘明之。

七、據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1 項前段，判決如主文。

臺北高等行政法院第二法庭