臺北高等行政法院判決

原告

甲○○

被告

勞工保險局

代表人

乙○總經理）住同

訴訟代理人

沈文均兼送達代收

　　　　　　丙○○

上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年7月20日勞訴字第0930019203號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：

主文

事實

一、事實概要：緣原告甲○○（原名吳保樂）以其兩側聽力障礙，於民國（下同）92年9月1日檢據向被告申請殘廢給付。經被告審查，以原告左耳全聾殘廢狀態應已固定2年以上，所請殘廢給付已逾勞工保險條例第30條所定2年請求權時效之規定，乃以92年10月31日保給殘字第09260880290號函（下稱系爭處分）核定原告所請殘廢給付不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經審定駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、兩造聲明：

㈠原告聲明求為判決：

⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。

⒉被告應作成核付原告殘廢給付新台幣290,400元之行政處分。

㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。

三、兩造之主張：

甲、原告主張之理由：

一、按「依本條例第53條及第54條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第30條所定得請領之日。」勞工保險條例施行細則第78條第1項定有明文。又查內政部57年6月11日台內社字第275002號函及59年4月29日台內社字第355348號函，亦皆認為請領殘廢給付之時效起算日應「自實際治療終止確定殘廢之翌日起算」或「經審定為症狀固定永不能復原之日為發生保險事故日期。」由前揭規定及行政函釋可知，行政院勞工委員會及內政部之所以將請領殘廢給付2年請求權之時效起算點，規定為「自開立勞工保險殘廢診斷書之日起」起算2年請求權時效，其目的係為保障處於勞保專業知識弱勢之勞工大眾，不致發生因不諳勞保殘廢給付標準表之申請標準，而導致其請求權遭到不當侵害之情形。簡言之，若要求每位勞工都必須瞭解勞保殘廢給付標準表之相關標準，以便隨時檢視自身所罹患之疾病究竟是否已可請領殘廢給付，被告此一要求不僅明顯過苛，且屬增加母法所未規定之限制，於法律保留原則自屬有違。

二、易言之，依勞工保險條例第30條規定，領取保險給付的請求權，自「得請領之日」起，因2年間不行使而消滅。而針對「得請領之日」之意義，該條例施行細則第78條亦明文規定，依本條例第53條及第54條規定，請領殘廢給付者，以全民健保特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第30條所定得請領之日。是故請領勞保殘廢給付之2年時效之起算點，係以醫院開立殘廢診斷書之日作為起算點。若從開立殘廢診斷書之日起超過2年仍未申請殘廢給付，如此方屬逾越2年請求權時效。今原告之主治醫師開立殘廢診斷時間係92年8月29日，則依前揭規定觀之，原告請領勞保殘廢給付之2年時係由92年8月29日起算，是故若原告直至94年8月29日以後方才向被告申請殘廢給付，則被告才得以原告之請求已逾請求權時效而否准給付。

三、又勞工保險條例施行細則第77條亦規定，所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍然不能期待治療效果。然而被告稱原告於90年之前就便已症狀固定，但是原告從90年4月16日直到92年8月29日都有回診接受積極治療，則被告遽然認定原告之雙耳聽力症狀已經固定，且被告稱原告於90年4月以後所做之治療都是無效果可言，實屬荒謬。

四、今被告、審定、訴願機關以原告之主訴作為審查之主要依據，亦於法有違，蓋原告之主訴僅係提供醫生參考之用，在原告尚未經積極治療確認傷病狀態是否確已無法治療之前，被告、審定及訴願機關為何可將原告之主訴作為主要之審查依據？退步言之，縱然原告聽力障礙有4、5年的時間，然而之前狀態究竟如何應屬不明，是故被告以原告主訴聽障史達5年，便遽以推論原告之症狀已經固定2年以上，完全沒有任何客觀醫學資料來佐證補強，實屬無稽。

乙、被告主張之理由：

一、查本件原告以因兩側聽力障礙，於92年9月1日向被告申請殘廢給付，並檢送亞東紀念醫院92年8月29日出具同日治療終止審定殘廢之勞工保險殘廢診斷書為證。案經被告審查以原告左耳全聾殘廢狀態應已固定2年以上，已逾2年之請求權時效，依勞工保險條例第30條規定否准所請殘廢給付。

二、依勞工保險條例第53條規定之旨，請領殘廢補助費應以身體遺存障害為要件，是請求權之行使應以身體遺存障害事實之日起算，而非依鑑定日起算，有最高行政法院86年判字第1342號判決可稽。本件據亞東紀念醫院出具之勞工保險殘廢診斷書載略，原告兩側感音性聽障，於本院門診追蹤，無法治療。初診時聽力喪失，左：98分貝，右：45分貝，診斷殘廢時聽力喪失，左：100分貝，右：48分貝。被告調取原告於該醫院之病歷資料併同前開殘廢診斷書送請專科醫師審查，審查意見：「91年4月11日初診主訴聽障史已5年，左耳聽力呈全聾狀態（大於100分貝）」。原告於申請審議時再檢送該醫院92年12月9日出具之診斷書，該診斷書略載，兩側聽力障礙，病人因上述疾病於本院門診追蹤，雖症狀發生已大於5年，但聽力未完全固定，至迄今聽力仍未改善。被告為求慎重，復將該診斷書及前開資料送請專科醫師審查，審查意見：「一、90年4月16日時，其聽障左側已達100分貝以上，且病史已達5年，其聽障在90年之前早已固定，無法好轉，已逾2年時間。二、所謂『未完全固定』只可能變得更差，而不會變得更好。三、非必要之治療。」又原告不服被告之核定，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會專科醫師審查，審查意見：「依亞東紀念醫院診斷書及相關病歷資料，本例91年4月11日初診主訴聽障已5年，91年（應係90年）4月16日聽力檢查左耳成全聾狀態，此症狀應已固定2年以上。」綜上可知，原告左耳遺存障害既已達2年以上，自已逾勞工保險條例第30條所規定2年時效。

三、至原告訴稱，2年請求權之規範目的是為保障弱勢之勞工，使不致因不諳勞工保險殘廢給付之申請標準，而使請求權遭不當之侵害，被告要求勞工需瞭解請領之相關規定，並隨時檢視自身所患疾病是否已可請領殘廢給付，實屬過苛乙節，惟查，時效制度不僅在維護現行法律制度之安定性，且具有教育意義與督促功能，提醒權利人應瞭解自身所具有之法定權利且即時適當地行使權利，以減少法律紛爭及增進社會和諧，是原告不得以不諳法律為抗辯之理由，原告之見，顯有誤會。

理由

一、按「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2年間不行使而消滅。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第30條及第53條分別定有明文。次按「本條例第53條第1項及第54條第1項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」、「依本條例第53條及第54條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第30條所定得請領之日。」分別為同條例施行細則第77條及第78條第1項所明定。復按「被保險人因遭遇傷害或罹患疾病，並未經指定醫院治療而成永久殘廢者，經過2年始向指定醫院請求發給殘廢診斷書申領殘廢給付，其時效之起算日期，應自實際殘廢之翌日起算。又被保險人因傷病在非指定醫院治療終止，並確定為永久殘廢而延至2年後再向指定醫院請求開具殘廢診斷書，據以請領殘廢給付，其時效起算日期，應自實際治療終止確定殘廢之翌日起算。」、「有關行政院勞工委員會對92年3月6日勞保二字第0920009473號書函說明四補充解釋如下『．．．被保險人殘廢給付請求權時效之開始係以醫師視被保險人罹患之傷病、治療療程及障害狀況等所開具之殘廢診斷書記載之審定殘廢日期為準』，所稱『審定殘廢日期』，係以醫師視被保險人罹患之傷病、治療療程及障害狀況經診斷為實際殘廢之日。」亦分別為前勞工行政中央主管機關內政部57年6月11日臺內社字第275002號函及行政院勞工委員會92年4月8日勞保二字第0920019528號函明釋有案。又「．．．診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」復有行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋可資參照。查上開函釋核與勞工保險條例規定意旨無違，且無違法律保留原則，被告辦理相關案件，自得據之適用。

二、本件原告因兩側聽力障礙，於92年9月1日（被告受理日期）檢據向被告申請殘廢給付。案經被告審查，據原處分卷附亞東紀念醫院92年8月29日出具同日治療終止審定殘廢之勞工保險殘廢診斷書載略，兩側感音性聽障，於本院門診追蹤，無法治療。初診時聽力喪失，左：98分貝，右：45分貝，診斷殘廢時聽力喪失，左：100分貝，右：48分貝。被告並調取亞東紀念醫院病歷資料併同前開殘廢診斷書送請特約專科醫師審查意見略以：「一、90年4月16日時，其聽障左側已達100分貝以上，且病史已達5年，其聽障在90年之前早已固定，無法好轉，已逾2年時間。二、所謂『未完全固定』只可能變得更差，而不會變得更好。三、非必要之治療。」有審查意見表影本附原處分卷可稽。據此，被告以原告左耳全聾殘廢狀態應已固定2年以上，已逾2年之請求權時效，乃依勞工保險條例第30條規定否准所請殘廢給付。嗣原告不服被告核定，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會特約醫師審查意見略以︰「依亞東紀念醫院診斷書及相關病歷資料，本例91年4月11日初診主訴聽障已5年，91年（應係90年）4月16日聽力檢查左耳成全聾狀態，此症狀應已固定2年以上。此次申請已逾2年請求權時效，核定不給付，應無不當」復有審查意見表附原審定卷可按。據上，本件業經兩位專業醫師審查結果，皆認原告於申請本件殘廢給付時，其左耳之聽力障礙固定已達2年以上，是被告依特約專科醫師審查意見，以原告所請已逾2年時效為由，否准原告所請殘廢給付，尚無違誤。至原告雖主張被告稱原告於90年之前就已症狀固定，但是原告從90年4月16日直到92年8月29日都有回診接受積極治療云云，然參諸卷內原告就診之亞東紀念醫院於92年9月30日出具之亞歷字第0926411323號函可知，其說明略載：．．．吳先生（指原告）初診時主訴兩側聽力障礙多年，當時聽力檢查左耳98分貝、右耳45分貝，並無外傷，於本院追蹤，經聽性腦幹反應檢查及92年7月23日聽力檢查左耳100分貝，右耳48分貝。係屬何種類型疾病無法明確判定。（非外傷），有該函1紙在卷可參，又依卷附原告之病歷資料得知原告於90年4月16日初診時，其左耳98．3分貝、右耳45分貝，而於91年4月11日診治時，主訴其聽障已有5年，再依卷附殘廢診斷書記載可知，原告初診時聽力左耳98分貝、右耳45分貝；診斷殘廢時左耳聽力100分貝、右耳聽力48 分貝，由以上資料可知原告於90年4月16日時，其左耳聽力障礙已高達98分貝，且其病史已達4、5年，嗣原告雖有數次看診紀錄，然於診斷成殘時之左耳為100分貝，顯見該治療並無法使原告好轉，且原告於90年4月16日其左耳聽力已顯有障礙，因此上揭被告及勞工保險監理委員會之特約醫師審查後認原告左耳聽力障礙在90年之前早已固定，且已逾2年之時間應無違誤。又原告對其聽障之請求權時效未逾2年一節，並未舉證以實其說，自難採信。

三、按「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2年間不行使而消滅。」為勞工保險條例第30條所明定，故有關保險給付請求權時效之計算，應自請求權人可行使其權利時起算。又該條例所稱「得請領之日」依同條例施行細則第78條第1項明定，係以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第30條所定得請領之日。而「診斷為永久殘廢」即「審定成殘日期」，依上開函釋係以實際殘廢之日稱之，此亦有最高行政法院86年判字第1342號判決意旨：「依勞工保險條第53規定之日請領殘廢補助費，應以身體遺存障害為要件。是請求權之行使應以身體遺存障害事實之日起算，而非依鑑定之日起算。」可資參照。故本件原告以兩側喪失聽力為由請領殘廢給付，其請求權之時效計算自應以實際殘廢日之翌日據以起算，茲以該實際殘廢日之解釋乃符合上揭法律之規定意旨，並無違法律保留之原則，原告主張應以醫院開立殘廢診斷書之日作為起算點云云，尚屬無據。

四、次按行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。復查，被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定保險人或勞工保險監理委員會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，程序上雖以專門醫師診斷證明供作核定給付之依據，然最終審查核定權仍在被告。據此，被告就被保險人成殘時間之判斷，應有相當之判斷餘地，如其審查相關程序無任何違法之處，自當予以尊重。茲查，本件原告左耳聽力喪失究於何時症狀固定，達再行治療仍不能期待其治療效果之狀態（即符合勞工保險條例所謂永久殘廢或永不能復原之時），事涉專業醫理判斷，要非僅憑原告片面之非專業性主張即可作為認定成殘時間之唯一論據，故被告將被保險人相關病歷資料送請特約專科醫師審查以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，尚難遽論不法。

五、至原告主張2年請求權之規範目的是為保障弱勢之勞工，使不致因不諳勞工保險殘廢給付之申請標準，而使請求權遭不當之侵害，被告要求勞工需瞭解請領之相關規定，並隨時檢視自身所患疾病是否已可請領殘廢給付，實屬過苛乙節，惟時效制度不僅在維護現行法律制度之安定性，且具有教育意義與督促功能，提醒權利人應瞭解自身所具有之法定權利且即時適當地行使權利，以減少法律紛爭及增進社會之和諧，是以權利人不得以不諳法律而為抗辯，併此敘明。

六、綜上所述，原告之主張，並無可採。原處分否准原告殘廢給付之申請，認事用法，均無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。

第一庭審判長法 官 姜素娥

 法 官 陳秀媖