臺北高等行政法院判決

原告

甲○○

訴訟代理人

丁○○

被告

勞工保險局

代表人

乙○○總經理）住

訴訟代理人

己○○

　　　　　　戊○○

　　　　　　丙○○

上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國95年4月28日勞訴字第0950011838號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：

主文

事實

壹、事實概要：緣前被保險人吳坤叡（即原告之配偶）於民國（下同）94年7 月8 日死亡，其受益人即原告檢據向被告申請吳坤叡本人死亡給付。案經被告審查，吳坤叡已於94年3 月24日自中衛科技股份有限公司（下稱中衛公司）退保，其同年7 月8 日因心因性猝死係保險效力停止後發生之事故，與勞工保險條例第19條第1 項規定不符；又其94年3 月24日退保前未有心臟方面疾病就醫紀錄，亦無同條例第20條規定之適用，乃於94年11月30日以保給命字第09460809530 號函核定所請吳坤叡本人死亡給付，不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會於95年1 月27日以94保監審字第3964號審定書審定申請審議駁回後，向行政院勞工委員會（下稱勞委會）提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。

貳、兩造聲明：

一、原告聲明：

(一)訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。

(二)被告應給付被保險人（吳坤叡）死亡給付金，共合計新台幣147 萬元。

二、被告聲明：原告之訴駁回。

參、兩造之陳述：

一、原告主張之理由：

(一)法律上之陳述：

１、勞工保險條例第20條規定：「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，1 年內仍可享有該項保險給付之權利；傷病給付期限依第35條及第36條規定；住院診療之被保險人經保險人自設或特約醫院認為可出院療養時應即出院。」

２、被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因「同一傷病」及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起1 年內，因「同一傷病」及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。

３、勞工保險條例施行細則第26條之規定：投保單位應於被保險人死亡、離職、退會、結訓之當日填具退保申報表送交保險人。被保險人因遭遇傷害或罹患疾病在請假期間者，不得退保。

(二)依勞工保險條例第19條第1 項之規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」被告自承「被保險人吳坤叡其因『心因性猝死』死亡時年僅49歲，並不符請領老年給付年齡資格條件（因其投保年資只有23年半，尚未達滿25年）；況且吳坤叡又未因請領殘廢給付致其保險效力終止。」經查，吳坤叡生前確實不符請領老年給付年齡資格條件，又未因其請領殘廢給付致其保險效力終止，上開事實亦經被告自承在卷，足證吳坤叡猝死時其保險效力，於法仍然有效存在尚未終止。吳坤叡至中衛公司上班前後才只有3 天，該公司於3天之內連續申報加保與退保，被告依據中衛公司所申報退保資料，即核定吳坤叡之猝死係退保後（保險效力終止）所發生之事故。被告究竟支付投保單位（即中衛公司）多少錢，否則焉可肆意認定被保險人已經退保，及其保險效力亦已經終止。勞工保險係個人應得之權益，被告豈能串謀投保單位無預警的消滅被保險人所應得之權益，故被告不予給付之理由顯然牽強，已不正當。在勞工因病告假而不能上工時，投保單位又未經吳坤叡之同意即擅自逕行申報退保，況同條例第26條後段規定：「被保險人因遭遇傷害或罹患疾病在請假期間者，不得退保。」被告豈能選擇性的執法（一曰說其保險效力尚未終止，二云說其保險效力已終止）。被告又豈能允許中衛公司代表吳坤叡請領其保險給付（指代辦退保或請領其之保險給付），否焉怎會導致吳坤叡其因之猝死係退保後所發生之事故。被告豈能有兩個標準，類該事件亦可能不斷的重演，其保險理賠法明顯不當且與強制性保險有違，亦失其意義。

(三)吳坤叡猝死時，經南投地方法院檢察署相驗其死因並為其開立94相甲字第294 號「心因性猝死」死亡證明書。原告檢具上開死亡證明書請領吳坤叡本人死亡給付，依同條例第19條之規定，並無不合。嗣後，雖被告謂：本件請領死亡給付案係保險效力停止後發生之事故，但得依勞工保險條例第20條第2 項後段之規定：被保險人因「同一傷病」在保險效力停止之日起1 年內，仍可享有該項保險給付之權利；或因「同一傷病」及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。縱認為吳坤叡之猝死係退保後所發生之事件，原告亦已再檢具上開條例所指吳坤叡猝死之「同一傷病」，並稟明上網搜尋到「猝死」的資訊、結果與猝死緣由再審。在醫學上，學者專家皆一致認為具遺傳心因性猝死危險的病患，其外表是健康的，心臟是正常的，卻因為基因缺陷導致心律不整，嚴重者可能突然暈倒或死亡。遺傳性心因性猝死屬於顯性遺傳，如果爸媽帶有基因變異，遺傳給下一代的機率是二分之一。以上，係學者專家對基因所研究之結果。並非原告遽為有利之所杜撰承上，原告再檢具吳坤叡生母有心臟疾病就醫證明，於法即屬有據。

(四)又「心因性猝死」症，猝死原指「猝死症候群」意指一切發生而無預警的死亡，於92年以前，即使醫學上也無法真正了解其發生之原因。世界衛生組織WHO （1970）也曾定義：「凡是一個健康者或病人在穩定的情況下，從發生症狀到死亡時間在6 小時以內者，稱為『猝死』。」易言之，不可預期的死亡即稱之為「猝死」。近年來在學者與專家的不斷研究與努力下，對猝死的發生，原因歸結為「心因性猝死」（sudden cardiac death）統稱之學名所造成的。「猝死症」國內起源自於92年起，台大醫院始接受行政院衛生署的委託，台大醫院利用高科技產物：《基因醫學部引進高效能液態層析法》，可快速、準確的基因變異之篩檢。進而發表《國人遺傳性心因性猝死的基因研究》報告指出：「猝死」有可能是遺傳。在醫學上，根據台大醫院心臟內科專業醫師賴凌平醫師及慈濟醫院心臟內科專業醫師陳郁志醫師的臨床研究報告指出：「心因性猝死病患，其外表是健康的，心臟是正常的，病患經過心電圖的監控分析，並查無心肌梗塞的現象」。

(五)根據被告調取吳坤叡健保就醫紀錄資料載述：查其無曾因「心臟疾病」之就醫紀錄。事實上已足證明上開台大心臟內科賴醫師的《國人遺傳性心因性猝死的基因研究》之報告完全正確。重點指：遺傳性猝死危險的病患其外表健康、心臟正常。在醫學上，學者專家已一致認為：「心因性猝死」根本非指其必有「心臟疾病」或心臟病史之人。學者專家的論述定足予抗衡、反駁被告不合邏輯、不當之繆論主張。被告對心因性猝死之概念知識不足及自對何故發生「猝死」起因毫無所悉。在行政程序上，答辯卷內亦查無被告檢具其所自聘「心臟內科專業醫師」對猝死的評鑑報告，被告在行使行政裁量權時有越俎代庖、即外行充內行之疑竇。在醫學認知上，決策上非但粗造亦具有明顯的出入落差，其在行政程序上，明顯亦有嚴重的重大瑕疵。被告聘請多位專科醫師支領國家薪俸，不央請受聘醫師做點事，豈不是浪費國家公帑，似此不當不公不正的行政失職作為，勞工之權益又何以保障？

(六)政府強制勞工保險之意旨，已無誠意照顧勞工長期安定的生活為目的。依同條例20條所指同一疾病之適用，對「心因性猝死」者，若被告認為未必或指其非為家族遺傳性基因突變所導致，或應指有「心臟疾病」者，雖毫無事實根據，法律上仍有必要舉證說明，並應檢具被告自聘專科醫師評鑑報告到院備審方屬適當。又雖與事實不符；惟在法律上，如當事人間就「猝死」發生原由見解不同，兩造對知之事實有所爭執，應由保險人理賠義務人就知之事實負舉證責任。（72年台上字第1428號判例參照）。總之，上開心臟科學者專家的基因研究報告絕對不可能敗於非學者專家之被告。吳坤叡被強制加保勞工保險有23年半之時間與已繳納上百萬元的保險規費，不能因吳坤叡之猝死，其保險應取得之權益亦就因其猝死而喪失殆盡，迄今連一毛錢也領不到。被告就本件請領吳坤叡本人死亡給付案中，侵害原告權益之事證相當明確，近年來吳坤叡家屬身心所受折磨、煎熬、傷害損失實難以計量。原告依行政訴法第7 條、第8 條之規定，合併請求損害賠償。

(七)依勞工保險條例第19條第1 項之規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始（64年10月22日）後，停止（吳君從無申請退保）前發生保險事故（94年7 月8 日暈倒而致猝死）者，得依本條例規定，請領保險給付」。亦因吳坤叡生前投保年資不符請領老年給付條件，其亦未因請領殘廢給付致其保險效力終止，上述已為被告自承在卷。吳坤叡於猝死前其勞工保險效力仍然有效存在。

(八)依勞工保險條例第20條第2 項後段規定：其非病癒（似吳坤叡無緣無故暈倒後就猝死，這是國人罕見的特殊疾病，在於92年以前，國內的心臟內科醫師尚無人能破解暈倒是猝死的致病元凶；因此該罕見的特殊疾病，不可能痊癒的）。又這些病友幸運者，是在心肺復甦術（CPR）後 被救活的。同時他們根本無從得知、甚不知其仍有一天會面臨「猝死」的恐懼。吳坤叡其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止（94年3 月24日）之日起1 年內，因「同一傷病（暈倒）」及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。

(九)國內數第一教學台大醫學院，心臟內科權威賴凌平醫師在於92年以前尚不知無因無故暈倒者會是：「遺傳性心因性猝死的高危險群病患」。嗣經醫專研究基因指出：「遺傳性猝死危險群的病患其外表是健康的、心臟是正常的，臨床上檢驗亦查無猝死者生前有研心肌梗塞之現象」，醫專研究結果指出：是因為基因缺陷導致心律不整，嚴重者可能突然暈倒或死亡。在醫學上，學者專家已一致認為：「心因性猝死者非指其必有心臟疾病或心臟病史之人」。被告難予相信原告訴願所稱：吳坤叡在94年7 月8 日因心因性猝死為家族遺傳性基因變異之所致，自屬無理甚明。況甚硬指「心因性猝死」者，應出具「心臟疾病」之就醫紀錄，方符合勞工保險條例第20條之適用，顯係荒繆之主張。

二、被告主張之理由：

(一)按「符合第6 條規定之勞工，各投保單位應於其所屬勞工到職、入會、到訓、離職、退會、結訓之當日，列表通知保險人；其保險效力之開始或停止，均自應為通知之當日起算。但投保單位非於勞工到職、入會、到訓之當日列表通知保險人者，除依本條例第72條規定處罰外，其保險效力之開始，均自通知之翌日起算。」「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，1 年內仍可享有該項保險給付之權利；傷病給付期限依第35條及第36條之規定；住院診療之被保險人經保險人自設或特約醫院認為可出院療養時應即出院。被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起1 年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」勞工保險條例第11條、第19條第1 項及第20條分別定有明文。又「有關勞保被保險人於加保有效期間因傷病門診診療，於保險效力停止之日起1 年內因同一傷病致殘廢或死亡，得依勞工保險條例第20條規定核發殘廢或死亡給付，並自函示之日起適用。」復為勞委會87年4 月30日台87勞保二字第017789號函釋在案。

(二)查被保險人吳坤叡於94年3 月24日由中衛公司申報退保，於同年7 月8 日死亡，其受益人即原告於94年11月檢據向被告申請吳坤叡本人死亡給付。據吳坤叡相驗屍體證明書載，其死亡原因為心因性猝死。另據被告向中央健康保險局調取之吳坤叡92年1 月1 日至94年7 月8 日期間健保門診就醫紀錄明細表載，吳坤叡92年2 月17日因急性咽喉炎於大千診所就診、92年10月9 日與93年5 月14日皆因牙周炎於傳明牙醫診所就診、94年7 月8 日猝死於行政院衛生署南投醫院。案經被告審查，以吳坤叡已於94年3 月24日退保，其同年7 月8日心因性猝死係退保後發生之事故，不符勞工保險條例第19條第1 項規定，不得請領吳坤叡本人死亡給付。惟若吳坤叡於94年3 月24日退保前之加保有效期間，曾因心臟方面疾病就醫治療，得依前開函釋檢具診斷證明書向被告申請死亡給付，揆諸首揭規定，於法並無不合。

(三)按勞工保險制度，性質上為在職保險，即於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依規定請領保險給付，為前揭條例第19條第1 項規定之立法本旨，然為考量勞工於保險有效期間內所發生之傷病事故，於保險效力停止後，驟然停止給付，或使勞工增加支出，或中斷勞工醫療之連續性，或恐影響勞工權益，乃例外規定於保險效力停止後，符合前揭條例第20條第1 項、第2 項之規定者，亦得請領保險給付。又勞委會為擴大保障勞工安全，照顧勞工生活，於87年間以前揭函釋放寬前揭條例第20條之請領要件。惟依前揭函釋之規定，仍須以勞工符合「加保有效期間因傷病門診診療，於保險效力停止之日起1 年內因同一傷病致殘廢或死亡」，始得依勞工保險條例第20條之規定核發殘廢或死亡給付。被告審查時，依健保門診就醫紀錄明細表載，吳坤叡於94年3 月24日退保前僅有因急性咽喉炎、牙周炎之就醫紀錄。再者，原告始終未能提出吳坤叡於94年3 月24日退保前曾因心臟病疾門診或住院診療之就診資料，故被告核定所請吳坤叡本人死亡給付應不予給付，並無違誤。至於原告主張中衛公司違反勞工保險條例施行細則第26條第2 項規定擅自逕行申報退保云云，並非本件審酌範圍，併此敘明。

理由

甲、程序方面：本件被告代表人於訴訟繫屬中由史哲變更為蔡吉安，現為乙○○，並已具狀聲明承受訴訟，合先敍明。

乙、實體方面：

壹、兩造陳述要旨：

一、原告主張被保險人吳坤叡於退保後一年內死亡，其死亡係退保前同一傷病及其所引起之疾病所致，被告自應核給死亡給付等語。

二、被告則以被保險人退保前未有心臟方面疾病就醫紀錄，其死亡（心因性猝死）無從認定係因退保前同一傷病及其所引起之疾病所致，並無勞保條例第20條規定之適用，原處分並無不合等語置辯。

貳、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出被保險人異動資料查詢表、死亡給付申請書、相驗屍體証明書、戶籍謄本、就醫紀錄明細表為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：被保險人死亡（心因性猝死）是否為退保前同一傷病及其所引起之疾病所致？

參、本院之判斷：

一、本件應適用之法條：

(一)勞工保險條例第第19條第1 項規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」。

(二)勞工保險條例第20條規定：「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，1 年內仍可享有該項保險給付之權利；傷病給付期限依第35條及第36條之規定；住院診療之被保險人經保險人自設或特約醫院認為可出院療養時應即出院。被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停上之日起1 年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」。

二、並無証據可証明被保險人死亡（心因性猝死）為退保前同一傷病及其所引起之疾病所致：

(一)按勞工保險制度，性質上為在職保險，即於保險效力開始後，停止前發生之保險事故，得依規定請領保險給付，此為第19條第1 項之立法本旨。但為考量勞工於保險有效期間內所發生之傷病事故，於保險效力停止後，驟然停止給付，或使勞工增加支出，或中斷勞工醫療之連續性，或恐影響勞工權益，乃例外規定於保險效力停止後，符合前揭條例第20 條第1 項、第2 項之規定者，亦得請領保險給付，此為例外之規定。

(二)按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條前段定有明文，依行政訴訟法第136 條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開之規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任，本件原告主張被保險人因心因性猝死係退保前「同一傷病」及其所引起之疾病所致，自應就此一事實負舉證之責任。

(三)原告雖持醫學研究論文主張被保險人死亡原因（心因性猝死）可能具有遺傳性，病患外表是健康的、心臟是正常的，臨床上檢驗亦查無猝死者生前有研心肌梗塞之現象，心因性猝死者非指其必有心臟疾病或心臟病史之人云云，惟據中央健康保險局94年11月18日健保醫字第0940 034399 號函檢附吳坤叡92年1 月1 日至94年7 月8 日期間健保門診就醫紀錄明細表載略，吳坤叡92年2 月17日因急性咽喉炎於大千診所就診、92年10月9 日與93年5 月14日皆因牙周炎於傳明牙醫診所就診、94年7 月8 日猝死於衛生署南投醫院，其於94年3月24日退保前未有心臟方面疾病就醫紀錄，即無同條例第20條規定之適用。何況原告既主張被保險人生前「並無心臟方面疾病」，則被保險人之死亡顯非因「退保前同一『傷病』及其引起之疾病致死」，自與勞工保險條例第20條之規定不符。

三、從而，原處分以吳坤叡已於94年3 月24日退保，其同年7 月8 日因心因性猝死係保險效力停止後發生之事故，與勞工保險條例第19條第1 項規定不符；又其死亡並非因退保「同一傷病」及所引起之疾病致死，亦無同條例第20條規定之適用，乃否准所請死亡給付，並無不法，訴願決定予以維持，亦稱正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，並請求被告應給付死亡給付金147 萬元，為無理由，應予駁回。

肆、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。

第二庭審判長法 官 徐瑞晃