九十一年度訴字第一○一六號｜行政：勞保｜裁判日期：92 年 04 月 24 日

臺北高等行政法院判決　　　　　　　　　　　　　　九十一年度訴字第一○一六號原　　　告　甲○○ 被　　　告　勞工保險局代　表　人　廖碧英(總經理訴訟代理人　乙○○ 丙○○ 右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年一月十四日台九十勞訴字第○○○二四○一號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：主文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。事實一、事實概要：緣鑫技精密股份有限公司被保險人陳明珠因乳癌併骨頭及肺轉移致殘，其配偶即原告於民國（下同）八十九年五月十日檢據申請普通疾病殘廢給付。被告以其症狀符合勞工保險條例第五十三條附表即勞工保險殘廢給付標準表精神神經障害系列第七障害項目，乃於八十九年八月二日以八九保給字第六○五一五六四號書函核定按第三殘廢等級發給八四○日殘廢給付在案。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。二、兩造聲明：㈠原告聲明：訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。被告應按第六項目第二級再升級給付。㈡被告聲明：駁回原告之訴。三、兩造之爭點：原告以陳明珠症狀符合勞工保險條例第五十三條附表即勞工保險殘廢給付標準表精神神經障害系列第七障害項目，核定按第三殘廢等級發給八四○日殘廢給付在案，是否適法？㈠原告主張之理由：（未於言詞辯論期日到場，依其訴狀所陳） ⒈依勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」障害系列第五障害項目「中神樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者」為第一等級殘廢，給付標準一、二○○日；第六障害項目「中樞神經系統機能之病變引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」為第二等級殘廢，給付標準一、○○○日；第七障害項目「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事工作者」為第三等級殘廢，給付標準八四○日。又該為障害系列附註一規定，「精神、神經障害等級」之審定基本原則：為綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會活活動狀態及需他人扶助之情況依下列各項狀況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明為依據。（一）因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第一級。（二）因高度精神、神經障害，為持生命必要之日常生活活動之一須他人扶助者：適用第二級。（三）為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因精神、神經障害高度，終身不能從事任何工作者：適用第三級。 ⒉據臺北榮總醫院於八十九年五月六日開具之勞工保險殘廢診斷載略：「病人因乳癌轉移至腰椎骨而壓迫神經，致使下肢之活動受限，行走困難，其兩腿肌內力量三至四分，無法正常施力，無工作能力，需人照顧。」此有該診斷書影本可稽。所謂維持生命必要之日常生活活動為「呼吸、飲食、大小便。」陳明珠在認殘之日，雖仍能自行呼及，但大小便確實需人全程協助，故應為第二等級，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者，為一、○○○日給付。且勞工保險監理委員會（八九）保監審字第四九一一號審定書中載明「經勞工保險局以陳君無需經常醫療護理或專人周密照護。」經查此項標準係第一等級之規範，無需經常醫療護理並不表示為維持生命必要之日常生活活動通通可以自理，跳過第二等級之審核，顯有失當。 ⒊勞工保險條例第五十五條第三款：「被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表第十四等級至第一第級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升一等級給與之，但最高等級為第一等級時，按第一等級給與之。」第四款：「被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第八等級至第一等級間任何兩項以上時，按其最高殘廢等級再升兩等級給與之。」第五款：「被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表第五等級至第一等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升三等級給與之。」勞工保險殘廢給付標準表精神、神經障害系列附註一第七款：「中樞神經係統之頹廢症狀如發生於四肢、感覺器之機能障害，按其發現部位所定等級定之，諸如因言語中樞損傷所致之失語症，準用言語機能障害審定之。」本案陳明珠因乳癌併骨頭及肺轉移致殘，脊椎骨壓迫致雙下肢行動困難，按醫理見解，應不致影響上半身，雙下肢遺存顯著運動障害應為第四等級，之所以導致無工作能力、且需人照顧，實為乳癌轉移至肺癌所引發。一為脊椎障害，一為胸腹部臟器障害，依條例規定應可合併提高等級。㈡被告主張之理由： ⒈「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」「殘廢給付依左列規定，審核辦理之：．．．。五、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表第五等級至第一等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升三等級給與之。但最高等級為第三等級以上時，按第一等級給與之。」為勞工保險條例第五十三條及第五十五條第五款所明定，次依勞工保險殘廢給付標準表「精神神經障害」第五障害項目規定「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。」為第一等級殘廢，給付標準一、二○○日；第六障害項目規定「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」為第二等級殘廢，給付標準一、○○○日；第七障害項目規定「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事工作者」為第三等級殘廢，給付標準八四○日。又附註一規定，「精神、神經障害等級」之審定基本原則為：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。又於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。（一）因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第一級。（二）因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者：適用第二等級。（三）為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因精神、神經障害高度，終身不能從事工作者：適用第三級。 ⒉查原告之配偶陳明珠因乳癌併骨頭及肺轉移，於八十九年五月十日向被告申請殘廢給付，經被告核定符合前揭標準表第七項，發給第三等級八四○日殘廢給付在案，嗣陳君於八十九年十月六日死亡，原告不服原核定，乃分別提起爭議審議及訴願，均經駁回在案。 ⒊雖原告訴稱，陳明珠在認殘之日，雖仍自行呼吸，但大小便確實需人全程協助，故應為第二等級，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者，為一、○○○日給付。．．．陳明珠因乳癌併骨頭及肺轉移致殘，脊椎骨壓迫致雙下肢行動困難，按醫理見解，應不致影響上半身，雙下肢遺存顯著運動障害應為第四等級，之所以導致無工作能力、且需人照顧，實為乳癌轉移至肺癌所引發。一為脊椎障害，一為胸腹部臟器障害，依條例規定應可合併提高等級云云。惟據臺北榮民總醫院開具之殘廢診斷書，經被告專業醫師審查認為：「陳明珠君係遺存永久性機能障害致終身不能從事工作者，其病情已符合殘廢給付第七項第三等級之規定。」及勞工保險監理委員會專業醫師審查認為：「本病人係乳癌併骨頭肺轉移申請殘廢給付，依台北榮總殘廢證明：『轉移至腰椎骨而壓迫神經，致使兩下肢之活動受限行走困難，兩腿之肌力三至四無法正常施力無工作能力』本病人因脊髓壓迫下肢肌力三至四，但未達截癱或偏癱，終身無工作能力，勞保局核以第七項第三等級為合理」（見勞工保險監理委員會案卷），據此，被告依規定核給陳君第七項第三等級八四○日殘廢給付，並無不合。 ⒋又有關「精神、神經障害等級」之審定基本原則係就被保險人之病灶症狀為綜合審查，而非就不同障害部位分別審查，已如上述，故原告主張陳明珠符合不同障害項目，應合併升級云云，顯係對法規之誤解，應不可採。理由一、本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條各款所列情形，爰依被告聲請，由其一造辯論而為判決，合先敘明。二、按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議保險爭議事項，必要時得向投保單位、特約醫療院、所或其他有關機關調查被保險人與保險有關的文件。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「殘廢給付依左列規定，審核辦理之：．．．。五、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表第五等級至第一等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升三等級給與之。但最高等級為第三等級以上時，按第一等級給與之。」勞工保險條例第二十八條、第五十三條及第五十五條第五款分別定有明文。次按勞工保險殘廢給付標準表「精神神經障害」第五障害項目規定「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。」為第一等級殘廢，給付標準一、二○○日；第六障害項目規定「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」為第二等級殘廢，給付標準一、○○○日；第七障害項目規定「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事工作者」為第三等級殘廢，給付標準八四○日。又其附註一規定，「精神、神經障害等級」之審定基本原則為：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。又於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。（一）因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第一級。（二）因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者：適用第二等級。（三）為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因精神、神經障害高度，終身不能從事工作者：適用第三級。．．．㈦中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢、感覺器之機能障害，按其發現部位所定等級定之，諸如因言語中樞損傷所致之失語症，準用言語機能障害審定之。三、本件原告之配偶陳明珠係鑫技精密股份有限公司被保險人，於八十九年五月十日，檢據台北榮民總醫院八十九年五月六日出具之殘廢診斷書，以因乳癌併骨頭及肺轉移致殘，向被告申請普通疾病殘廢給付。原告審查後，認陳明珠之症狀符合勞工保險條例第五十三條附表即勞工保險殘廢給付標準表精神神經障害系列第七障害項目，乃於八十九年八月二日以八九保給字第六○五一五六四號書函核定按第三殘廢等級發給八四○日殘廢給付在案。原告不服，認應符合第六障害項目，且應升級給付，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回等情，有勞工保險給付申請書、原告上開函、勞工保險監理委員審議勞工保險爭議事項審定書、訴願決定書等附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。四、查原告之配偶陳明珠申請系爭殘廢給付時，所檢據之台北榮民總醫院八十九年五月六日出具之殘廢診斷書明載：「病人因乳癌轉移至腰椎骨而壓迫神經，致使下肢之活　動受限，行走困難，其兩腿之股肉力量　三至四分，無法正常施力，無工作能力，需人照顧。」等語，被告將上開診斷書暨其病歷送請特約醫師審查，審查意見認定：「陳明珠君係遺存永久性機能障害致終身不能從事工作者，其病情已符合殘廢給付第七項第三等級之規定。」等語，有診斷書及審查意見附卷可憑。又勞工保險監理委員會亦將上開資料送請專業醫師審查，審查意見認為：「本病人係乳癌併骨頭肺轉移申請殘廢給付，依台北榮總殘廢證明：『轉移至腰椎骨而壓迫神經，致使兩下肢之活動受限行走困難，兩腿之肌力三至四無法正常施力無工作能力』本病人因脊髓壓迫下肢肌力三至四，但未達截癱或偏癱，終身無工作能力，勞保局核以第七項第三等級為合理」等語，亦有該審查意見附卷可考。從而，被告核定勞工保險殘廢給付標準表神經障害系列第七障害項目第三等級給付八四○日，並無不合。五、原告主張其配偶陳明珠在認殘之日，雖仍自行呼吸，但大小便確實需人全程協助，故應為第二等級，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者，為一、○○○日給付云云；惟按勞工保險殘廢給付標準表「精神神經障害」第六障害項目規定「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」為第二等級殘廢，給付標準一、○○○日；陳明珠之症狀並無截癱或偏癱之情形，自與該規定不符，且陳明珠症狀經專業醫師審查確符合第七障害項目，已如前述，原告並未提出任何積極證據證明以佐其主張，原告此項主張，洵不足採。六、原告主張陳明珠因乳癌併骨頭及肺轉移致殘，脊椎骨壓迫致雙下肢行動困難，按醫理見解，應不致影響上半身，雙下肢遺存顯著運動障害應為第四等級，之所以導致無工作能力、且需人照顧，實為乳癌轉移至肺癌所引發。一為脊椎障害，一為胸腹部臟器障害，依條例規定應可合併提高等級云云；但查，勞工保險條例殘廢給付標準表精神神經系列附註一之㈦固規定：「中樞神經係統之頹廢症狀如發生於四肢、感覺器之機能障害，按其發現部位所定等級定之，諸如因言語中樞損傷所致之失語症，準用言語機能障害審定之。」；惟陳明珠之下肢是否遺存顯著運動障害，依診斷書及病歷記載，要屬不明，且苟如原告主張，依該第一三八項障害給付，要屬第四等級，僅能給付七四○日，原告依第七障害項目給付八四○ 日，於原告並無不利。又陳明珠係因乳癌併骨頭及肺轉移致殘，脊椎骨壓迫致雙下肢行動困難，揆諸前揭附註一之㈦規定，陳明珠中樞神經系統之頹廢係發生於下肢，而非脊椎及胸腹部器，自無主張依脊椎及胸腹部器障害，依勞工保險條例五十五條第五款規定升級之餘地，原告此項主張，亦無理由。七、綜合上述，原告之配偶陳明珠因乳癌併骨頭及肺轉移致殘，脊椎骨壓迫致雙下肢行動困難之症狀，依診斷書、病歷及專業醫師審查僅符合勞工保險條例給付標準表第七項之症狀，被告依該項為第三等級八四○日之給付，並無不合，審議審定及訴願決定，遞予維持，亦無違誤，原告仍執前詞，聲請撤銷，併請求判命被告為第六項第二等級及升級之給付，均為無理由，應予駁回。據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第二百十八條、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段、行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如主文。中　　　華　　　民　　　國　　九十二　　年　　　四　　　月　　二十四　　日臺北高等行政法院第六庭審判長法官　林樹埔法官　曹瑞卿法官　闕銘富右為正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。中　　　華　　　民　　　國　　九十二　　年　　　四　　　月　　二十四　　日書記官吳芳靜

臺北高等行政法院高等庭(含改制前臺北高等行政法院)九十一年度訴字第一○一六號

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