臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)93年度訴字第01227號

• 裁判案由: 勞保
• 案件類型: 行政
• 審判法院: 臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)
• 裁判日期: 94 年 05 月 12 日

臺北高等行政法院判決
93年度訴字第01227號
原　　　告　甲○○
被　　　告　勞工保險局
代　表　人　乙○（總經理）
訴訟代理人　丙○○
丁○○
上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年2月24日勞訴字第0920062424號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
緣原告係由三泰土木包工業申報參加勞工保險之被保險人，以因罹患鼻咽癌致殘，於民國（下同）92年4月22日檢附財團法人長
庚紀念醫院（下稱長庚醫院）高雄分院同年月16日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。案經被告審查，以原告經放射治療致唾液減少，但相關咀嚼吞嚥神經機能障礙，避免乾燥食物仍可正常進食，所患不符勞工保險條例第53條規定，乃於92年6月18日以保給殘字第09260493190號函否准所請。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以92年9月24日（92）保監審字第2808號審議駁回。原告猶未甘服，提
起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：
原告未於言詞辯論期日到場，據其提出書狀及準備程序所陳，聲明、陳述如下：
一、聲明：求為判決
１、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
２、命被告作成核付原告所請勞工保險殘廢給付標準表第41障害項目第7等級殘廢給付之處分。
二、陳述：
１、原告因罹患鼻咽癌前往長庚醫院高雄分院治療至92年4月16
日，經該院方富民醫師出具勞工保險殘廢診斷書，記載殘廢遠因鼻咽癌，殘廢近因癌症治療，殘廢部位唾液腺，並勾選「咀嚼機能遺存顯著障害因器質障害或機能障害以致不能作咀嚼或嚥下運動，除粥糊或類似之食物外，不能攝取或嚥下」，符合勞工保險殘廢給付標準表第41障害項目第7殘廢等
級。原告自罹患鼻咽癌長期在長庚醫院高雄分院接受治療，該院醫師就原告病情較為明瞭，原告已達「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」之殘廢等級，被告徒以特約專科醫師之意見，漫事爭執，顯有未合。
２、被告認定原告避免乾燥食物仍可正常進食，監理會及訴願決定機關亦認定原告可伴隨湯汁進食云云，惟按因器質障害或機能障害以致不能作咀嚼或嚥下運動，除粥、糊或類似之食物外，不能攝取或嚥下，即屬咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害，勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼嚥下及言語機能障害」系列附註一之（二）已有明文，被告所稱之避免乾燥食物及監理會所稱之可伴隨湯汁進食，無非均屬與粥、糊類似之食物，縱能攝取或嚥下，仍為咀嚼或嚥下機能遺存顯著障害。渠等於上開障害系列附註一之（二）規定之解釋適用，容有誤會。
３、監理會認定原告可伴隨湯汁進食，不限於粥糊云云，惟本件應審酌原告已因唾液減少，影響咀嚼嚥下機能，亦為被告所不爭執，則原告已無法同正常人般食用餅干、乾果等食物，監理會所稱猶如借助輔助工具如義肢、假牙等，雖可矯正減少身體殘廢所致之不便，惟並不減少殘廢等級之認定。況每次進食均須伴隨湯汁進食，已造成原告生活上之不便，原告一時雖克服咀嚼嚥下機能遺存顯著障害之不便，惟於認定殘廢等級時，不應以此作為判斷依據。原告因罹患鼻咽癌，確實有發生吞嚥困難情形，且必須隨身攜帶茶水，所患符合勞工保險殘廢給付標準，被告應給付原告所請殘廢給付。
４、依勞工保險條例第1條規定，勞工保險業務機關對於核准保
險給付所依據之事實，經依職權調查難於確定者，基於保障勞工生活之規範目的，應為有利於被保險人之認定。原告經長庚醫院高雄分院長達8年治療後，方確認唾液腺已成殘廢
，且已影響咀嚼或嚥下機能，亦為被告所不爭執，其以形式上與勞工保險殘廢給付標準表相異之文字敘述方式，藉詞不予給付，顯有違失。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關
文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．。
被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規
定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第28條及第53條分別定有明文。
２、依勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼嚥下及言語機能障害」系列第41項障害項目規定：「咀嚼、嚥下或言語之機能遺存顯著障害者。」為第7級殘廢等級，給付標準440日。又依同障害系列附註一之（二）規定：「『咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害』，係指不能充分作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者。」。
３、原告以其罹患鼻咽癌致殘，前於92年1月向被告申請殘廢給
付，案經被告向其就診醫院調閱其病歷資料併同殘廢診斷書送請被告專科醫師審查，其意見略以：「放射治療致唾液減少，但無相關咀嚼吞嚥神經機能障礙，避免乾燥食物，仍可正常進食。」被告乃認原告所患不符請領規定，以92年3月5日保給殘字第092600058970號函否准所請。嗣原告以同一病症，於92年4月22日檢送長庚醫院高雄分院同年月16日出具
之勞工保險殘廢診斷書，其內容略以病患因鼻咽癌於84年11月15日至84年12月15日共接受放射線治療26次，共計46.8格雷，並於85年12月27日至86年1月12日繼續接受縮小範圍加
強治療共12次，計21.6格雷；殘廢部位：唾液腺；殘廢詳況：咀嚼機能遺存顯著障害：因器質障害或機能障害以致不能作咀嚼、嚥下運動，除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者。
４、案經被告再調閱原告於長庚醫院高雄分院後續就診病歷資料，連同所送申請書件及殘廢診斷書，送請被告特約專科醫師審查，其意見略以：「92年4月16日之前病歷紀錄未見出現
新的相關障礙，其進食機能因唾液減少受損，可伴隨湯汁進食，不限於粥糊。」，據此，原告因放射治療致唾液減少，但無相關咀嚼吞嚥神經機能障礙，避免乾燥食物仍可正常進食，其所患不符請領規定，經被告以92年6月18日保給殘字
第09260493190號函否准所請，揆諸上開規定，依法並無不
合，並經審議審定及訴願決定維持在案。
５、依勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼嚥下及言語機能障害」系列附註一之（二）規定，本件經被告向原告就診醫院調閱其病歷資料併同殘廢診斷書送請專科醫師審查，其審查意見認原告係因放射治療致唾液減少，但無相關咀嚼吞嚥神經機能障礙，可伴隨湯汁進食，不限於粥糊，是原告非屬不能充分作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者，不符勞工保險殘廢給付標準表之規定。嗣原告不服，向監理會申請審議，經該會將全案資料送請該會特約專科醫師審查，其審查意見亦持相同之見解，故原告所患不符上開殘廢給付標準表所定之給付標準，被告依殘廢診斷書之記載及特約醫師之醫理見解綜合審酌而否准所請，於法並無違誤。
理 由
一、本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條各款所列情形，因依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、被告代表人原為廖碧英，93年5月20日變更為蔡吉安，嗣於
同年6月16日變更為乙○，茲由渠等具狀聲明承受訴訟，核
無不合，應予准許。
三、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補
助費，殘廢給付標準表如附表二。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身
體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」為勞工保險條例第53條所規定。次按，勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼嚥下及言語機能障害」系列第39障害項目「喪失咀嚼、嚥下或言語之機能者」為第4等級殘廢，給付標
準為740日；第41障害項目「咀嚼、嚥下或言語之機能遺存
顯著障害者」為第7等級殘廢，給付標準為440日。同表「咀嚼、嚥下及言語機能障害」系列附註一規定：咀嚼機能發生障害之主要原因，由於牙齒之損壞者，本表已另有專項訂明，此處規定之咀嚼機能障害，係專指由於牙齒以外之原因（如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害），所引起者。食道狹窄、舌異常、咽喉頭支配神經麻痺等引起之嚥下障害，往往併發咀嚼機能障害，故兩項障害合併定為「咀嚼、嚥下障害」：㈠「喪失咀嚼、嚥下之機能」，係指因器質障害或機能障害，以致不能作咀嚼、嚥下運動，除流質食物外，不能攝取或嚥下者。㈡「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」，係指不能充分作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者。
四、本件原告係由三泰土木包工業申報參加勞工保險之被保險人，以因罹患鼻咽癌致殘，於92年4月22日檢附長庚醫院高雄
分院同年月16日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。案經被告審查，以原告經放射治療致唾液減少，但相關咀嚼吞嚥神經機能障礙，避免乾燥食物仍可正常進食，所患不符勞工保險條例第53條規定，乃於92年6月18日以保
給殘字第09260493190號函否准所請。原告不服，申請審議
、提起訴願，均遭決定駁回之事實，有勞工保險給付申請書（兼給付收據）、核定通知書、勞工保險殘廢診斷書、審定書及訴願決定書等附卷可稽，且為兩造所不爭執，自堪信為真實。
五、原告主張其因罹患鼻咽癌長期在長庚醫院高雄分院接受治療，該院醫師就其病情較為明瞭，認其已達「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」之殘廢等級，被告徒以特約專科醫師之意見，漫事爭執，顯有未合；被告所稱之避免乾燥食物仍可正常進食，及監理會、訴願決定機關所稱之可伴隨湯汁進食，無非均屬與粥、糊類似之食物，縱能攝取或嚥下，仍為咀嚼或嚥下機能遺存顯著障害，本件應審酌原告已因唾液減少，影響咀嚼嚥下機能，造成原告生活上之不便，原告一時雖克服咀嚼嚥下機能遺存顯著障害之不便，惟於認定殘廢等級時，不應以此作為判斷依據（詳如事實欄所載）云云。惟查：
１、原告以因罹患鼻咽癌致殘，前於92年1月曾檢附長庚醫院高
雄分院同年1月8日出具同日審定成殘之殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付，案經被告向該院調閱其病歷資料，經該院以92年2月10日（92）長庚院高字第0351號函送病歷影本後，
被告將前揭勞工保險給付申請書、勞工保險殘廢診斷書及向長庚醫院高雄分院調取原告之病歷資料，送請專科醫師審查，審查意見明載：「放射治療致唾液減少，但無相關咀嚼吞嚥神經機能障礙，避免乾燥食物，仍可正常進食。」等語，有該審查意見附卷可稽，被告遂以原告所患未合勞工保險殘廢給付標準表之給付標準，與勞工保險條例第53條規定不合，乃於92年3月5日以保給殘字第09260058970號函核定所請
殘廢給付應不予給付（原告對此並未提起行政救濟，見本院94年4月13日準備程序筆錄第2頁之記載）。嗣原告以同一病症，於92年4月22日再檢據申請殘廢給付，據長庚醫院高雄
分院同年4月16日出具同日審定成殘之殘廢診斷書載略：「
傷病名稱：鼻咽癌」「治療經過：病患因上述診斷，於84年11月15日至84年12月15日共接受放射線治療26次，共計46.8格雷，並於85年12月27日至86年1月12日繼續接受縮小範圍
加強治療共12次，計21.6格雷」「殘廢遠因：鼻咽癌」「殘廢近因：癌症治療」「殘廢部位：唾液腺」「初診日期：84年10月19日」「門診診療期間：84年10月19日至92年4月16
日共門診多次」「殘廢詳況：七、咀嚼嚥下機能障害：咀嚼機能遺存顯著障害：因器質障害或機能障害以致不能作咀嚼或嚥下運動，除粥、糊或類似之食物外，不能攝取或嚥下者」等語，被告遂再調閱原告於長庚醫院高雄分院後續就診之病歷資料，而於該院以92年5月13日（92）長庚院高字第1686號函送病歷影本後，連同原告所送申請書件、殘廢診斷書
，送請專科醫師審查，審查意見明載：「92年4月16日之前
病歷紀錄未見出現新的相關障礙，其進食機能因唾液減少受損，可伴隨湯汁進食，不限於粥糊。」等語，復有該審查意見附卷可憑。嗣原告不服被告核定，申請審議，亦經監理會將前揭相關資料送請該會專科醫師審查，審查意見明載：「依92年4月16日高雄長庚醫院出具之診斷書，本例係鼻咽癌
放射治療後唾液分泌減少，無相關咀嚼吞嚥神經機能障礙，避免乾燥食物，佐以湯汁，仍可正常進食，核定不給付，並無不當。」等語，亦有該審查意見在卷可考。從而，原告之症狀既非因相關咀嚼吞嚥神經機能障礙所致，則被告以原告所請咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害部分，因未符合勞工保險殘廢給付標準表之給付標準，乃否准該部分所請殘廢給付，其認定洵屬有據。
２、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開之規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任。本件原告既主張其咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害，即應就符合勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」之要件最低度事實負舉證責任，就此，原告僅主張其確因罹患鼻咽癌導致吞嚥困難，無其他舉證（見本院94年4月13日準備程序筆錄第2頁之記載）云云。查勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼、嚥下及言語機能障害」系列附註一規定：「咀嚼機能發生障害之主要原因，由於牙齒之損壞者，本表已另有專項訂明，此處規定之咀嚼機能障害，係專指由牙齒以外之原因（如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害），所引起者。食道狹窄、舌異常、咽頭支配神精麻痺等引起之嚥下障害，往往併發咀嚼機能障害，故兩項障害合併定為『咀嚼、嚥下障害』：㈠『喪失咀嚼、嚥下之機能』，係指因器質障害或機能障害，以致不能作咀嚼、嚥下運動，除流質食物外，不能攝取或嚥下者。㈡『咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害』，係指不能充分作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者。」，然原告並未就「專指由牙齒以外之原因（如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害），所引起之咀嚼機能障害」以及「食道狹窄、舌異常、咽頭支配神精麻痺等引起之嚥下障害」之要件事實予以舉證，自難認原告所患已達「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」。
３、原告主張長庚醫院高雄分院醫師就其病情較為明瞭，被告徒以特約專科醫師之意見為據，顯有未合云云。惟按「本局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」勞工保險局組織條例第11條第2項前段定有明文；另「保險人為審核保險給付或
勞工保險監理委員會為審議保險爭議事項，必要時得向投保單位、特約醫療醫院、所或其他有關機關調查被保險人與保險有關之文件。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」為勞工保險條例第28條及第56條所規定；又按「勞工保險監理委員會為審議爭議案件或保險人為核定保險給付認為必要時，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或經領有執業執照之醫師、助產士要求提出報告，或派員調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或Ｘ光片，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士均不得拒絕。」同條例施行細則第61條亦有明文。可知法令明文規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權，原告此項主張，顯有誤解。易言之，被保險人申請保險給付時，所檢據特約醫院出具之診斷證明書，僅係其申領保險給付之必備要件；惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以該診斷證明書為唯一參據，此觀上開法條規定自明。再者，行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政
機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。況被告係依原告所提殘廢診斷書，並調閱原告在長庚醫院高雄分院就診之病歷資料，且參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，原告稱被告概以特約專科醫師審查意見駁回其申請云云，不無誤會。
六、綜上所述，原處分並無違誤，審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告徒執前詞聲明撤銷，及請求被告作成核付原告所請勞工保險殘廢給付標準表第41障害項目第7等級殘
廢給付之處分，均為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3
項前段、第218條、民事訴訟法第385條第1項前段，判決如主文
。
中 華 民 國 94 年 5 月 12 日第六庭審判長法 官 林樹埔
法 官 陳鴻斌
法 官 曹瑞卿
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中　　華　　民　　國　　94　　年　 　5　　月　 12 　 日書記官 方偉皓