臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)九十一年度訴字第七七三號

臺北高等行政法院判決　　　　　　　　　　　　　　　九十一年度訴字第七七三號

原告

甲○○

被告

勞工保險局

代表人

廖碧英(總經理訴訟代理人 丙○○

　　　　　　　　乙○○

右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年二月四日九十

勞訴字第○○二六七七七號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：

主文

事實

一、事實概要：緣東記造紙股份有限公司被保險人即原告因腰椎椎骨炎合併神經壓迫症致殘，於民國（下同）八十九年十一月十七日檢據申請普通傷害殘廢給付。案經被告審查，以其腰椎無骨折、脫位或畸形，亦無手術痕跡，不符合殘廢給付標準，乃於九十年一月十八日以九十保給字第六○一二四二二號函核定所請殘廢給付應不予給付。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、兩造聲明：

㈠原告聲明：訴願決定及原處分均撤銷，並命被告依勞工保險殘廢給付標準表第五十三項七級四四○日規定，核付原告勞保殘廢給付。

㈡被告聲明：駁回原告之訴。

三、兩造之爭點：原告所患是否符合勞工保險條例第五十三條附表之殘廢給付標準？

㈠原告主張之理由：

⒈依勞工保險條例第五十三條第一項規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按月投保金額，依同表規定之殘廢等級給付標準，一次請領殘廢補助費。」則原告患腰椎椎骨炎併神經壓迫，於八十九年十一月十四日治療終止，其脊柱活動範圍角度僅一般人的二分之一，前屈三十度，後屈十度，能活動範圍四十度，適合殘廢給付標準表第五十三項第七等級四匹○日，經並行政院衛生署台中醫院診斷為永久殘廢，得按月投保金額，依同表規定之殘廢等級給付標準，一次請領殘廢補助費。

⒉原告腰椎椎骨炎併神經壓迫，確實已造成原告工作上的不便，勞動能力較一般人差，行動不便，且經過專科醫師治療一年多無效，症狀也呈事實，殘廢給付不是按被保險人的勞動能力喪失所給付標準的嗎？被告怎可逕自依原告腰椎無骨折、脫位或畸形，亦無手術痕跡而不予給付，更何況勞工保險殘廢給付標準表軀幹系列並無規定一定要有手術才可請領。原告腰椎的活動範圍確實只有四十度，已符合請領規定，被告如對原告症狀有異，可要求原告至法定醫院醫師複檢，怎可做特約專科醫師審查意見，而否定原告症狀不予給付。

⒊依被告於七十五年八月七日召開研商「勞工保險殘廢給付有關脊柱運動障害之檢查標準會」會議記錄五、結論：「．．．二、被保險人因退化性關節炎若無脊柱肌肉萎縮等其他合併症，則應繼續治療一年後再行判定，但復健治療者需經復健設備完善之醫院及經復健專科醫師考試合格之復健專科醫師診治無效，便可出具診斷書，否則應轉院治療。三、被保險人因退化性關節炎等脊柱病變經一年治療後，如以Ｘ光照片、肌電圖或電腦斷層等輔助判斷工具能印證脊柱有明顯病症者，得依規定發給殘廢給付。但Ｘ光照片、肌電圖或電腦斷層等應由專科醫師診斷判定。」其二、三點的退化性關節炎，都只規定需治療一年後，再出考試合格之專科醫師開具診斷書，並無規定須手術後才可請領。

⒋原告申請殘廢給付，依法在勞工保險條例所規定的醫療院所開具殘廢診斷書，雖說法定審查核定權責仍在被告，但被告怎可依「本局特約專科醫師」的意見來認定保險事故的實質，依勞工保險條例第二十八條、第五十六條及其施行細則第六十一條規定，保險人或勞工保險監理委會可因審核保險給付或爭議事項，調閱相關單位之有關文件，或另行指定醫師或醫院複檢。這些條例並無規定保險人可另聘「特約專科醫師」來審查保險事故，此無法定診斷權責之特約醫師，不得執行法定事項，然被告卻公然違法，另人不服。

⒌按「當事人主張事實，需負舉證責任，倘所提出之證據，不足為其主張事實之證明，自不能認其主張之事實為事實。」「所謂證據，自以積極而洽當，且對應證事實確能證明者足當之，自非僅憑消極之迂迴證明，可以推定事實之真偽。」行政法院著有三十九年判字第二號判例及七十一年四月三十日七一判字第四六一號判決可資參照。被告如對原告的病症有議，請提出證據反駁，不可做沒有法定地位的「特約專科醫生」的審查意見，來判定原告不符合殘廢。

⒍綜上所述，請基於保障勞工生活、促進社會安全之立法宗旨，詳查實情、伸張正義，撤銷原處分並判准被告依法核付原告。

㈡被告主張之理由：

⒈「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病：經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」為勞工保險條例第五十三條所明定，復依勞工保險條例第五十三條附表即殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第五十三項障害項目「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」為第七殘廢等級，按該等級發給四四○日之殘廢給付；同表第五十四項「脊柱遺存運動障害者」為第九殘廢等級，按該等級發給二八○日之殘廢給付；同表第五十五項「脊柱遺存畸型者」為第十二殘廢等級，按該等級發給一○○日之殘廢給付。又依同系列附註一規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查」，同系列附註四規定：「脊柱運動障害：（一）遺存著運動障害，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。（二）遺存運動障害，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。（三）脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」

⒉本件原告因腰椎椎骨炎合併神經壓迫症致殘，於八十九年十一月十七日申請殘廢給付，並檢附行政院衛生署台中醫院於八十九年十一月十四日出具同日治療終止審定殘廢之勞工保險殘廢診斷書，其上載原告脊柱關節屈曲三十度，伸展十度，能動範圍計四十度，前後屈遺存顯著活動障害，不宜從事粗重工作。案經被告審查，以原告所患不符合殘廢給付標準，乃核定不予給付。原告不服申請審議，復經勞工保險監理委員會審定駁回，其再提訴願，亦經駁回在案。

⒊原告主張其腰椎椎骨炎併神經壓迫，確實已造成工作上的不便，勞動力也較一般人差，行動不便，且經過專科醫師治療一年多無效，被告怎可逕依其無明顯骨折、脫位或畸形，亦無手術痕跡而不予給付？被告若對其症狀有異，可要求其至法定醫院複檢，怎可依特約專科醫師審查意見而否定其症狀不予給付云云。惟查依原告之Ｘ光片觀查，其腰椎並無骨折、脫位或畸形現象，亦無手術痕跡，經被告特約醫師審查意見認為：其活動範圍不致於只有四十度，是原告所患難謂符合殘廢標準。又原告不服被告之核定，向勞工保險監理委員會申請審議，亦據勞工保險監理委員會專業醫師審查意見認：依卷附資料，ｘ光判定其腰椎無骨折、脫位或畸形，亦無手術後之痕跡，若無上述骨折、脫位、畸形、手術痕跡，則活動度應不致於受限，且無生理功能喪失可能，同意原審核意見為合理恰當。

⒋次查被告諮詢專業醫生提供審查意見，僅係借助其專業意見，終局作成核定者仍為被告，於此並無權限之委託，尚無需法令之授權，縱退步以言，被告請醫師提供專業意見需有法律之授權，勞工保險局組織條例第十一條第二項明定被告得視業務需要聘用兼任醫師十二人至二十人，另勞工保險條例第二十八條、第五十六條及同條例施行細則第六十一條規定保人為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，上開規定雖未明定被告得聘用醫師，惟被告既得調查有關文件及另行指定醫院或醫師複檢，自必需有醫師判讀相關文件並提出專業意見，是以上規定亦均足為授權之依據，故被告就殘廢給付案件聘請專科醫師提供專業意見並無不當。又依勞工保險條例第五十六條所規定，僅限於有複檢必要之案件，至就個案有無複檢之必要，因其為不確定之法律概念，被告自有判斷之餘地，尚難謂被告特約醫師之審查意見與原告殘廢診斷書之記載有異即有複檢必要，併予指明。

理由

一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病：經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十三條定有明文；次按依勞工保險條例第五十三條附表即殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第五十三項障害項目「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」為第七殘廢等級，按該等級發給四四○日之殘廢給付；同表第五十四項「脊柱遺存運動障害者」為第九殘廢等級，按該等級發給二八○日之殘廢給付；同表第五十五項「脊柱遺存畸型者」為第十二殘廢等級，按該等級發給一○○日之殘廢給付。又依同系列附註一規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查」；同系列附註四規定：「脊柱運動障害：（一）遺存顯著運動障害，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。（二）遺存運動障害，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。（三）脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」

二、本件原告係東記造紙股份有限公司被保險人，因腰椎椎骨炎合併神經壓迫症致殘，於八十九年十一月十七日檢附行政院衛生署台中醫院立具診斷證明書，向被告申請普通傷害殘廢給付。案經被告審查，以其腰椎無骨折、脫位或畸形，亦無手術痕跡，不符合殘廢給付標準，乃於九十年一月十八日以九十保給字第六○一二四二二號函核定所請殘廢給付應不予給付等情，有勞工保險給付申請書、被告上開函、勞工保險監理委員會審議勞工保險爭議事項審定書、訴願決定書等附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。

三、查原告申請本件保險給付時，所檢附行政院衛生署台中醫院於八十九年十一月十四日立具之診斷書明載原告脊柱關節屈曲三十度，伸展十度，能動範圍計四十度，前後屈遺存顯著活動障害，不宜從事粗重工作，有該診斷書附卷可稽。案經被告送請該局特約醫師審查，據復：「依所附ｘ光片，蕭君腰椎無骨折、脫位或畸形，亦無手術痕跡，不至於活動範圍只有四十度，不符合殘廢標準」等語，有該審查意見表存卷可憑。被告以原告所患不符勞工保險條例殘廢給付標準表之給付標準，否准原告之申請，要屬有據。

四、原告主張其腰椎椎骨炎併神經壓迫，確實已造成工作上的不便，勞動力也較一般人差，行動不便，且經過專科醫師治療一年多無效，被告怎可逕依其無明顯骨折、脫位或畸形，亦無手術痕跡即不予給付，以及被告若對其症狀有異，可要求其至法定醫院複檢，怎可依特約專科醫師審查意見而否定其症狀不予給付云云；但查：㈠勞工保險局組織條例第十一條第二項明定被告得視業務需要聘用兼任醫師十二人至二十人；勞工保險條例第二十八條、第五十六條及同條例施行細則第六十一條分別規定保人為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，自必需有醫師判讀相關文件並提出專業意見，從而，被告就殘廢給付案件聘請專科醫師提供專業意見並無不當。又依勞工保險條例第五十六條所規定，，僅限於有複檢必要之案件，始須進行複檢，其決定權在於主管機關之被告，個案有無複檢之必要，被告自有判斷之餘地，尚難謂被告特約醫師之審查意見與原告殘廢診斷書之記載有異即有複檢必要，原告此項主張，要屬誤解。

五、原告主張被告七十五年八月七日召開研商「勞工保險殘廢給付有關脊柱運動障害之檢查標準」會議記錄五、結論：「．．．二、被保險人因退化性關節炎若無脊柱肌肉萎縮等其他合併症，則應繼續治療一年後再行判定，但復健治療者需經復健設備完善之醫院及經復健專科醫師考試合格之復健專科醫師診治無效，便可出具診斷書，否則應轉院治療。三、被保險人因退化性關節炎等脊柱病變經一年治療後，如以Ｘ光照片、肌電圖或電腦斷層等輔助判斷工具能印證脊柱有明顯病症者，得依規定發給殘廢給付。但Ｘ光照片、肌電圖或電腦斷層等應由專科醫師診斷判定。」其二、三點的退化性關節炎，都只規定需治療一年後，再由考試合格之專科醫師開具診斷書，並無規定須手術後才可請領云云；惟按本件原告之病症，並無符合殘廢給付標準表所規定之症狀，已如前述，且原告不服被告之核定，向勞工保險監理委員會申請審議，亦據勞工保險監理委員會送請專業醫師審查，審查意見認：「依卷附資料，ｘ光判定其腰椎無骨折、脫位或畸形，亦無手術後之痕跡，若無上述骨折、脫位、畸形、手術痕跡，則活動度應不致於受限，且無生理功能喪失可能，同意原審核意見為合理恰當。」等語，有該審查意見在卷可按。足見原告此項主張亦屬無稽。

六、綜合上述，原告主張腰椎椎骨炎合併神經壓迫症，申請殘廢給付，經依所提診斷書審查，既無骨折、脫位、畸形、手術痕跡，不符殘廢給付標準表所規定要件，此外，原告亦未舉證其符合給付標準之任何積極證據，以佐其實，被告否准原告殘廢給付之聲請，並無不合，勞工保險監理委員會審定及訴願決定遞予維持，亦無違誤，原告仍執前詞，訴請撤銷原處分、訴願決定，及訴請判命被告依所請給付，均為無理由，應予駁回。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如主文。

臺 北 高 等 行 政 法 院 第 六 庭審 判 長 法 官　 林 樹 埔