臺北高等行政法院判決

103年4月2日辯論終結

原告

○○○（即黃麗芬之承受訴訟人）

法定代理人

黃近義

訴訟代理人

蔡奉真 律師

被告

勞動部勞工保險局

代表人

羅五湖

訴訟代理人

李淑萍

　宋傳中

上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國102 年10月29日勞訴字第1020019634號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、程序事項：原告之被繼承人黃麗芬（下稱黃麗芬）於提起本件行政訴訟後，在民國103 年3 月3 日死亡，由其繼承人即原告○○○聲明承受訴訟，有其提出之聲明承受訴訟狀附卷可稽，核無不合，應予准許。

二、事實概要：緣原告之母黃麗芬原以台栗科技股份有限公司為投保單位，申報參加勞工保險，為勞工保險之被保險人，嗣於100 年12月8 日退保。黃麗芬因罹患肺癌，於101 年8 月30日經診斷失能，前向被告請領勞工保險失能給付標準附表第7-5 項第12等級100 日失能給付，經被告核付在案。黃麗芬嗣於101 年12月27日，持行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下稱臺北榮民總醫院）於101 年12月6日出具之勞工保險失能診斷書，以同一疾病向被告申請勞工保險失能給付標準附表第7-3 項第3 等級之失能給付，經被告審認其所患疾病於101 年12月6 日經診斷失能當時，失能程度僅符合該附表第7-4 項第7 等級，給付標準為440 日，乃以102 年1 月21日保給核字第101031041767號函（下稱原處分），核定依勞工保險條例第55條第1 項規定，扣除其前已請領之100 日，而發給340 日失能給付，計新臺幣（下同）432,922 元。黃麗芬不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以102 年5 月30日102 保監審字第1170號審定書（下稱爭議審定）駁回申請審議，黃麗芬猶不服，提起訴願復經駁回，遂提起本件行政訴訟。

三、原告主張：黃麗芬因罹患肺癌而失能之狀態，於勞工保險有效期間內即已發生，並已達勞工保險條例第53條第1 項所定永久失能之標準，符合勞工保險失能給付標準附表第7-3 項第3 等級，終身無工作能力之狀態，並非於100 年12月8 日退保後突然發生或惡化。縱認黃麗芬之失能狀態於退保後始加重，依勞工保險條例第20條第1 項及同條例施行細則第69條第1 項等規定，其失能程度應得以保險效力停止後1 年內，即101 年12月8 日前之症狀為判斷依據，故其自得以101年8 月30日申請失能給付時，所提由臺北榮民總醫院出具之勞工保險失能診斷書為據，請領失能給付。況黃麗芬生前因肺惡性腫瘤之疾病，經改制前行政院衛生署中央健康保險局（下稱健保署）核發有效日期自100 年2 月7 日開始之重大傷病證明。臺北榮民總醫院為被告指定評鑑合格之全民健保特約醫院，其醫師親身參與並治療黃麗芬之疾病，依專業判斷而開具上述失能診斷書，貼近黃麗芬實際之失能情況，誠屬可信。被告特約專科醫師卻未依照勞工保險失能給付標準附表「胸腹部臟器」失能項目審核欄第2 項關於胸腹部臟器失能等級之審定規定探視黃麗芬，當面了解其整體健康及失能狀況，僅以書面審查作出判斷，審定程序顯有疏失，且有不備理由之違誤。為此提起本件訴訟，並聲明：㈠訴願決定、爭議審定及原處分關於否准黃麗芬後述第㈡項請求部分均撤銷；㈡被告應作成准予依勞工保險失能給付標準附表第7-3 項第3 等級，補發509,320 元之行政處分。

四、被告抗辯：被告審核黃麗芬申請失能給付案件時，固須以其提出之失能診斷書為依據，然其傷病症狀及失能程度涉及醫理專業領域，依勞工保險條例第28條，被告在確定失能等級及給付與否前，審酌黃麗芬於臺北榮民總醫院就診之相關病歷、檢查報告、診斷證明書及特約專科醫師提供之專業意見等資料，認定其所患疾病於101 年12月6 日診斷失能時之失能程度，符合勞工保險失能給付標準附表第7-4 項第7 等級，並無訪視原告之必要，審查程序並無不當，原處分亦無違誤。又黃麗芬所患疾病於退保1 年內之101 年12月6 日達症狀固定並經診斷永久失能，符合勞工保險條例第20條第1 項請領規定，應無同條例施行細則第69條第1 項規定之適用。另黃麗芬所持重大傷病卡之核發標準與勞工保險失能給付之認定係適用不同法令，其申請勞工保險失能給付，應按勞工保險相關規定辦理，自不得援引比照適用等語，並聲明：駁回原告之訴。

五、如事實概要欄所載之事實，有臺北榮民總醫院101 年12月6日出具之失能診斷書、原處分書、爭議審定書及訴願決定書，附原處分卷及本院卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。

六、經核本件爭點為：原處分認定黃麗芬之失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第7-4 項第7 等級，有無違誤？經查：

㈠按勞工保險條例第20條第1 項規定：「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後一年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」第53條第1 項規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」第55條第1 項規定：「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第一等級之給付標準。」次按「本標準依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第54條之1 第1 項規定訂定之。」「失能等級共分為15等級，各等級之給付標準，按平均日投保薪資，依下列規定日數計算之：一、……。三、第3 等級為840 日。……七、第7 等級為440 日。……。」勞工保險失能給付標準第1 條、第5 條第1 項第3 款及第7 款亦有明定。又勞工保險失能給付標準附表「胸腹部臟器」系列第7-3 項規定：「胸腹部臟器機能遺存顯著失能，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」為第3 等級，第7-4 項規定：「胸腹部臟器機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者。」為第7 等級；其失能審核亦規定：「胸腹部臟器失能等級之審定：胸腹部臟器機能遺存失能須將全部症狀綜合衡量，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動之狀態及須他人扶助之情況，綜合審定其等級。」

㈡再按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」行政程序法第36條、第41條第1 項、第43條分別定有明文。又「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」亦為勞工保險條例第28條所明定。被告係勞工保險之保險人，於被保險人向其提出勞工保險條例之各項申請時，必須開始行政程序，並有前揭依職權調查證據之義務。而關於黃麗芬失能程度之爭議，涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定，故被告於審核時，除以被保險人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見，此觀勞工保險局組織條例第11條第2 項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人自明。據此，保險人（即被告）為審核本件爭議，自得依前開說明，本於職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以作為其審核之參考，此項專業醫師審查意見之審核，屬被告之法定職權，是被告依黃麗芬提出之診斷書及調閱其相關病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見，綜合審查，於法即無不合。

㈢經查，黃麗芬因罹患肺癌，於101 年8 月30日經診斷失能，前已向被告請領勞工保險失能給付標準附表第7-5 項第12等級100 日失能給付。其嗣於101 年12月27日，提出臺北榮民總醫院於101 年12月6 日出具之勞工保險失能診斷書，申請失能給付；該失能診斷書雖記載：「診斷失能之傷病名稱：肺癌。治療經過：病患於2011年2 月經診斷為肺癌，接受化學藥物及標靶治療後，於2011年12月14日接受左下肺葉切除手術，術後門診追蹤。失能部位：肺臟。肺功能檢查結果：FVC ＝64% 、FEVl＝75% 、FEVl/FVC＝95% 、DLCO＝48% 。意識狀態：正常；呼吸狀態：呼吸正常；行動能力：可自力行走；臥床狀態：起臥正常，工作能力：終身無工作能力；攝食狀態：自行進行；大小便情形：尚可自理；沐浴更衣：尚可自理；惡性腫瘤：經治療後已達緩解。診斷永久失能日期：101 年12月6 日」等語（參見本院卷第18至20頁），然經被告調閱黃麗芬於臺北榮民總醫院就診之病歷資料，併同申請書件、失能診斷書送請被告特約專科醫師審查意見為：「依臺北榮民總醫院失能診斷書記載：黃麗芬君罹患肺癌，接受化療、標靶治療，100 年12月14日接受左下肺葉切除手術，肺功能測試：FVC ＝64% 、FEVl＝75% 、FEVl /FVC ＝95% 、DLCO＝48% 。呼吸正常，起臥正常，自行進食，日常生活可自理，終身僅能從事輕便工作，擬符合失能給付第7-4 項第7 等級。」等語，有被告特約專科醫師審查意見表附於原處分卷第12頁可稽。故被告據此認定原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第7-4 項第7 等級，核與前開規定尚無不合。

㈣原告雖主張：黃麗芬因罹患肺癌而失能之狀態，至遲於101年8 月30日經診斷失能時，即已符合勞工保險失能給付標準附表第7-3 項第3 等級，終身無工作能力之狀態；臺北榮民總醫院於101 年12月6 日出具之上開失能診斷書，係該院醫師親身參與並治療黃麗芬之疾病，依其專業判斷所出具，其上記載黃麗芬終身無工作能力，自屬可信。被告特約專科醫師未親自探視黃麗芬，當面了解其整體健康及失能狀況，僅以書面審查，即遽認黃麗芬尚可從事輕便工作作出判斷，審定程序顯有疏失云云。惟查：

⒈勞工保險失能給付標準附表第7-3 項第3 等級之失能程度，須被保險人胸腹部臟器機能遺存之顯著失能，已致其終身無工作能力，且僅有為維持生命而必要之日常生活活動尚可自理，始足當之；另參諸勞工保險失能給付標準附表對於第7-12 項 至第7-17項之肺臟失能，規定：「肺臟失能等級之審定（……FEVl：第一秒分時肺活量；FVC ：用力肺活量；DLCO：氣體交換，肺瀰散功能；……）：……㈢第三等級：符合下列情況之一者：⒈呼吸系統疾病引起肺功能失能，且FEVl＝25%-30% ；FEVl /FVC ＝26%-40% ；DLCO＝25%-30%。⒉肺臟切除兩葉以上。⒊永久性氣切後未予氧氣時，PAO2=50~60mmHg。」又其中第7-14項第3 等級之肺臟失能規定：「肺臟失能遺存失能，終身無工作能力，符合失能審核㈢者。」足見肺臟失能程度，是否已達勞工保險失能給付標準第5 條第1 項第3 款所定第3 等級，並非僅以工作能力之有無，為唯一判斷標準，尚須參酌被保險人之失能症狀對其生活造成影響之程度，及其肺功能測試結果等因素，而為綜合判斷。

⒉查臺北榮民總醫院於101 年12月6 日出具之上述失能診斷書，載明黃麗芬之惡性腫瘤經治療後已緩解，且其呼吸正常，可自力行走，起臥正常，可自行進食，大小便及沐浴更衣尚可自理，故其術後之身體狀況，並非僅就維持生命所必要之日常生活活動尚有自理能力，故與勞工保險失能給付標準附表第7-3 項所定失能情形，並非相符；又依該失能診斷書所載黃麗芬之肺功能測試結果：FEVl＝75% 、FEVl/FVC＝95%、DLCO＝48% ，足見其肺功能失能程度，尚未達上述肺臟第3 等級失能之第⒈項審定標準，且其於100 年12月14日係接受左下肺葉切除手術，未切除兩葉以上肺臟，亦與第⒉項審定標準不符。故被告特約醫師依相關病歷資料，審酌黃麗芬之肺部惡性腫瘤於接受手術後症狀已緩解，且可自力行走，起臥正常，非僅能自理維持生命所必要之日常活動，暨其肺功能經測試結果，尚高於前述肺臟失能第3 等級審定標準等情，認黃麗芬尚能從事輕便工作，其失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第7-4 項第7 等級，而未僅憑上開失能診斷書記載黃麗芬終身無工作能力等語，即認其已達該附表第7-3 第3 等級之失能程度，核與前揭勞工保險失能給付標準附表之「失能審核」規定：胸腹部臟器失能等級之審定，必須綜合衡量被保險人之失能症狀，對其勞動能力、日常生活或社會生活活動狀態之影響，及是否須由他人扶助等情況後，予以判斷，尚無不合，難認有誤。且黃麗芬不服原處分，向監理會申請審議，監理會特約專科醫師審查意見，亦認︰「依開具診斷書之日期101 年12月6 日當時之失能程度：⒈肺癌，經左下肺葉切除後（100 年12月14日手術）。⒉術後接受化療及標靶藥物治療。⒊肺功能FVC ＝64% 、FEVl＝75% 、FEVl/FVC＝95% 、DLCO＝48 %。⒋依診斷書判定：日常生活可自理，起臥正常，終身應可從事輕便工作，符合失能給付第7-4 項第7 等級。」足見被告特約醫師以黃麗芬術後復原情形、肺功能測試結果及其日常生活、行走起臥均可自理，尚無須他人扶助等情，判斷黃麗芬應可從事輕便工作，於醫理上應屬一般普遍性之合理認定標準，則被告據以認定黃麗芬失能等級符合第7-4 項第7 等級而予核定，揆諸前揭規定及說明，洵屬有據。

⒊至臺北榮民總醫院於101 年8 月30日出具之另份勞工保險失能診斷書（參見本院卷第14、15頁），業由黃麗芬於前次申請失能給付時提出，經被告核定為符合勞工保險失能給付標準附表第7-5 項第12等級，已如前述；原告復提出同醫院於100 年2 月24日至101 年11月1 日間出具之7 紙診斷證明書（參見本院卷第40至46頁），則僅記載黃麗芬所罹患疾病為肺惡性腫瘤、曾接受化學治療、標靶治療，及於該院門診及住院接受手術之期間等情，無從據以判斷其嗣於101 年12月6 日經診斷肺臟失能時，已達同附表第7-3 項所定終身無工作能力，僅維持生命必要之日常生活活動尚可自理之程度。是原告主張上開101 年8 月30日之失能診斷書，及前述7 份診斷證明書中、開立日期為100 年12月8 日及101 年11月1日者，於醫師囑言欄均記載黃麗芬「無法勝任日常工作」等語（參見本院卷第44、46頁），足以證明黃麗芬於101 年8月30日之失能程度，即已符合勞工保險失能給付附表第7-3項第3 等級云云，洵非可採。

㈤原告雖復主張：黃麗芬生前因肺惡性腫瘤之疾病，經健保署核發有效日期自100 年2 月7 日開始之重大傷病證明等語，並提出全民健康保險重大傷病核定審查通知書1 紙為證（參見本院卷第47頁）。惟重大傷病證明係健保署針對全民健康保險法第48條第1 項第1 款規定就醫時可免除自行負擔費用民眾所核發之證明文件，其申請程序依同條第2 項規定，係由全民健康保險法之主管機關即衛生福利部所訂辦法辦理，故與被告就勞工保險失能給付之申請案件，乃依勞工保險條例及勞工保險失能給付標準等規定予以審核者，適用法令並非相同。況觀諸上開全民健康保險重大傷病核定審查通知書，僅記載黃麗芬經診斷病名為肺惡性腫瘤，別無其他可資判斷其症狀已達勞工保險失能給付標準附表所定何種失能等級之文字，則原告以黃麗芬經健保署核發重大傷病證明為由，主張黃麗芬之失能程度已達勞工保險失能給付標準附表第7-3 第3 等級，原處分核定其失能程度為第7-4 項第7 等級為違誤云云，自難採憑。至原告於本院言詞辯論期日所提剪報資料，係有關102 年5 月2 日修正、同年8 月13日施行之勞工保險失能給付標準第4 條規定之報導（參見本院卷第106頁），該修正規定於黃麗芬101 年12月27日提出之失能給付申請案件，並無適用，故亦無從據為對原告有利之認定。

七、綜上所述，原告主張尚非可採，被告認黃麗芬失能程度應符合勞工保險失能給付標準附表第7-4 項第7 等級，以原處分扣除其前已請領之100 日，而核定發給340 日失能給付，認事用法尚無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合。原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分關於否准黃麗芬依該附表第7-3 項第3 等級申請失能給付部分，及被告應作成准予依上開失能等級補發509,320 元之行政處分，為無理由，應予駁回。

八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經核於判決結果無影響，爰不分別斟酌論述，附此敘明。

九、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1 項前段，判決如主文。

臺北高等行政法院第六庭