臺北高等行政法院判決

109年8月6日辯論終結

原告

梁天行

訴訟代理人

吳榮達 律師

複代理人

黃建霖 律師

被告

勞動部勞工保險局

代表人

鄧明斌（局長）

訴訟代理人

張嘉宏

　李淑萍

上列當事人間勞保事件，原告不服勞動部中華民國109年1月10日勞動法訴二字第1080019103號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、事實概要：緣原告因罹患大腸直腸惡性腫瘤，於民國108年4月17日向被告申請勞工保險普通疾病失能給付。經被告審認原告已於105年2月26日自中天生物科技股份有限公司辦理退保，並依原告所送天主教中華聖母修女會醫療財團法人天主教聖馬爾定醫院（以下簡稱為聖馬爾定醫院）108年4月12日出具之失能診斷書記載，原告所患係於105年1月25日初診，嗣於退保後之106年3月6日診斷永久失能，核屬退保後發生之失能事故，不符勞工保險條例（以下稱為勞保條例）第19條及第20條規定，乃以108年4月25日保職失字第10860132690函（以下稱為原處分）核定所請失能給付不予給付。原告不服，申請爭議審議，經勞動部於108年7月17日以勞動法爭字第1080011156號審定書審議駁回後，復提起訴願，再經決定駁回，遂向本院提起本件行政訴訟。

二、本件原告主張：

㈠原告提出申請失能給付符合勞保條例規定：

⒈按勞保條例第2條第1款，次按同條例第19條第1項，於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，得請領保險給付。次按同條例第53條第1項，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，並經診斷為永久失能，得請領失能補助費。再按勞工保險失能給付標準第3條及其附表，失能部位為肛門之情形，設置永久性人工肛門者須手術6個月以上始得認定。復按勞保條例施行細則第69條但書，經斷證明為永久失能，且其失能程度與保險效力停止後屆滿1年時之失能程度相當者，為症狀固定，得請領失能給付。並按勞保條例施行細則第69條修正理由略以：「

一、…被保險人在保險有效期間發生傷病事故，…（後）離職退保，其治療期間又超過…保險效力停止後一年內得請領失能給付之規定，致影響其權益，爰於第一項增訂但書規定，以保障渠等之保險給付權益。二、…爰於第一項但書明定渠等於達規定之治療期限，經專科醫師診斷證明為永久失能且失能程度與保險效力停止後屆滿一年時之失能程度相當者，為症狀固定，得請領失能給付。…保險效力停止後屆滿一年之當日為得請領之日，據以計算請求權時效之起算日。」

⒉經查，原告於保險有效期間105年1月25日發生普通傷病失能事故，此有被告曾將相關病歷診斷證明書送請特約專科醫師審查，其審查意見為原告「係於投保期間罹患結腸癌，於105年1月25日先裝置結腸造口，…」，亦可證原告確係於保險有效期內發生傷病失能事故。被告稱原告係退保1年後發生之失能事故，不符勞保條例第19條及第20條規定云云，顯於法無據且與保險事故發生之事實不符。又原告108年4月17日依勞保條例第19條及第20條，向被告申請普通傷病給付及失能給付等2項給付，其中傷病給付經被告審核符合規定，已於108年5月15日核付，然失能給付卻審核不予給付。同一保險事故豈有2種審定事故發生日？

⒊次查，原告於保險效力停止（105年2月26日退保）後，符合勞工保險失能給付標準第3條附表規定之治療期限（6個月以上），經專科醫師診斷證明為永久失能，失能狀態為裝置永久性人工肛門（診斷永久失能日期：106年3月6日），且其失能程度與保險效力停止後屆滿1年時（即106年2月26日）之失能程度相當，為症狀固定，從而適用勞工保險條例施行細則第69條但書之規定，原告自得依勞保條例第20條第1項請領失能給付，並以保險效力停止後屆滿1年之當日（106年2月26日）為得請領之日。另原告於申請保險爭議審議及訴願書中皆主張適用勞保條例施行細則第69條但書之規定，但被告卻總一再重述該細則第69條第1項之規定，據以否准原告之申請，並對原告所檢附之診斷證明書、電子病歷，置之不理。

⒋再查，原告於108年4月17日提出失能給付之申請亦符合勞保條例第30條「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因五年間不行使而消滅」之規定，並依勞保條例第53條第1項及失能給付標準，原告失能等級為七，給付標準為440日，依發生保險事故之當月起前6個月之平均日投保薪資（1404.4元）計算給付440日，是以，請求普通傷病失能補助費金額計為617,936元等情。並聲明求為判決：①訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。②被告應作成核給原告勞工保險失能給付失能補助費新臺幣617,936元之行政處分③訴訟費用由被告負擔。

三、被告則以：

㈠被告之原核定並無不當：

⒈按勞工保險條例第19條第1項、第20條第1項、第53條第1項，並按同條例施行細則第69條第1項，再依勞工保險失能給付標準附表「肛門」失能審核規定，以及同附表第7-34項規定，並按勞動部改制前行政院勞工委員會99年9月30日勞保2字第0990140398號函規定略以：「有關失能給付之『發生保險事故日期』，係以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為認定基準。」

⒉經查，聖馬爾定醫院108年4月12日出具之失能書載，原告診斷失能之傷病名稱為大腸直腸惡性腫瘤，初診日期為105年1月25日，治療經過為病患於106年3月6日接受大腸直腸部分切除，肝部分切除手術，併永久性人工肛門設置，失能部位為永久性人工肛門，故原告失能之項目為肛門。

⒊次查，原告雖於保險有效期間初診治療，惟於105年2月26日退保，迄今未再加保，其於退保1年後即106年3月6日裝置永久性人工肛門並診斷永久失能，依前揭勞動部函釋規定，應以該日作為發生保險事故日期，且因屬退保逾1年後發生之失能事故，已不符勞保條例第19條第1項及第20條第1項之請領規定。

⒋再查，原告於退保逾1年後即106年3月6日才裝置永久性人工肛門，而原告於106年2月26日即保險效力屆滿1年當時並未裝置永久性人工肛門，兩時間點之失能程度顯不相當。復查，依前揭肛門失能審核規定，裝置永久性人工肛門須經手術後6個月始得認定，然查，原告於裝置永久性人工肛門至診斷失能時未滿6個月以上，且其診斷失能時症狀並未固定，故原告亦無勞保條例施行細則第69條第1項但書規定之適用。

⒌另查，原告稱本案提出失能給付符合勞保條例第30條規定云云等節，惟原告保險給付請求權之時效，自以原告請求權存在而得請領保險給付為前提。然原告本件失能給付之申請，不符合勞保條例第19條第1項、第20條第1項規定及勞保條例施行細則第69條第1項但書規定，其請求權自始不存在，當無請求權時效之問題，併予敘明等語，資為抗辯。並聲明求為判決：①駁回原告之訴。②訴訟費用由原告負擔。

四、本件原告以伊罹患大腸直腸惡性腫瘤，經於105年1月25日確診並進行結腸造口手術，嗣再於106年3月6日進行大腸直腸部分切除、肝部分切除手，併永久性人工肛門設置；迄至108年4月17日檢具聖馬爾定醫院所開立之診斷書向被告申請失能給付，經被告審查以原告業於105年2月26日退保，原告於退保後之106年3月6日診斷失能，不符勞保條例第19條及第20條請領規定而以原處分核定不予給付。原告經爭議審議、訴願後提起本件行政訴訟之情，有原告勞工保險失能給付申請書暨所附診斷書（原處分卷第7頁至第13頁）、原處分與爭議審定決定書（原處分卷第15頁至第20頁）、訴願決定書（原處分卷第24頁至第32頁）等附卷可稽，兩造就此部分事實且為相同陳述，應可採為裁判基礎。原告主張於勞工保險有效期間內之105年1月25日即發生永久失能情形，自得請領失能給付；被告則抗辯原告係於退保後請領失能給付，不符勞保條例與施行細則有關請領之規定等情。是本件應予審究者當為原告主張有永久失能保險事故，請求被告給付失能給付，是否有理由？被告以原處分核定不予給付，有無違誤？

五、本院之判斷：

㈠本件相關法規：

⒈按「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」、「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」、「前二條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」勞工保險條例第19條第1項、第20條第1項、第53條第1項及第54條之1第1項分別定有明文。

⒉次按勞工保險失能給付標準第3條規定：「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表。」又勞工保險失能給付標準第3條附表「肛門-裝置永久性人工肛門者」失能審核規定：「裝置永久性人工肛門者，須經手術後6個月以上，始得認定」。

㈡查原告主張伊因罹患大腸直腸惡性腫瘤，先後於105年1月25日進行結腸造口手術、106年3月6日行乙狀結腸切除併吻合及淋巴清掃、蹄形結腸造廔管管閉、小腸造口等手術，嗣於108年4月12日經認定為永久性人工肛門失能等情，已經提出由聖馬爾定醫院所開立之前揭勞工保險失能診斷書、及該院中文病例摘要、電子病歷、乙種診斷證明書等為憑（本院卷第49頁至第68頁），被告對於該診斷書、病歷摘要等之真正且未有爭執，應可認信實。

㈢次查，原告係於105年2月26日辦理退保勞工保險之情，則有勞工保險被保險人投保資料表（明細）可參（原處分卷第9頁、第10頁）。按「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為本條例第30條所定得請領之日。」勞保條例施行細則第69條第1項前段定有明文。對照勞保失能給付標準第3條附表關於「胸腹部：肛門」、「失能狀態：裝置永久性人工肛門」項下失能審核所定「裝置永久性人工肛門者，須經手術後6個月以上，始得認定」之規定，本件原告因前揭大腸直腸惡性腫瘤，先後曾經兩次人工肛門裝置，105年1月25日進行結腸造口手術後，仍持續進行化學治療與標靶治療，迄至106年3月6日再進行小腸造口手術，此有前揭失能診斷書、乙種診斷證明書為據，而105年1月25日裝置結腸造口後因仍持續治療，迄於106年3月6日所裝置之小腸造口始被認為永久性人工肛門，此觀之聖馬爾定醫院保險失能診斷書之治療經過欄記載，以及被告就本案函請特約醫師審查所表示之意見（原處分卷，第22頁）甚明。則原告經診斷認定永久失能（106年3月6日）之前，既已於105年2月26日退保，伊所主張之裝置永久性人工肛門失能事故，已與勞保條例第19條第1項「於保險效力開始後停止前，發生保險事故」之要件不符；又原告於105年1月25日初診並進行結腸造口，雖係「在保險有效期間發生傷病事故」，但自同年2月26日保險效力停止後，迄至106年3月6日始確定有裝置永久性人工肛門之失能，亦已經超過勞保條例第20條第1項所定之1年期間，被告審查核定不予給付，於法遂無違誤。

六、綜上所述，原告主張於保險有效期間發生傷病事故而請領失能給付，因伊經診斷有裝置永久性人工肛門之失能事故時，伊保險效力業已終止，被告以原處分核定不予給付，於法並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合。原告仍執前詞，訴請撤銷及請求被告給付如訴之聲明所示，為無理由，應予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1 項前段，判決如主文。

臺北高等行政法院第三庭