臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)九十二年度簡字第五八八號

臺北高等行政法院判決　　　　　　　　　　　　　　　九十二年度簡字第五八八號

原告

甲○○

被告

勞工保險局

代表人

廖碧英總經理

訴訟代理人

丙○○

　　　　　　　　乙○○

右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年五月十日台九

十勞訴字第五八二四二號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：

主文

事實

一、事實概要：緣美亞油漆行被保險人即原告以於八十九年七月二日工作中不慎跌倒致腦幹中風，申請職業傷害傷病給付，其曾請領八十九年七月五日至同年十月十八日期間職業傷害傷病給付，復以同一事故未癒繼續申請八十九年十月十九日至九十年三月十四日期間職業傷害傷病給付。案經被告審查，以其所患並非係於粉刷油漆時，不慎由架子椅跌倒所致，不得視為職業傷害，應屬普通傷害，又所請上開傷病期間僅門診治療，依照勞工保險條例第三十三條之規定，核定不予給付。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、兩造聲明：

㈠原告聲明：⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷，並命被告應給付原告職業傷害傷病給付，及自民國九十年九月二十六日起至清償日止按週年利率百分之五計算之利息。

⒉訴訟費用由被告負擔。

㈡被告聲明：⒈駁回原告之訴。

⒉訴訟費用由原告負擔。

三、兩造之爭點：被告所患是否屬職業傷害？

㈠原告主張之理由：

⒈原告於八十九年七月二日於客戶即高石勇家中粉刷時，自架上跌下致傷，因連日工作趕進度引發輕微腦中風（此為送醫後始知），且因倒下擦撞傷使傷勢加劇，其時間約中午近一時。客戶即高君急忙載原告至西園醫院急診，不幸途中發生車禍，經路人李明華幫忙送醫。原告因職災送醫，途中又逢事故，其時間約中午一時許。當晚原告因感覺非常不適，由家人轉送台大醫院後才證實是腦中風，時間為晚上（台大證明係由西園醫院轉來）。由上可知，事故發生符合勞工保險被保險人因執行職務致傷病審查準則第三條與第二十一條規定。而車禍是由於工作趕進度而跌傷及引發輕微腦中風所造成之後續相關事故，被告首應查明原告趕工致傷是否屬實，但被告根本未向證人查證就判定非屬職災，有濫用裁量權之嫌。

⒉依前述事實可知原告所屬確屬職災，被告僅以台大轉診單而駁回，忽略粉刷趕工致傷的因果關係，顯然違反行政程序法第九條、第三十六條、第四十三條有利不利應一併注意原則，而且依照改制前行政法院三十九年判字第二號判例及六十二年判字第四○二號判決、七十一年度判字第四七一號判決：行政機關處罰人民，行政機關就證明人民違法事實負舉證責任，認定事實應憑證據。請法院明查。

⒊查監委會認依醫院病歷原告所患顯非所述之事故所致；然事實上原告係先於工作中跌落，於送醫途中復遭他車撞擊，有證人三名可證；被告未向該三名證人查明，顯然失當，甚至請檢調機關查其是否涉及刑事偽證。次查，監委會認原告中風處分在中腦與橋腦非外傷直接引起；實因原告跌倒後遭他車撞擊而間接引起。再查，監委會以證人李君稱「蔡君乘坐機車跌倒」；然事實為李君看到原告遭他車撞及倒地，而扶著旁邊的機車要起身時被李君誤為乘坐機車。被告與監委會既然對上述事實有不同的看法，那麼可以令原告補述資料，甚至訪查證人以明真象，但其卻直接駁回，完全不給申辯機會。依前述事實與法律關係顯然有行政處分與事實不合的嚴重錯誤。

⒋被告核定殘廢等級第七級，雙方對此核定等級並無爭議，但對錯誤核給普通殘廢給付四四○日（日平均投保薪資為五五○元）部份，原告提出嚴重抗議。

㈡被告主張之理由：

⒈被告九十年五月八日九十保給字第一○一○六三七號函、勞工保險監理委員會九十年九月十九日保監審字第二五三九號審定書及行政院勞工委員會台九十勞訴字第００五八二四號訴願決定書，其處分內容均為原告申請勞工保險傷病給付事項，惟原告於本案訴之聲明及理由，其所主張者卻均為勞工保險殘廢給付事項，顯見其主張為無理由，合先敘明。

⒉本件原告申請八十九年十月十九日至九十年三月十四日之職業病傷病給付五六、五九五元（平均日投保薪資550元×147日×70%=56595元），經被告審核應不予給付，原告不服，提起本件訴訟，其訴訟金額在十萬元以下，應適用簡易訴訟程序，亦先敘明。

⒊按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。職業病種類表如附表一。前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」分別為勞工保險條例第三十三條及第三十四條定有明文，又「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。被保險人於勞工保險職業病種類表規定適用職業範圍從事工作，而罹患表列疾病者，為職業病。」「被保險人於作業中，因工作當場促發疾病，而該項疾病之促發與作業有相當因果關係者，視為職業病。」為勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第三條及第二十一條所明定。

⒋本案原告檢據申請八十九年十月十九日至九十年三月十四日之職業病傷病給付，經被告審查，原告之傷病並非因職業傷害所致，而該期間原告雖有門診治療但並非住院治療，依法應不予給付。原告不服，分別提起爭議審議及訴願，均經駁回在案。

⒌原告雖訴稱，其係於八十九年七月二日在客戶高石勇之住宅粉刷油潻時，不慎由架上椅跌倒受傷引發輕微腦中風，由高先生送西園醫院急救又於中發生車禍云云。惟據台灣大學醫學院附設醫院函說明：一、蔡君係八十九年七月二日晚上，在家屬護送下，自西園醫院轉到本院急診，隨即住入外科部病房診治。二、依據西園醫院轉診單記載，蔡君係在八十九年七月二日下午一時許發生車禍，當時已經意識昏迷。三、蔡君之腦幹中風係在住院後發生。在八十九年七月三日，病人意識曾進步到某種程度而後再惡化。依據核磁共振檢查結果，其中風之處是在中腦與橋腦位置，並非外傷直接引起。四、蔡君病症無法痊癒，即使輕便工作亦無法從事。又原告原主張其係因工作跌倒致引發腦中風，嗣經被告向上述醫院查明原告住院原因及李明華所提出說明略以其係看到原告乘坐機車跌倒，並由其送醫院急救後，原告始改稱其係前往西園醫院就醫途中，又與一輛車子擦撞車禍受傷，可見其係事後粉飾之詞，顯不可採。據上所述，原告所患不得視為職業傷害，應屬普通傷害，其僅能請領自其住院不能工作之第四日起即八十九年七月五日至八十九年七月廿八日止住院期間之普通傷病給付（業已核付），而本次其請求自八十九年十月十九日至九十年三月十四日之傷病給付，因係為門診治療期間，不符前揭條例第三十三條規定，被告否准其所請，依法並無不合。

理由

一、按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。職業病種類表如附表一。前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」勞工保險條例第三十三條及第三十四條分別定有明文，次按「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。被保險人於勞工保險職業病種類表規定適用職業範圍從事工作，而罹患表列疾病者，為職業病。」、「被保險人於作業中，因工作當場促發疾病，而該項疾病之促發與作業有相當因果關係者，視為職業病。」復為勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第三條及第二十一條所分別明定。

二、本件原告係美亞油漆行被保險人，以其於八十九年七月二日工作中不慎跌倒致腦幹中風為由，於九十年三月十九日，檢具國立台灣大學醫學院附設醫院九十年三月十四日出具之診斷書為證，向被告申請職業傷害傷病給付，案經被告審查，以其所患並非係於粉刷油漆時，不慎由架子椅跌倒所致，不得視為職業傷害，應屬普通傷害，又所請上開傷病期間僅門診治療，依照勞工保險條例第三十三條之規定，核定不予給付。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回等情，有勞工保險給付申請書、被告上開函、勞工保險監理委員會審議勞工保險爭議事項審定書及行政院勞工委員會訴願決定書等附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。

三、查被告否准原告本件傷病給付之申請，係以：原告於八十九年七月二日晚上在家屬護送下，自西園醫院轉診至台大醫院急診，據西園醫院之轉診單記載，原告是在八十九年七月二日下午一時許發生車禍。從而認定原告所患並非於粉刷油漆時，不慎由架子椅跌倒所致，且其所請傷病給付期間僅門診治療為其論據；但查：

㈠本件係原告主張其於八十九年七月二日在高石勇家油漆時，自架子椅跌落受傷致中風為其申請之事實；而原告受傷後，經送西園醫院就醫，在途中又遭車禍受傷，係另一事實，原告對該車禍受傷部分，業另提傷病給付之申請，且經行政院勞工委員會九十一年七月二十四日勞訴字第○○一○三四三號訴願決定撤銷原審定及原處分，著由被告另為適法之處分，有該訴願決定書附卷可憑。㈡原告是否確於八十九年七月二日曾在高石勇家中從事粉刷房子工作時，不慎從架子椅跌倒，且由高石勇通知原告受僱之美亞油漆行老闆，並叫計程車送往西園醫院急救，攸關本件係職業傷害或普通傷害之認定，被告未對此部分詳實察證，逕以西園醫院轉診單所載為據，否准原告所請，殊屬率斷。㈢原告之腦中風發生之原因究係為何，被告宜向中央健康保險調閱原告是否有有關高血壓、心臟血管等病史以及就診醫院病歷之相關資料，送請專科醫師簽示專業意見，非僅以台大醫院九十年四月三十日九十校附醫秘字第○八六三五號函說明三「蔡君其中風之處是在中腦與橋腦之位置，並非由外傷直接引起」之記載即認定原告所患與前述事故完全無關，蓋台大醫院上開函僅能說明原告之中風，非直接由外傷引起，並非完全無關，而原告腦中風之成因若何，事涉專業判斷，應由專科醫師認定。被告未此之為，逕以西園醫院轉診單車禍之記載，而否准告所請，即有未合。

四、原告對其從事油漆工作跌倒受傷後之送醫途中遭遇車禍受傷部分之傷病給付，業已另為申請，被告否准其申請後，業經行政院勞工委員會九十一年七月二十四日勞訴字第○○一○三四三號訴願決定撤銷原審定及原處分，著由被告另為適法處分，已如前述，該訴願決定所據理由，核與本院前開見解相符，基於行政自我拘束原則，被告對於本件申請之審查，亦應本於同一態度處理，始符依法行政之目的。

五、綜合上述，被告對於原告從事油漆工作受傷之傷病申請，誤以西園醫院轉診單車禍之記載為由，否准原告之申請，顯有不合，審議審定及訴願決定未予糾正，亦有未洽，原告執此訴請撤銷，為有理由；惟原告申請給付部分，因有待被告詳實查證後另為適法處分，本院無從逕為判決，該部分自應予以駁回，由被告依本院前揭法律見解，另為適法處分。末查，本件原告業於領取八十九年七月五日至十月十八日之職業傷害傷病給付，此次申請，縱所請有理由，亦應自八十九年十月十九日起，計至九十年三月十四日，核其金額為五六、五九五元（平均日投保薪資550元×147日×70%=56595元），其訴訟金額在十萬元以下，應適用簡易訴訟程序，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依行政訴訟法第二百條第四款、第一百零四條、民事訴訟法第七十九條但書，判決如主文。

臺 北 高 等 行 政 法 院 第 六 庭