臺北高等行政法院判決

原告

潤京有限公司

代表人

甲○○董事）住同

被告

中央健康保險局臺北分局

代表人

乙○○經理）住同

訴訟代理人

丁○○

　　　　　　戊○○

　　　　　　丙○○

上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國95年6 月6 日衛署訴字第0940071843號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：

主文

事實

一、事實概要：原告之負責人即董事甲○○向中央健康保險局申請辦理自民國（下同）84年12月1 日起出國停保，嗣原告於93年11月11日向被告傳真申報自93年9 月1 日起復保，經被告審核其出入境資料，以其自84年12月9 日出境至93年12月12日入境，期間出境次數多達240 餘次，每次出境皆未滿6 個月，未符合短期停留規定，乃以94年3 月24日健保北承一字第0941003912號函（下稱原處分）註銷甲○○停保，自原停保日以投保金額新臺幣（下同）26,400元（最低下限）補辦復保，並依規定補收5 年內保費。原告不服，向全民健康保險爭議審議委員會申請審議，經該會以94年9 月23日（94）權字第14071 號審定書駁回。原告仍不服，提起訴願遭決定駁回後，遂提起行政訴訟。

二、兩造聲明：

㈠原告聲明：

⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。

⒉應命被告作成准許甲○○自93年9 月1 日起復保之行政處分。

⒊訴訟費用由被告負擔。

㈡被告聲明：如主文所示。

三、兩造之爭點：

㈠原告主張：原告於84年12月1 日向中央健康保險局辦理甲○○停保並獲准，86年7 月22日中央健康保險局來函，原告向承保組洽詢，並於86年8 月1 日補交停保人（即甲○○）停保理由證明文件並附上停保人護照出入境日期影本12張，以資證明停保人出國次數頻繁，經中央健康保險局查證屬實沒有異議，至93年9 月1 日停保人申請復保，其間9 年9 個月應有信賴原則之適用。

㈡被告主張：

⒈原告之負責人甲○○在國內設有戶籍，依法為全民健康保險強制納保對象，其前以預定出國6 個月以上，申請自84年12月1 日停保在案，嗣後原告申報甲○○於93年9 月1日復保，惟查其自84年12月9 日出境至93年12月12日止，入、出境次數多達240 餘次，惟每次停留國外期間皆未達6 個月，其於國內停留期間亦未符合短期停留免於註銷停保之規定，亦應註銷停保，自原停保日以投保金額26,400元（最低下限）補辦復保（89年4 月前之保險費因時效消滅，不予計收），故被告核定補繳5 年內保費。嗣並開計94年3 月保險費繳款單一併補收其負責人89年4 月至94年2 月共59個月保險費計為68,568元（其保險費計算如下：89年4 月至91年8 月1,122 元×29個月＝32,538元，91年9 月至94年2 月1,201 元×30個月＝36,030元，共計68,568元），於法應無違誤。

⒉全民健康保險法施行細則36條第2 款規定及行政院衛生署88年3 月18日衛署健保字第88014697號函釋，就預定出國6 個月以上之保險對象有選擇停保之權利，且以每單次出國6 個月為生效要件，而出國原因目的為何，並非判斷停保生效與否之基準，今原告認為其負責人因業務關係，必須往返國內外，不應視同出國未滿6 個月，顯然對本法停保規定，有所曲解。另原告之負責人甲○○於本保險復保期間，如有自墊醫療費用之情事，依全民健康保險特殊情況自墊醫療費用核退作業要點規定，得於保險費繳清之日起6 個月內，檢具醫療費用收據正本及費用明細表等資料，向被告申請核退，其參加本保險應享有之就醫權益仍受保障。

理由

一、原告起訴時，被告之代表人為林金龍，嗣於訴訟中變更為乙○○，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。

二、原告主張：原告於84年12月1 日辦理甲○○停保並獲准，且原告於86年8 月1 日補交停保人（即甲○○）停保理由證明文件及其護照出入境日期影本12張，以資證明停保人出國次數頻繁，經中央健康保險局查證屬實沒有異議，至93年9 月1 日停保人申請復保，其間9 年9 個月應有信賴原則之適用。據此，依行政訴訟法第5 條第2 項及全民健康保險法施行細則第36條第2 款規定，求為判決如聲明所示云云。

三、被告則以：原告向被告申請辦理甲○○自84年12月1 日起出國停保，惟其於93年底向被告傳真申報自93年9 月1 日起復保，經被告審核其出入境資料，發現其自84年12月9 日出境至93年12月12日入境，期間出境次數多達240 餘次，每次出境皆未滿6 個月，即不符合全民健康保險法施行細則第36條第2 款停保規定，且未符合短期停留規定，以原處分註銷甲○○停保，自原停保日以投保金額26,400元（最低下限）補辦復保，並依上開施行細則第38條第1 項第2 款規定補收5年內保費，於法並無不合，求為判決駁回原告之訴等語。

四、按全民健康保險法第10條第1 項第1 款規定：「具有中華民國國籍，符合下列各款規定資格之一者，得參加本保險為保險對象：一、曾有參加本保險紀錄或參加本保險前4 個月繼續在臺灣地區設有戶籍者。…。」第11條之1 規定：「符合第10條規定之保險對像，除第11條所定情形外，應一律參加本保險。」第16條規定：「投保單位應於保險對象合於投保條件之日起3 日內，向保險人辦理投保；並於退保原因發生之日起3 日內，向保險人辦理退保。」第69條之1 規定：「保險對象不依本法規定參加本保險者，處新臺幣3,000 元以上1 萬5 千元以下罰鍰，並追溯自合於投保條件之日起補辦投保，於罰緩及保險費未繳清前，暫不予保險及給付。」全民健康保險法施行細則第36條規定：「保險對象有下列情形之一者，得辦理停保，由投保單位填具停保申報表1 份送交保險人，並於失蹤或出國期間暫停繳納保險費：一、失蹤未滿6 個月者。二、預定出國6 個月以上者。但遠洋漁船船員除外。」同施行細則第38條規定：「（第1 項）保險對象於停保原因消失後，依下列規定辦理：一、失蹤者於6 個月內尋獲時，應註銷停保，並補繳保險費。逾6 個月未尋獲者，應溯自停保之月起終止保險，辦理退保手續。二、出國6 個月以上者，自返國之日辦理復保。但出國期間未滿6 個月返國者，應註銷停保，並補繳保險費。（第2 項）前項保險對象辦理復保時，投保單位應填具復保申報表1 份送交保險人。」中央健康保險局88年3 月17日健保承字第88003611號函謂：「說明：一、全民健康保險法施行細則第36條第2 款及第38條第2 款關於保險對象出國停、復保規定，經檢討現行作業並配合原立法之意旨，茲就保險對象出國停保、回國復保作業原則，說明如下：…㈡已辦理停保，停留國外期間未滿6 個月返國者，註銷停保並補收保費，其後出境、入境中曾有出國期間逾6 個月者，得更正以出國逾6 個月當次出境日為停保日。…。」行政院衛生署88年3 月18日衛署健保字第88014697號函謂：「依本法施行細則第36規定辦理停保者，如出國未滿6 個月返國短期停留，其停留日數合計未逾30日者，免予註銷停保，惟其返國停留日數不得併入出國期間計算；如其返國停留期間合計超過30日，則仍應依本法施行細則第38條第1 項第2 款規定註銷停保並繳納保險費。」依全民健康保險法立法意旨，全民健康保險係屬強制性保險，凡在國內設有戶籍，合於投保資格者，均應以適法身分投保及繳納保險費，且不得有中斷投保情形。全民健康保險法並無停保之規定，行政院衛生署衡酌保險對象於長期出國達6個月以上者，在保險有效期間發生保險事故（疾病、傷害、生育）時，實際上無法享受保險給付，乃於全民健康保險法施行細則第36條、第38條分別規定「『得』辦理停保」與復保事項，並以88年3 月17日健保承字第88003611號函、88年3 月18日衛署健保字第88014697號函補充前揭停保、復保規定，經核並未限制及剝奪保險對象依法享有之權利，亦未增加保險對象得選擇辦理停保及復保之權利，符合全民健康保險法立法目的，行政機關辦理相關案件自得據之適用。

五、原告之負責人甲○○前向中央健康保險局申請辦理自84年12月1 日起出國停保，嗣原告於93年11月11日向被告傳真申報自93年9 月1 日起復保，經被告審核其出入境資料，以其自84年12月9 日出境至93 年12 月12日入境，期間出境次數多達240 餘次，每次出境皆未滿6 個月，而其返國停留期間合計超過30日等情，為兩造所不爭，並有全民健康保險保險對象停、復保申報表、被告列印之甲○○投保歷史資料查詢、甲○○之出入境紀錄附原處分卷、原告之公司基本資料查詢及甲○○之個人基本資料查詢附本院卷足稽，為可確認之事實。

六、原告固以其負責人甲○○因業務關係，須持續往返國內外，應有全民健康保險法施行細則第36條第2 款之適用，其辦理停保至93年9 月1 日申請復保，其間9 年9 個月有信賴原則之適用云云。惟查：

㈠原告之負責人甲○○具有我國國籍，並設戶籍於臺北縣板橋市○○街12號，即屬全民健康保險法第10條第1 項第1 款規定之保險對象，有依法加保及繳納保險費之義務。

㈡依全民健康保險法施行細則第36條第2 款規定：「保險對象有下列情形之一者，得辦理停保，由投保單位填具停保申報表1 份送交保險人，並於失蹤或出國期間暫停繳納保險費：…二、預定出國6 個月以上者。但遠洋漁船船員除外。」係考量長期出國人員，於國外就醫之可近性不若國內，而給予預定出國6 個月以上之保險對象選擇停保之權利，且以每單次出國6 個月以上為準。同施行細則第38條第1 項第2 款規定：「…二、出國6 個月以上者，自返國之日辦理復保。出國期間未滿6 個月返國者，應註銷停保，並補繳保險費。」準此，保險對象以「預定」出國6 個月以上為由，申請辦理停保，並經被告為准許停保之行政處分，嗣後保險對象如未實現單次出國6 個月以上之事實，被告得以廢止（註銷）准許停保之行政處分。而准許停保之行政處分，性質上並非授予利益之行政處分，該合法之行政處分所依據之要件事實（預定出國6 個月以上），為受處分人所陳報，事後因受處分人未實現該預定之事實，係可歸責於受處分人之事由所致，該合法之行政處分經廢止後，自得溯及既往失其效力，而無信賴保護之問題。此觀之行政程序法第125 條規定，原則上行政處分之廢止係向將來失效，例外因受益人未履行負擔致行政處分受廢止，才溯及失效；依舉重明輕之理，非授予利益之行政處分，倘可歸責於受處分人之事由而未實現其申請時所主張之事實，原處分機關予以廢止行政處分，自無不許溯及既往失效。是原告主張：甲○○出國次數頻繁經辦理停保，至93年9 月1 日申請復保，其間9 年9 個月應有信賴原則之適用云云，有所誤解，自非可採。

㈢甲○○前向中央健康保險局申請辦理自84年12月1 日起出國停保，並經被告作成准許84年12月1 日停保之行政處分在案，惟依甲○○之出入境資料所示，其自84年12月9 日出境至93年12月12日入境，期間出境次數多達240 餘次，每次出境皆未滿6 個月，而其返國停留期間合計超過30日，已如前述，可見甲○○停保後並未實現單次出國6 個月以上之事實，其於國內停留期間亦未符合短期停留免於註銷停保之規定，被告依全民健康保險法施行細則第38條第1 項第2 款後段規定，以原處分為廢止停保之行政處分（即註銷停保），於法有據。原告主張：甲○○因業務關係，須持續往返國內外，應有全民健康保險法施行細則第36條第2 款之適用云云，於法不合，並非可採。原處分為廢止停保之行政處分（即註銷停保），則84年12月1 日停保之行政處分溯及既往失其效力，甲○○回復為健保之加保狀態，原處分核定補收5 年內保費（被告以89年4 月前之保險費因時效消滅，不予計收），於法尚屬有據。嗣被告並於原告94年3 月保險費繳款單一併補收甲○○89年4 月至94年2 月共59個月保險費計為68,568元，連同94年3 月保險費1,201 元，合計為69,769元，亦無不合。

七、綜上所述，原處分依全民健康保險法施行細則第36條第2 款及第38條第1 項第2 款規定，對於原告申報甲○○自93年9月1 日起復保未予准許，以其每次出境皆未滿6 個月，亦未符合短期停留規定，註銷其84年12月1 日停保，自原停保日以投保金額26,400元（最低下限）補辦復保，並依規定補收5 年內保費，認事用法，尚無違誤，訴願決定、爭議審定遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，於法無據，應予駁回。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。

第五庭審判長法 官 張瓊文