臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)94年度訴字第00581號

• 裁判案由: 勞保
• 案件類型: 行政
• 審判法院: 臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)
• 裁判日期: 94 年 12 月 15 日

臺北高等行政法院判決
94年度訴字第00581號
原　　　告　甲○○
被　　　告　勞工保險局
代　表　人　乙○（總經理）
訴訟代理人　丙○○
戊○○
丁○○
上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年12月17日勞訴字第0930039484號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
緣原告於民國（下同）52年3月10日由屏東縣東港區漁會（下稱
東港區漁會）申報參加勞工保險，迄至91年2月間投保薪資陸續
調整至新台幣（下同）18,300元，嗣於91年1月21日原告另成立
投保單位「明星企業社」並以負責人身分申報其個人加保，投保薪資填報為42,000元，旋於91年2月22日陸續以罹患糖尿病、高
血壓、腦中風及氣喘等症住院診療，分別請領90年12月14日至91年2月8日期間（計52日）、91年5月30日至92年2月27日期間（計102日）、92年2月28日至92年10月29日期間（計158日）因傷病
不能工作之傷病給付，均經被告核定在案；嗣後原告陸續再申請92年11月10日至93年1月9日期間因傷病不能工作之傷病給付。案經被告審查，認原告於91年1月21日加保適值其住院期間，且其
91年1月21日加保前後均因糖尿病、高血壓、腦中風、氣喘等陸
續住院，原告又無法提供其確有實際從事工作之具體相關證明，難以認定其確有實際從事勞動，乃於93年3月1日以保承行字第09360224300號函核定，依勞工保險條例第24條規定，自91年1月21日起取消原告之被保險人資格；已繳之保險費，依同條例第16條第2項規定，不予退還；前所請傷病給付，應收回102,115元；至後續所請92年11月10日至93年1月9日陸續住院之傷病給付，不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以93年7月8日（93）保監審字第1750號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，遞遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：
一、聲明：求為判決
１、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
２、判命被告作成核付原告自92年11月10日起至93年1月9日止普通疾病傷病給付之處分。
二、陳述：
１、原告90年10月向高雄市工商課申請成立明星企業社獲准，有該社及國稅局納稅證明影本，3000元資本額，流動性自售商∕夜市家庭式，地點自由三路、忠孝二路等處，目前仍營業中。原告於90年12月4日因車禍引起病變而連續住院，90年
12月22日因腦神經病變入住高雄市立大同醫院（下稱大同醫院），91年1月5日出院，91年1月8日再住進高雄市立民生醫院（下稱民生醫院），至91年1月19日出院，有住院診斷書
病歷糖尿病、陳舊腦神經意外等，當時辦理出院手續，身體非常好及穩定，醫師才敢指示出院。但當天下午隔病床朋友介紹原告去高雄市立林進興醫院（下稱林進興醫院）找副院長，看到民生醫院診斷書後，同意原告進去辦理住院手續，當晚就請假回家過夜。被告說原告91年1月19日下午6時左右住院時有梅尼爾氏症、腦病變、糖尿病等診斷是錯誤，如果有梅尼爾氏病，大同醫院、民生醫院、阮外科醫院抽血報告都沒有梅尼爾氏症的病源，可能林進興醫院較諸高雄市其他3間優良或者病症有出入，懇請鈞院調查病歷摘要即知原告
的病況。以上情形與原告91年1月21日加保成立無關。嗣後
原告於91年1月21日請病假，到被告所屬高雄市辦事處申辦
加保明星企業社，被告規定負貴人加保金額為42,000元，原告兒子許茗荃等2人並完成加保手續。
２、原告52年3月10日加保東港區漁會，間隔於87年再加保東港
區漁會，投保薪資由東港區漁會全權升降，非被告所說陸續調整（勞工年資約13年左右）。但原告以明星企業社負責人身分加保時，被告硬性調高為42,000元，此非原告填報最高保額，敬請鈞院明察。之前向被告申領傷病給付共52天，都是投保合法應領之款項。自91年1月21日加保後，被告指稱
原告從91年5月30日至92年2月27日期間共（102日）住院，
但這期間長達390天，大部分外傷、支氣管炎、肺炎、氣喘
等病症，請參考醫師囑言，其中有病歷診斷書為證，有外來因素之病況而請領傷病給付。92年2月28日至92年10月29日
期間流行SARS，此期間原告之病況為發高燒39.5度之肺炎，此病為不可抗拒的病源。且明星企業社成衣買賣由家人零售，其他日子原告都有從事勞工之業務，有入出境正本為憑，原告有時出入境拿成衣貨，有時超量被台北海關高雄關扣押後退關，有紀錄可查。
３、原告於90年10月16日向高雄市政府申請公司設立，翌年於91年1月21日向被告加保，當時原告於林進興醫院治病，請假
到被告南部辦事處辦理加保，原告於東港區漁會轉加保，職業變更為成衣零售批發，而且申請理賠也要親自至被告分處辦理，一切行動正常。被告雖派員查訪3次，但並未到零售
市場訪查，92年12月10日到公司來，向原告配偶說要找原告，原告配偶告稱：「原告確有實際從事批購成衣等工作，惟因其未在現場，不便提供相關資料。」。92年12月15日到公司也向原告女兒說要找原告，但未表明係被告的訪查，被告謂據原告女兒告稱：「原告又赴台北洽公批貨」。第2次打
手機，原告接到，對方也只說是被告的人員，原告向其說明今天休業，人在北部拿貨，請改天再來。此為系爭問題癥結所在。懇請被告撥冗再派員查看及關於原告身體一切安好，如有謊報，願負法律上責任。
４、原處分、審議及訴願決定對原告是否從事成衣業，皆以主觀臆測，並對原告所提上揭事實，完全未予採信，顯嚴重違反事實應依證據認定，無證據不得推定事實的原則。另外是否引人錯誤，應以一般大眾的立場觀察，非可由行政機關閉門造車，自行推測。
５、原告係依規定參加勞工保險，有繳納保險費，並有實際從事勞動工作之事實，有原告所提入出境證明及高雄關稅局查扣原告從國外帶回來貨品之旅客退運國外行李物品提領收據及海關代保管物品憑單等資料可稽，足證原告確實有在從事成衣買賣的工作，被告自應核付原告所請傷病給付。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、按「年滿15歲以上，60歲以下之左列勞工，應以其雇主或所屬團體或所屬機構為投保單位，全部參加勞工保險為被保險人：．．」、「左列人員得準用本條例之規定，參加勞工保險：一、．．三、實際從事勞動之雇主。．．」、「勞工保險之保險費一經繳納，概不退還。但非歸責於投保單位或被保險人之事由所致者，不在此限。」、「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，1年內仍可享有該項保險給付之權利
．．」、「投保單位故意為不合本條例規定之人員辦理參加保險手續，領取保險給付者，保險人應依法追還；並取消該被保險人之資格。」勞工保險條例第6條第1項、第8條第1項第3款、第16條第2項、第19條第1項、第20條第1項及第24條分別定有明文。又本件原告係以實際從事勞動之雇主身分，自願申報加保，依勞工保險條例第14條之2規定，應以最高
薪資等級42,000元申報其投保薪資，合先敘明。
２、經查，本案因原告前後申請給付日數已超過360日之多，被
告遂重新審查，據原告就醫紀錄載：原告90年12月14日至同年月18日因右小腿挫擦傷合併感染糖尿病於乃榮醫院住院治療5日、90年12月18日至同年月22日因糖尿病併發末梢神經
病變及右大腿裂傷併細菌感染致蜂窩組織炎於邱綜合醫院住院治療5日、90年12月22日至91年1月5日因腦梗塞併左肢無
力及糖尿病於大同醫院住院治療15日、91年1月8日至同年月19日因腦中風及糖尿病於民生醫院住院治療12日、91年1月
19日至同年月28日因梅尼爾氏症、糖尿病、陳舊性腦血管意外及高脂血症於林進興醫院住院治療9日、91年2月1日至同
年月8日因急性支氣管炎、陳舊性腦血管意外及糖尿病再於
林進興醫院住院治療8日；又據民生醫院以92年12月10日高
市民醫歷字第0920006929號函復被告略以，「病患許君於91年1月8日因左側肢體無力至本院就診，自訴90年12月22日因診斷中風至大同醫院住院，91年1月8日至91年1月19日住院
診療，出院時，左側肢體偏癱，高血壓、糖尿病藥物控制」。林進興醫院亦以92年12月24日進字第920122401號函復被
告略以，「許君因於91年1月19日至該院初診治療，當時症
狀訴眩暈、嘔吐、噁心、步態不穩、左側呈陳舊性腦中風，當時情況暫不宜勝任工作」。復經被告所屬高雄市辦事處函復略以，「本處前往洽訪時原告赴台北洽公，經約定擇於92年12月10日下午再次前往該企業社訪查，原告配偶告稱：原告確有實際從事批購成衣等工作，惟因其未在現場，不便提供相關資料。同年月15日本處第3次前往該單位洽訪，據其
女兒告稱，原告又赴台北洽公。本處洽訪未遇，該單位又遲不提供相關資料等語。」。
３、勞工保險係在職保險，應有實際工作之事實方得加保，被告為查明原告於91年1月21日以明星企業社負責人加保當日是
否有工作之能力及事實，而向原告就診之民生醫院及林進興醫院函詢原告之病況及就診情形，經該2醫院函復如前述。
另被告所屬高雄市辦事處曾多次至明星企業社訪查，並請原告提具實際從事工作之相關資料以實其說，惟均未獲提供，亦如前述。故被告以原告於91年1月21日加保前後持續住院
診療，顯未實際從事工作，且訪查時原告均未在該單位工作，又遲遲無法提供其確有實際從事工作之具體相關證明，難認原告於明星企業社加保後有實際從事工作，而自91年1月
21日取消其投保資格。又原告係於91年2月27日自前一投保
單位（屏東縣東港區漁會）退保，且於91年1月21日以實際
從事勞動之雇主身分向被告申報加保，其因病住院斷續請領91年5月30日至92年2月27日普通疾病傷病給付，共102日計
60,110元，惟因其以雇主身分投保之投保資格業遭被告自91年1月21日取消在案，因此須以其前一投保單位之平均月投
保薪資重新計算後，應核付金額為31,110元，扣除已發金額60,110元後，應繳回溢領之29,000元；另原告自92年2月28
日起至同年10月29日止斷續請領之傷病給付，距其自前一投保單位退保日已逾1年，依勞工保險條例第20條規定，則應
全數收回計73,115元，合計應收回傷病給付金額為102,115
元。
４、本件原告不服被告之核定，於申請審議時，僅空言主張其自91年1月21日申請成衣零售小本生意，其中家庭式自售，於
高雄市三民區自由黃昏市場管理委員會攤位，被告從未派員訪查云云，然並未提具任何事證；另原告於提起訴願時，亦僅訴稱被告派員查訪時沒到零售市場訪查，3次訪查未遇係
誤會一場，請被告再派員查看等語，惟仍未提具原告相關工作紀錄或經手文件等資料可證其確係實際從事勞動之雇主，是其前開空言主張皆不足以證明其於91年1月21日加保後有
實際從事工作之事實，所稱尚難採信，是被告所為核定尚無違法或不當。
５、經查，原告從73年起即有陸續短期出國情事，且原告所提資料入境日期分別為93年10月11日及西元1994年10月20日，無法證明其於91年1月21日加保後確有從事勞動工作之事實。
另查原告出國日期雖與其實際住院日期並無衝突，惟其入出境時間與住院時間均十分相近，原告91年1月21日加保前後
，幾乎都在住院，其中90年12月14日至同年1月5日期間及91年1月8日至同年月28日期間更是連續住院，並無中斷，只是住院醫院不同而已，被告所屬高雄辦事處承辦人亦表示，原告當初前來申報加保時，其身體狀況十分虛弱，顯非可以從事勞動工作，因此原告明顯係為了申請保險給付才申報加保的，其中91年1月21日至同年2月27日期間還與前一投保單位有重複加保情事，因而原告並非實際從事勞動之雇主，被告據以取消其被保險人資格，尚非無據。
理 由
一、按勞工保險係在職保險，凡年滿15歲以上，60歲以下之實際受僱於公司、行號、團體等從事本業工作之員工，或以所獲報酬維生之無一定雇主勞工或自營作業者，始得以其雇主或由所屬本業職業工會為投保單位，全部參加勞工保險為被保險人，勞工保險條例第6條規定可資參照。次按「左列人員
得準用本條例之規定，參加勞工保險：．．三、實際從事勞動之雇主。」、「勞工保險之保險費一經繳納，概不退還。但非歸責於投保單位或被保險人之事由所致者，不在此限。」、「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，1年內仍可
享有該項保險給付之權利；傷病給付期限依第35條及第36條規定；住院診療之被保險人經保險人自設或特約醫院認為可出院療養時應即出院。被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起1年內，因同
一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」、「投保單位故意為不合本條例規定之人員辦理參加保險手續，領取保險給付者，保險人應依法追還；並取消該被保險人之資格。」同條例第8條第1項第3款、第16條第2項、第19條第1項、
第20條及第24條復定有明文。
二、本件原告於52年3月10日由東港區漁會申報參加勞工保險，
迄至91年2月間投保薪資陸續調整至18,300元，嗣於91年1月21日原告另成立投保單位「明星企業社」並以負責人身分申報其個人加保，投保薪資填報為42,000元，旋於91年2月22
日陸續以罹患糖尿病、高血壓、腦中風及氣喘等症住院診療，分別請領90年12月14日至91年2月8日期間（計52日）、91年5月30日至92年2月27日期間（計102日）、92年2月28日至92年10月29日期間（計158日）因傷病不能工作之傷病給付
，均經被告核定在案；嗣後原告陸續再申請92年11月10日至93年1月9日期間因傷病不能工作之傷病給付。案經被告審查，認原告於91年1月21日加保適值其住院期間，且其91年1月21日加保前後均因糖尿病、高血壓、腦中風、氣喘等陸續住院，原告又無法提供其確有實際從事工作之具體相關證明，難以認定其確有實際從事勞動，乃於93年3月1日以保承行字第09360224300號函核定，依勞工保險條例第24條規定，自
91年1月21日起取消原告之被保險人資格；已繳之保險費，
依同條例第16條第2項規定，不予退還；前所請傷病給付，
應收回102,115元；至後續所請92年11月10日至93年1月9日
陸續住院之傷病給付，不予給付。原告不服，循序提起本件行政訴訟，並以事實欄所示各節據為爭議。經查：
１、按勞工保險制度係採申報制度，「實際從事勞動之雇主」依勞工保險條例第8條第1項第3款規定，「得」準用本條例之
規定參加勞工保險，屬自願加保對象，而非強制保險對象。此觀勞工保險條例第8條及第6條，係分別規定「得準用．．．參加勞工保險」、「應．．全部參加勞工保險為被保險人」之文義自明。
２、雇主依勞工保險條例第8條第1項第3款規定自願加保者，須
以實際從事勞動者為限，所謂「實際從事勞動」，參照立法院公報法律案專輯第一百一十輯內政（五十一）有關勞工保險條例修正案之法律案之審查，其中明確指出雇主實際從事勞動情況須與一般受僱勞工無異，始將其納入自願保險範圍。查被保險人即原告所獨資之明星企業社，依據高雄市政府高市建二商字第14243507號營利事業登記證，其營業項目為「成衣零售業」，則原告須實際從事與其所僱勞工一般無異之成衣零售工作，始該當勞工保險條例第8條第1項第3款規
定之「實際從事勞動之雇主」要件，而得準用該條例之規定參加勞工保險。
３、本件據原告就醫紀錄載：原告90年12月14日至同年月18日因右小腿挫擦傷合併感染糖尿病於乃榮醫院住院治療5日、90
年12月18日至同年月22日因糖尿病併發末梢神經病變及右大腿裂傷併細菌感染致蜂窩組織炎於邱綜合醫院住院治療5日
、90年12月22日至91年1月5日因腦梗塞併左肢無力及糖尿病於大同醫院住院治療15日、91年1月8日至同年月19日因腦中風及糖尿病於民生醫院住院治療12日、91年1月19日至同年
月28日因梅尼爾氏症、糖尿病、陳舊性腦血管意外及高脂血症於林進興醫院住院治療9日、91年2月1日至同年月8日因急性支氣管炎、陳舊性腦血管意外及糖尿病再於林進興醫院住院治療8日。另民生醫院以92年12月10日高市民醫歷字第0920006929號函被告略以：「病患甲○○於91年1月8日因左側
肢體無力至本院就診，自訴於90年12月22日因診斷中風至市立大同醫院住院，於91年1月8日至91年1月19日住院診療，
出院時，左側肢體偏癱，高血壓、糖尿病藥物控制。」等語。林進興醫院亦以92年12月24日進字第920122401號函被告
略以：「一、該員於91年1月19日初診至本院治療。二、當
時症狀訴眩暈、嘔吐、噁心、步態不穩、左側呈陳舊性腦中風。三、未曾提及在他院治療情況。四、未曾診斷該員罹患口腔癌。五、當時情況暫不宜勝任工作」等語。原告並自承其於91年1月21日以明星企業社負責人身分申報其個人加保
當天，係住院期間，向醫院請假前往被告所屬高雄市辦事處辦理加保手續等語，經記明於本院94年12月1日言詞辯論筆
錄在卷可按。再者，被告所屬高雄市辦事處曾派員進行訪查，並以92年12月16日保高市辦字第3285號函被告略以：「本處前往洽訪時許君赴台北洽公，經約定擇於92年12月10日下午，再往該企業社訪問負責人甲○○配偶告稱：許君確有實際從事批購成衣等工作，惟因其未在現場，不便提供相關資料等語。同年月15日下午本處再往該單位洽訪，據其女兒告稱，許君又赴台北洽公等語。本處洽訪未遇，該單位又遲不提供相關資料．．」等語。綜上事證，被告以原告於91年1
月21日加保前後持續住院診療，顯未實際從事工作，且訪查時原告均未在該投保單位工作，又遲遲無法提供其確有實際從事與所僱勞工一般無異之成衣零售工作之具體證明，難認其於明星企業社加保後有實際從事工作，而自91年1月21日
取消其投保資格，認事用法並無違誤。
４、原告所提明星企業社之營利事業登記證，僅能證明原告為該企業社之獨資資本主；另原告所提財政部高雄市國稅局93年12期（月）、94年1～3月營業稅稅額繳款書，亦僅能證明營業人明星企業社於93年12期（月）、94年1～3月繳有營業稅；此外，洪再居、許洺源、許洺荃等人之勞工保險卡，僅能證明渠等以明星企業社為投保單位而參加勞工保險；又原告所提入出國日期證明書，僅能證明原告從73年起即陸續短期出國；以上資料，均不能證明原告已實際從事與其所僱勞工一般無異之成衣零售工作而為「實際從事勞動之雇主」。至原告提出之財政部高雄市國稅局91、92、93年度綜合所得稅納稅證明書及各類所得資料清單，係記載原告自明星企業社取有營利所得，惟明星企業社為原告獨資經營，獨資資本主每年本得自其獨資經營事業獲得盈餘，因此，不得作為原告已實際從事與其所僱勞工一般無異之成衣零售工作之證明。再者，原告所提高雄關稅局高雄機場分局旅客退運國外行李物品提領收據之入境日期為93年10月11日（退運物品名稱為皮包衣服），海關代保管物品憑單之簽發日期為西元1994年（即民國83年）10月20日（其上所載物品名稱及規格不明），均無法以之作為原告於91年1月21日以明星企業社負責人
身分申報其個人加保之實際從事勞動證明。
５、按行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關
應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務。查被告除調取原告就診之病歷資料外，並向原告就診之醫院函詢原告之病情與從事工作之能力，且派員進行訪查，經綜合審查而為終局之核定，則原告稱原處分、審議審定及訴願決定率以主觀臆測云云，並不可採。
６、本件原告係於91年2月27日自前一投保單位東港區漁會退保
，且於91年1月21日以實際從事勞動之雇主身分向被告申報
加保，其因病住院斷續請領91年5月30日至92年2月27日普通疾病傷病給付，共102日計60,110元，惟因原告以雇主身分
投保之投保資格業遭被告自91年1月21日取消，因此須以其
前一投保單位之平均月投保薪資重新計算後，應核付金額為31,110元，扣除已發金額60,110元後，應繳回溢領之29,000元；另原告自92年2月28日起至同年10月29日止斷續請領之
傷病給付，距其自前一投保單位退保日已逾1年，依勞工保
險條例第20條規定，則應全數收回計73,115元；以上合計應收回傷病給付金額為102,115元，經核並無違誤。
三、綜上所述，原告起訴論旨，均無可採。從而，被告認原告於91年1月21日加保適值其住院期間，且其91年1月21日加保前後均因糖尿病、高血壓、腦中風、氣喘等陸續住院，原告又無法提供其確有實際從事工作之具體相關證明，難以認定其確有實際從事勞動，乃自91年1月21日起取消其被保險人資
格，已繳之保險費不予退還，前所請傷病給付，應收回102,115元，至後續所請92年11月10日至93年1月9日陸續住院之
傷病給付不予給付之處分，徵諸前揭規定及說明，並無違誤。審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告訴請撤銷，並請求判命被告作成核付原告自92年11月10日起至93年1
月9日止普通疾病傷病給付之處分，均為無理由，應予駁回
。
四、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3
項前段，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 12 月 15 日第六庭審判長法 官 林樹埔
法 官 陳鴻斌
法 官 曹瑞卿
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 94 年 12 月 15 日書記官 方偉皓