九十三年度簡字第九六四號｜行政：勞保｜裁判日期：93 年 12 月 31 日

臺北高等行政法院判決　　　　　　　　　　　　　　　九十三年度簡字第九六四號原　　　告　甲○○ 被　　　告　勞工保險局代　表　人　乙○總經理）訴訟代理人　丙○○ 丁○○ 右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十二年九月九日勞訴字第○九二○○三三八二七號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：主文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。事實緣原告係由新竹市泥水業職業工會申報參加勞工保險之被保險人，因於民國（下同）九十一年五月七日工作中不慎扭傷腰部，前曾請領九十一年五月十日至同年六月二十一日期間職業傷害傷病給付。嗣原告以同一事故，繼續申請九十一年六月二十二日至同年九月三日期間傷病給付，經被告以挫傷一般而言，受傷後治療一至三個月應可恢復工作能力為由，乃自九十一年六月二十二日核發至同年八月七日期間職業傷害傷病給付，餘所請九十一年八月八日至同年九月三日期間不予給付在案。其後，原告以同一事故，再次申請九十一年八月八日至九十一年十月二十八日期間職業傷害傷病給付，案經被告審查，以原告九十一年五月七日之腰扭傷，前給付九十日傷病給付已超出需求，此次申報之「腰椎退化性關節炎併第四、五腰椎滑脫症」應屬普通疾病，而以九十二年二月十三日保給傷字第○九二六○○九二○五○號函復否准所請。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以九十二年五月十五日（）保監審字第一○九五號審議駁回。原告仍未甘服，提起訴願，遭駁回後，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：甲、原告起訴意旨略謂：一、原告對於被告計算之本件訴訟金額不爭執，原告歷次書狀所提金額超過被告計算金額部分，均非本件爭執範圍，合先敘明。二、原告於九十一年五月七日在新竹市○○街四十號從事鋪設地面磁磚工程時，不慎扭傷腰部，本以為無礙，回家塗擦按摩樂即可，詎隔天早上難以下床，因而要求雇主開立工作證明書至泥水業職業工會開具職災門診單，前往恆安堂中醫診所就醫治療，有原告之說明書、訴外人李祥棟出具之工作證明書可稽，原告並於九十一年六月二十五日向被告請領四十三日職業傷害傷病給付，經被告核付在案。嗣於九十一年九月九日第二次向被告申請，經被告以九十一年九月二十三日保給簡字第二一一八二六二一號書函核定四十七日給付，並告知原告略以，據醫理見解，挫傷最多三個月應可恢復工作能力，如原告於不給付期間確仍不能從事工作，應轉教學醫院或公立醫院審查診斷，以憑重新審核等語。三、原告接獲通知後，立即於九十一年九月二十七日轉往國軍新竹醫院治療，由主治醫師診斷為腰椎退化性關節炎併第四、五腰椎滑脫症，原因與原告長期彎腰搬抬重物有關，係屬職業傷害，因退化程度超過一般同年齡者許多，故判斷此病症與原告工作有關，並於九十一年十月二十八日開立診斷證明書，向被告申請同一傷病給付，亦有該醫院附民眾診療服務處九十二年二月十七日出具之診斷證明書及恆安堂中醫診所九十一年九月三日出具之就醫證明書可稽，故原告所患與工作有關，應屬職業傷害。四、被告稱腰扭傷給付九十日已超出需求，此次腰椎退化性關節炎併第四、五腰椎滑脫症應屬普通疾病云云，似有施捨原告之意，有辱原告人格，原告係依勞工保險條例第三十四條及第三十六條規定申請職業災害補償費，倘不符合申請，被告不應給付，並應追究失職人員依瀆職罪辦理；倘符合申請條件，應依法審核而非以施捨心態給予。且若非原告經國軍新竹醫院主治醫師建議不宜從事粗重工作，否則原告已獲通知得於九十一年十月十四日至桃園日商華大林營造股份有限公司上班，此有錄取通知單為憑，被告所稱顯有誤解。五、原告於八十七年五月八日從事牆粉光工程，下鐵架時不慎腰部挫傷，亦經被告核付八十八日給付，此後便有習慣性腰痛，一般而言，均以擦藥膏或貼藥布即可從事工作，未料本次扭傷如此嚴重，且主治醫師亦明確指出係與長期彎腰搬抬重物有關，並非一般老化所引起，況以五十歲年齡不應有此病症。被告逕稱原告所患為自然老化屬普通疾病云云，惟試問是否與八十七年五月八日或更早以前即形成有關，以致九十一年五月七日原告因地面施工時扭傷，導致不能從事粗重工作？又五十歲豈屬老年人口？否則，被告為何規定男性五十五歲以上女性五十歲以上方可申請退休？六、請撤銷訴願決定、審議審定及被告九十二年二月十三日保給傷字第○九二六○○ 九二○五○號函之處分，並判命被告作成核付原告所請九十一年八月八日至同年十月二十八日期間職業傷害補償費之處分，訴訟費用由被告負擔。乙、被告答辯意旨略謂：一、按「被保險人因遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以六個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿一年者，增加給付六個月。」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」勞工保險條例第三十三條至第三十六條分別定有明文。二、原告於九十一年五月七日工作中不慎扭傷腰部，前曾請領九十一年五月十日至同年六月二十一日期間傷病給付，嗣以同一事故繼續申請九十一年六月二十二日至同年九月三日期間傷病給付，復經被告於九十一年九月二十三日以保給簡字第二一一八二六二一號書函核定該次所請傷病給付，應自九十一年六月二十二日核付至同年八月七日止計九十日給付，餘所請九十一年八月八日至同年九月三日期間不予給付在案。而本件原告係申請九十一年八月八日至同年十月二十八日期間之職業傷害傷病給付，按其平均日投保薪資一、四○○元乘以八十一日再乘以百分之七十，核計金額為七九、三八○元（1,400元×81日×70％＝79,380元），故本件訴訟標的金額在一○○、○○○元以下，應適用簡易訴訟程序。三、本件原告以上開同一事故再次申請九十一年八月八日至同年十月二十八日期間職業傷害傷病給付，並檢送國軍新竹醫院附民眾診療服務處診斷證明書及恆安堂中醫診所就醫證明書為證。案經被告調取原告就診之國軍新竹醫院附民眾診療服務處與恆安堂中醫診所病歷資料，並經國軍新竹醫院九十二年一月二日（）醫順字第○○九號函檢附病歷等資料回覆，略以原告於九十一年九月二十七日求診該院門診，當時主訴腰部曾受傷，致下背部疼痛約三個月，是否於其他醫院就診不詳；經Ｘ光檢查腰部退化關節炎併第四、五腰椎滑脫，外觀並無明顯外傷，並無詳述曾受何種傷害；由Ｘ光判斷，該診斷肇因以退化因素為主，腰部之工作負荷或傷害為次要因素。又被告將上開病歷資料送請專科醫師審查，其審查意見略以：「（一）此次申報之『腰椎退化性關節炎併第四、五腰椎滑脫症』應屬普通疾病，其乃早就存在之慢性病，不是一次扭傷可形成的。（二）九十一年五月七日之腰扭傷，雖有加重其症狀之可能，但不屬同一事故。『此腰扭傷』之給付，九十日已超出需求。註：①腰扭傷不會造成退化性腰椎炎。②腰扭傷若是造成腰椎滑脫，是屬相當嚴重之急診。」，據此，被告乃以九十二年二月十三日保給傷字第○九二六○○九二○五○號函復否准所請，並經審議審定及訴願決定維持在案。四、換言之，原告雖提出上開就醫證明書及診斷證明書資為其因職業傷害不能工作之證據，惟原告於九十一年五月間從事地面磁磚工程時，因腰部扭傷，不能工作，前經被告核付九十日職業傷害傷病給付在案（核付至九十一年八月七日止），其復以同一事故再次申請九十一年八月八日至同年十月二十八日職業傷害補償費，經被告向國軍新竹醫院函詢及調閱原告相關病歷資料送請所屬特約專科醫師審查，均認原告所患傷病名稱為「腰椎退化性關節炎併第四、五腰椎滑脫症」，係因自然退化所產生之病症，乃為普通疾病，並非一次扭傷可以形成，且其九十一年五月七月腰椎扭傷業經被告核付九十日職業傷害傷病給付，應已痊癒，縱國軍新竹醫院附民眾診療服務處九十二年二月十七日出具診斷證明書「處置意見」欄載明其所患病症與工作有關，惟因原告所患「腰椎退化性關節炎併第四、五腰椎滑脫症」非屬我國職業病種類表中之職業病種類，亦不得請領職業傷害補償費。五、原告稱其所患非老化所引起云云，惟與國軍新竹醫院附民眾診療服務處之病歷記載，顯然不符，且原告於申請審議時，亦為上開主張，復經被告將全卷送請專科醫師審查，其審查意見略以：「一、所患為腰部退化性關節炎併第四、五腰椎滑脫，為普通疾病。二、該退化性關節炎未屬我國職業病種類表。」故本件經不同專科醫師審查，咸認其所患為普通疾病，故被告所為處分於法並無不合。另勞工保險被保險人請領職業傷害之給付要件，依勞工保險條例三十四條規定，須「因執行職務而致傷害不能工作」、「未能取得原有薪資」、「正在治療中」，原告自承於九十一年十月十四日已至桃園日商華大林營造股份有限公司上班，即與上開請領職業傷害之給付要件不符。至原告主張被告應給付原告二年職業傷害給付云云，按勞工保險被保險人請領職業傷害給付，依勞工保險條例三十四條規定，最長期限為二年，惟請領給付期間均須各別提出職業傷害給付申請書及醫療院所出具之診斷書，並經被告核定，非由個人主觀認其所患情形可請領二年，被告即應給付二年，故本件原告所請職業傷害給付期間為九十一年八月八日至同年十月二十八日，被告所作處分及行政救濟之效力亦僅及於此期間之職業傷害給付，原告所稱顯有誤解。六、請駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。理由一、被告代表人原為廖碧英，九十三年五月二十日變更為蔡吉安，嗣於同年六月十六日變更為乙○，茲由渠等具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。二、按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以六個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿一年者，增加給付六個月。」、「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」勞工保險條例第三十三條至第三十六條分別定有明文。三、本件原告係由新竹市泥水業職業工會申報參加勞工保險之被保險人，因於九十一年五月七日工作中不慎扭傷腰部，前曾請領九十一年五月十日至同年六月二十一日期間職業傷害傷病給付。嗣原告以同一事故，繼續申請九十一年六月二十二日至同年九月三日期間傷病給付，經被告以挫傷一般而言，受傷後治療一至三個月應可恢復工作能力為由，乃自九十一年六月二十二日核發至同年八月七日期間職業傷害傷病給付，餘所請九十一年八月八日至同年九月三日期間不予給付在案。其後，原告以同一事故，再次申請九十一年八月八日至九十一年十月二十八日期間職業傷害傷病給付，案經被告審查，以原告九十一年五月七日之腰扭傷，前給付九十日傷病給付已超出需求，此次申報之「腰椎退化性關節炎併第四、五腰椎滑脫症」應屬普通疾病，而以九十二年二月十三日保給傷字第○九二六○○九二 ○五○號函復否准所請。原告不服，循序起訴主張其於九十一年五月七日工作中不慎扭傷腰部之事實，有原告之說明書、訴外人李祥棟出具之工作證明書、國軍新竹醫院附民眾診療服務處九十二年二月十七日出具之診斷證明書及恆安堂中醫診所九十一年九月三日出具之就醫證明書可稽，故其所患與工作有關，應屬職業傷害，且若非原告經國軍新竹醫院主治醫師建議不宜從事粗重工作，否則其已獲通知得於九十一年十月十四日至桃園日商華大林營造股份有限公司上班，又其於八十七年五月八日工作時不慎腰部挫傷，亦經被告核付八十八日給付，此後便有習慣性腰痛，本次扭傷嚴重，且主治醫師亦明確指出係與長期彎腰搬抬重物有關，並非一般老化所引起（詳如事實欄所載）云云。惟查：１、本件原告於九十一年十一月五日（被告收文日期）向被告申請九十一年八月八日至九十一年十月二十八日期間職業傷害傷病給付，其理由為「於九十一年五月七日下午四點左右，在工作中從事地面磁磚之鋪設，不慎扭傷腰部」，且原告係申請「職業傷害」而非「職業病」傷病給付，此觀該勞工保險給付申請書之「保險事故」及「傷病分類」欄之記載甚明，從而原告於本件訴訟中另行主張之「職業病」傷病給付，因未據原告提出申請，自非本件應予審究之範圍，倘原告認其所患係因該次傷害引發職業病，應依法檢具相關證據資料，向被告提出申請，合先敘明。２、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第二百七十七條前段定有明文，依行政訴訟法第一百三十六條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任。３、本件原告以其於九十一年五月七日下午四點左右，在工作中從事地面磁磚之鋪設，不慎扭傷腰部，則原告就此「職業傷害」之原因事實，暨其「不能工作」「致未能取得原有薪資」及「正在治療中」之法定構成要件，應負其舉證責任。查原告於九十一年五月八日提出說明書說明：「被保險人甲○○於九十一年五月七日在新竹市○○街四十號從事浴室修建工程，因鋪設地面磁磚時轉身腰扭傷，本想用按摩樂塗擦就可，沒想到隔天早上難以下床，因此要求雇主開立工作證明書和至公會開門診單就醫」，訴外人李祥棟並於九十一年五月八日出具工作證明書，略載：「茲證明甲○○於民國九十一年五月七日於本人住宅修建浴室工程．．因鋪設地面磁磚時腰扭傷，以上所述屬實」等語，兩造對此並不爭執，堪認原告有於九十一年五月七日因執行職務而致傷害之事實。４、原告於九十一年十一月五日（被告收文日期）提出本件申請時，所檢附之恆安堂中醫診所九十一年九月三日出具之就醫證明書，略載：「病名：腰之扭傷」「自民國九十一年七月八日起至九十一年九月三日止，在本診所就醫四次」等語，該就醫證明書並未記載原告不能工作之時間，自無法以之作為原告於九十一年八月八日至九十一年十月二十八日期間不能工作之證明。另原告申請時所檢附之國軍新竹醫院附民眾診療服務處九十一年十月二十八日出具之診斷證明書，固載以：「診斷：腰椎退化性關節炎併第四、五腰椎滑脫症」「處置意見：一、宜休息三個月避免搬抬重物及激烈活動。二、宜持續門診復健治療。三、自九十一年九月二十七日至九十一年十月二十八日止持續門診治療，共門診四次。」等語，惟嗣經被告調取原告就診之國軍新竹醫院附民眾診療服務處以及恆安堂中醫診所病歷資料，並經國軍新竹醫院以九十二年一月二日（）醫順字第○○九號函送病歷資料等，說明略以：「．．．二、經查病患甲○○先生於九十一年九月二十七日求診本院門診，當時主訴腰部曾受傷，致下背部疼痛約三個月，是否於其他醫院就診不詳。三、經Ｘ光檢查腰部退化關節炎併第四、五腰椎脊椎滑脫，外觀並無明顯外傷，並無詳述曾受何種傷害。四、由Ｘ光判斷，該診斷肇因以退化因素為主，腰部之工作負荷或傷害為次要因素。．．」等語，除其診斷病名「腰椎退化性關節炎併第四、五腰椎滑脫症」與原告所請職業傷害事故「腰部扭傷」不同外，該「腰椎退化性關節炎併第四、五腰椎滑脫症」亦係退化因素所致，自亦無法以之作為原告因該「職業傷害」—腰部扭傷不能工作以致未能取得原有薪資正在治療中之證明。又被告將上開病歷資料送請其專科醫師審查，其審查意見明載：「（一）此次申報之『腰椎退化性關節炎併第四、五腰椎滑脫症』應屬普通疾病。其乃早就存在之慢性病，不是一次扭傷可形成的。（二）九十一年五月七日之扭傷，雖有加重其症狀之可能，但不屬同一事故。此『腰扭傷』之給付，九十日已超出需求。註：①腰扭傷不會造成退化性腰椎炎。②腰扭傷若是造成腰椎滑脫，是屬相當嚴重之急診。」等語，有該審查意見附卷可憑，從而被告以原告申報之「腰椎退化性關節炎併第四、五腰椎滑脫症」應屬普通疾病，乃否准本次所請職業傷害傷病給付，其認定洵非無據。原告稱其所患並非一般老化所引起云云，惟與國軍新竹醫院附民眾診療服務處之病歷記載顯然不符，且原告不服被告處分，申請審議時，亦為上開主張，復經被告再次將全卷送請另位專科醫師審查，其審查意見明載：「一、所患為腰部退化性關節炎併第四、五腰椎滑脫，為普通疾病。二、該退化性關節炎未屬我國職業病種類表。」等語，亦有該審查意見在卷可稽，益證被告認定原告所患「腰椎退化性關節炎併第四、五腰椎滑脫症」應屬普通疾病，並無不洽。５、原告於被告作成處分後，復提出國軍新竹醫院附民眾診療服務處於九十二年二月十七日出具之診斷證明書，其「處置意見」欄固載明其所患「腰椎退化性關節炎併第四、五腰椎滑脫症」與原告工作有關，惟此已與原告於九十一年十一月五日（被告收文日期）向被告申請九十一年八月八日至九十一年十月二十八日期間職業傷害傷病給付之「在工作中不慎扭傷腰部」之保險事故不同，此觀乎上開被告專科醫師審查意見甚明，自難以之執為有利於原告之認定。６、按「本局得視業務需要聘用兼任醫師十二人至二十人」勞工保險局組織條例第十一條第二項前段定有明文；另「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議保險爭議事項，必要時得向投保單位、特約醫療醫院、所或其他有關機關調查被保險人與保險有關之文件。」為勞工保險條例第二十八條所規定；又按「勞工保險監理委員會為審議爭議案件或保險人為核定保險給付認為必要時，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或經領有執業執照之醫師、助產士要求提出報告，或派員調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或Ｘ光片，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士均不得拒絕。」同條例施行細則第六十一條亦有明文。可知法令明文規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被告為審核保險給付，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權。易言之，被保險人申請保險給付時，所檢據申請書及診斷書，僅係其申領保險給付之必備要件；惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以該申請書或診斷書為唯一參據，此觀上開法條規定自明。再者，行政程序法第三十六條及第四十一條第一項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。況被告係依原告申請書、診斷書及病歷資料，並參酌特約專科醫師之專業意見，而為終局之核定，原告主張被告概以特約專科醫師審查意見駁回其申請云云，不無誤會。四、綜上所述，原處分並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，俱無不合。原告徒執前詞聲明撤銷，及請求判命被告作成核付原告所請九十一年八月八日至同年十月二十八日期間職業傷害補償費之處分，均為無理由，應予駁回。五、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，又本件適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，併予敘明。據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第二百三十三條第一項、第二百三十六條、第九十八條第三項前段，判決如主文。中　　華　　民　　國　　九十三　　年　　　十二　　　月　　三十一　　　日臺北高等行政法院第六庭法官　曹瑞卿右為正本係照原本作成。本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後二十日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。中　　華　　民　　國　　九十三　　年　　　十二　　　月　　三十一　　　日書記官方偉皓

臺北高等行政法院高等庭(含改制前臺北高等行政法院)九十三年度簡字第九六四號

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