臺北高等行政法院判決

101年6月21日辯論終結

原告

林韻忠即齊祥中醫診所

訴訟代理人

王仁聰律師

被告

行政院衛生署中央健康保險局

代表人

戴桂英（局長）住同上

訴訟代理人

蔡淑媛律師

上列當事人間全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國100 年12月1 日衛署訴字第1000020799號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、事實概要：原告於全民健康保險特約期間，經被告於民國99年6 月2 日至21日期間派員訪查，發現原告有中醫師未執行傷科推拿治療處置，而由推拿師執行該項處置並申報該處置費用及未施行傷科推拿治療處置，申報該處置費用之情事，被告爰依全民健康保險法第72條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法）第36條第1 項第1 款、第37條第8 款規定，及雙方簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第17條第5 款規定，以99年11月23日健保高字第0996102108號函，予以追扣不當申報醫療費用21,800點、不給付未依病歷記載提供醫療服務金額2,400 點及扣減10倍醫療費用24,000點，並處以停止特約1 個月（100 年2月1 日至28日），負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。原告不服，申請複核，經被告重行審核，以100 年1 月13日健保高字第1006096561號函維持原核定，惟同意暫緩執行。原告不服，向全民健康保險爭議審議委員會（以下稱爭審會）申請爭議審議，經爭審會於100 年7 月18日以（100 ）權字第22838 號審定書審定駁回。原告不服，提起訴願經決定「關於追扣醫療費用21,800點及不給付2,400 點部分，訴願不受理。其餘訴願駁回。」。原告仍不服，遂提起本件行政訴訟。

二、本件原告主張：

（一）保險對象訪談記錄部分：原處分據以認定原告有違規情事之基礎，無非以保險對象之訪問摘要為憑，惟除部份保險對象陳述未受推拿治療外，其餘保險對象多半陳述係由推拿師推拿，非由醫師執行推拿云云。原告就附表所載保險對象，親自訪問其就診經驗，各保險對象均表示其就診時，係由醫師看診時親自執行推拿，故可能因被告訪問人員與受訪者間，就「推拿」之理解，或因難以精確回憶就診細節所致，故訪問結果未真實反應現況，被告所為之調查程序顯然有瑕疵，故原處分應有違誤。

（二）扣減及停約處分部分：

1、特約及管理辦法第37條第8 款所謂「其他」，即是指同條文第1 款至第7 款所規定事由以外之行為，且如行為確已該當第36條第1 項第1 至6 款其中任一款規定，則被告當然應依第36條之規定扣減醫療費用10倍之金額，而不得逕依第37條第8 款之規定予原告停約之處分。今被告既已依特約及管理辦法第36條第1 項第1 款規定，處以扣減10倍金額，又依同辦法第37條第8 款規定，予以停約1 個月，其適用法規顯有違誤。

2、特約及管理辦法第36條及第37條在適用上，是否得「併行適用」？抑或有「先後適用」之關係？依文義解釋，在特約及管理辦法第37條第1 至3 款情形下，應採取「先後適用」，始符合規範原義，蓋特約及管理辦法第37條第1 至3 款規定，皆係在規範服務機構有違反全民健康保險法第58條、第62條，或違反特約及管理辦法第35條、第36條，且達3 次以上，而在第4 次違反時，始適用特約及管理辦法第37條予以停止特約，故如服務機構之行為係屬特約及管理辦法第37條第1 至3 款時，應須先各依該條規定處置，僅在第4 次違反時，始得依第37條規定停止特約。本件原處分既依特約及管理辦法第36條第1 項第1 款規定扣減10倍金額，自屬特約及管理辦法第37條第3 款之情形，則須原告先前已受3 次扣減，又再次（即第4 次）受扣減處置時，始得依本條規定停止特約，惟原告未曾受3 次扣減處置，不符合特約及管理辦法第37條第3 款要件，依法即不得予以停止特約，原處分竟處以停止特約處置，其適用法規顯有違誤。

3、原處分捨具體規定不用，逕依概括條款處置，違反概括條款之補充性原則：特約及管理辦法第37條第8 款性質上屬於概括條款，解釋上須不屬於同條第1 至7 款之情形，始得落入概括條款之範圍，否則概括條款之補充性原則即受破壞。本件既屬特約及管理辦法第36條第1 項第1 款之情形，即應優先適用特約及管理辦法第37條第3 款規定處理，不得逕依同條第8 款概括條款處理，而原處分既已依特約及管理辦法第36條第1 項第1 款處置，竟再將同一行為以概括條款處置，顯然違反概括條款之補充性原則。

（三）退萬步言，縱原處分認定楊姓保險對象是「未推拿而申報處置費用」，並以特約及管理辦法第36條第1 項第1 款處以扣減10倍處分，而施姓等15人則是依同辦法第37條第8款停約1 個月，惟「完全沒有進行推拿治療者」，被告認為該當「未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務」要件，然而「有進行推拿，只是非由中醫師本人為之者」，被告卻認為無法涵攝為「未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務」？其間之差異均未見被告敘明，而若由文義上觀察，如醫事服務未依處方箋記載進行，即可該當特約及管理辦法第36條第1 項第1 款，則非由中醫師本人進行推拿自然也包含在該文義範圍之內，何以原處分卻將此等情形排除在外？且完全沒有進行推拿時，只是扣減10倍醫療費用，但有推拿，只是非中醫師親自為之時，卻是直接停約？其適用法規顯然輕重失衡，違反比例原則。且本件所涉保險對象至原告診所就診之期間約在99年2 至4 月間，然被告是在99年5 月5 日才發函給原告診所表明「傷科治療處置應由中醫師親自執行」，原告於收受該函（99年5 月10日）前，自無從知悉所聲明內容，主觀上不具備違反規範之故意，不應受罰。

（四）被告既稱原處分所載之「不給付2,400 點」實質上係指追扣已核付之2,400 點，故追扣醫療費用21,800點及不給付2,400 點部分，非屬行政處分之性質，依行政訴訟法第8條第1 項至第3 項之規定，原告應提起給付訴訟。是原告爰追加訴之聲明第2 項，即被告應給付原告醫療費用新台幣（下同）25,116元。

（五）原告並聲明：

1、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。

2、被告應給付原告醫療費用25,116元。

3、訴訟費用由被告負擔。

三、被告則以：

（一）被告所屬高屏業務組人員於99年6 月2 日至同年6 月21日，派員訪查多位保險對象及原告，此有被告承辦人員所作之訪查訪問紀錄可證。又訪查訪問紀錄係公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，故依行政訴訟法第176 條準用民事訴訟法第355 條第1 項規定，應推定為真正。被告訪查人員與原告或受訪保險對象並無私怨或利害關係，立場應屬客觀，故該受訪保險對象於被告訪查時之訪查訪問紀錄，自得作為本件原處分認定原告是否違法之依據。

（二）依原告所提出之編號1 、2 、4 、6 、7 、8 、9、11、12、13、14、15等保險對象所出具之說明書，均稱醫師有為其施行推拿治療等語，然查，上開保險對象或其家屬於被告人員執行業務訪查訪問過程時，受訪人均能明確指出「看診醫師」及「推拿師」所施行之項目不同，並能清楚敘明看診及治療之過程係先由醫師看診後，再拿傷科治療單至診所後側之推拿室予推拿師施行推拿治療等情狀，足證明受訪人對於實施推拿之人、地點、內容並無誤認之可能，再則，受訪保險對象之訪談內容，經被告訪查人員據實記載後，再經渠等以親自檢閱或由訪查人員朗讀之方式來確認登載內容與其所述相符後，始請受訪人簽名、蓋章或按捺指印，又被告訪查保險對象所作之紀錄，係在保險對象完全自由意識下之首次供詞，且在無其他主、客觀因素干擾或存在有任何顧慮情況下所為之陳述，較可採信。況且被告訪查人員與原告間並無利害關係，實無誣陷原告或誘導受訪對象作不利於原告陳述之必要；反之受訪對象之陳述攸關原告之利害甚鉅，原告有誘因促使受訪對象作對其有利之說詞，因此受訪對象訪查後之陳述，容易受到原告之影響而變更其說辭，其可信度不如受訪對象第1 次接受被告訪查時之說詞為可採。足認上開保險對象於被告人員訪談後再行依原告之要求出具說明書辯稱確經醫師親自推拿等詞，顯屬迴護原告之詞，不足採信。

（三）又中醫傷科推拿治療應由中醫師親自執行，如非由中醫師親自執行傷科推拿治療處置，則不得申報該傷科推拿處置費用，有被告97年1 月28日健保醫字第0970014260號函知中華民國中醫師公會全國聯合會，有關中醫傷科推拿治療應由中醫師親自為之。是以，本件施姓等15位保險對象於原告診所就診時，係由推拿師而非醫師親自推拿，原告即不得申報渠等保險對象傷科治療處置費用，惟原告明知卻仍向被告申報之，而詐領該傷科治療處置費用，顯已符合特約及管理辦法第37條第8 款「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」之規定，則被告據以停止特約1 個月，顯屬適法。是以，原告主張特約及管理辦法第37條第8 款性質上屬概括規定，故須先優先適用第37條第1 至7 款，不得適用第8 款之概括條款云云，顯屬無由。

（四）另查，楊姓保險對象至原告診所係未經執行推拿治療，實際上係由醫師施行針灸治療，然原告於該楊姓保險對象之病歷上卻記載施行推拿治療，並申報傷科治療處置費用，足認原告並未依病歷之記載提供服務，符合特約及管理辦法第36條第1 項第1 款規定，故被告予以扣減10倍醫療費用，並無不合。原告雖稱原處分對於楊姓保險對象未推拿卻申報傷科治療處置費，處以扣減10倍醫療費用，但施姓等15名保險對象有推拿，只是非由中醫師親自為之，卻處以停約，適用法規顯有輕重失衡，違反比例云云。然查，楊姓保險對象至原告診所係未經醫師或推拿師執行推拿，實際上係由醫師施行針灸，核其上述二者違規之情形雖均係未經醫師親自推拿，然該楊姓保險對象本身已陳述：不敢推拿，只有做針灸而已，然其係經醫師親自針灸等語，其後雖曾經熱敷、電療等輔助療法，然並不屬於傷科治療之範圍，自不得申請傷科治療處置費，則該保險對象並未經推拿師執行推拿治療，而係由醫師親自施行針灸，其違規之型態與施姓等15名保險對象係經非醫師執行推拿治療卻申報推拿費用之型態，顯非相同，故依特約及管理辦法第36條第1 項第1 款規定予以扣減10倍醫療費用，並無原告所稱之違反比例原則或輕重失衡之情形。

（五）被告並聲明：

1、駁回原告之訴。

2、訴訟費用由原告負擔。

四、本件如事實概要欄所述之經過事實，有被告99年11月23日健保高字第0996102108號函、100 年1 月13日健保高字第1006096561號函、爭審會100 年7 月18日以（100 ）權字第22838 號審定書、行政院衛生署100 年12月1 日衛署訴字第1000020799號訴願決定書附於原處分卷可憑，應認屬實。原告不服原處分，循序提起行政訴訟，並以被告之訪查紀錄有瑕疵，被告依特約及管理辦法第36條第1 項第1 款處以扣減10倍金額、又同時依該辦法第37條第8 款予以停約1 個月，其認定事實適用法律顯有錯誤；本件保險對象有接受推拿，只是非中醫師親自為之時，處以停約，顯然輕重失衡，違反比例原則云云，據為主張，故本件應審酌者厥為：本件被告依訪談筆錄認定原告違規事實，有無瑕疵？本件被告依原告違約事實，而分別適用特約及管理辦法第36條、第37條規定，有無違誤？原告請求給付醫療費用25,116元，有無理由？

五、本院之判斷：

（一）按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」「服務機構有下列情事之一者，以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減其申報之相關醫療費用之10倍金額：……⒈未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務者。……」「服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停約1 至3 個月。……⒏其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」全民健康保險法第72條、特約及管理辦法第36條第1 項第1 款、第37條第8 款定有明文。又「乙方（即原告）申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方（即被告）查核發現已核付者，應予追扣：……⒌其他應可歸責於乙方之事由者。」兩造全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱合約）第17條第1項第5款亦有明定。

（二）經查，本件係被告辦理99年「中醫傷科暨調劑業務查核專案」，於99年6 月2 日至21日期間派員訪查原告及保險對象或其家屬，認定原告診所有醫師未就施姓等15位保險對象親自執行傷科推拿治療處置，而由推拿師執行該項處置；以及未對楊姓保險對象施行傷科推拿治療處置，卻申報該等保險對象傷科治療處置費用等情，有保險對象門診就醫紀錄明細表、病歷資料及被告業務訪查訪問紀錄附於原處分卷可稽，故被告依前揭規定，就未對楊姓保險對象施行傷科推拿治療處置，卻申報該等保險對象傷科治療處置費用部分，不給付未依病歷記載提供醫療服務之金額2,400 點，並扣減該相關醫療費用之10倍金額24,000點；就未對施姓等15位保險對象親自執行傷科推拿治療處置而申報醫療費用部分，追扣不當申報醫療費用21,800點，並停止原告特約1 個月，負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付，洵非無據。

（三）原告雖主張事後經原告向保險對象瞭解，並無被告所指違規情事，應係被告人員與保險對象對於「推拿」之理解有所不同，已據部分病患出具聲明書，足見被告調查顯有瑕疵，原處分應有違法云云，惟查，依系爭訪問紀錄，被告人員於訪查時，均詳為詢明保險對象到院係從事何種治療、有無固定醫師看診、傷科推拿治療之過程及施作人員等事項，並確認受訪對象是否可區別醫師及推拿師，故被告人員查訪時所詢事項並無不明或難以理解之情形，且施姓等15位保險對象對於治療時係由醫師問診，並至診間外之治療室由推拿師施行傷科治療等情，均為大致類似情節之陳述，且查訪完畢訪問紀錄亦均由受訪人親自簽名，足見保險對象並無原告所指有難以理解被告人員提問，或無法記憶之情事。原告雖主張保險對象事後已出具聲明為不同於訪查時之陳述，惟查，前述訪問紀錄，係在受訪保險對象自由意識下之首次陳述，且在無其他主、客觀因素干擾或存有任何顧慮之情形下所為，自屬可信，原告事後就其自身利害事項洽請保險對象出具聲明，難認保險對象未受影響，是應以保險對象於查訪時之陳述較為可信，故原告認被告調查證據顯有瑕疵而指摘原處分認定事實錯誤，尚非可採。

（四）原告主張特約及管理辦法第36條及第37條第1 至3 款情形下，應採取先後適用，始符合規範原義，即違反特約及管理辦法第36條達3 次以上，在第4 次違法時，始適用同辦法第37條規定停止特約，本件原處分既認原告違反第36條第1 項第1 款，而扣減相關醫療費用10倍金額，自不得依該辦法第37條停約云云，惟查：

1、依原處分附表可知，原告所涉違規事項，有未施行傷科治療而不當申報傷科治療處置費（施姓等15名保險對象），違反特約及管理辦法第37條第8 款、及未依病歷記載提供醫事服務（楊姓保險對象）而違反同辦法第36條第1 項第1 款兩部分，係屬不同之事實，此有違規說明、不當申報醫療費用明細表、10倍扣減醫療費用明細表在卷可稽，該當於特約及管理辦法第36條者，係採扣減相關申報之醫療費用10倍金額，乃違約罰之性質；而違反同辦法第37條乃為停約之不利處分，其構成要件及法律效果均有不同，故被告就原告前開違規事實，依其違規之態樣，而分別以扣減醫療費用、或追扣醫療費及停約之方式處理，並無原告主張就特約及管理辦法第36條、第37條應採取先後適用之解釋，故原告此部分之主張，難認有據。

2、關於被告依特約及管理辦法第36條扣減相關醫療費用10倍金額部分之違規事實，係指原告對於楊姓保險對象部分，依病歷記載，原告係對於楊姓保險對象施行傷科治療處置，惟原告實際上未依病歷記錄提供傷科治療處置之醫事服務，而係對保險對象施行針灸治療，卻申報傷科治療處置費用2400點等情，有楊姓保險對象訪問紀錄、病歷及保險對象門診就醫紀錄明細表附於爭審卷可稽，故被告據此認定原告有特約及管理辦法第36條第1 項第1 款規定之「未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務」，而應依該款扣減10倍醫療費用24000 點，並依兩造合約第17條第1 項第5 款規定，追扣已核付之2400點醫療費用，尚無不合，故原告主張追扣2400點即2491元部分，被告應予給付而聲明請求，尚非可採。

3、而關於被告依全民健康保險法第72條、特約管理辦法第37條第8 款、合約第17條而向原告追扣不當申報醫療費用21,800 點及停止特約部分之違規事實，係指原告對於施姓等15位保險對象未施行傷科治療處置，卻申報醫療費用部分，原告雖主張施姓等15位保險對象有接受推拿，僅是非由中醫師親自為之，故應該當特約及管理辦法第36條第1項第1 款所謂「未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務」，而非同辦法第37條第8 款「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」云云，惟查，依兩造合約，被告僅就特約醫事服務機構醫事人員，依全民健康保險相關法令及合約約定所提供之醫療服務，負有支付醫療費用之義務，故申報傷科治療處置費用，即應由特約醫事服務機構之中醫師執行，被告始有依約給付醫療費用之義務。本件依施姓等15位保險對象於訪談時之供述，相關傷科推拿係由原告診所之推拿師為其等施行，故是項醫療服務既非由服務機構之醫事人員施行，顯已非該當服務機構「未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務」之問題，而係服務機構以不具資格醫事人員提供之服務，不正當申報醫療費用之違法，故被告認定原告行為該當特約及管理辦法第37條第8 款之行為，依全民健康保險法第72條、兩造合約第17條之規定，追扣此部分原告申報21,800點；且依特約及管理辦法第37條第8 款停止特約，均無違誤。從而，原告主張非由中醫師所為推拿，應適用特約及管理辦法第36條第1 項第1 款「未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務」，而非屬同辦法第37條第8 款之不正當申報醫療費用行為，顯有誤解，是其主張被告適用法規輕重失衡，違反比例原則云云，應難憑採。

4、原告另主張被告係於99年5 月5 日始發函診所表明「傷科治療處置應由中醫師親自執行」之意旨，本件違規時點於原告收受該函之前，故原告主觀上不具故意云云，惟查，依醫師法第28條已明文禁止未取得合法醫師資格者，擅自執行醫療業務，傷科治療處置既係得由中醫師提供服務並申報醫療費用之醫療項目，則依法自應由中醫師親自為之，故被告前開函文，僅係重申醫師法揭諸之應由合法醫師提供醫療服務之意旨，並非法規之修正變更，況被告前亦以97年1 月28日健保醫字第0970014260號函（本院卷第121-122 頁）明確通知中醫師公會全國聯合會中醫傷科推拿治療須中醫師全程親自為之，故原告執此主張其主觀上不具故意云云，委無可採。至於原告主張相關因不實申報醫療費用而移送刑事偵查之詐欺案件，業經不起訴處分，並提出臺灣高雄地方法院檢察署101 年度偵字第8110號不起訴處分書為證，惟查，被告依全民健康保險法第72條、特約及管理辦法規定所為之處分，與刑事詐欺罪之犯罪構成要件並不相同；且二者之調查程序互殊，就事實認定及證據之證明力要求亦屬有別，本件被告依保險對象之就醫紀錄、病歷及業務訪查訪問紀錄等相關資料，認定事實，其所為證據論斷亦符合論理法則及經驗法則，尚難徒以原告所為未經起訴，即認原處分認定之事實有誤。

六、綜上所述，原告主張均非可採，是以被告認定原告有中醫師未執行傷科推拿治療處置，而由推拿師執行該項處置並申報該處置費用及未施行傷科推拿治療處置，申報該處置費用之情事，而依全民健康保險法第72條、特約及管理辦法第36條第1 項第1 款、第37條第8 款規定，及兩造合約第17條第5款規定，以99年11月23日健保高字第0996102108號函，予以追扣不當申報醫療費用21,800點、不給付未依病歷記載提供醫療服務金額2,400 點及扣減10倍醫療費用24,000點，並處以停止特約1 個月（100 年2 月1 日至28日），負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付，認事用法並無違誤，爭議審議及訴願決定遞予維持，亦無不合，從而原告訴請判決如其聲明所示，為無理由，應予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

臺北高等行政法院第四庭