臺北高等行政法院高等庭(含改制前臺北高等行政法院) - 九十二年度訴字第三八七八號（勞保）- 2026 司法院判決書查詢系統

臺北高等行政法院判決　　　　　　　　　　　　　　九十二年度訴字第三八七八號原　　　告　甲○○ 訴訟代理人　鄭敏郎律師被　　　告　勞工保險局代　表　人　乙　○總經理訴訟代理人　丙○○ 丁○○ 戊○○ 右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十二年六月十三日（發文日期：九十二年七月一日）勞訴字第○九二○○二四三八五號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：主文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。事實一、事實概要：原告以長裕國際生物科技股份有限公司為投保單位，參加勞工保險為被保險人。原告於民國（下同）九十一年九月二十四日，以其罹患冠狀動脈阻塞性疾患及頸動脈狹窄致心臟成殘，向被告申請按勞工保險殘廢給付標準表第四十七項第七等級殘廢給付四四○日之殘廢補助費。案經被告審查以原告符合勞工保險殘廢給付標準表第五十二項第十二等級殘廢，僅於九十一年十月二十五日核定（受理號碼：00000000號）（下稱原處分）發給一○○日計新台幣（下同）一一六、○○○元之殘廢補助費。原告不服，經向勞工保險監理委員會申請審議，遭該會九十二年三月十一日九十一保監審字第四五五五號審定書審定駁回，原告仍不服，提起訴願，嗣經行政院勞工委員訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決： ⒈訴願決定、爭議審定及原處分關於否准後開第二項聲明部分均撤銷。 ⒉被告應作成再給付原告三九四、四○○元之行政處分。㈡被告聲明求為判決：如主文所示。三、兩造之爭點：被告是否仍有就原告心臟遺存之障害，按與其腎臟所遺存之障害適合之同一項目同一等級給付之義務？㈠原告主張之理由： ⒈按勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第四十七障害項目規定「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者」為第七殘廢等級，給付標準四四○日；第五十二障害項目規定「胸腹部臟器遺存障害者」為第十二殘廢等級，給付標準一○○日。足徵第七與第十二殘廢等級，存在兩不同判斷標準：即胸腹部臟器是否遺存顯著障害、是否終身僅能從事輕便工作；則由財團法人振興復健醫學中心（下稱振興復健醫學中心）出具之診斷書，形式上觀察，已判斷原告終身僅能從事輕便工作，自屬第七殘廢等級至明。 ⒉按行政程序法第九十六條第一項第二款規定，行政處分應記載理由及其法令依據，無非係要求行政處分之內容應明確（行政程序法第五條所明訂），公開，並應就於當事人有利及不利之情形，一律注意；行政處分若違反上開行政程序法上原則，應認為非適法，須重為處分。 ⒊查依振興復健醫學中心出具之殘廢詳況紀錄，對工作能力項目，係認定為終身僅能從事輕便工作；顯符合標準表第四十七項第七等級，被告僅以「經勞工保險局特約專科醫師據財團法人振興復健醫學中心出具之殘廢診斷書審查：『鄭君因冠狀動脈阻塞性疾患及頸狹窄，其給付標準係符合第五十二項第十二等級』」，遽爾駁回原告之申請，惟對振興復健醫學中心出具之殘廢診斷書所記載「工作能力：終身僅可從事輕便工作」乙項結論，刻意忽略，並未說明為何不該當終身僅可從事輕便工作之要件，且為何係第五十二項第十二等級之理由，顯有理由不備之違法；更違反行政處分內容應明確之原則（僅有結論，未說明理由，且對有利於原告之振興復健醫學中心之診斷書，未說明不予採納之理由；僅敘明係經其特約醫師審查結果，而無具體理由，自難令人甘服）。 ⒋查第五十二項之胸腹部遺存機能障害，固亦有致工作上確有明顯阻害之認定，惟該項之工作範圍，並非侷限於輕便工作，即一般工作均可從事，斯乃當然之解釋。至於第四十七項之要件，除胸腹部臟器機能遺存顯著障害外，其另一要件為終身祗能從事輕便工作，與第五十二項之區分標準在於是否「終身祗能從事輕便工作」，定義明確，故只須經醫師診斷終身僅能從事輕便工作，形式上即屬符合第四十七項之要件，至若實質審查結果，認非該當終身僅能從事輕便工作者，自應敘明理由，否則實令人信服；因此，被告固稱經其特約專科醫師據振興復健醫學中心審查結果，為第五十二項第十二等級，卻未說明為何排除診斷書上「終身僅能從事輕便工作」之認定？復未說明排除之理由，遽爾作出不利原告之處分，顯非適法。。 ⒌綜上，原告因疾病，經手術治療，仍遺存心臟機能顯著障害，且終身僅能從事輕便工作，並有振興復健醫學中心所出具之殘廢診斷書為憑；現更經台北市政府社會局審核發給「中華民國身心障礙手冊」而其障礙類別為重器障，等級則為極重度；若謂原告未達第七殘廢等級，被告豈可能核發極重度重器障之身心障礙手冊，被告刻意漠視有利於原告之振興醫院診斷書，率爾以未附理由之特約醫師審查駁回原告申請，有違行政程序。 ⒍查審核是否符合殘廢給付標準，本屬醫學專門領域，因之勞工保險條例第五十六條規定「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」，然本件被告卻僅將原告提送之書狀資料，送請其所謂特約醫師就書面審閱，於法顯有違，甚至特約醫師更未敘明原因，就此違反法律程序之作為，被告竟仍援為不利於原告之處分，其程序瑕疵及為處分未說明理由之違法，已為明灼。 ⒎查原告之所以提起本件申請，係依振興復健醫學中心出具之殘廢詳況紀錄，己對原告之工作能力項目，認定為終身僅能從事輕便工作；顯符合標準表第四十七項第七等級規定，尤其標準表第五十二項第十二等級其障害項目為「胸腹部臟器遺存障害者」，並無是否不能從事工作之標準（相較於第四十六項第三等級係『終身不能從事工作者』，第四十七項第七等級則為『終身僅能從事輕便工作者』之劃分；顯見可從事工作之程度，確係認定殘廢等級重要標準），振興醫院乃是具有教學醫院資格者，在其所出具之診斷書記載「工作能力：終身僅可從事輕便工作」，當有其專業判斷之證據價值；尤其原告係在該醫院接受診治，所為診斷應能反映真實，與被告之特約醫師僅憑書面資料，未接觸原告所下之判斷良窳（被告之醫師更未說明忽略診斷書所載終身僅能從事輕便工作之理由），昭然若判，則被告憑而為之處分，自有理由欠缺之違法。 ⒏固然勞工保險殘廢給付標準表第五十二項之胸腹部遺存機能障害，固亦有致工作上確有明顯阻害之補充說明，惟該項之工作範圍，應指仍可從事一般工作，否則即與第四十七項第七等級所定「終身祗能從事輕便工作者」，無法區分。尤其該標準表乃中央主管機關所訂定者，被告審核時，本應受其拘束，被告所為處分，實與標準表所列互有矛盾，自非適法。 ⒐按保險法第五十四條第二項已明文，保險契約疑義解釋時，應作有利於被保險人之解釋為原則。縱認標準表第四十七項第七等級與第五二項第十二等級，醫學判斷上有難以界定之模楜地帶，然勞工保險條例第一條已揭櫫立法目的為「為保障勞工生活，促進社會安全，制定本條例」；而原告身體存有如此顯著障害，益非原告所樂見，實無不予從寬認定之理由，被告忝為承辦勞工保險之機關，並非以營利為主要目的，既背棄保險疑義應作有利被保險人之解釋原則，當有未依法行政之疏失。 ⒑至原告雖已另於九十二年五月間，因罹患尿毒症致雙側腎臟成殘，向被告領取按勞工保險殘廢給付標準表第四十七項第七等級之殘廢補助費五一○、四○○ 元，惟原告二次申請，既分屬不同部位，則被告仍應就系爭之申請按第七等級殘廢補核差額三四○日，即按日投保薪資一、一六○元計算之差額三九四、四 ○○元。㈡被告主張之理由： ⒈按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，˙˙˙。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十三條定有明文。又勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第四十七障害項目規定「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者」為第七殘廢等級，給付標準四四○日；第五十二障害項目規定「胸腹部臟器遺存障害者」為第十二殘廢等級，給付標準一○○日。同系列附註二規定，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。附註六規定，「胸腹部臟器遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，如膀胱括約肌變化所致之尿失禁或肛門括約肌不全（因斷裂等）所致之大便失禁者，適用第五十二項第十二級。至於施行胃或膽囊切除術，如經過順利，未遺存明顯之永久性機能障礙者，不在給付範圍。 ⒉查勞工保險條例第五十三條之附表即勞工保險殘廢給付標準表，其立法之結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準。於胸腹部臟器障害等級之審定，且須將症狀綜合衡量，並審酌其永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，且殘廢程度之認定係屬醫學專業領域之判斷。故本件係將原告檢附振興復健醫學中心九十一年九月十八日出具之勞工保險殘廢診斷書及九十一年八月二十一日心臟超音波報告單，一併送請被告特約專科醫師審查，其意見略以：「胸腹部臟器遺存障害者，綜合其殘廢程度已符合第五十二項第十二等級。」另據勞工保險監理委員會特約專科醫師審查意見略以：「甲○○君因冠狀動脈疾病經九十年七月十九日接受繞道手術後心臟功能仍遺存障害，符合第五十二項第十二等級。」據此，被告以其所患符合勞工保險殘廢給付標準表第五十二障害項目第十二殘廢等級，核付一○○日殘廢補助費，依法並無不合。 ⒊另原告已另於九十二年五月二十一日，因罹患尿毒症致雙側腎臟成殘，向被告領取按勞工保險殘廢給付標準表第四十七項第七等級之殘廢補助費五一○、四 ○○元，惟原告二次申請，屬同一部位，其殘廢程度又未加重，且被告並未將原核付之一○○日扣除，是本件縱認原告適合勞工保險殘廢給付標準表第四十七項第七等級，被告亦無重複給付差額之義務。理由一、本件訴訟程序進行中，被告之代表人已變更為乙○，有行政院九十三年六月十五日院授人力字第○九三○○六二七六一號令在卷可按，茲由新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。二、本件兩造不爭之原告係勞工保險之被保險人，日投保薪資一、一六○元，原告於九十一年九月二十四日，以其心臟成殘，向被告申請殘廢補助費，案經被告以原告符合勞工保險殘廢給付標準表第五十二項第十二等級殘廢，以原處分發給一○ ○日計一一六、○○○元之殘廢補助費，又原告已另於九十二年五月二十一日，因腎臟成殘，向被告領取按勞工保險殘廢給付標準表第四十七項第七等級之殘廢補助費五一○、四○○元等情，並有勞工保險殘廢給付申請書（九十一年九月二十四日申請）、勞保殘廢給付詳細資料查詢、勞工保險殘廢診斷書（九十一年九月十八日出具）附於原處分卷，且有勞工保險殘廢給付申請書（九十二年四月三十日申請）、勞保殘廢給付詳細資料查詢、勞工保險殘廢診斷書（九十一年九月十八日出具）附卷可稽，堪認為真實。三、按勞工保險條例第五十三條第一項規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表二。」又勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第四十七障害項目規定「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者」為第七殘廢等級，給付標準四四○日；第五十二障害項目規定「胸腹部臟器遺存障害者」為第十二殘廢等級，給付標準一○○日。同系列附註一規定：「胸腹部臟器：㈠胸部臟器，包括心臟、心囊、主動脈、氣管及支氣管、肺臟、胸膜、食道等。㈡胸部臟器，包括胃、肝臟、膽囊、胰臟、小腸及大腸、腸間膜及脾臟等。㈢泌尿器，包括腎臟、副腎、輸尿管、膀胱及尿道等。㈣生殖器，包括內生殖器及外生殖器等。」附註二規定，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。附註六規定，「胸腹部臟器遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，如膀胱括約肌變化所致之尿失禁或肛門括約肌不全（因斷裂等）所致之大便失禁者，適用第五十二項第十二級。至於施行胃或膽囊切除術，如經過順利，未遺存明顯之永久性機能障礙者，不在給付範圍。四、惟按「人民因中央或地方機關對其依法申請之案件，予以駁回，認為其權利或法律上利益受違法損害者，經依訴願程序後，得向高等行政法院提起請求該機關應為行政處分或應為特定內容之行政處分之訴訟。」行政訴訟法第五條第二項定有明文。依上開規定，對於人民就其依法申請之案件，遭行政機關作成全部或部分否准之行政處分後，以提起課予義務訴訟之方式請求法院判命該機關應為行政處分或應為特定內容之行政處分，則需以原告主張之請求權，於行政法院為裁判之基準時點存在為前提。本件被告既抗辯於原處分作成後，被告已因原告腎臟成殘按與系爭申請同一項目同一等級、依相同之日投保薪資計算，給付原告殘廢補助費四四○日計五一○、四○○元，且為原告所不爭，是本件之爭執，則應先探究被告是否仍有就原告心臟遺存之障害，按同一項目同一等級給付之義務？五、經查：㈠按勞工保險條例第五十五條第八款規定：「殘廢給付依左列規定，審核辦理之：八被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者，一律依照殘廢給付標準表規定，按其加重後殘廢給付日數，發給殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。」第九款規定：「被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重，同時其不同部位又成殘廢者，一律依殘廢給付標準表，按第一款至第六款規定所核定之殘廢給付日數，發給殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。」，本件原告既主張其腎臟及心臟之殘廢等級均屬勞工保險殘廢給付標準表第四十七項目第七等級，則由以上二款規定可知，本件之爭執，實係可簡化為原告是否有不同部位又成殘廢之情事？㈡按勞工保險殘廢給付標準表胸腹部臟器障害系列附註一之規定，已如前揭，依該規定，心臟屬胸部臟器，腎臟屬泌尿器，均屬該系列所稱之胸腹部臟器之一。又按關於心臟或腎臟之障害，於該標準表「胸腹部臟器障害」系列中又均係依障害之程度，自輕至重規定於第五十二障害項目：「胸腹部臟器遺存障害者」為第十二殘廢等級，第四十七障害項目：「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者」為第七殘廢等級，第四十六障害項目：「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事工作者」為第三殘廢等級，第四十五項目：「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」為第二殘廢等級，第四十四項目：「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者」為第一殘廢等級；且依前引同障害系列附註二之規定，胸腹部臟器障害等級之審定，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級，是可知在立法者之制度設計上無論胸、腹部臟器或泌尿器、生殖器均屬於同一「胸腹部臟器部位」。以上說法可自勞工保險條例第五十五條第二款至第五款分別規定以：「同時適合殘廢給付標準表之任何兩項目以上時」、「同時適合殘廢給付標準之第十四等級至第一等級間任何兩項目以上時」、「同時適合殘廢給付標準表之第八等級至第一等級間任何兩項目以上時」、「同時適合殘廢給付標準表之第五等級至第一等級間任何兩項目以上時」為升殘廢等級之要件以觀，遇有「同時適合殘廢給付標準表之同一項目」之情形，勞工保險條例沒有使其升等級之構想得到印證，故遑論依同一項目核付兩次。㈢換言之，被保險人如因胸腹部臟器之一機能遺存顯著障害，經保險人綜合審定其終身只能從事輕便工作而依第四十七項目第七等級核付，嗣被保險人再因其他胸腹部臟器機能遺存顯著障害，如經保險人綜合審定已達終身不能從事工作以上之程度，保險人固應依前揭勞工保險條例第五十五條第八款之規定扣除原給付後核付其差額，惟如經保險人綜合審定仍在終身只能從事輕便工作之程度，其既仍屬適合同一項目之殘廢給付標準，而非同一部位殘廢程度加重，亦非不同部位又成殘廢者，於前揭勞工保險條例第五十五條第八款及第九款之規定均有未合，保險人自不得就殘廢程度未加重之同一部位重複為給付。㈣查本件原告既不爭於原處分作成後，另於九十二年五月二十一日，因腎臟成殘，向被告領取按勞工保險殘廢給付標準表第四十七項目第七等級之殘廢補助費五一 ○、四○○元，且亦不主張其心臟殘廢程度較第七等級殘廢為重，仍主張原告適合勞工保險殘廢給付標準表第四十七項目第七等級，依前揭之說明，系爭申請應因被告於九十二年五月二十一日之核付而得以滿足（至被告是否應扣除原核定之給付日數，係對原告不利之事項且不在本件審理範圍，不予論述。），則無論原告心臟遺存之障害是否確實適合勞工保險殘廢給付標準表第四十七項目第七等級之殘廢程度，被告均無再依系爭申請作成全部核付之行政處分之義務。職是本件無須就本件首揭爭執即原告是否適合上開殘廢程度為調查之必要，附予說明。六、綜上所述，原告之主張，尚無可採。被告就原告之系爭申請關於逾一一六、○○ ○元部分（即三九四、四○○元）所為否准之原處分，仍屬可以維持，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，於法無據，應予駁回。據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如主文。中　　華　　民　　國　　九十三　　　年　　　九　　　　月　　　九　　　　日臺北高等行政法院第四庭審判長法官　王　立　杰法官　胡方新法官　王　碧　芳右為正本係照原本做成。如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。中　　　華　　　民　　　國　　九十三　　年　　　九　　　月　　　九　　　日法院書記官鄭聚恩

臺北高等行政法院高等庭(含改制前臺北高等行政法院)九十二年度訴字第三八七八號

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