臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)九十一年度訴字第三六九一號

臺北高等行政法院判決　　　　　　　　　　　　　　九十一年度訴字第三六九一號

原告

甲○○○○○○

訴訟代理人

李志男律師

被告

中央健康保險局

代表人

張鴻仁總經理

訴訟代理人

乙○○

　　　　　　　　丙○○

　　　　　　　　丁○○

右當事人間因全民健康保險事件，原告提起本件行政訴訟。本院判決如左：

主文

事實

一、事實概要：兩造間締有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱醫事服務機構合約），核定辦理項目為門診診療與血液透析業務。被告以原告並未於民國（下同）八十九年十月七日至十月十五日期間向被告報備其聘有合格之醫師提供服務，是以原告診所於八十九年十月七日至十月十五日期間人員配置不符行政院衛生署公告「醫院與診所從事血液透析業務評估要點」規定，其從事血液透析之醫療費用，遭被告不予給付。原告不服，申請複審及向全民健康保險爭議委員會申請爭議審議，均遭審定駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、兩造聲明：

㈠原告聲明求為判決：

⒈被告應給付原告新台幣（下同）七十三萬八千元，並自九十一年九月二十三日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。

⒉訴訟費用由被告負擔。

㈡被告聲明求為判決：如主文所示。

⒈原告之訴駁回。

⒉訴訟費用由原告負擔。

三、兩造之爭點：原告關於辦理系爭血液透析業務，是否符合醫事服務機構合約及相關法令之規定？

㈠原告主張之理由：

⒈查佑恩診所原負責人李碧蓮及現任負責人羅嬌芳均係合法之內科醫師與被告間簽約為洗腎業務，即依法由專業醫師高官顯向彰化縣衛生局報准自八十九年九月一日起至八十九年十月三十一日止，每週一、二、六上午及下午為支援時段，此有彰化縣衛生局八十九年九月一日彰衛三字第二三四六號函可稽。而高官顯醫師在其支援期間內之時段確實在佑恩診所執行支援業務，均無中斷，僅因八十九年十月六日佑恩診所變更負責醫師羅嬌芳而已，但支援仍舊並無變更，茲查行政院衛生署（下稱衛生署）八十七年十二月三十一日衛署醫字第八七○七四八七二號公告「全民健康保險特約院所辦理血液透析業務設置相關規定及處理原則」附註第五項所定「醫院與診所之血液透析單位，其應配置之醫師人力因異動不符本要點規定者，得於事實發生之日起一個月內補正」，原告於十一月六日變更負責醫師之事實依上開規定期間內予以補正。另由高官顯醫師再度於八十九年十月十六日向彰化縣衛生局陳報，該局仍核准與前所支援之期間，時段相同，此亦有彰化縣衛生局八十九年十月二十日彰衛三字第二八七○六號函可按，再依衛生署八十四年一月二十七日衛署健保字第八四○○五六六三號令訂定之「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」第十條第一項明定「醫師停業、歇業、復業變更執行處所或遷移時，應於十日內向原發執照機關報告」則高官顯醫師之支援對象有所變更，乃於上開所定之十日內，即八十九年十月六日變更，八十九年十月十六日申報，依民法第一百二十條第二項規定：「以日定期間者，其始日不算入」，則原告支援對象變更顯已在合法期間內申報，並無違誤。

⒉被告主張依「醫院與診所從事血液透析業務評估要點」第三點第三款所定執行透析治療時，應有專科在場云云，顯屬誤解，查被告所發行之健保速訊第二三六號八十八年三月十二日案號C3-236-1號內載：「行政院衛生署八十八年三月四日公告修正『醫院與診所從事血液透析業務評估要點』，該要點第三款所定執行透析治療時，應有專科醫師在場照顧，其中「專科醫師」係為「醫師」之誤植，特此更正此有該健保速訊一則可資佐證。職是，被告斯項主張顯屬誤解應無理由，更何況高官顯醫師之支援由李碧蓮以至羅嬌芳接手均未中斷，原告所為均合法合理並無違誤，被告無故核扣該期間之醫療費用，顯無理由。

㈡被告主張之理由：

⒈原告為辦理全民健康保險醫療業務，與被告簽訂醫事服務機構合約，依合約第一條規定，除本合約規定外，原告並應遵守全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法及其他相關法令辦理各項醫療服務業務。

⒉依據衛生署八十七年十二月三十一日衛署醫字第八七○七四八七二號公告「醫院與診所從事血液透析業務評估要點」之規定一、人員配置：⑴每十五張血液透析治療床（台）應有醫師一人以上，且其應有二分之一以上具有本署認定之血液透析專科醫師（下簡稱專科醫師）資格及同要點附註五規定「醫院與診所之血液透析單位，其應配置之醫師人力因異動而不符本要點規定者，得於事實發生之日起一個月內補正。但於補正期間，至少仍應有具規定資格之醫師，依醫師法第八條之二規定以事先報准方式提供服務。屆期仍未能補正者，應停止從事血液透析業務，且同時對於繼續接受血液透析病患，應妥善安排轉院治療」。

⒊本件原告八十九年十月七日至十月十五日期間未具有規定資格之醫師，卻為保險對象施行血液透析治療，並向被告台北分局申請血液透析相關費用計七十三萬八千元，與規定不符：

⑴原告主張依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第十條第一項明定：「醫師停業、歇業、復業變更，執業處所或遷移時，應於十日內向原發執業執照機關報告」，原告診所變更負責醫師為八十九年十月六日並於八十九年十月十六日之十日內申報變更，於法並無不合云云。惟被告台北分局與原告變更負責人為羅嬌芳醫師，所簽訂之合約生效日為八十九年九月二十八日，被告已於八十九年十月九日以健保北醫字第八九二○二九七五號函知原告在案。依據上開合約第一條及衛生署「醫院與診所從事血液透析業務評估要點」之規定，原告於負責醫師變更後，相關之腎臟專科醫師變動應同時事先向被告報准。

⑵原告自八十九年九月二十八日起除負責醫師變更為羅嬌芳醫師外，另聘李碧蓮醫師為專任腎臟專科醫師辦理洗腎業務，惟李碧蓮醫師於八十九年十月六日離職，原告自八十九年十月十六日起再聘有支援腎臟專科高官顯醫師，是以自八十九年十月七日至十月十五日期間，原告未具有專任或支援之腎臟專科醫師從事血液透析業務。在此情形下仍繼續為洗腎病患施行血液透析治療，其醫療品質堪慮。原告雖於八十九年十月十六日起再聘有醫師高官顯，惟依「醫院與診所從事血液透析業務評估要點」附註五規定，原告於專任腎臟專科醫師離職後，應於一個月內補正，但於補正期間，至少仍應有具規定資格之醫師，依醫師法第八條之二規定以事先報准方式提供服務。另依衛生署八十八年九月十六日衛署字第八八○三二三九○號函說明五規定，原「醫院與診所從事血液透析業務設置及評估標準」於八十七年十二月三十一日修正為「醫院與診所從事血液透析業務評估要點」後，原告應悉依該要點之規定辦理洗腎業務，該要點未規定者，仍應符合醫療機構設置標準辦理。查原告並未於八十九年十月七日至十月十五日期間向被告報備其聘有合格之醫師提供服務等情事，是以原告診所於八十九年十月七日至十月十五日期間人員配置不符衛生署公告「醫院與診所從事血液透析業務評估要點」規定，其從事血液透析之醫療費用，被告自不應給付。

⑶本案原告於八十九年十月七日至十月十五日期間無專任或支援之腎臟專科醫師提供血液透析服務，被告於進行程序審查時即依前揭醫院與診所從事血液透析業務評估要點規定不予核付，原告申請複審及向全民健康保險爭議委員會申請爭議審議，均審定駁回。因此原告主張其診所所為之洗腎醫療完全符合全民健康保險局特約院所辦理血液透析業務設置規定及處理原則，顯與事實不符。

理由

一、原告起訴主張：兩造間締有醫事服務機構合約，核定辦理項目為門診診療與血液透析業務。原告向被告申請自八十九年十月七日至同年十月十五日期間之血液透析醫療費用七十三萬八千元，詎被告以醫師員配置不符衛生署公告「醫院與診所從事血液透析業務評估要點」規定，不予給付，原告申請爭議審議，亦未獲救濟，為此提起本件訴訟，聲明如主文所示云云。

二、被告則以：八十九年十月七日至同年十月十五日期間，原告診所並未向被告報備其聘有合格之專業醫師從事血液透析業務，被告自無給付之義務等語置辯。

三、本件兩造不爭之原告佑恩診所之負責醫師於八十九年九月二十八日由李碧蓮變更為羅嬌芳，李碧蓮則受聘為專任腎臟專科醫師辦理血液透析業務，嗣於同年十月六日離職，同日原告佑恩診所由負責醫師羅嬌芳向被告申請續訂醫事服務機構合約，被告同意自八十九年九月二十八日起生效，並檢定核定辦理項目為門診診療與血液透析業務。原告佑恩診所前曾於八十九年八月二十九日以其聘有支援腎臟專科醫師高官顯，報請彰化縣衛生局備查，嗣再於同年十月十六日以其聘有支援腎臟專科醫師高官顯至同年十月三十一日止，報請彰化縣衛生局備查等情，並有醫事服務機構合約、被告八十九年十月九日健保北醫字第八九二○二九七五號函、彰化縣衛生局八十九年九月一日（八九）彰衛三字第二三四六○號函、八十九年十月二十日（八九）彰衛三字第二八七○六號函、費用清單附卷可稽，堪信為真實。茲有爭執者，厥在於原告關於辦理血液透析業務，是否符合醫事服務機構合約及相關法令之規定？

四、經查：

㈠按兩造間醫事服務機構合約第一條約定：甲乙雙方應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法及其他相關法令辦理各項醫療服務業務。又按醫療法第十三條第一款規定：「醫療機構之開業，應依左列規定，向所在地直轄市或縣（市）衛生主管機關申請核准登記，發給開業執照：一私立醫療機構，應以醫師為申請人。」第二十四條規定：「私立醫療機構由醫師設立者，該醫師並為其機構之負責醫師。」醫師法第十條：「醫師歇業或停業時，應自事實發生之日內報請原發執照機關備查。醫師變更執業處所或復業者，準用關於執業之規定。」第二十七條規定：「違反：：：第十條第一項或第二項規定者，處新台幣二萬元以上十萬元以下罰鍰：：：」由以上規定可知，私立醫療機構既由負責醫師申請設立，如其不擬繼續開業而歇業，而由另名負責醫師接手，於同址申請設立同名稱之私立醫療機構，仍應經申請核准登記，從而對於原診所所屬之醫師而言，屬執業場所之變更，均應自事實發生之日起三十內報請原發執照機關備查，否則將受罰鍰之處分。

㈡按衛生署於八十七年十二月三十一日衛署醫字第八七○七四八七二號公告之「醫院與診所從事血液透析業務評估要點」「人員配置」第一點規定：「每十五張血液透析治療床（台）應有醫師一人以上，且其中應有二分之一以上具有本署認定之血液透析專科醫師（以下簡稱專科醫師）資格。」附註五規定：「醫院與診所之血液透析單位，其應配置之醫師人力因異動不符本要點規定者，得於事實發生之日起一個月內補正。但於補正期間，至少仍應有具規定資格之醫師，依醫師法第八條之二規定以事先報准方式提供服務，：：」由以上規定亦可得知，診所從事血液透析業務，其至少應有專科醫師一名配置，其所稱應配置之醫師人力因異動不符規定而得予補正者，乃指在人數上不符前揭每十五張血液透析治療床應有醫師一人以上，且其中應有二分之一以上為專科醫師之要件者。簡言之，從事血液透析業務之診所，如根本未配置專科醫師在場照顧患者，則不合於上開人員配置之規定，被告自得不予給付醫療費用。

㈢查本件佑恩診所既係於八十九年九月二十八日由原告申請設立，則原由李碧蓮負責之佑恩診所，業已歇業，依前揭之說明，其所屬無論執業或支援醫師如擬在新設之佑恩診所從事醫療業務，均應向原發執業執照之機關報請變更執業場所之備查。查本件專科醫師高官顯固曾於八十九年九月一日就支援血液透析業務而申請備查，惟其所申請之執業場所係李碧蓮所設立之佑恩診所，而非原告所設立之佑恩診所，是原告所設立之佑恩診所關於血液透析業務，於所聘專科醫師李碧蓮離職後，即陷於無專科醫師配置之情形，俟原告於八十九年十月十六日依規定報請專科醫師高官顯支援血液透析業務備查，原告始符合上開衛生署之規定。是被告就八十九年十月七日至同年月十五日，無配置專科醫師期間內之血液透析醫療費用不予給付，於法有據。

㈣至原告主張既已於醫師法第十條之規定於三十日內補正報請備查，被告即應負給付云云，惟依前述，該三十日內補正與否，係決定有無違反醫師法而應處罰之規定，本件所爭執者係全民健康保險之醫療費用之給付，原告診所於八十九年十月七日至同年月十五日執行之血液透析業務，未依法令配置專科醫師之事實既已發生，則自不得向被告申請醫療費用之給付。

五、綜上所述，原告之主張，尚無足採，原告依兩造間醫事服務機構合約之法律關係，訴請被告給付原告七十三萬八千元，並自起訴狀繕本送達之翌日即九十一年九月二十三日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息，均屬無據，應予駁回。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如主文。

臺 北 高 等 行 政 法 院 第 一 庭審 判 長 法 官　王　立　杰

右為正本係照原本做成。

法院書記官 鄭 聚 恩