臺北高等行政法院判決

101年2月9日辯論終結

原告

高明寶

原告

易美雲

被告

行政院衛生署中央健康保險局

代表人

戴桂英（局長）住同上

訴訟代理人

劉秋珍

　 簡碧綢

　 鄭涵如

上列當事人間全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國100 年7 月29日衛署訴字第1001600030號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、事實概要：

（一）原告易美雲及高寶蕊係全民健康保險被保險人即原告高明寶之配偶及未成年直系血親卑親屬，於民國96年8 月21日在大陸地區湖南省發生車禍，致原告易美雲及高寶蕊多處挫傷及骨折，而分別於民國96年8 月21日至97年1 月20日期間及96年8 月21日至同年9 月28日期間，至湖南省邵陽市中心醫院、中南大學湘雅醫院、邵陽市第二人民醫院及邵陽市腦科醫院等醫療機構住院及門診診療。

（二）原告於99年12月23日向被告臺北業務組，申請核退醫療費用，經被告處理如下：

1、被告以100 年1 月13日健保北字第1001640290號函，以原告申請已逾全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第5 條所定之6 個月申請期限，而駁回易美雲於96年8 月21日至97年1 月20日期間門診及住院部分之醫療費用，暨高寶蕊於96年8 月21日門診部分之醫療費用。

2、被告於100 年4 月29日以健保北字第1001643287號函，就前函高寶蕊部分，將其申請核退範圍，由前函之96年8 月21日門診部分醫療費用，更正為96年8 月21日至96年9 月18日門診及住院部分醫療費用，然仍以逾期申請駁回。

3、被告嗣又以100 年6 月20日健保北字第1001645109號函將高寶蕊申請核退範圍，更正為96年8 月21日至96年9 月18日門診、住院及96年9 月28日門診醫療費用。

4、被告嗣於本院言詞辯論期日，將前開100 年1 月13日函駁回原告易美雲申請部分，以101 年2 月8 日健保北字第1011640632號函補正送達原告易美雲。

（三）原告高明寶不服，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請爭議審議，經爭審會以100 年5 月4 日以（100 ）權字第22724 號審定書、100 年9 月30日（100)權字第23167 號函審定駁回。原告不服，提起訴願經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、本件原告主張：

（一）依全民健康保險法第43條規定訂定之全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法（下稱核退辦法）第5 條規定申請核退醫療費用，應自急診、門診治療當日或出院之日起6 個月內辦理。而全民健康保險法第43條規定，醫療費用之核退，應於治療結束或分娩後6 個月內提出申請，可見出院並不等同於治療結束，還有後續各項醫療。原告易美雲係於99年8 月治療結束，始攜子回台，被告依核退辦法第5 條認定須於出院後6 個月內申請，已牴觸全民健康保險法第43條規定，明顯違法。

（二）訴願決定謂原告於99年12月23日向被告臺北業務組申請核退人民幣14,845元及高寶蕊之醫療費用計人民幣19,17 元，然原告當初係將2 人住院及門診費用列於1 張申請書，經被告臺北業務組指示將住院及門診金額分開，故分列2張申請書送件，其中原告易美雲、高寶蕊住院申請核退人民幣38,404.05 元，門診申請核退人民幣16,762.67 元，原告情況係一家3 口，有2 人受傷住院，其中1 人又有精神疾病，且經被告聯合門診中心診治，全民健康保險係一強制性保險，被告應考量兩岸特殊環境，基於人道等原因，予以核退醫療費用。原告易美雲97年1 月還在長沙市湘雅醫院住院動手術，且腦脊液漏的問題尚未處理，且經常暈眩；高寶蕊受傷住院時僅有3 歲半，加上腦部過動症，因此無法搭機回台，此皆屬不可抗力之因素，原告易美雲及高寶蕊2 人並非不願回台，而係不能也，如強令其回台，恐有不測。

（三）訴願決定謂被告之更正函指出原告高寶蕊之就醫日其為96年8 月21日至9 月18日及96年9 月28日門診，並謂此部分未經審定。事實上，被告共發4 份函，第1 個函為1 月13日健保北字第1001640290號函，指出高寶蕊於96年8 月21日門診，其他門診及住院均未提及。第2 個函為4 月29日健保北字第1001643287號函，指出高寶蕊於96年8 月21日至9 月18日期間門診及住院，惟此為高寶蕊之住院時間，並非門診時間。第3 個函為100 年6 月9 日所發，指出高寶蕊只有2 次門診為96年8 月21日及9 月28日，事實上，原告提交給被告之門診複印文件中，有1 件是邵陽市第二人民醫院的檢查費人民幣300 元，日期為西元2007年8 月28日，上有邵陽市第二人民醫院及邵陽市雙清區人民法院複印屬實簽註，與病歷暨調查專用章。第4 個函為100 年6 月20日，函中將高寶蕊之門診日期修正為只有9 月28日1 次，惟在原告所提複印文件中，有1 件是邵陽市中心醫院的CT費為人民幣450 元，日期為西元2007年8 月21日，可知並非僅有訴願決定所稱之1 次門診。訴願決定稱並無易美雲就醫至99年8 月及高寶蕊就醫至97年1 月20日之相關資料，事實上當事人因在大陸就醫，曾於97年初詢問被告有關保費事宜，被告稱如未繳保費，則無法依規定申請費用，需自行負擔。故原告即未於97年2 月以後至98年8月準備相關發票收據，向被告申請核付。嗣原告於回台後始知政府有對家中困難之國民有緊急醫療補助辦法，惟被告當初並未告知，且於原告96年底諮詢費用核付時，亦未告知有6 個月期限，置人民權益不顧。

（四）訴願決定謂原告未檢附醫療費用收據正本，所附多張單據之就醫日期及費用項目、金額模糊不清，無法辨識云云。依據被告印製之緊急傷病自墊醫療費用申請核退之準備文件及核退申請書，說明如收據遺失，可檢具原醫療機構加蓋印信證明與原本相符，並說明無法提出正本之原因，又如加蓋印信確有困難，請出具聲明書。原告已提出海峽交流基金會（下稱海基會）之證明書，其中易美雲及高寶蕊之住院醫療費用收據已經湖南省邵陽市罡大公證處公證，邵陽市中心醫院、長沙市湘雅醫院複印屬實簽註，並加蓋醫院印信，且加註湖南省邵陽市雙清區人民法院複印校對無異，特此證明字句。再依據法院出具之說明書，其中說明「當事人要求我院提供發票原件，因按規定原卷都已裝卷存檔，只能提供複印卷……，複印卷可能不太清楚，請按判決書核對的數字計標，特此證明。」其中門診收據，因原卷存檔，張數眾多，只能重疊複印，再註明日期、金額，加蓋法院印信，以昭公信。依照大陸湖南省邵陽市雙清區人民法院之證明書，說明易美雲及高寶蕊2 人之門診發票是合併計算，因正本在法院，檔案無法一一抽出複印，只有重疊複印，再請法院證明。原告在訴願書中並未主張高寶蕊於97年1 月20日門診，而是依據大陸法院之證明書，說明2 人門診之起始及終止日期、發票張數、門診金額等相關事項，被告以易美雲未繳97年2 月以後之健保費為由，不許可其申請以後之醫療費用，然訴願決定卻稱何以未申請、未核定，可見被告從一開始之申請書至其後之訴願書，皆未仔細了解其中原委。

（五）原告並聲明：

1、訴願決定（100 年7 月29日衛署訴字第1001600030號、100 年12月1 日衛署訴字第1001600063號）、爭議審定（100 年5 月4 日健爭審字第1000007452號、100 年9 月30日健爭審字第1000015629號）及原處分（100 年1 月13日健保北字第1001640290號函、100 年4 月29日健保北字第1001643287號、100 年6 月20日健保北字第1001645109號、101年2月8日健保北字第1011640632號函）均撤銷。

2、被告應就原告易美雲自墊醫療費用核退之申請作成452,187 元之處分；被告應就原告高明寶眷屬高寶蕊自墊醫療費用核退之申請作成29,025元之處分。

3、訴訟費用由被告負擔。

三、被告則以：

（一）易美雲96年8 月21日至97年1 月20日期間門診及住院暨高寶蕊96年8 月21日、9 月28日二次門診及96年8 月21日至9 月18日住院，遲至99年12月23日申請，已逾6 個月申請期限，與核退辦法第5 條規定不符。又前揭6 個月申請期限為法定不變期間，尚難因個人因素從寬認定或予以延長。

（二）原告主張其係因交通事故，收據留存法院，無法一一抽出複印，只有重覆複印，並由邵陽市雙清區人民法院證明，且檢附之易美雲、高寶蕊住院收據亦經公證驗證，合法有效；並認為符合被告核退申請書應備文件說明：如國外就醫持收據影本者，若加蓋印信確有困難，請出具聲明書及註明無法提出原本之原因。惟查原告檢附之影印本，因係多張重疊複印，每一疊僅能辨識其最上層之收據，況且多張模糊不清，收據日期及金額無法辨識，另查原申請所附之診斷書有3 張姓名為高明寶，非本案之就醫者。又查醫療費用之審查，申請金額係依每張收據所列之實付金額為依據，每次就醫之各次費用是否屬健保給付項目，亦為最終核付之憑證，原告所附之門診收據，雖以影本申請，惟每份單據重疊，僅能約略模糊辨識第1 張之就醫者姓名、就醫日期、金額。故被告無法以法院提供之收據影本，正確核算其申請金額。又就醫日期是證實其申請案件是否逾期之關鍵，為不影響原告之權益，故被告2 次更正就醫日。

（三）原告認為其一家3 口，有2 人受傷住院，另1 人又有精神病，在台無親友可幫忙處理，希考量其特殊狀況。查自墊醫療費用之申請，並未強制規定由本人親自申請，因考量就醫者有不便之處，故有得委託他人代為申請之措施，有核退申請書可稽。另查原告曾於97年1 月23日至2 月20日於國內多次就醫，當時尚未逾6 個月之申請期限，自當得代為申請，故原告聲稱其無親朋可協助，實與事實不符。

（四）有關保險對象於國外地區發生緊急傷病，係依全民健康保險法第43條及依前揭43條所訂定之核退辦法之相關規定得提出申請核退醫療費用，保險對象於區域外發生不可預期之緊急傷病，必須於當地醫療機構就醫或分娩者，申請核退醫療費用，應自急診、門診治療當日或出院之日起6 個月內辦理，逾期不予核退。故母法43條所稱治療結束，係指每次急、門診或出院之當次治療結束。原告之申請案件於99年12月23日（收件日）提出易美雲及高寶蕊96年8 月21日至97年1 月20日期間之醫療費用，被告依據前揭法規，審查原告之申請案件，係依法行政，並無違誤，況6 個月之申請期限為法定不變期間，尚難因個人因素從寬認定或任予延長。又原告既已逾6 個月申請期限，其申請所附之單據自當無爭論之必要，併予敘明。

（五）被告並聲明：

1、駁回原告之訴。

2、訴訟費用由原告負擔。

四、本件如事實概要欄所述之事實，除後列爭點外，為兩造所不爭執，且有被告100 年1 月13日健保北字第1001640290號函、100 年4 月29日健保北字第1001643287號函、101 年2 月8 日健保北字第1011640632號函、爭審會100 年5 月4 日健爭審字第1000007452號函附（100 ）權字第22724 號審定書、衛生署100 年7 月29日衛署訴字第1001600030號訴願決定書、被告100 年6 月20日健保北字第1001645109號函、爭審會100 年9 月30日健爭審字第1000015629號函附（100 ）權字第23167 號審定書、原告易美雲及眷屬高寶蕊全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退申請書、醫療費用收據附於原處分卷可憑，應認屬實。原告不服原處分，循序提起行政訴訟，並以核退辦法第5 條牴觸全民健康保險法第43條規定，應屬無效。原告易美雲及高寶蕊係因傷勢及年幼等因素無法回台，以致逾越6 個月之申請期限，相關費用資料亦已提出證明等，據為主張，故本件應審酌者應為：被告認定原告申請核退醫療費用，已逾6 個月申請期限，而不予核付，是否適法？

五、本院之判斷：

（一）本件原告於99年12月23日向被告申請核退緊急傷病自墊醫療費用，有原告易美雲及高寶蕊之申請書（高寶蕊部分由其法定代理人即原告高明寶具名申請）及相關收據附於原處分卷可據，被告就本件高寶蕊部分之申請核退費用範圍，曾於100 年1 月13日核定駁回後，分別於100 年4 月29日、100 年6 月20日再予更正後駁回，經查有關高寶蕊申請範圍更正為96年8 月21日至96年9 月18日住院及96年9月28日門診之相關收據資料，已據原告於申請時提出，被告於核定時漏未併予審酌，後續爭議審議及訴願決定認非屬原核定範圍而未予糾正，致原核定與更正核定之救濟程序分離，惟原告係以單一申請請求核退醫療費用，並已提出相關收據資料，如被告就申請範圍有疑，尚非不得請原告說明確認，不宜將單一申請割裂處理，本件審酌原告已就原核定提起爭議審議及訴願等先行程序，爰就原告全部申請內容與被告之相關核定（含原核定及更正核定）為整體審理，先予敘明。

（二）「保險對象因情況緊急，須在非保險醫療機構立即診療或分娩者，得檢具相關證明文件，由投保單位向保險人申請核退醫療費用；其核退辦法，由主管機關定之。前項醫療費用之核退，應於治療結束或分娩後6 個月內提出申請，逾期不予受理。」行為時全民健康保險法第43條定有明文。而依該條授權訂定之全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第5 條前段之規定「保險對象申請核退醫療費用，應自急診、門診治療當日或出院之日起6 個月內辦理，逾期不予核退。」

（三）本件原告易美雲及原告高明寶眷屬高寶蕊，於大陸地區因交通事故受傷，而分於96年8 月21日至97年1 月20日期間及96年8 月21日至同年9 月28日期間，在湖南省邵陽市中心醫院、中南大學湘雅醫院、邵陽市第二人民醫院及邵陽市腦科醫院等醫療機構住院及門診診療，嗣原告於99年12月23日向被告臺北業務組申請核退自付之醫療費用等情，有申請書及相關收據在卷可稽，經被告審查，原告至99年12月23日申請時，已逾前開門診治療日或住院出院日起算6 個月之申請期限，故依行為時全民健康保險法第43條及核退辦法第5 條之規定，駁回原告申請，經核尚無違誤。

（四）原告雖主張原告易美雲於前述住院門診後，尚未傷癒，而高寶蕊亦尚年幼，故未能返台，且以原告易美雲99年8 月始結束治療，原告亦未逾6 個月之申請期限云云，惟查，全民健康保險之保障範圍，雖係對全體國民提供基本之醫療照護，惟囿於財源之有限性與社會資源之分配正義，對於保險給付內容亦予以適當之限制，以我國全民健保之立法目的觀察，其主要係為照顧我國民眾因傷病或分娩而在國內施行醫療，至於國人如於境外發生不可預期情事，必須於當地就醫，基於前述財源及社會資源分配等考量，除其醫療處置內容須屬合理且有必要者外，尚有核退申請期限及金額上限規定，其著眼無非在於世界各地醫療水準及計費方式各有差異，為求有效調查及掌握當地醫療資訊，境外就醫之所有費用，若亳無期間及金額限制予以核退，不僅會損害健保給付之公平性，對健保財務之收支平衡亦將產生壓力。故乃由全民健康保險法第43條授權訂定全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法，就相關核退之程序、標準等細節性、技術性之事項而為規定，應無違授權明確性之原則，且前開辦法就「治療結束」，以核退辦法區別急診、門診及住院之情形，即急診、門診自治療當日；住院則自出院之日起算6 個月之申請期限，核亦符合全民健康保險法第43條第2 項之立法意旨，故前開辦法並未逾越母法或增加法律所無之限制，被告據以適用，尚無違法。

（五）本件原告易美雲於大陸地區96年8 月21日至97年1 月20日門診及住院、及高寶蕊96年8 月21日至96年9 月18日住院、96年9 月28日門診等情，為原告所不爭執，惟原告於99年12月23日始提出本件醫療費用核退之申請，距其等最後治療日或出院日起算，均已逾6 個月期限，原告雖稱因傷未癒尚未能稱治療結束，然國外醫療費用之調查、資訊掌握困難，本有其時效性，逾越時效恐生額外成本並造成調查困難，前開辦法之規定，本在促請申請人及時行使權利，如以原告主張應至全部療程結束始起算該6 個月之申請期限，恐有礙立法目的之達成，應非可採，且原告易美雲或其眷屬高寶蕊雖不便回台，然亦非不得委由代理人提出申請，故原告執此主張，亦非有據。

六、綜上所述，原告主張尚非可採，被告以本件申請不符核退辦法第5 條規定，而以100 年1 月13日健保北字第1001640290號函、100 年4 月29日健保北字第1001643287號函、100 年6 月20日健保北字第1001645109號函、101 年2 月8 日健保北字第1011640632號函駁回，經核並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，從而原告訴請撤銷，並請求被告應就原告易美雲自墊醫療費用核退之申請作成452,187 元之處分；就原告高明寶眷屬高寶蕊自墊醫療費用核退之申請作成29,025元之處分，為無理由，應予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段、第104 條、民事訴訟法第85條第1 項前段，判決如主文。

臺北高等行政法院第四庭