臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)九十一年度訴字第三○一五號

臺北高等行政法院判決　　　　　　　　　　　　　　九十一年度訴字第三○一五號

原告

甲○○

被告

勞工保險局

代表人

廖碧英(總經理訴訟代理人 丙○○

　　　　　　　　乙○○

右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年五月三十一日

勞訴字第○○○四八九三號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：

主文

事實

一、事實概要：緣海瑞企業社被保險人即原告以於民國（下同）八十九年六月一日公出途中發生車禍致左脛骨平台骨折，申請八十九年六月四日至九十年五月五日期間職業傷害傷病給付。案經被告審查，以原告所患非屬職業傷害，乃於九十年七月二十五日九十保給字第六○四四六三七號書函核定所請應按普通傷病辦理。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、兩造聲明：

㈠原告聲明：訴願決定、審議審定及原處分均撤銷，請改依職業傷病給付

㈡被告聲明：駁回原告之訴。

三、兩造之爭點：原告所患是否屬職業傷害？

㈠原告主張之理由：

⒈原告確實於八十九年五月三十日洽公時遭人撞倒，因當時十分緊急，被告被送至恆生醫院緊急治療，隔日轉入中興醫院，繼續接受治療，皆為事實。

⒉因當時員工許玉梅未說明原告於恆生醫院治療的時間為八十九年五月三十日，而於申請傷病給付時，亦未說明清楚事故發生日期應為八十九年五月三十日，故原告發生事故時間非為被告所說八十九年六月一日。

⒊被告派員訪查時，未問詳細，而員工許玉梅亦未說明原告在恆生醫院治療的時間與經過，僅說明轉中興醫院的經過，然二者實為同一事故。原出具之證明，應載為八十九年五月三十日發生事故，且當時為接近中午，而非上午八時三十分購買五金材料時。原告確有去購買五金材料，另有證人陳松男可證與原告同行購買五金材料。

㈡被告主張之理由：

⒈按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不行使而消滅。」「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給．．．」「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」分別為勞工保險條例第十九條第一項、第三十三條、第三十四條、第三十五條、及第三十六條所明定。又「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」「被保險人因執行職務而致傷害者為職業傷害。」亦為勞工保險被保險人因執行職務而致傷害病審查則第一條、第二條定有明文。

⒉查本件原告以於八十九年六月一日公出途中發生車禍致左脛骨平台骨折，申請八十九年六月四日至九十年五月五日期間職業傷害傷病給付，並檢送台北市立中興醫院九十年五月十九日出具之勞工保險傷病診斷書為證，該診斷書載略，原告因左脛骨平台骨折於八十九年六月一日至該院初診，手術固定後門診追蹤治療，骨折癒合後再次入院取出內固定物。案經被告派員訪查該投保單位海瑞企業社（負責人即為原告）出具之說明書略載，原告於八十九年六月一日騎重型機車到三重光復路購買五金材料，上午八時三十分左右從舊廠三重市○○路○段八十一號機車剛出門口被貨車撞到，未違反交通規則，受傷後無法工作無收入九十年六月起恢復工作，該公司無出勤公出資料，並有員工許玉梅簽章證明。又被告調取原告於台北市立中興醫院之病歷連同上開資料案送被告專業醫師審查，審查意見：「本案依其八十九年六月一日住院記錄，其主訴為『三天多前發生車禍致左腿傷害』，並非該社說明所稱八十九年六月一日當天發生，其於九十年一月十二日移除內固定，顯示其已癒合，再請領至九十年五月五日不合理」。綜上，原告所患非如其所稱係於八十九年六月一日公出途中發生車禍受傷所致，所請傷病給付不得視為職業傷害，乃核定所請應接普通傷病辦理，依法尚無不合。原告不服，提起爭議審議及訴願，均經駁回在案。

⒉被告訪查原告時，原告出具之證明為八十九年六月一日「上午八時三十分」購買五金材料途中發生車禍，且為原告自己簽名蓋章，惟原告於訴願時始檢附恆生醫院診斷證明書及車禍和解書證明其八十九年五月三十日發生車禍至恆生醫院就診與八十九年六月一日至台北市立中興醫院就診是同一事故，並改稱八十九年五月三十日洽公途中車禍，然據和解書載肇事時間為「十二時」，適值午休時間，其前後說詞相互矛盾，實難採信，訴願機關遂決定駁回其訴願。原告再提行政訴訟又改稱其發生車禍時間為八十九年五月三十日接近中午，並稱購買五金材料時有證人陳君同行，惟依前揭準則第二條規定，被保險人因執行職務而致傷害者，始能認定為職業傷害，原告雖事後隨行政救濟一再更改車禍所發生之時間，於欲證明其因執行職務而致傷害，並無助益。本件原告應舉證者係其因執行職務而致傷害，惟原告前開出具之說明書已自承無公出資料可稽，徒以事後飾詞置辯，並稱購買五金材料時有證人與其同行，已欠缺真實性，所訴理由前後齟齬，顯然違背經驗法則。

理由

一、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給．．．」、「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」勞工保險條例第十九條第一項、第三十三條、第三十四條、第三十五條、及第三十六條分別定有明文。次按「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因執行職務而致傷害者為職業傷害。」勞工保險被保險人因執行職務而致傷害病審查則第一條、第二條亦分別明定。

二、本件原告係海瑞企業社被保險人，於九十年五月二十五日，以其於八十九年六月一日公出途中發生車禍致左脛骨平台骨折，向被告申請八十九年六月四日至九十年五月五日期間職業傷害傷病給付。案經被告審查，以原告所患非屬職業傷害，乃於九十年七月二十五日九十保給字第六○四四六三七號書函核定所請應按普通傷病辦理。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回等情，有勞工保險給付申請書、被告上開函、勞工保險監理委員會審議勞工保險爭議事項審定書及行政院勞工委員會訴願決定書等附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。

三、查本件否准原告職業傷病給付，改依普通傷病給付，係以：原告以於八十九年六月一日公出途中車禍受傷，申請八十九年六月四日至九十年五月五日期間職業傷害傷病給付一案，案經本局依據蔡先生於台北市立中興醫院就診之病歷審查，據醫理見解，本案依其八十九年六月一日住院紀錄，其主訴『三天多前發生車禍致左腿傷害』非公司說明所稱八十九年六月一日當天發生為其論據；但查：㈠原告申請職業傷病給付時，雖檢據台北市立中興醫院九十年五月十九日出具之勞工保險傷病診斷書為證；惟原告於轉進台北市立中興醫院就診前，曾於八十九年五月三十日在恆生醫院就診，有恆生醫院八十九年六月一日出具診斷證明書在卷可憑，該診斷證明書所記載之病症與台北市立中興醫院診斷書所記載者苟係相同症狀，當可證明原告早於八十九年五月三十日即因該症狀就醫，要無疑義。㈡被告訪查時，雖經海瑞企業社員工許玉梅出具說明書說明：「本公司負責人甲○○八十九年六月一日騎重型機車到三重光復路購買五金材料，上午八時三十分左右從舊廠三重市○○路○段八十一號機車剛出門口被貨車撞到，未違反交通規則，受傷後無法工作無收入，九十年六月起恢復工作，該公司無出勤公出資料。」與被告調取台北市立中興醫院之病歷案送請專業醫師意見所載：「本案依其八十九年六月一日住院記錄，其主訴為『三天多前發生車禍致左腿傷害』，並非該社說明所稱八十九年六月一日當天發生，其於九十年一月十二日移除內固定，顯示其已癒合，再請領至九十年五月五日不合理」等語，有時間上之差距；惟被告派員訪查時，係九十年六月十一日，時隔原告病發之八十九年五月三十日或六月一日，已逾一年之時間，員工以原告入住中興醫院之時間為車禍發生時間之記憶所述，難期完整，要無單憑該項時間差距，遽認原告車禍致傷之主張為虛偽之理。㈢許玉梅說明書雖陳稱：「該公司無出勤公出資料」一節，惟按原告係該企業社之負責人，衡之經驗法則，負責人不備出勤資料，乃事之常理，要無執該瑕疵，遽認原告公出出車禍之論斷。㈣原告於中興醫院住院記錄所為「三天多前發生車禍」之陳述，苟依一般經驗以計，自五月三十日至六月一日，前後三天，並無謬誤，病患傷痛之際，所為極小且可能之陳述瑕疵，要無執為否准其因車禍發生致傷之唯一依據之理。㈤原告提出與呂坤誠書立之和解書明載「八十九年五月三十日十二時呂坤誠所駕駛CR─自用小貨車在三重市○○路發生車禍致甲○○左脛骨骨折」等語，有該和解書在卷可按，被告未就該和解書之真實性加以調查，即以該和解書所載發生車禍之時間與原告員工說明書所載不同，主張否准原告所請無誤，顯屬速斷。

四、綜合上述，原告申請職業傷病給付，被告僅以其就診之台北市立中興醫院住院紀錄原告主訴發生車禍時間與被告派員訪查時所陳述時間上之差距，否准原告申請，改依普通傷病給付，而未審查原告有無在其他醫院就醫（如恆生醫院是）、其他醫院診斷傷病與台北市立中興醫院診斷者是否相同、被告於事發一年後派員訪查原告員工之陳述可能之誤差及原告提出之車禍傷害和解書之真實性及經過等資料，做綜合之審查，遽予否准，要嫌速斷，原告執此訴請撤銷，為有理由，應予准許；惟原告是否因公，車禍致傷，未經被告明確審查，原告訴請應為職業傷病給付，本院無從逕為准許，應由被告依本院前開法律見解，另為適法之處分。

據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，爰依行政訴訟法第二百條第四款、第一百零四條、民事訴訟法第七十九條但書，判決如主文。

臺 北 高 等 行 政 法 院 第 六 庭審 判 長 法 官　林樹埔