臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)九十一年度訴字第一九四二號

臺北高等行政法院判決　　　　　　　　　　　　　　九十一年度訴字第一九四二號

原告

乙○○

原告

丙○○

原告

丁○○

原告

兼 共 同

訴訟代理人

甲○○

右　一　人

輔　佐　人　戊○○

被　　　告　勞工保險局

代　表　人　廖碧英總經理

訴訟代理人　庚○○

　　　　　　　　己○○

右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年三月八日（發

文日期：九十一年四月四日）台九十勞訴字第○○二三四八八號訴願決定，提起行政

訴訟。本院判決如左：

主文

事實

一、事實概要：緣訴外人徐清泉生前以華興製革股份有限公司為投保單位，參加勞工保險為被保險人。被保險人徐清泉因下咽癌併頸部轉移，於民國（下同）八十九年六月二日經審定成殘，請領殘廢補助費，經被告於八十九年八月七日按勞工保險殘廢給付標準表第三十九項第四等級核發其七百四十日計新台幣（下同）七四○、○○○元在案。嗣被保險人於同年十月十三日死亡，其受益人之一即原告於同年十月十七日檢據申請喪葬津貼及遺屬津貼之死亡給付及普通疾病傷病給付。案經被告以被保險人之保險效力自八十九年八月七日領取殘廢補助費後即行終止，其死亡係屬保險效力終止後發生之事故，乃於九十年一月十二日以八九保給字第六○六八七○○號函核定（下稱原處分）否准所請死亡給付，又被保險人因下咽癌於八十九年九月二十二日住院，申請自八十九年九月二十二日至同年十月十三日期間普通疾病傷病給付，非屬加保有效期間發生事故，亦應不予給付；至前請領八十九年八月八日至同年月十日及八十九年八月十六日至同年月二十五日期間傷病給付計五、二○○元，應予退還；另被保險人於八十九年四月二十四日至同年五月二十一日期間係住院接受診療，而其所屬投保單位將其投保薪資由三○、三○○元調整為三四、八○○元，與勞工保險條例施行細則第三十四條規定未合，未便受理，應予註銷，則其八十九年六月二日審定成殘當日起前六個月平均投保薪資由三○、○○○萬元降為二九、二五○元，溢領殘廢給付一八、五○○元亦應予退還。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會於九十年四月六日以九十保監審字第三一四號審定書審定申請審議駁回後，原告仍不服，提起訴願，嗣經行政院勞工委員會訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、兩造聲明：

㈠原告聲明求為判決：

⒈訴願決定、爭議審定及原處分關於死亡給付部分均撤銷。

⒉被告應作成給付原告九九四、八○○元之行政處分。

㈡被告聲明求為判決：

⒈原告之訴駁回。

⒉訴訟費用由原告負擔。

三、兩造之爭點：被保險人之死亡是否發生於保險效力開始後，停止前？

㈠原告主張之理由：

⒈被保險人因病經醫師於八十九年六月二日審定成殘，並依規定於同年六月五日向被告請領殘廢補助費，被告遲至同年八月七日始發放，已違反勞工保險條例施行細則第五十七條之規定。被保險人係請病假未上班工作，而非不能從事工作，此有醫師及雇主之證明為憑。

⒉被告遲至八十九年八月七日始核發殘廢給付，距申請時已有二個月之久，顯已盡調查之能事，且被告繼續收取保費，亦可證明被告同意被保險人有工作能力而允其繼續加保。被告於原告申請死亡給付時，辯稱被保險人於八十九年八月七日起已無工作能力而拒絕給付，顯然違反信賴保護原則。

⒊被告於核發殘廢給付後繼續要求並收受保險費，怎可於被保險人死亡後拒不給付並追溯退保。

⒋縱退萬步言，被保險人於殘廢後是否有無工作能力，應以審定成殘當日為準，最遲亦應以申請殘廢給付後第十日為基準。本件被保險人於八十九年七月二十日出院時依然具有工作能力，故被保險人之勞工保險資格當然繼續有效，原告自得請領死亡給付。

㈡被告主張之理由：

⒈按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止。」分別為勞工保險條例第十九條第一項及第五十七條所明定。又依行政院勞工委員會八十八年八月十二日台八十八勞保二字第二四八二四號函釋：「‧‧‧所稱不能繼續從事工作，應依事實認定‧‧‧。」本件被保險人因下咽癌併頸部轉移於八十九年十月十三日死亡，檢據申請死亡給付，經被告審查，以被保險人生前已於八十九年八月七日領取殘廢給付，其保險效力自是日起即行終止，其死亡係保險效力終止後之事故，乃否准其死亡給付，原告不服，分別提起爭議審議及訴願，均經駁回在案。

⒉原告雖主張被保險人於八十九年六月二日審定成殘之當時確實尚具工作能力：：被告將其退保，不合情理云云。惟查被保險人因下咽癌致殘已於八十九年八月七日由被告依勞工保險殘廢給付標準表第三十九項第四等級核發其殘廢給付在案。經被告派員調查，被保險人自八十九年八月七日領取殘廢給付後至死亡期間並無實際從事工作。又據財團法人嘉義基督教醫院（下稱嘉義基督教醫院）病歷及該院函略以，被保險人於八十九年八月十日出院，當時係臥病在床，日常生活必須有他人扶持，被保險人於八十九年八月二十五日及九月二十二日兩度入院，當時已為癌症末期，一般生活皆需家人及醫護人員照顧。據此，被告以被保險人於八十九年八月七日領取殘廢給付後已不能從事工作，依勞工保險條例第五十七條規定及上開行政院勞工委員會函釋，認定其保險效力自八十九年八月七日領取殘廢給付後即行終止，而其於八十九年十月十三日死亡，係屬保險效力終止後發生之事故，乃核定否准所請死亡給付，依法自無不合。

⒊又查行政院勞工委員會九十年十二月十二日台九十勞保二字第○○五五八○○號函釋：「勞工保險被保險人在保險有效期間領取殘廢給付致保險效力終止後一年內復因同一傷病致死亡，其死亡給付如優於殘廢給付時，受益人得請領其差額。」，本件被保險人於八十九年八月七日領取殘廢給付，嗣於同年十月十三日因同一疾病死亡，已符合上開函釋情形，原告得向被告申請其差額，併此說明。

理由

一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意，或行政法院認為適當者，不在此限。行政訴訟法第一百十一條第一項定有明文。「受領前二條所定遺屬津貼之順序如左：配偶及子女。：：：」勞工保險條例第六十五條亦有明文。本件原起訴狀列之原告僅有甲○○一人，玆經追加其餘受益人即子女乙○○、丙○○及丁○○為原告，並提出戶籍謄本為證，本院認為適當，爰依前揭之規定准許之。又本件既屬共同訴訟，已經原告甲○○踐行行政訴訟前置程序，則應認其他原告亦已踐行之，本件原告之訴係屬合法，合先敘明。

二、原告起訴主張：原告係被保險人之配偶及子女，為死亡給付之受益人，被保險人月投保薪資為三○、三○○元，被保險人因罹患下咽癌經審定成殘，於八十九年六月五日向被告申請依勞工保險殘廢給付標準表第三十八項第二等級一、○○○日之殘廢補助費，嗣被告於同年八月七日依上開標準表第三十九項第四等級七四○日之殘廢補助費。嗣被保險人於同年十月十三日死亡，原告甲○○於同年月十七日向被告申請五個月之喪葬津貼及三十個月之遺屬津貼，詎遭被告否准並溯及於同年八月七日終止保險效力，於法不合，扣除原告丁○○依勞工保險條例第六十二條第一款規定領取之喪葬津貼六五、七○○元，被告尚應就死亡給付核付原告九九四、八○○元（30,300x35-65,700=994,800），為此訴請如聲明所示等語。

三、被告則以：被保險人於領取殘廢補助費後，於八十九年八月十日出院，當時係臥病在床，日常生活必須有他人扶持，被保險人於同年八月二十五日及九月二十二日兩度入院，當時已為癌症末期，一般生活皆需家人及醫護人員照顧，據此，被告以被保險人於同年八月七日領取殘廢給付後已不能從事工作，依勞工保險條例第五十七條規定，認定其保險效力自同年八月七日領取殘廢給付後即行終止，而其於同年十月十三日死亡，係屬保險效力終止後發生之事故，乃核定否准所請死亡給付，依法自無不合云云置辯。

四、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人死亡時，按其平均月投保薪資，給與喪葬津貼五個月。遺有配偶、子女及父母、祖父母或專受其扶養之孫子女及兄弟、姊妹者，並給與遺屬津貼；其支給標準，依左列規定：一參加保險年資合計未滿一年者，按被保險人平均月投保薪資，一次發給十個月遺屬津貼。二參加保險年資合計已滿一年而未滿二年者，按被保險人平均月投保薪資，一次發給二十個月遺屬津貼。三參加保險年資合計已滿二年者，按被保險人平均月投保薪資，一次發給三十個月遺屬津貼。」勞工保險條例第十九條第一項及第六十三條分別定有明文。

五、本件兩造不爭之被保險人之月投保薪資為三○、三○○元，其於八十九年八月七日領取被告依勞工保險殘廢給付標準表第三十九項第四等級核發之七四○日殘廢補助費，被保險人於同年十月十三日死亡等情，並有死亡證明書、被保險人除戶戶籍謄本、現金殘廢給付資料、給付受理編審清單、殘廢給付申請書、勞工保險殘廢診斷書附於原處分卷可稽，堪信為真實。

六、是本件之爭執，厥為被保險人之死亡是否發生於保險效力開始後，停止前？查：

㈠本件被告抗辯被保險人領取前揭殘廢給付後，因不能繼續從事工作，被告乃依勞工保險條例第五十七條之規定終止勞工保險之效力。惟按勞工保險條例第五十七條係規定：「被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止。」是在解釋上，上開條文所稱之殘廢給付，應以使被保險人不能繼續從事工作者為限，易言之，被保險人之不能繼續工作乃因其所領取之殘廢給付所以為要件之殘廢程度與狀態所致，被告始得有權終止保險效力，否則將產生被保險人一經領取某一等級之殘廢給付，其後因他故未能繼續工作，即遭主管機關援引此一條文予以退保之不合理狀態，有失勞工保險條例係在職保險之意義。

㈡其次，依前揭勞工保險條例第五十七條之文義，保險人如要依該條文終止保險效力，應於核定各該殘廢給付之同時或緊接為之，而非俟又一保險事故發生，被保險人或其受益人再提出他項給付之申請時，才據此為由溯及終止保險效力，如此將使保險人得以操縱保險效力之期間，有違誠實信用及信賴保護原則。

㈢觀諸被告之上級機關行政院勞工委員會曾於八十一年二月十二日台八十一勞保二字第二四三一六號函釋：「對已領取重殘（第一、第二及第三殘廢等級）給付之勞保被保險人，日後如能工作再參加勞工保險時，已領取之殘廢給付不必繳回，並應重新起算其勞工保險之年資。但對於第二、第三等級殘廢給付並未完全喪失勞動能力尚可從事輕便工作，且實際從事工作繼續加保之被保險人，應合併計算其過去之保險年資。」，雖非針對本件之爭點，然可見於勞工保險實務上，行政院勞工委員會對於勞工保險條例第五十七條所稱得退保之殘廢給付，限制在重殘即第一、第二及第三殘廢等級之內，且縱係領取第二及或第三殘廢等級，亦應視其實際勞動能力而核定退保與否。

㈣查本件被保險人於八十九年六月七日即向被告申請殘廢給付，被告延至同年八月七日始為核付第四等級殘廢給付，其間為時二個月，被告抗辯係因通知被保險人補件所致，並為原告所不爭，然原告就本件既為詳盡之調查，並就被保險人所為第二等級殘廢之申請，僅准依第四等級殘廢核給，且未同時或緊接核定終止保險效力，依前揭之說明，被告於受理系爭死亡給付之申請後，即被保險人死亡之保險事故發生後，始擬援引勞工保險條例第五十七條之規定予以溯及退保，於法自有未合。

七、綜上所述，本件被保險人之死亡事故應認發生於保險效力開始後，停止前，原告即受益人依勞工保險條例第六十三條之規定向被告申請五個月之喪葬津貼及三十個月之遺屬津貼，合計三十五個月之死亡給付，並主張扣除原告丁○○依勞工保險條例第六十二條之規定領取之喪葬津貼六五、七○○元，洵屬有據。原處分就死亡給付部分否准，尚有違誤，爭議審定及訴願決定就此部分未予糾正，亦有未合，原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分關於死亡給付部分，判命被告應作成給付原告九九四、八○○元之行政處分，為有理由，應予准許。

據上論結，原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如主文。

臺 北 高 等 行 政 法 院 第 一 庭審 判 長 法 官　王　立　杰

右為正本係照原本做成。

法院書記官 鄭 聚 恩