臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)九十一年度簡字第七一一號

臺北高等行政法院簡易判決　　　　　　　　　　　　　 九十一年度簡字第七一一號

原告

甲○○

被告

勞工保險局

代表人

廖碧英總經理

訴訟代理人

乙○○

　　　　　　　　丙○○

右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年三月二十二日

（發文日期：九十一年四月二十六日）台九十勞訴字第○○四七二七一號訴願決定，

提起行政訴訟，本院判決如左：

主文

事實

一、事實概要：原告原以音律電子股份有限公司（下稱音律公司）為投保單位，參加勞工保險為被保險人，於民國（下同）八十六年十二月十一日申報退保，嗣於八十八年三月二十三日以大興電線電纜股份有限公司（下稱大興公司）為投保單位，參加勞工保險為被保險人，於同年八月十三日申報退保。原告於九十年四月十七日，以患有下唇陳舊性外傷合併瘢痕攣縮及下唇外翻住院治療，向被告申請八十八年九月二日至同年九月四日、同年十月四日至十月九日之普通疾病傷病補助費。案經被告審查，以原告業於八十八年八月十三日退保，所請係退保後發生之事故，乃於九十年四月二十七日保給簡字第二一○七三八五四號函核定（下稱原處分）所請不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會於九十年七月二十六日以九十保監審字第一六五○號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，嗣經行政院勞工委員會訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、兩造聲明：

㈠原告聲明求為判決：

⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。

⒉被告應作成傷病給付之行政處分。

⒊訴訟費用由被告負擔。

㈡被告聲明求為判決：如主文所示。

三、兩造之爭點：原告所申請之傷病給付是否發生於保險效力停止後？該傷病事故是否發生在保險有效期間？

㈠原告主張之理由：

⒈原告係於八十四年車禍後留下陳舊性外傷，於八十八年在大興公司工作時，住院治療。

⒉本件僅就傷病給付部分請求，八十八年九月二日至九月四日以及八十八年十月四日至十月九日，日投保薪資為五百五十元，本件是舊傷去住院而被毀容。

㈡被告主張之理由：

⒈按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，一年內仍可享有該項保險給付之權利‧‧‧。」「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，‧‧‧。」分別為勞工保險條例第十九條第一項、第二十條第一項、第三十三條及第三十五條所明定。

⒉本件原告因下唇陳舊性外傷合併瘢痕攣縮及下唇外翻於八十八年九月二日至四日及同年十月四日至九日住院治療，檢據向被告申請該期間之普通傷病給付，並檢送財團法人天主教聖保祿修女會醫院九十年四月九日出具之診斷證明書為證。案經被告審查，原告於八十八年三月二十三日自大興公司土城廠加保，於同年八月十三日退保，有其加退保異動資料可稽，原告八十八年九月二日至四日及同年十月四日至九日斷續住院，所請傷病給付係屬退保後之保險事故，被告乃依勞工保險條例第十九條第一項規定，核定所請不予給付。原告不服，提起爭議審議及訴願，均經駁回在案。

⒊另據原告訴稱上述傷病，是其八十四年車禍後留下陳舊性外傷，又依所附診斷證明書記載，其於八十八年三月十六日即因上述傷病門診，是日原告尚未參加勞工保險，非於保險有效期間發生之事故，故亦不得於保險效力停止後一年內請領傷病給付，無首揭勞工保險條例第二十條第一項規定之適用，併予敘明。

理由

一、本件係原告因不服被告否准原告所為一千六百五十元傷病給付之申請而涉訟之行政訴訟事件，依行政訴訟法第二百二十九條第一項第三款及第二項之規定及司法院九十年十月二十二日九十年度院台廳行一字第二五七四六號函，應適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論，逕行判決，合先敘明。

二、本件兩造不爭原告於八十六年十二月十一日自音律公司申報退保後，於八十八年三月二十三日以大興公司為投保單位，加保，於同年八月十三日再申報退保；原告曾於八十八年九月二日至同年九月四日、同年十月四日至十月九日，因下唇陳舊性外傷合併瘢痕攣縮及下唇外翻，住入財團法人天主教聖保祿修女會醫院治療等情，並有被保險人異動資料、勞工保險退保申報表、診斷證明書附於原處分卷可稽，堪信為真實。

三、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，．．．。」「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須請領傷病給付或住院診療給付者，一年內仍可享有該項保險給付之權利‧‧‧」勞工保險條例第十九條第一項、第三十三條、第三十五條及第二十條第一項分別定有明文。是本件之爭執，厥在於原告所申請之傷病給付是否發生於保險效力停止後？該傷病事故是否發生在保險有效期間？

四、查原告係於八十八年九月二日至同年九月四日、同年十月四日至十月九日住院診療，而原告於同年八月十三日業已退保，已如前述，是原告所申請之傷病給付係屬退保後所發生之保險事故，依前揭勞工保險條例第十九條第一項之規定，被告抗辯不予給付，於法有據。再查原告係自八十八年三月十六日起即就上開傷病至財團法人天主教聖保祿修女會醫院門診治療，而原告係自同年三月二十三始再加保，此亦有診斷證明書及被保險人異動資料附於原處分卷可按，是原告亦不合於勞工保險條例第二十條第一項所規定之「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故」之要件，被告抗辯無該條項規定之適用，於法亦屬有據。

五、綜上所述，原告之主張，並無可採，原處分就原告九十年四月十七日所為之傷病給付申請為否准，認事用法，並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，於法無據，應予駁回。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如主文。

臺 北 高 等 行 政 法 院 第 一 庭

右為正本係照原本做成。

本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後二十日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由（須按他造人數附繕本）且經最高行政法院許可後上訴。

法院書記官 鄭 聚 恩