臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)九十一年度訴字第二六三○號

臺北高等行政法院判決　　　　　　　　　　　　　　九十一年度訴字第二六三○號

原告

乙○○⒌⒕

原告

丙○○⒊

原告

丁○○⒏⒙

兼右三人

法定代理人

甲○○

被告

勞工保險局

代表人

廖碧英總經理

訴訟代理人

庚○○

　　　　　　　　戊○○

　　　　　　　　己○○

右當事人間因勞工保險爭議事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年六月

十四日勞訴字第００一七一三九號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：

主文

事實

一、事實概要︰緣被保險人房志隆於民國（下同）九十年六月一日由日業精密工業股份有限公司申報加保，同年月十四日旋即因肝硬化、敗血性休克死亡。原告（即受益人）申請死亡給付，案經被告審查，以房志隆於九十年六月一日前申報加保前即患病，並經診斷無法工作，要難認定房志隆確能從事工作，乃於九十年十月二十四日以九十保承字第六０七五七二一號函依勞工保險條例第二十四條規定，自九十年六月一日起取消其被保險人資格，並就原告所請死亡給付認係房志隆於八十九年七月十一日自前一投保單位退保後發生之事故，爰依同條例第十九條第一項規定核定不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以九十一年三月七日以九０保監審字第四二八０號審定書審定申請審議駁回，原告仍未甘服，提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起本件行政訴訟。

二、兩造聲明：

㈠原告聲明：

⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。

⒉被告應核發被保險人房志隆之死亡給付，即按其平均月投保薪資給與喪葬津貼五個月，遺屬津貼三十個月。

㈡被告聲明：原告之訴駁回。

三、兩造之爭點：

㈠被告自九十年六月一日起取消房志隆之被保險人資格有無違誤？

㈡房志隆是否因八十九年七月十一日退保前同一傷病所引起之疾病致死亡，而符合勞工保險條例第二十條第二項規定之要件，得由原告請領死亡給付？

甲、原告主張：

一、被保險人房志隆，死於肝硬化。依法加入勞保時，身體健康良好，自七十二年一月開始工作，即有勞保身分。八十八年二月因感到身體不適，工作頗為吃力怕耽誤工作，於是辭職返家休養。同年三月在家人建議下到花蓮慈濟醫院住院檢查，發現已有纖維化慢性肝炎之症狀。一年多來，大部份時間房志隆以吃中藥調理，在生活經濟壓力之下，房志隆多以打零工貼補家用，偶而斷續加保工作，但在九十年六月十四日不幸因肝硬化衰竭病世。申請死亡給付時被告以九十年六月一日加保期間顯然無法工作，取消被保險人資格，故申請死亡給付不予給付。並以所出具之診斷證明書均在斷保期間，不能證明在保險有效期間內，曾因該疾病就診，不得請領死亡給付。

二、原告申請死亡給付時，被告已派人查訪投保單位即日業精密工業股份有限公司，而該公司亦提出相關資料給予稽查人員，房志隆是靠技能從事製圖及指導員工為主，並非身體所不能，也並非粗重工作，被告判斷無法工作，取消被保險人在九十年六月一日投保資格，顯無理由。其次房志隆前一斷保日期八十九年七月十一日至九十年六月十四日死亡，並未滿一年，依勞工保險條例第二十條規定，即使斷保一年內仍可享有該項保險權利，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，亦同均屬保險有效期間所發生之傷病事故。原告向國稅局申請房志隆在日業精密工業股份有限公司的所得資料，足以證明房志隆當時是有僱傭關係，並依法有保險資格。

三、房志隆八十八年二月身體不適離職，同年三月在花蓮慈濟醫院即檢查出慢性肝炎，原告提出多項肝病書籍記載相關醫學資料，舉証慢性肝炎不是一個月內能形成的，這是長期累積下來的疾病，而不是突發疾病，要形成慢性肝炎，學理上是指肝細胞長期處於發炎狀態下，持續超過六個月以上，相關醫學資料顯示慢性肝炎不是停保一個月內能發生的，房志隆是身體不適才辭職做檢查，潛在病因絕對有，但被告還是以經驗推論，不足採信，並以不是在保險有效期間，曾因導致死亡之同一疾病就診，不予給付。原告再次找到房志隆在八十五年九月二十三日在高雄榮民總醫院之病歷，當時已檢查出肝功能異常，有檢驗報告及診斷書為憑，証明之前推斷合理，肝硬化是有潛在病因的，房志隆肝功能不好，是長期累積形成的慢性肝炎，而後肝硬化衰竭死亡，因果關係明確。而八十五年九月二十三日的診斷記錄，是在房志隆保險期間內，房志隆符合勞工保險條例第二十條之規定。

四、被告之行政訴訟答辯狀，內容和訴願答辯狀大同小異，並未查証原告所提出之高雄榮民總醫院八十五年九月二十三日之診斷証明，是否在加保期間之內，及詳細審查或詢問相關醫生，針對原告提出對房志隆有利之診斷証明及相關醫療報導等資料，加以研究真實關連性。而以無相關事証，足資証明房志隆是在加保有效期間內，因同一傷病死亡，仍認為應不予給付。被告不是保障勞工嗎？雖然依條例判定，是否也應站在勞工有利之方向審查呢？原告提出高雄榮民總醫院檢查出肝功能異常及花蓮慈濟醫院之診斷慢性肝炎及相關醫學報導等資料。被告未經審理便以經驗推論不足採信，即一一推翻，殊嫌速斷，有違勞工保險條例第一條保障勞工生活制定該法之精神。而一定要有門診記錄才可以確定病因，判定因果關係嗎？如果是保障勞工，那被告是否應請醫生判斷慢性肝炎真是一個月內能形成的？況且房志隆是八十八年二月因身體不適才辭職，同年三月即檢查出慢性肝炎，潛在病因絕對有。房志隆八十八年二月之前的投保記錄是正常轉保加保，被告為何沒有詳查年資，詳細推斷審查文件之因果關係？房志隆三十九歲的青春生命，十二年的投保年資，扣除專科年齡及當兵二年，十幾年的勞工身份，為何死亡，還是無法獲得合理的保障。

五、勞工保險條例第十九條第一項明定：被保險人或其受益人於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定請領保險給付，易言之，只要投保單位為其受僱人加保，即生保險效力，在保險效力開始後，保險效力終止前，苟有勞工保險條例規定之保險事故發生，即得依法請領保險給付。

六、綜上所述，房志隆符合勞工保險條例第二十條規定，依同法第六十三條規定，被告於房志隆死亡時，應按其平均月投保薪資，給與喪葬津貼五個月，且房志隆參加保險年資合計已滿二年，被告並應按房志隆平均月投保薪資，一次發給三十個月遺屬津貼。房志隆當時月投保薪資新台幣（下同）三萬八千二百元乘以三十五個月，合計被告應給付原告一百三十三萬七千元。

乙、被告主張：

一、按「年滿十五歲以上，六十歲以下之左列勞工，應以其雇主或所屬團體或所屬機構為投保單位，全部參加勞工保險為被保險人．．．。」「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，一年內仍可享有該項保險給付之權利；傷病給付期限依第三十五條及第三十六條規定；住院診療之被保險人經保險人自設或特約醫院認為可出院療養時應即出院。被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起一年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」「投保單位故意為不合本條例規定之人員辦理參加保險手續，領取保險給付者，保險人應依法追還；並取消該被保險人之資格。」分別為勞工保險條例第六條第一項、第十九條第一項、第二十條及第二十四條所明定。本案原告甲○○於九十年六月十六日檢具申請其配偶房志隆之死亡給付，案經被告查明房志隆於九十年六月一日由日業精密工業股份有限公司申報加保時，並無法實際從事工作，乃依法取消其被保險人資格，其死亡給付應不予給付，原告不服，分別提起爭議審議及訴願，亦均經駁回在案。

二、原告雖訴稱，被保險人房志隆因肝硬化、敗血性休克死亡，而肝硬化具潛在病因，雖其被取消資格，但其仍符合勞工保險條例第二十條規定，故被告應給付死亡給付云云。惟查，房志隆係於八十九年七月十一日由高準精密工業股份有限公司退保後，迄至九十年六月一日始再由日業精密工業股份有限公司為其加保，嗣於同年月十四日旋即因肝硬化、敗血性休克死亡，惟據高雄市健仁醫院九十年八月一日函：「病人九十年四月十七日超音波有腹水、肝硬化，九十年五月十八日至九十年五月二十六日因腹水、陰囊腫脹住院，因自動出院，不知出院情形，九十年六月十二日因休克住院於九十年六月十四日死亡」另據澄清醫院中港分院九十年九月一日函：「房志隆於八十九年十一月十五日因黃膽來看門診．．．有肝衰竭現象，病人當時拒絕住院，八十九年十二月十五日黃膽素升高14.8，恐無法工作。」，據此，房志隆於九十年六月一日加保時，並無實際工作之能力，乃核定自是日起取消被保險人資格，並依上開條例第十九條第一項規定，否准原告所請死亡給付，於法並無不合。另原告雖檢具八十五年九月間高雄榮民總醫院診斷證明書記載，房志隆係因痔瘡住院，並檢查有肝功能異常及花蓮慈濟醫院出具之診斷證明書，僅載明房志隆於停保期間（即八十八年三月間）發現肝功能異常，除此之外，並無相關事證足資證明房志隆有於保險有效期間曾因導致死亡之同一疾病就診，實不足認定其符合勞工保險條例第二十條所規定之請領要件。是被告否准原告所請死亡給付，並無不法。

三、依勞工保險條例第六條、第八條規定略以，受僱於公、民營工廠、公司、行號等事業單位之員工，始得以其雇主為投保單位參加勞工保險為被保險人。本案被保險人房志隆之投保單位雖稱房志隆於九十年六月一日到職擔任指導圖面設計，工作時間早上八時至下午五時，．．．其加保後健康狀況可勝任工作．．．云云。惟如前所述，據被告向高雄市健仁醫院及澄清醫院中港分院查明房志隆加保當時之身體狀況房志隆加保當時之病況已極為嚴重，無法從事工作，顯見其投保單位之說明不實，故被告依法予以取消被保險人資格，並無不符。又本案原告遞次提起之爭議審議、訴願及行政訴訟均未再對被告取消房志隆之被保險人資格一事表示不服，而僅以依勞工保險條例第二十條第二項規定，主張其仍得請領死亡給付。併予敘明。

四、綜上，請駁回原告之訴以符法制，實感法便。

理由

一、按「年滿十五歲以上，六十歲以下之左列勞工，應以其雇主或所屬團體或所屬機構為投保單位，全部參加勞工保險為被保險人．．．。」「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，一年內仍可享有該項保險給付之權利；傷病給付期限依第三十五條及第三十六條規定；住院診療之被保險人經保險人自設或特約醫院認為可出院療養時應即出院。被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起一年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」、「投保單位故意為不合本條例規定之人員辦理參加保險手續，領取保險給付者，保險人應依法追還；並取消該被保險人之資格。」分別為勞工保險條例第六條第一項、第十九條第一項、第二十條及第二十四條所明文規定。

二、查本件被保險人房志隆最初於七十二年一月四日加保，其後因工作變換陸續退保及加保，最近於八十七年九月十四日加保，至八十八年二月二日退保，繼於八十九年四月十一日加保，至八十九年七月十一日退保，迨九十年六月一日再由日業精密工業股份有限公司申報加保時，其有效勞保年資已累計達十二年又二十日，至九十年六月十四日旋即因肝硬化、敗血性休克死亡，被告以高雄市健仁醫院九十年八月一日函載：「病人九十年四月十七日超音波有腹水、肝硬化，九十年五月十八日至九十年五月二十六日因腹水、陰囊腫脹住院，因自動出院，不知出院情形，九十年六月十二日因休克住院於九十年六月十四日死亡」，及據澄清醫院中港分院九十年九月一日函載：「房志隆於八十九年十一月十五日因黃膽來看門診，．．．有肝衰竭現象，病人當時拒絕住院，八十九年十二月十五日黃膽素升高14.8，恐無法工作。」，認房志隆於九十年六月一日加保前即患病，並經診斷無法工作，乃核定自是日起取消其被保險人資格，並以其因病死亡係於八十九年七月十一日自前一投保單位退保後發生之事故，否准原告所請死亡給付，原告不服，申請審議及提起訴願，均遭駁回，除持前述與被告相同之論見外，並認原告所檢送之花蓮慈濟醫院出具之診斷證明書僅載明房志隆於停保期間（即八十八年三月間）發現肝功能異常，並無相關事證足資證明房志隆有於保險有效期間曾因導致死亡之同一疾病就診，僅憑所謂經驗、論理法則，實不足認定本件符合勞工保險條例第二十條所規定之請領要件。原告猶不服，提起行政訴訟，主張理由及其爭點均如事實欄所載。

三、本院查：

㈠被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後一年內，因同一傷病及其引起之疾病致死亡者，均得請領死亡給付，並不限於因同一傷病致死亡之情形，尚包括因同一傷病引起之疾病致死亡之情形。此觀勞工保險條例第二十條第二項規定條文之文義自明。次按「行政機關就該管行政程序，應於當事人有利及不利之情形，一律注意」、「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意」、「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人」，行政程序法第九條、第三十六條及第四十三條分別定有明文。且依勞工保險條例第一條規定，其立法目的既係「為保障勞工生活，促進社會安全」，則辦理勞工保險業務之機關對於核准保險給付所依據之事實或法律關係，經依職權調查仍不能或難於確定者，基於保障勞工生活之規範目的，寧可為有利於被保險人之認定。又為有效達成行政目的，並解決爭執，遇有上述事實或法律關係不能或難於確定之情形，依行政程序法第一百三十六條規定，辦理勞工保險業務之機關亦得與當事人和解，締結行政契約，以代替行政處分。

㈡原告於申請審議及提起訴願時均已表示不服被告於九十年十月二十四日以九十保承字第六○七五七二一號函所為處分，雖然原告對於其中取消房志隆之被保險人資格部分未敍明不服之理由，但於提起本件行政訴訟後，已補充其不服之理由，並提出房志隆在投保單位之薪資所得證明，主張僱傭關係存在之事實，爭執被告取消房志隆之被保險人資格為違法之行政處分（見原告於九十二年八月十二日之補正起訴狀），被告陳稱原告對此部分已不再表示不服云云，容有誤會。

㈢被告固以高雄市健仁醫院九十年八月一日函及澄清醫院中港分院九十年九月一日函載意旨，認被保險人房志隆於九十年六月一日加保前即患病，並已無法工作，惟查高雄市健仁醫院九十年八月一日函載意旨並未敍明房志隆於九十年五月二十六日自動出院時是否已喪失工作能力，僅稱「不知出院情形」，而澄清醫院中港分院九十年九月一日函載意旨係謂：「房志隆於八十九年十一月十五日因黃膽來看門診，．．．有肝衰竭現象，病人當時拒絕住院，八十九年十二月十五日黃膽素升高14.8，恐無法工作。」，並非房志隆於九十年六月一日加保時有無工作能力之直接證據，被告未說明其係以如何之論理及經驗法則作為判斷之依據，遽以八十九年十二月十五日之病情，推定房志隆於半年後加保時已無法工作，似嫌率斷，且日業精密工業股份有限公司於九十年間曾支付房志隆薪資一一、四○○元，此有原告向高雄市國稅局申請取得之房志隆在九十年度各類所得資料清單附卷可資證明，以該公司為房志隆投保薪資每月三萬六千三百元計算結果，大約為九天至十天之工資，核與房志隆於九十年六月一日到日業精密工業股份有限公司工作（依勞工保險條例第十一條規定須於到職當日申報加保），至九十年六月十二日因休克住院為止，工作十一天之情形相當，似可證明房志隆於九十年六月一日加保時，尚非全無工作能力，蓋依常情，房志隆於日業精密工業股份有限公司應有工作之事實，否則該公司不會支付其薪資。被告對於此項有利於原告之證據，為何不足採信，並未說明其理由，實難昭折服。

㈣被告於九十年十月二十四日以九十保承字第六０七五七二一號函示原告：「房志隆如於八十九年七月十一日自前一投保單位退保前勞保加保有效期間內，曾因死亡之同一疾病肝硬化至醫療院所就醫，得檢具醫院診斷證明書送局以憑辦理死亡給付」，旋以原告所檢具八十五年九月間高雄榮民總醫院診斷證明書記載，房志隆係因痔瘡住院，並檢查有肝功能異常，及花蓮慈濟醫院出具之診斷證明書，僅載明房志隆於停保期間（即八十八年三月間）發現肝功能異常，除此之外，並無相關事證足資證明房志隆有於保險有效期間曾因導致死亡之同一疾病就診等情為由，認其情形不符合勞工保險條例第二十條所規定之請領死亡給付要件。（參見被告於審議、訴願及行政訴訟階段之答辯意旨）足見被告係認被保險人在保險有效期間發生疾病事故者，於保險效力停止後一年內，須因同一疾病致死亡之情形，始得請領死亡給付，而將因同一疾病所引起之疾病致死亡之情形，排除在得請領死亡給付之外，顯已違反前開勞工保險條例第二十條第二項之規定。且證明待證事實之方法並不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，即依間接證據所證明之間接事實，本於論理及經驗法則之推理作用，苟足以證明待證事實之存在，亦應加以採信。本件被告限定原告須提出被保險人房志隆自前一投保單位退保前勞保加保有效期間內曾因導致死亡之同一疾病就診之記錄，始予以採信房志隆於退保前之勞保加保有效期間內即已發生後來導致死亡之同一疾病之事實；訴願決定意旨更謂「訴願人所檢送之花蓮慈濟醫院出具之診斷證明書僅載明房志隆於停保期間（即八十八年三月間）發現肝功能異常，並無相關事證足資證明房志隆有於保險有效期間曾因導致死亡之同一疾病就診，僅憑所謂經驗、論理法則，實不足認定本件符合勞工保險條例第二十條所規定之請領要件」云云，顯係拒絕採用間接證據及適用經驗、論理法則，其證據取捨之態度自有違證據法則。

㈤本件原告提出房志隆在八十五年九月二十三日在高雄榮民總醫院之檢驗報告及診斷書，證明房志隆當時已檢查出肝功能異常（GOT 186U/L,GPT 100U/L，而正常值GOT <35U/L,GPT <30U/L），並提出花蓮慈濟醫院之診斷證明書兩紙（附原處分卷），證明房志隆於八十八年三月三日又檢查出肝功能異常（GOT 311U/L,GPT199U/L,HBsAG陽性）及已罹患慢性肝炎（Parenchymal liver disease）。凡此足以證明房志隆於勞保加保有效期間之八十五年九月二十三日已檢查出肝功能異常，八十八年二月二日離職退保後一個月內又被檢查出肝功能異常及已罹患慢性肝炎，復據原告提出有關肝病書籍及相關醫學文獻（附訴願卷），說明慢性肝炎不是突發疾病，也不是一個月內所能形成，而是長期累積下來的疾病，所謂慢性肝炎，學理上是指肝細胞長期處於發炎狀態下，持續超過六個月以上稱之，而肝硬化則是各類肝炎末期的共同表現等情在卷，其所引上開醫學理論及經驗法則，如果屬實，從該八十八年三月三日檢查出之慢性肝炎似可推論出此病非停保一個月內所能發生，而係早於檢查之前六個月以上即已發生，並已持續超過六個月以上的期間，且該慢性肝炎之末期即引起肝硬化而導致死亡。果如是，房志隆即係在保險有效期間發生慢性肝炎，於保險效力停止後一年內，因同一慢性肝炎所引起之肝硬化致死亡者，原告即得依前揭規定，請領死亡給付。被告對原告所提出上開有利之診斷証明書及相關醫學文獻等資料，本應依據醫學理論及經驗法則，詳加論究房志隆於八十五年九月二十三日在高雄榮民總醫院檢查出肝功能異常，是否可能為慢性肝炎之症狀？又於八十八年三月三日在花蓮慈濟醫院檢查出肝功能異常及罹患慢性肝炎，是否可能為八十八年二月二日離職退保前已罹患慢性肝炎之延續？且從其已知之八十五年九月二十三日及八十八年三月三日之診斷記錄，參酌其於八十八年五月至十一月在彰化二水檢驗所之生化檢驗報告單（顯示肝功能異常，HBsAG陽性，附申請審議卷），是否足以證明房志隆係長期Ｂ型慢性肝炎患者？房志隆的直接死因肝硬化是否即為其慢性肝炎末期引起之疾病？再判斷其情形是否符合勞工保險條例第二十條第二項所規定之請領死亡給付要件，詎被告徒以原告所檢具八十五年九月間高雄榮民總醫院診斷證明書記載，房志隆係因痔瘡住院，並檢查有肝功能異常，及花蓮慈濟醫院出具之診斷證明書，僅載明房志隆於停保期間（即八十八年三月間）發現肝功能異常，並非房志隆於保險有效期間曾因導致死亡之同一疾病就診之記錄為由，即捨棄上開有利於原告之證據資料，認其情形不符合勞工保險條例第二十條第二項所規定之請領死亡給付要件，揆諸前開說明，不但其採證用法，均有未洽，而且忽略花蓮慈濟醫院出具之診斷證明書，除記載房志隆肝功能異常外，尚載明其罹患「慢性肝炎」之事實，亦有違前揭行政程序法所要求行政機關應對當事人有利及不利事項一律注意之原則。

四、綜上所述，原處分取消房志隆之被保險人資格，並否准原告所請死亡給付，其採證用法既有前述瑕疵，訴願決定未加糾正，仍予維持，容有未洽，原告訴請將之一併撤銷，自無不合，應予准許。惟本案尚待被告依本院前述判決意旨，依據醫學理論及經驗法則，重新審酌原告所提上開有利於己之證據資料，是否足以證明其所主張被保險人房志隆於日業精密工業股份有限公司有工作之事實，及房志隆係在保險有效期間罹患慢性肝炎，嗣於保險效力停止後一年內，因同一慢性肝炎所引起之肝硬化導致死亡？再為適法之處分（如上述事實或法律關係有不能或難於確定之情形，依行政程序法第一百三十六條規定，為有效達成行政目的，並解決爭執，被告亦得與當事人和解，締結行政契約，以代替行政處分），故原告請求判決命被告核發被保險人房志隆之死亡給付，即按其平均月投保薪資給與喪葬津貼五個月，遺屬津貼三十個月云云，並未達全部有理由之程度，依行政訴訟法第二百條第四款規定意旨，原告僅在請求命被告遵照本判決之法律見解對原告作成決定部分為有理由，其餘部分，不應准許，應予駁回。

據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，爰依行政訴訟法第二百條第四款、第一百零四條、民事訴訟法第七十九條但書，判決如主文。

臺北高等行政法院 第三庭