臺北高等行政法院判決

原告

甲○○

被告

中央健康保險局台北分局

代表人

乙○○經理）住同

訴訟代理人

丁○○

　　　　　　丙○○

上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國95年12月1 日衛署訴字第0950043698號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：

主文

事實

壹、事實概要：緣原告因冠心病併不穩定心絞痛於民國（下同）94年11月7日至同年月9 日入住財團法人振興復健醫學中心（下稱振興醫學中心）施行血管支架置放手術，自付醫療費用新台幣（下同）45,631元（其中包括血管支架費用45,100元、伙食費320元、電話費200元、紙膠布11元）。嗣原告以報載血管支架係由健保給付，於94年12月19日委由其親屬袁著洪向被告提出申訴，經被告調閱其相關資料影本及血管支架光碟片，送請專業醫師審查，於95年2月3日以健保北醫字第0952000377號函回復原告，略以其因左前降枝血管彎曲、狹窄，在未作氣球擴張術之狀況下直接置入血管支架，不符合血管支架給付規定，該血管支架費用45,100元歉難給付；另伙食費320元、電話費200元等非健保給付範圍，應由原告自行負擔；至於紙膠布11元已包含於同次處置相關費用內，該院不得另行收費，請其逕洽該院辦理退費事宜等語。原告不服，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請爭議審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。

貳、兩造聲明：

一、原告聲明：訴願決定及原處分均撤銷。

二、被告聲明：原告之訴駁回。

叄、兩造之爭點及陳述：

一、兩造爭點：原告是否「未作氣球擴張術直接置入血管支架」？

二、原告主張之理由：

(一)原告因心臟疾病於94年11月7 日至振興醫學中心施行血管支架置放手術。施行前被告未盡告知義務，隱瞞原告置放一般血管支架係健保給付範圍，而遊說藥物支架耐用較佳等。待家屬同意使用並簽具自費約定後，於原告進入手術室未久，又告知因國內無適合尺寸，改用一般支架。原告家屬嗣後知悉申請退費時，被告以原告施行血管支架置放手術時，未作氣球擴張術，直接置入血管支架，不符健保給付範圍，拒絕退費。

(二)查冠狀動脈支架（stent） 是一種金屬製的網狀支撐物，附著在氣球導管上放入人體內，在病灶處撐開後，即永遠停留在冠狀動脈內，可以將血管壁支撐著，不使其再阻塞。支架置放完成後，氣球即取出。血管支架與氣球擴張術是相輔相成的個體，因此在原告血管支架置放後，隨即住加護病房，並由江孟橙醫師和護理長發給家屬病危通知單，該單診斷欄記載「經冠狀動脈氣球擴張術及支架置放術」等文字，若未作氣球擴張術，該文書記載事實作何解。

(三)原告出院後，因請假需要，申請診斷書，亦由被告核發，該診斷書病名欄記載原告「因冠心病併不穩定心絞痛，經冠狀動脈氣球擴張術及支架置入術」等事實，係從事業務人員依據事實而製作之文書。若無氣球擴張術，被告豈敢冒偽造文書罪嫌而製作不實文書以供原告請假用。今因原告申請退醫療費用，竟稱因未作氣球擴張術，而不返還該不當費用。

(四)被告在原告未進手術室前與原告家屬達成協議，自費裝置塗藥支架並簽結同意書，但在手術途中，在外等候之家屬告知，欠缺該尺寸之塗藥支架，而改用一般支架。原告家屬在專業人員的意見下，袛有同意，但並不表示將自費裝置塗藥支架之同意書，變更同意為一般支架之費用，且當時並不知道該支架係健保給付範圍，嗣後閱報才知悉，故申請核退醫療費用。

三、被告主張之理由：

(一)按「本保險對於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。」「保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務；．．．。」「醫療費用支付標準及藥價基準由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」為全民健康保險法第2 條、第31條第1項前段及第51條第1項所明定。又全民健康保險醫療費用支付標準第8部第3章血管支架使用規範及適應症範圍：（93年4月1日起修訂）「使用規範：㈠同時設有心臟血管內科及心臟外科兩專科之特約醫院。㈡需為本局認可並經中華民國心臟學會認可之心臟專科醫師實施。適應症範圍：㈠於執行心導管氣球擴張術時（或術後24小時內）冠狀血管產生急性阻塞（ACUTE CLOSURE）或瀕臨急性阻塞狀況者（THREATENED CLOSURE），後者之診斷要件為需具有下列三個標準之一者：⑴內膜剝離長度大於15毫米以上、⑵對比劑在血管外顯影，嚴重度在Type B（含）以上、⑶冠狀動脈病灶血流等級在TIMI2（含）或以下者。㈡原發性病灶（DE NOVOLESION）血管內徑>=2.5 毫米，且經一比一之氣球與血管內徑比之氣球正常建議壓力擴張後，殘餘狹窄經測量仍大於百分之四十以上者。㈢經皮冠狀動脈擴張術後，原病灶再發狹窄大於百分之五十之病灶。㈣冠狀動脈繞道手術（CABG）後，繞道血管發生百分之七十以上之狹窄病灶。㈤特異病灶⒈開口處（ostial）病灶『參照【註】』且血管內徑>=2.75毫米，狹窄>=70% 。」）「保險醫事服務機構醫療服務申報資料，保險人應依下列項目進行程序審查：．．．⒉慢性完全阻塞（二個月(含)以上）。⒊特異病灶文字修訂為AMI 12小時（含）以內經氣球擴張術後。【註】開口處病灶（Ostial lesions）指左前降枝（LAD），左迴旋枝（LCX）、右冠狀動脈（RCA）開口處。㈥心臟移植術後，其植入之心臟冠狀動脈原發性病灶（DE NOVO LESION）血管內徑>=2.5毫米，且經一比一之氣球與血管內徑比之氣球正常建議壓力擴張後，殘餘狹窄經測量仍大於百分之三十以上者。」

(二)為維護保險對象權益，被告復依所附資料影本及血管支架光碟片審查，原告之病變位於左前下降枝之中段，未行氣球擴張直接放入支架，依本保險給付之規定除非行繞道手術後繞道血管70%以上狹窄或者血管開口處之狹窄或完全阻塞2個月以上，否則直接放支架皆不予給付，因此原告不符合規定，不予給付。

(三)依振興醫學中心95年1月5日振醫字第0000000045號函說明「原告因不穩定心絞急診入院，報備施行PTCA，但其前降枝血管彎曲balloon效果欠佳且亦造成dissecting ，故建議施行置入血管支架，原告家屬決定接受direct stent，另外其兄長要求使用塗藥支架，但國內塗藥支架最大直徑為3.5mm ，因而自付直接置放4.5mm＊24mm express MONORAIL PTCASTENT SYSTEM W/DELIVERY 。」並檢附自付同意書；另振興醫學中心江孟橙醫師95年7 月27日傳真說明：「原告因不穩定心絞痛至急診轉入院，施行心導管檢查，且前降枝LAD 過度彎曲2個90度angle氣球擴張不好，與家屬解釋，家屬決定用藥物支架，但最大直徑3.5mm，無法，只好置入4.5X24 一般支架，家屬都同意。未做冠動脈氣球1：1擴張，避免造成dissecting」，且另查振興醫學中心向被告申請原告當次住院其他醫療費用總計122,751元在案。

(四)依原告當時病況，與「於執行心導管氣球擴張術時（或術後24小時內）冠狀血管產生急性阻塞或瀕臨急性阻塞狀況者」或「原發性病灶血管內徑>=2.5 毫米，且經一比一之氣球與血管內徑比之氣球正常建議壓力擴張後，殘餘狹窄經測量仍大於百分之四十以上者」或「經皮冠狀動脈擴張術後，原病灶再發狹窄大於百分之五十之病灶」等規定均不相符，其94年11月7 日使用血管支架，確實不符合本保險支付標準之給付適應症範圍。且依振興醫學中心說明表示，原告家屬要求使用塗藥支架，因無適合尺寸大小，故置放一般金屬支架並依此收費。另振興復健醫學中心之主治醫師依醫療法第63條規定，向原告及家屬說明裝置血管支架之手術原因、受術成功率或可能發生之併發症及危險，併經其同意，原告簽具同意書及自費特殊藥材血管支架費用使用切結書在案。

(五)全民健康保險為在能同時盡到對保險對象提供基本且適切醫療照護下，對醫療保險給付內容作適當限制，應屬合理且必要，而醫療費用支付標準，依據全民健康保險第51條規定，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。

理由

壹、本件訴訟標的之價額在20萬元以下，依行政訴訟法第229 條第2 項、第1 項第2 款規定及司法院92年9 月17日院台廳行一字第23681 號令，應適用簡易程序，本院並依同法第233條第1 項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。

貳、本件應適用之法條：

一、全民健康保險法第2 條規定：「本保險對於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。」

二、全民健康保險法第31條第1 項前段項規定：「保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務；．．．。」

三、全民健康保險法第51條第1 項規定：「醫療費用支付標準及藥價基準由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」

四、全民健康保險醫療費用支付標準第8 部第3 章血管支架使用規範及適應症範圍：（93年4 月1 日起修訂）「使用規範：㈠同時設有心臟血管內科及心臟外科兩專科之特約醫院。

㈡需為本局認可並經中華民國心臟學會認可之心臟專科醫師實施。適應症範圍：㈠於執行心導管氣球擴張術時（或術後24小時內）冠狀血管產生急性阻塞（ACUTE CLOSURE ）或瀕臨急性阻塞狀況者（THREATENED CLOSURE），後者之診斷要件為需具有下列三個標準之一者：⑴內膜剝離長度大於15毫米以上、⑵對比劑在血管外顯影，嚴重度在Type B（含）以上、⑶冠狀動脈病灶血流等級在TIMI2 （含）或以下者。

㈡原發性病灶（DE NOVO LESION）血管內徑>=2.5 毫米，且經一比一之氣球與血管內徑比之氣球正常建議壓力擴張後，殘餘狹窄經測量仍大於百分之四十以上者。㈢經皮冠狀動脈擴張術後，原病灶再發狹窄大於百分之五十之病灶。㈣冠狀動脈繞道手術（CABG）後，繞道血管發生百分之七十以上之狹窄病灶。㈤特異病灶⒈開口處（ostial）病灶『參照【註】』且血管內徑>=2.75毫米，狹窄>=70% 。⒉慢性完全阻塞（二個月( 含) 以上）。⒊特異病灶文字修訂為AMI 12小時（含）以內經氣球擴張術後。【註】開口處病灶（Ostiallesions ）指左前降枝（LAD ），左迴旋枝（LCX ）、右冠狀動脈（RCA ）開口處。㈥心臟移植術後，其植入之心臟冠狀動脈原發性病灶（DE NOVO LESION）血管內徑>= 2.5毫米，且經一比一之氣球與血管內徑比之氣球正常建議壓力擴張後，殘餘狹窄經測量仍大於百分之三十以上者。」

叄、原告係未作氣球擴張術直接置入血管支架：原告雖主張其經心導管檢查後，施行冠狀動脈氣球擴張術及置放血管支架，有振興醫學中心出具之病危通知單及診斷證明書可証云云，惟經健保局請該醫學中心江孟橙醫師（原告診治醫師）確認，該醫師於95年7 月27日傳真說明表示：「病患因不穩定心絞痛至急診轉入院，施行心導管檢查，且前降枝LAD 過度彎曲2 個90度angle 氣球擴張不好，與家屬解釋，家屬決定用藥物支架，．．未做冠動脈氣球1 ：1 擴張，避免造成dissecting。」，足証原告係未作氣球擴張術直接置入血管支架。

肆、原告情形不符合給付規定：依前揭全民健康保險醫療費用支付標準第8 部第3 章血管支架使用規範及適應症範圍之規定，除非行繞道手術後繞道血管70% 以上狹窄或者血管開口處之狹窄或完全阻塞2 個月以上，否則「未經氣球擴張術而直接放支架」之手術皆不予健保給付，原告請求顯與前揭給付規定不符。何況：「甲○○先生（即原告）因不穩定心絞痛急診入院，報備施行PTCA但其前降枝血管彎曲balloon 效果欠佳且亦造成dissecting，故建議施行置入血管支架，病患家屬決定接受direct stent，另外其兄長要求使用塗藥支架，但國內塗藥支架最大直徑為3.5mm ，因而『自費』直接置放4.5mm ＊24 mm expressMONORAIL PTCA STENT SYSTEM W/DELIVERY 。」有振興醫學中心95年1 月5 日95振醫字第0000000045號函說明1 在卷可憑，原告之兄袁著洪因而於94年11月7 日簽署自費特殊藥材使用切結書，亦有該切結書可憑，其目的即在於表示已知悉該支架健保有特殊使用規定，原告因不符使用規定，健保不予給付，因而同意自費，可知原告家屬於事前即已瞭解健保不予給付之範圍，原告事後請求核退施行血管支架置放手術之費用，難認為有理由。

伍、從而，原處分並無不法，訴願決定予以維持，亦稱正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，為無理由，應予駁回。

陸、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第236 條、第195 第1 項後段、第98條第1 項前段，判決如主文。