臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)93年度訴字第01799號

• 裁判案由: 勞保
• 案件類型: 行政
• 審判法院: 臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)
• 裁判日期: 94 年 06 月 16 日

臺北高等行政法院判決
93年度訴字第01799號
原　　　告　甲○○
被　　　告　勞工保險局
代　表　人　乙○（總經理）
訴訟代理人　丙○○
丁○○
上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年4月6日勞訴字第0930001065號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
緣原告係由舜正企業股份有限公司申報參加勞工保險之被保險人，以因罹患冠心病合併第2度心衰竭術後致殘，於民國（下同）
92年5月6日檢具財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）同年4月30
日開具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請普通疾病殘廢給付，案經被告以其所患之心臟病已接受開心手術治療，目前心臟功能尚在正常範圍內，未達勞工保險殘廢給付標準表規定之給付標準，乃以92年8月1日保給殘字第09260531600號函否准所請。原告
不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以92年12月3日（92）保監審字第3832號審議駁回。原告仍不服
，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：
一、聲明：求為判決
１、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
２、命被告作成核付原告勞工保險殘廢給付標準表第47障害項目第7等級職業傷害殘廢給付之處分。
３、命被告給付原告新台幣528,000元及自被告收受原告申請書
10日後（92年5月16日）起至清償日止，按年利率5%計算之
利息。
４、訴訟費用由被告負擔。
二、陳述：
１、原告自90年5月28日起任職於舜正企業股份有限公司，從事
司機兼搬運、剪裁粗重之勞力工作，直至91年3月18日發病
止，每日搬運鑄造原料廠所需之銅、鐵、錳、鉻、砂等化學元素原料，每包實質重量均在30、50公斤不等，且每日搬運量在200包以上，又須開車送貨，粗重勞力工作可想而知，
又屬長期性工作，非常辛苦。詎於91年3月18日上午10時許
，因搬運貨物過度勞累，導致急性心肌梗塞，下班後立即至奇美醫院急診，經詳細診斷證實為冠狀動脈心臟病及第2度
鬱血性心衰竭，必須住院接受冠狀動脈繞道手術（4條血管
）及治療，直至91年4月2日出院，並於出院後持續至原看診醫院接受復健與回診追蹤治療，迄今仍遺存有心臟衰竭及心絞痛之障害，須持續長期服藥控制，並定期回診追蹤治療。２、參照奇美醫院心臟血管外科許傳智醫師所出具之勞工保險殘廢診斷書，其治療經過欄及殘廢詳況欄均已依被告要求詳細記載，包括原告於91年3月18日因急性心肌梗塞，由急診室
入院，91年3月20日接受心導管檢查，並於91年3月25日接受冠狀動脈繞道手術（4條血管）；92年4月15日心臟超音波檢查（當時治療已超過1年以上），顯示仍有左心室功能不良
，射出指數為64%，胸部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能
從事輕便工作；心臟機能損害，有心臟病且有輕度運動障礙，休息或輕工作時無症狀，但日常生活較重之工作時，則有呼吸困難症狀；因心臟病經藥物或外科手術後，有1次以上
鬱血性衰竭經藥物治療後，尚難完全症狀控制者；工作能力：終身僅可從事輕便工作；治療1年以上於92年4月30日經診斷為永久不能復原。又原告係在工作中受到職業傷害，被告自應核付所請職業傷害殘廢給付。
３、按勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列附註六規定，係指大便失禁者及施行胃或膽囊切除術而言，與原告所患殘廢狀況為胸部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作之事實，完全不符。且依上開殘廢診斷書所載，原告胸部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作，此係經保險人（即被告）自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，完全符合勞工保險條例第53條第1項及上開標準表「胸腹部
臟器障害」系列第47障害項目規定。復依同障害系列附註一規定，僅須其中某一部位臟器機能遺存顯著障害，即符合殘廢給付標準，被告未審究原告心臟機能是否遺存顯著障害，徒依診斷書及病歷資料認原告心臟超音波射出指數為64%，
尚在正常範圍內云云，完全忽視原告仍有左心室功能不良，胸部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作，且原告領有心臟失去功能之身心障礙殘障手冊，勞工保險殘廢給付標準表並無明確規定心臟超音波射出指數若干屬於正常範圍，被告應提出客觀合理之數據，否則，所為處分有違勞工保險條例第1條規定之立法宗旨。
４、與原告所患雷同之另案勞保被保險人李清寬，其所請案件經鈞院92年1月14日91年度訴字第80號判決撤銷訴願決定、審
議審定及原處分在案，故本件被告應依行政程序法第6條及
第9條規定辦理。又依勞工保險被保險人因執行職務而致傷
病審查準則第3條：「被保險人因執行職務而致傷病者，為
職業傷害。」、第21條：「被保險人於作業中，於工作當場促發疾病，而該項疾病之促發與作業有相當因果關係者，視為職業病。」、內政部68年7月13日台內社字第26294號函釋：「勞工保險被保險人因執行職務而致傷害、殘廢或死亡，應由投保單位予以證明．．」之規定，原告所患符合勞工保險條例第53條及第54條規定，計算方式為原告月投保薪資新台幣（下同）24,000元除以30日，平均日投保金額為800元
，再乘以所請給付標準440日計352,000元，並應增給50%。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補
助費，．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘
廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給50%，1次請領殘廢補償費。被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第53條及第54條分別定有明文。
２、按勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第47障害項目規定：「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者。」為第7殘廢等級，給付標準440日；第52障害項目規定：「胸腹部臟器遺存障害者。」為第12殘廢等級，給付標準100日；同系列附註一規定：「胸部臟器，包括
心臟、心囊、主動脈．．等。」、附註二規定：「胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。」、附註六規定：「『胸腹部臟器遺存障害者』係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，如膀胱括約肌變化所致之尿失禁或肛門括約肌不全（因斷裂等）所致之大便失禁者，適用第52項第12級。」。
３、原告以其罹患冠心病合併第2度心衰竭術後致殘，於92年5月6日檢具奇美醫院同年4月30日開具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付，而原告平均日投保薪資為800元，所
請第47障害項目第7等級殘廢給付之給付標準為440日，原告係請求職業傷害殘廢給付，應加計50%為660日，故本件原告所請殘廢給付金額為528,000元。案經被告以其所患心臟病
已接受開心手術治療，目前心臟功能尚在正常範圍內，未達勞工保險殘廢給付標準表規定之給付標準，乃以92年8月1日保給殘字第09260531600號函復否准，並經審議審定及訴願
決定維持在案。
４、據被告將奇美醫院殘廢診斷書及病歷影本等資料送請特約專科醫師審查，其意見略以：「病人之心臟病已接受開心手術治療，目前心臟功能尚在正常範圍內，目前未達殘障標準。」，復參照原告所提殘廢診斷書及被告調閱其病歷資料，其心臟超音波射出指數為64%，尚屬正常範圍，未達殘廢給付
標準。又經監理會特約專業醫師審查，其意見略以：「林君因冠心病併心衰竭，接受冠狀動脈繞道手術後，心臟功能尚在正常範圍，不符殘廢請領之規定。」，是本案經兩位不同之專業醫師專業判斷，均審認原告之心臟病已接受冠狀動脈繞道手術後，目前心臟功能正常，並無殘障，不符上開標準表規定，故被告依法核定不予給付，並無不合。
５、此外，原告所患是否符合殘廢給付標準，案經被告再次將原告病歷（包括心電圖、心臟超音波報告）送請專業醫師審查，經其表示專業醫學見解略為：「心電圖正常，左心射出分數一般而言，LVEF>60%應屬正常、LVEF<50%應屬異常；原告92年4月15日主要係看復健科治療腰扭傷及腕扭傷，醫師開
止痛藥，並未開心臟病藥；．．原告92年4月15日之心臟超
音波顯示LVIDd=4.89cm（正常在3.7至5.3cm），LVIDs=3.5
cm（正常在2.4至3.6cm），LVEF=0.64（正常在0.58至0.68
）顯示心臟功能經冠狀動脈繞道手術後已恢復至正常功能範圍內。」，故原告所患並不符合殘廢給付規定，原處分並無不法。
６、至原告所稱勞工保險之被保險人李寬清，其除心臟功能受損外，尚罹患有主動脈剝離，與原告病情有別，且有關殘廢程度之認定係屬醫學專業領域之判斷，除由殘廢診斷書上記載之殘廢情形外，並依就診病歷由專業醫師為各別判斷，故不同個案即有不同之認定，自不得比附援引。又該案經被告重新審查後，認為仍應不予給付，該案當事人亦未再提起行政救濟。此外，被保險人是否審定成殘或殘廢等級之最終審查核定權係由被告認定，非僅由被保險人所提之診斷證明，逕對照勞工保險殘廢給付標準據以認定殘廢等級。本案被告已由專業醫師就原告所送之申請書件、殘廢診斷書及病歷影本資料審查，始作成核定，並無違行政程序法相關規定。
理 由
一、被告代表人原為蔡吉安，93年6月16日變更為乙○，茲由其
具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表二。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增加50%，1次請領殘廢補償費。被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第53條及第54條分別定有明文。次按，勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第47障害項目規定：「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者。」為第7殘廢等級，給付標準440日；第52障害項目規定：「胸腹部臟器遺存障害者。」為第12殘廢等級，給付標準100日；
同系列附註一規定：「胸部臟器，包括心臟、心囊、主動脈．．等。」、附註二規定：「胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。」、附註六規定：「『胸腹部臟器遺存障害者』係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，如膀胱括約肌變化所致之尿失禁或肛門括約肌不全（因斷裂等）所致之大便失禁者，適用第52項第12級。」。
三、本件原告係由舜正企業股份有限公司申報參加勞工保險之被保險人，以因罹患冠心病合併第2度心衰竭術後致殘，於92
年5月6日檢具奇美醫院同年4月30日開具之勞工保險殘廢診
斷書，向被告申請普通疾病殘廢給付，案經被告以其所患之心臟病已接受開心手術治療，目前心臟功能尚在正常範圍內，未達勞工保險殘廢給付標準表規定之給付標準，乃以92年8月1日保給殘字第09260531600號函否准所請。原告不服，
申請審議、提起訴願，遞遭決定駁回等情，有勞工保險給付申請書、勞工保險殘廢診斷書、處分書、審定書及訴願決定書等附卷可稽，自堪信為真實。
四、原告主張其於91年3月18日上午10時許因搬運貨物過度勞累
，導致急性心肌梗塞，下班後立即至奇美醫院急診，依奇美醫院心臟血管外科許傳智醫師出具之勞工保險殘廢診斷書之記載，包括91年3月18日因急性心肌梗塞，由急診室入院，
91年3月20日接受心導管檢查，並於91年3月25日接受冠狀動脈繞道手術（4條血管），92年4月15日心臟超音波檢查（當時治療已超過1年以上），顯示仍有左心室功能不良，射出
指數為64%，胸部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕
便工作；心臟機能損害，有心臟病且有輕度運動障礙，休息或輕工作時無症狀，但日常生活較重之工作時，則有呼吸困難症狀；因心臟病經藥物或外科手術後，有1次以上鬱血性
衰竭經藥物治療後，尚難完全症狀控制者；工作能力：終身僅可從事輕便工作；治療1年以上於92年4月30日經診斷為永久不能復原。又原告係在工作中受到職業傷害，被告自應核付所請職業傷害殘廢給付，且原告領有心臟失去功能之身心障礙殘障手冊，勞工保險殘廢給付標準表並無明確規定心臟超音波射出指數若干屬於正常範圍，被告應提出客觀合理之數據，否則，所為處分有違勞工保險條例第1條規定之立法
宗旨。另與其所患雷同之另案勞保被保險人李清寬，其所請業經鈞院92年1月14日91年度訴字第80號判決撤銷訴願決定
、審議審定及原處分在案，故本件被告應依行政程序法第6
條及第9條規定辦理（詳如事實欄所載）云云。惟查：
１、本件原告於92年5月6日向被告申請殘廢給付時，於勞工保險給付申請書之「傷病分類」欄，係勾選「普通疾病」，而非勾選「職業傷害」或「職業病」，應認本件原告92年5月6日提出申請者，僅係「普通疾病」殘廢給付，而非「職業傷害」殘廢給付或「職業病」殘廢給付，合先敘明。
２、原告申請殘廢給付時所檢附奇美醫院92年4月30日開具之勞
工保險殘廢診斷書，略載：「傷病名稱：冠心疾合併第2度
心衰竭」「治療經過：病患於91年3月18日因急性心肌梗塞
，由急診室入院，91年3月20日接受心導管檢查，91年3月25日接受冠狀動脈繞道手術，92年4月15日心臟超音波顯示仍
有左心室功能不良，射出指數為64%，胸部臟器機能遺存顯
著障害，終身祇能從事輕便工作」「初診日期：91年3月18
日」「住院診療期間：91年3月19日至91年4月2日」「門診
診療期間：91年3月18日至92年4月30日共門診16次」「殘廢遠因：糖尿病、高血脂」「殘廢部位：心臟血管」「殘廢詳況：胸腹部臟器障害部位及症狀：心臟機能損害，有心臟病且有輕度運動障礙，休息或輕工作時無症狀，但日常生活較重之工作時，則有呼吸困難症狀。因心臟病經藥物或外科手術後，有1次以上鬱血性衰竭，經藥物治療後，尚難完全症
狀控制者。意識狀態正常、呼吸正常、可自力行走、起臥正常、終身僅可從事輕便工作、自行進食、大小便情形可自理、沐浴更衣可自理、言語狀態正常」「治療終止診斷殘廢日期（症狀固定）：92年4月30日」「治療1年以上診斷為永久不能復原（即症狀尚未痊癒）日期：92年4月30日」等語，
有該殘廢診斷書附原處分卷可稽。案經被告向奇美醫院調取原告之病歷資料，送請特約專科醫師審查，其審查意見明載：「病人之心臟病已接受開心手術治療，目前心臟功能尚在正常範圍內，目前未達殘障標準。」等語，有該審查意見附卷可憑。又原告不服被告處分，申請審議時，亦據監理會送請專科醫師審查，審查意見明載：「甲○○先生因冠心病併心衰竭，接受冠狀動脈繞道手術後心臟功能尚在正常範圍，不符殘廢請領之規定。」等語，亦有該審查意見附卷可按。則本件原告經被告專科醫師及監理會特約醫師前後兩次審查結果，均認定原告之心臟功能尚在正常範圍內，未達勞工保險殘廢給付標準表之給付標準，被告因此否准原告之申請，洵屬有據。
３、原告訴稱勞工保險殘廢給付標準表並無明確規定心臟超音波射出指數若干屬於正常範圍，被告應提出客觀合理之數據，否則原處分有違勞工保險條例第1條規定之立法宗旨云云。
然查，所謂胸腹部臟器障害等級之審定，依勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列附註二之規定，胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。又所謂心臟機能遺存顯著障害，係指左心室射出率減少是低於50%（正常左心室射出率為大於或等於50%），及左心室收縮功能障礙定義為排出分數低於50%，此乃醫學專業
判斷，無待勞工保險殘廢給付標準表予以詳列。至心臟衰竭分類，依紐約心臟協會標準委員會按功能性分類可分為4級
，第1級係指身體活動不受限制，普通的身體活動不會引起
過度疲倦、心悸、呼吸困難或心絞痛；第2級乃身體活動輕
度受限制，可以從事日常活動（如行樓梯、掃地），若作劇烈運動，就會感覺呼吸困難、疲倦、心悸或心絞痛；第3級
為身體活動明顯受限制，休息時會緩解，但是從事日常的輕微活動（例如行樓梯、掃地），也會導致疲倦、心悸、呼吸困難或心絞痛；第4級則指執行任何身體活動都會不舒服，
甚至躺在床上或站著不動時，也會感覺呼吸困難、疲倦、心悸或心絞痛；其心臟衰竭按功能性分類須達第3級以上，方
符合勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第47障害項目第7殘廢等級之殘廢給付標準。經查本件原告申請
殘廢給付所檢附奇美醫院92年4月30日開具之勞工保險殘廢
診斷書，其傷病名稱欄及治療經過欄，業已載明原告為「第2度心衰竭」「左心室射出指數為64%」，堪認本件原告所患尚未達前揭勞工保險殘廢給付標準表之給付標準。又本院於審理本案時，經被告再將原告於奇美醫院之病歷資料（含心電圖、心臟超音波報告等），送請專科醫師審查並具體表示：「心電圖 within normal limit（正常），左心射出分數一般而言，LVEF>60%應正常、LVEF<50%應屬異常。92-4-15
主要看復健科治療腰扭傷及腕扭傷，醫師開止痛藥，並未開心臟病藥．．92-4-15之心臟超音波顯示LVIDd=4.89cm（正
常在3.7至5.3cm），LVIDs=3.5cm（正常在2.4至3.6cm），
LVEF=0.64（正常0.58至0.68），顯示心臟功能經冠狀動脈
繞道手術後已恢復至正常功能範圍內」等語，有該審查意見附卷為證，則就原告所患綜合衡量，其心電圖及心臟超音波顯示均在正常值範圍內，並未達勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列之殘廢給付標準，從而，被告否准其所請殘廢給付，自無不洽。
４、至原告稱其領有身心障礙手冊乙節。按身心障礙者保護法係政府為身心障礙者規劃並推行各項扶助及福利措施，核與勞工保險制度中，被保險人須盡繳費義務始能享有給付權益，具有風險分擔及自助性質之社會保險性質有別，其立法目的、規範對象、請領要件、給付內容或補助措施亦均不相同，勞工保險之被保險人如欲請領殘廢給付，自應依勞工保險條例及殘廢給付標準表之相關規定辦理，核與其是否領有身心障礙手冊，得享有身心障礙者保護法所定之各項扶助福利措施無涉，是原告執其領有身心障礙手冊即得請領殘廢給付云云，殊無可採。
５、又原告所稱另案勞工保險之被保險人李寬清，其除心臟功能受損外，尚罹患有主動脈剝離，與原告病情有別，且屬個案判決，尚難拘束本院依法所為之判斷，亦難遽指本件原處分有何違反行政程序法第6條及第9條規定之可言。
五、綜上所述，被告否准原告所請殘廢給付，並無違誤。審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告仍執前詞，訴請撤銷，併請判命被告作成核付原告勞工保險殘廢給付標準表第47障害項目第7等級職業傷害殘廢給付之處分，暨給付原告
528,000元及自被告收受原告申請書10日後（92年5月16日）起至清償日止，按年利率5%計算之利息，均為無理由，應
予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3
項前段，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 6 月 16 日第六庭審判長法 官 林樹埔
法 官 陳鴻斌
法 官 曹瑞卿
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 94 年 6 月 16 日書記官 方偉皓