臺北高等行政法院判決

原告

甲○○

輔佐人

卓延慶

被告

勞工保險局

代表人

乙○（總經理）

訴訟代理人

丙○○

　　　　　　丁○○

上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國92年12月9日勞訴字第0920053347號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：

主文

事實

緣原告係由金膺行實業有限公司申報參加勞工保險之被保險人，前於民國（下同）91年4月30日退職退保，並領取17個月老年給付在案。嗣原告以其罹患感音性聽力障礙，於92年3月24日檢具行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（下稱台北榮總）同年月21日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請普通疾病殘廢給付。案經被告審查，以原告所患於92年3月21日審定殘廢當時保險效力業已終止，不符勞工保險條例第19條第1項規定，乃以92年4月3日保給殘字第09260250800號函否准所請。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以92年8月12日

（92）保監審字第1931號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：

甲、原告方面：

一、聲明：求為判決

１、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。

２、命被告依勞工保險殘廢給付標準表第33障害項目第10殘廢等級作成核付原告殘廢給付計新台幣30萬8千元之處分。

二、陳述：

１、依勞工保險條例第19條第1項、第20條第2項、第53條規定及財政部92年10月22日台財保字第0920705220號函修正公布之人壽保險單示範條款第1條第2項：「本契約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準。」之規定，勞工保險不能自外於人壽保險之範疇。

２、原告於89年8月保險效力期間內，經台北榮總檢驗左耳即已成殘，此有該院89年8月聽力檢查表及ABR檢驗報告影本可稽，是原告之殘廢情形於保險效力期間內即已存在，亦為被告所不否認，則原告於92年3月21日取得台北榮總在同日出具之勞工保險殘廢診斷書後1年內向被告請領殘廢給付，符合1年內請領之意旨，亦符合勞工保險條例第53條之規定。

３、原告雖於89年8月即經台北榮總檢驗成殘，惟台北榮總尚未發給證明，且提出申請並非須在89年8月期間方得為之。原告於92年3月24日提出申請，亦屬91年4月30日退職退保日起之2年請求權期間內，符合勞工保險條例第30條之規定。參酌上開人壽保險單示範條款第1條及第7條之規定，勞工保險不能自外於人壽保險之範疇，應以作有利於被保險人的解釋為準，原告退休尚未逾2年，原告得在退休後2年內請求殘廢給付。

乙、被告方面：

一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。

二、陳述：

１、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2年間不行使而消滅。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「被保險人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險。」、「依本條例第53條及第54條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第30條所定得請領之日。」勞工保險條例第19條第1項、第30條、第53條、第58條第2項及其施行細則第78條第1項分別定有明文。

２、次按「勞工保險條例第27條（現行條文為第20條）所稱『脫離保險』（現修正為『保險效力停止』）一詞，係指被保險人因暫時喪失投保條件俟投保條件恢復仍可繼續參加保險者而言，而被保險人請領老年給付．．同時辦理退保者，保險已告終止，自不得再申領傷害給付（現修正為傷病給付）。」前勞工行政中央主管機關內政部65年10月15日台內社字第704189號函釋在案。

３、原告因罹患聽力障礙，於92年3月24日檢具台北榮總同年月21日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請普通疾病殘廢給付，而原告日投保薪資為新台幣（下同）1,400元，本件原告所請殘廢給付220天計308,000元。案經被告審查，因原告於91年4月30日退職退保，並領取17個月老年給付在案，其保險效力自當日24時終止，且據其檢附上開殘廢診斷書之治療終止診斷殘廢日期為92年3月21日，故其審定殘廢時保險效力業已終止，不符勞工保險條例第19條第1項規定，經被告以92年4月3日保給殘字第09260250800號函否准所請，依法並無不合，並經審議審定及訴願決定維持在案。

４、有關被保險人之殘廢狀況，在其經全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日，殘廢給付請求權之時效即已起算，此乃勞工保險條例施行細則第78條第1項所規定，本案縱如原告所述，其於89年8月保險效力期間內即經台北榮總檢驗左耳成殘，則其於當時即可申請殘廢給付，惟其遲至92年3月24日始提出申請殘廢給付，亦已逾勞工保險條例第30條規定之2年請求權期間，不得請領給付，併予敘明。

理由

一、被告代表人原為廖碧英，93年5月20日變更為蔡吉安，嗣於同年6月16日變更為乙○，茲由渠等具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。

二、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起一年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」、「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不行使而消滅。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辨理。」、「被保險人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險。」、「依本條例第五十三條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第三十條所定得請領之日。」勞工保險條例第19條第1項、第20條第2項、第30條、第53條、第58條第2項及其施行細則第78條第1項分別定有明文。次按「勞工保險條例第27條（現行條文為第20條規定）所稱『脫離保險』（現修正為『保險效力停止』）一詞，係指被保險人因暫時喪失投保條件俟投保條件恢復仍可繼續參加保險者而言，而被保險人請領老年給付同時辦理退保者，保險已告終止，自不得再申領傷害給付（現修正為傷病給付）。」前勞工行政中央主管機關內政部65年10月15日台內社字第704189號函釋在案。該函釋與母法勞工保險條例規定相符，與憲法規定亦無違背，自得適用。

三、本件原告係由金膺行實業有限公司申報參加勞工保險之被保險人，前於91年4月30日退職退保，並領取17個月老年給付在案。嗣原告以其罹患感音性聽力障礙，於92年3月24日檢具台北榮總同年月21日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請普通疾病殘廢給付。案經被告審查，以原告所患於92年3月21日審定殘廢當時保險效力業已終止，不符勞工保險條例第19條第1項規定，乃以92年4月3日保給殘字第09260250800號函否准所請。原告不服，循序申請審議、提起訴願，遞遭決定駁回之事實，為兩造所不爭執，並有勞工保險（殘廢）給付申請書、勞工保險殘廢診斷書、勞保老年給付詳細資料查詢表、處分書、審定書及訴願決定書等附卷可稽，自堪信為真實。

四、原告主張其於89年8月保險效力期間內，經台北榮總檢驗左耳即已成殘，則其於92年3月21日取得台北榮總同日出具之勞工保險殘廢診斷書後1年內向被告請領殘廢給付，符合1年內請領之意旨，亦屬91年4月30日退職退保日起之2年請求權期間內，參酌人壽保險單示範條款第1條及第7條之規定，應作有利於被保險人的解釋為準（詳如事實欄所載）云云。惟查：

１、本件原告已於91年4月30日退職退保，並領取17個月老年給付在案，有勞保老年給付詳細資料查詢表附原處分卷為憑，且為原告所是認，參照前勞工行政中央主管機關內政部65年10月15日台內社字第704189號函釋：「勞工保險條例第27條（現行條文為第20條）所稱『脫離保險』（現修正為『保險效力停止』）一詞，係指被保險人因暫時喪失投保條件俟投保條件恢復仍可繼續參加保險者而言，而被保險人請領老年給付．．同時辦理退保者，保險已告終止，自不得再申領傷害給付（現修正為傷病給付）。」意旨，原告之保險效力於領取老年給付後即為終止，非屬勞工保險條例第20條所指「保險效力停止」及「被保險人連續請領傷病給付或住院診療給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢」之情形，自不得依勞工保險條例第20條規定申請殘廢給付（行政法院89年度判字第3371號及90年判字第2067號判決意旨，可資參照）。

２、觀乎原告申請殘廢給付時所檢附台北榮總92年3月21日出具之勞工保險殘廢診斷書之記載，原告係自89年7月25日至92年3月21日止共門診診療4次，而於92年3月21日審定成殘，依勞工保險條例施行細則第78條第1項規定，係屬91年4月30日保險效力終止後發生之事故，自難依勞工保險條例第53條規定請領殘廢給付。又本件縱如原告所述，於89年8月保險效力期間內，即經台北榮總檢驗左耳成殘，則原告當時即可申請殘廢給付，惟其遲至92年3月24日始提出申請殘廢給付，亦已逾勞工保險條例第30條規定之二年請求權期間，自亦不得請領給付。

３、至原告所提財政部92年10月22日台財保字第0920705220號函修正公布之人壽保險單示範條款，並非勞工保險條款，本件被告所為處分，既係依據勞工保險條例相關規定而為，於法並無疑義，核無原告所指應以作有利於被保險人的解釋空間存在。

五、綜上所述，被告核定不予原告殘廢給付，認事用法，並無違誤，審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告猶執前詞聲明撤銷，及請求判命被告依勞工保險殘廢給付標準表第33障害項目第10殘廢等級作成核付原告殘廢給付計新台幣30萬8千元之處分，均為無理由，應予駁回。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。

第六庭審判長法 官 林樹埔