臺北高等行政法院判決

原告

甲○○

被告

中央健康保險局

代表人

乙○○總經理）住

訴訟代理人

吳宏城律師

　　　　　　吳宏山律師

　　　　　　陳怡勝律師

上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國96年5 月3 日衛署訴字第0960011752號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：

主文

事實

壹、事實概要：原告原係高雄市苓雅區○○○路178 號「太順醫院」負責醫師，因涉嫌詐領健保給付，經台灣台南地方法院檢察署（下稱台南地檢署）檢察官偵查起訴。被告發現原告有就溫姓甲等保險對象或輕病住院、或未實際住院、或住院病名與實際情況不符等假住院情形，虛報該等保險對象住院醫療費用等違規情事，以民國（下同）95年5 月24日健保醫字第0950059611號函（下稱原核定）處該院自95年8 月1 日起終止特約，以及原告於終止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付處分。原告不服，申請複核，經被告以95年7月21日健保醫字第0950016573號函（下稱原處分）仍維持原核定，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請爭議審議，經以96年1 月10日（95）權字第15271 號審定書駁回，提起訴願，亦遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。

貳、兩造聲明：

一、原告聲明：訴願決定、爭議審定、原處分及原核定均撤銷。

二、被告聲明：原告之訴駁回。

參、兩造之陳述：

一、原告主張之理由：

(一)原處分及訴願決定皆依行政命令（全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第67條第1 項第2 款、第3 項、第68 條第1 項第3 款、第4 款及第70條等規定），而終止有關原告健保契約1 年之行政處分、或駁回核定、複核、訴願等決定，均違反法律保留（侵害保留）原則：

１、檢察官起訴書附表所載「甲○○詐領健保住院給付金額」，其起訴證據（「假住院病患」片面陳述：「未實際住院」、「有住院但總住院日數錯誤」、「總住院日數沒有錯誤，但沒有住院之必要」云云），進而核實計算其金額，根本不足新台幣( 下同)15 萬元。惟系爭行政處分、訴願決定等均根據起訴之金額，指控「甲○○詐領健保住院給付金額超過15萬元」云云，顯然不合事實，且有欠缺證據之違法，被告依上開行政命令終止有關原告健保契約1 年及裁處罰鍰。

２、被告指控「原告虛報35位假住院病患，詐領健保住院給付金額44萬餘元」云云，其證據均依檢察官起訴書附表證據清單，欠缺被告自行查證之證據。檢察官起訴書附表所列之「假住院病患」只有15位，涉案金額不足15萬元，縱令屬實，根據此等部分所為之行政處分，違法。至於其餘20位「假住院病患」，檢察官僅在起訴書附表提及此部分之相關證述，但未就此部分指控原告涉嫌虛報詐欺，根本沒有其餘20位病患之「假住院、真詐領」之證據。

３、下述行政院衛生署95年5 月30日新聞稿足證原告所述確實：林進興等4 家醫院涉詐領健保給付乙案，均予終止特約1 年處分：林進興醫院、永仁醫院、太順醫院及富強醫院涉詐領健保給付乙案，經台南地檢署檢察官於95年3 月27日偵結提起公訴。本局人員即親赴台南地方法院檢察署，經該署檢察官協助，攜回本案被告林進興等人不法情事之相關事證影本（含起訴書、簡易判決處刑書及相關人員調查筆錄）。經逐一比對卷內相關涉案人員之筆錄，包含病患、醫院護士及醫師之供述，依病患坦承假住院期間、各該醫院醫護人員提具之假住院名單及負責醫師坦承部分，本局認定4 家醫院不當申報金額如下：①林進興醫院3,255,628 元。②永仁醫院3,737,582 元。③太順醫院447,922 元。④富強醫院20,013,359元。本局目前已追回上述金額（富強醫院部分已申請假扣押），未來法院判決之金額若有變動，仍以法院判決為準。本局依據前開資料核對研判，前開4 家醫院確有提供保險對象輕病住院、保險對象未在院住院卻向本局虛報醫療費用，違約總虛報金額超過新台幣15萬元之情事。本局依據全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第67條、第68條及全民健康保險特約醫事服務機構合約第22條規定，已分別於95年5 月24日及5 月25日發文處以前開醫院自95年8 月1 日起終止特約門診、住診業務1 年。

４、被告指控「原告虛報35位假住院病患，詐領健保住院給付金額44萬餘元」云云，僅在被告95年5 月24日健保醫字第0950059611號函內說明欄第2 項暨其附表提及，但未記載「這35位假住院病患之姓名等基本資料」、「每個病患被虛報住院之日期、病症」、「依據每個病患被虛報住院之日期，分別所虛報詐領之健保住院給付金額」等具體事證，顯然不合證據法則；被告已主張此等不利於原告之事實，應負舉證責任。唯原告已向鈞院陳請命令被告依法舉證，迄未見被告依法舉證，自難認被告之主張實在。

５、縱然被告之指控非虛，但原告遭被告指控虛報之金額僅44萬餘元（其中涉嫌刑案而被起訴部分不足15萬元），竟遭到終止原告健保契約1 年之處分。被告處理過之其他實際案例，都是虛報詐欺健保給付千萬元之金額，卻是終止有關原告健保契約數個月之處分。相較而言，小額虛報者重罰，鉅額虛報者輕縱，凸顯被告之違法濫用行政裁量權，且乖離平等保護原則，自難謂被告終止有關原告健保契約1 年之行政處分適法。下列數例，證明被告違背平等保護原則：

⑴、基隆長庚醫院：僅繳回所詐領之250 萬餘元健保給付，中央健保局沒有罰鍰，也沒有終止健保特約。

⑵、台北縣三峽恩主公醫院：該院須繳回所詐領之7 千萬餘元健保給付，僅其內科和復健科之門診停止健保特約3 個月，另罰鍰200 萬餘元。

⑶、台北市三軍總醫院：僅三總外科停止健保給付1 個月，該院須繳回所詐領之近千萬元健保給付。

⑷、長庚虛報給付健保停約1 個月

６、被告95年5 月24日健保醫字第0950059611號函內說明欄第2項暨其附表，提及「原告虛報35位假住院病患，詐領健保住院給付金額44萬餘元」云云，完全依所謂「假住院病患」（保險對象15位）在偵查中之陳述、太順醫院醫事人員（施姓、王姓甲、王姓乙等3 位護理人員）在偵查中之陳述而遽下論斷。被告確實沒有自行調查蒐證，完全依檢察官之偵查筆錄。

(二)上開被告第0950059611號函附表（太順醫院違規事證）中，有關太順醫院醫事人員王姓甲、王姓乙等2 位護理人員在偵查中之陳述，總共提及37位所謂「假住院病患」，片面籠統而無據，欠缺原告如何虛報「每個病患住院之日期、病症」、「依據每個病患被虛報住院之日期，分別所虛報詐領之健保住院給付金額」等具體事項，遽謂此部分「虛報醫療費用計逾20萬元」云云，被告顯然未盡舉證責任，不能據此論斷原告虛報。這37位所謂「假住院病患」，經檢察官偵結起訴涉嫌犯罪者，只有15位。其餘22位（或20位）所謂「假住院病患」，檢察官既然偵結未起訴、且未認定有何涉嫌虛報、詐欺犯罪等情節，被告完全看起訴書、看偵查筆錄，又憑什麼否認檢察官之認定，憑什麼論斷「原告虛報這其餘22位（或20位）所謂住院病患」呢。再者，這37位所謂「假住院病患」之「虛報醫療費用計逾20萬元」云云，其中有檢察官起訴之15位所謂「假住院病患」，卻在同一附表中所謂「假住院病患」（保險對象15位）在偵查中之陳述，亦認定「虛報住院醫療費用總計逾24萬元」云云，前後之虛報金額，當然就出現重覆核計之問題。太順醫院護理人員王姓甲在偵查中之另外陳述，提及「7 位保險對象假住院」，其中章俊祥在偵查中陳明確有住院，起訴書之證據清單亦摘錄其證述，被告未將章俊祥部分列入虛報。可是，被告仍依據王姓甲之無厘頭陳述，任意指控其餘6 位保險對象是假住院，遭到原告「虛報醫療費用計逾3 萬7 千元」云云，當然欠缺證據。何況這6 位病患，有溫勝閔、章宏銘、章雅雯等3 位，業經檢察官偵結未起訴、且未認定原告有何涉嫌虛報、詐欺犯罪等情節，被告草率計入虛報範圍，毫無可取。且這逾3 萬7 千元之「虛報」，當然又出現重覆核計之問題，唯前述核計37位所謂「假住院病患」之「虛報醫療費用」，早已計逾44萬元，那麼，這逾3 萬7 千元之「虛報」，又加總到何處呢？假如這逾3 萬7 千元之「虛報」，應該予以核計，則附表內所記載原告所虛報之總金額將達到48萬元以上，並非該函內說明欄第2 項所稱之「44萬餘元」云云。同一函件出現前後不一致之處，況被告又欠缺任何舉證和說明。

(三)被告95年5 月24日健保醫字第0950059611號函提及「原告虛報35位假住院病患，詐領健保住院給付金額44萬餘元」云云，其中有一部分，是因依據所謂「假住院病患」（保險對象15位）在偵查中之陳述，而遽下論斷「虛報住院醫療費用總計逾24萬元」云云。就這15位所謂假住院病患，遭認定係原告虛報住院醫療費用金額，僅有「總計逾24萬元」云云，卻未分別敘明每個病患之基本資料及其被虛報之住院病症、個別金額，據此不完整又不明確之證據而處罰原告，徒令原告無從防禦。這15位所謂假住院病患之病歷資料，遭檢察官扣押，原告委任律師向台南地院聲請調閱，法官督令檢察官提供閱覽，檢察官可能已遺失而迄未提供；原告根據起訴書、偵查筆錄、及上開被告函所載，拼湊這15位所謂假住院病患之「被虛報之個別住院給付金額」等內容如下（原告在偵審中均堅決否認有虛報之問題，依法自應由檢察官、和被告負舉證責任；原告舉病患熊美玲為例，熊女確定接受原告之開刀、並在太順醫院住院治療，其當時手術後之檢體，原告委請「高雄市防癌中心附設病理檢驗診所」鑑定，由林雲南醫師負責切片檢驗，熊女手術驗剩之檢體，目前仍然冷藏在該防癌中心。以上事實，懇請鈞院函查當時送驗鑑定之經過和結果，甚至請求傳訊病理醫師林雲南作證，即足以證實原告所述不虛。）：①溫宗明：10,278元。②溫惠雯：5,334 元。③章強德：10,529元。④黃啟展：20,473元。⑤黃德福：7,180 元。⑥洪淑羚：金額不詳。⑦郭譯鍹：20,749元。⑧趙美蘭：8,134 元。⑨黃郁婷：11,680元。⑩翁美蓮：9,723 元。⑪林維綱：20,577元。⑫王美華：9,728 元。⑬熊美玲：20,573元。⑭陳宏昌：19,670元。⑮王陳秋菊：15,041元。以上15位所謂假住院病患中，迄今再返回原告之診所看病就醫者，僅有黃啟展、熊美玲等2 位，均向原告苦述「有住院治療，遭到起訴是冤屈的」等語，黃啟展更委任律師到台南地院抗辯到底。

(四)以上15位所謂假住院病患之「原告虛報住院醫療費用金額」，根據被告95年5 月24日健保醫字第0950059611號函所載「1 、保險對象陳述摘要」、「太順醫院違規情節」等內容，被告之指控錯誤如下：

１、這15位之所謂假住院之假病患，可區分為以下4 種類型：①病患自述無實際住院者；②病患自述有住院、但係不須住院之輕病者；③病患自述有住院、但實際住院日數跟太順醫院申報日數不符者；④病患自述有自費住院、但太順醫院申報健保住院給付者等。其中，病患自述無實際住院者，係對於原告最不利之證據，尚需經法院刑事證據程序、交互詰問後審認其真偽，不能單憑病患之自述遽下斷言。試舉其中病患熊美玲為例，即足見被告指控錯誤而有嚴重瑕疵。

２、至於其他3 種病患類型，單從病患錯誤記憶而片面之陳述（尤其是：偵查中受迫而未經交互詰問之陳述），就要否定醫師基於專業就當時病情、醫療需要所為住院之裁量決定，顯然是誤將病患當醫師看待，這種證據認定之不合情理，侵犯醫師之專業。被告僅看起訴書、看偵查筆錄而為裁罰並停約處分，當然違法無據。

３、該函附表記載「3 、章姓保險對象（即章強德）表示，．．．該次假住院期間（92年11月26日至92年12月2 日），實際只有住院2 天」云云。縱認原告虛報章強德住院天數7 天、金額10,529元云云，自應核減實際只有住院2 天。換言之，僅「虛報」7,520元（10,529 ×2/7）。

４、該函附表記載「4 、郭姓保險對象（即郭譯鍹）表示，．．．該次假住院期間（93年10月29日至93年10月31日），第1天開刀有住院，第2 天就請假離院，第3 天早上就辦理出院」云云。縱認原告虛報郭譯鍹住院天數、和金額20,749元云云，自應核減實際只有住院2 天。換言之，僅「虛報」13,833元（20,749 ×2/3）。

５、該函附表記載「7 、黃姓甲保險對象（即黃啟展）表示，．．．該次住院期間（93年1 月5 日至93年1 月8 日），其實已不需要，是院長甲○○提議住院」云云。是故，黃啟展確有住院，原告認為有住院必要，並無虛報黃啟展天數、和金額20,473 元。

６、該函附表記載「8 、陳姓保險對象（即陳宏昌）表示，．．．該次假住院期間（93年9 月12日至93年9 月18日），開刀後實際只有住院3 天」云云。縱認原告虛報章強德住院天數7 天、和金額19,670元元云云，自應核減實際只有住院3 天。換言之，僅「虛報」13,113 元（19,670 ×3/7）。

７、該函附表記載「9 、林姓甲保險對象（即林維綱）表示，．．．該次住院期間（93年7 月29日至93年8 月1 日），是甲○○醫師開刀痔瘡後提議住院4 天」云云。是故，林維綱確有住院，原告認為其有住院必要，並無虛報住院天數、和金額20,577 元。

８、該函附表記載「10、黃姓乙保險對象（即黃郁婷）表示，．．．該次假住院期間（93年6 月7 日至93年6 月13日），開刀後實際住院3 天，後4 天自費住院」云云。是故，黃郁婷確有住院，原告認為其有住院必要，並無虛報住院天數和金額11,680元。

９、該函附表記載「13、洪姓保險對象（即洪淑羚）表示，．．．該次假住院期間（93年11月29日至93年12月2 日），開刀後實際只有住院2 天」云云。縱認原告虛報洪淑羚住院天數7 天、和金額云，自應核減實際住院3 天核計。

、該函附表記載「14、趙姓保險對象（即趙美蘭）表示，．．．該次住院期間（93年4 月5 日至93年4 月9 日），是甲○○醫門診提議，共住院5 天，自認不應該住院」云云。是故，趙美蘭確有住院，原告認為其有住院必要，並無虛報住院天數和金額8,134元。

、該函附表記載「15、黃姓丁保險對象（即黃德福）表示，．．．該次住院期間（93年4 月5 日至93年4 月9 日），是甲○○醫門診提議，共住院7 天，自認沒必要住院」云云。是故，黃德福確有住院，原告認為其有住院必要，並無虛報住院天數、和金額7,180元。

、熊美玲確有住院，原告認為其有住院必要，並無虛報住院天數、和金額20,573元。

(五)被告認定「這15位所謂假住院病患，遭係原告虛報住院醫療費用金額，總計逾24萬元」云云，顯然錯誤。根據上開事實核計，原告縱有虛報，惟虛報金額不足10萬元。

二、被告主張之理由：

(一)按：

１、全民健康保險法第72條規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；．．．」。

２、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第67條（修正前為第35條）第1 項第2 款規定：「保險醫事服務機構有下列情事者，應予終止特約，或就特約醫院違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1 年：．．．2 、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，其情節重大。」、第68條第1 項第3 、4 款規定：「前條第1 項第2 款所稱情節重大，係指有下列情事之一：．．．3 、違約總虛報金額超過新台幣15萬元，主要違約類型為保險對象未實際住院。4 、違約總虛報金額超過新台幣25萬元。」、第68條第2 項規定：「前項主要違約類型指該違約類型之個案數佔全部違約個案數一半以上，或該違約類型之瘀報金額佔違約總虛報金額一半以上。」、第70條（修正前為第36條）規定：「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日1 年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。」

３、太順醫院與被告簽定之全民健康保險特約醫事服務機構合約第22條規定：「乙方（即太順醫院）有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第35條（修正後為第67條）所列情事之一者，甲方（即被告）應予扣減醫療費用、停止續約或終止特約。」、第29條第3 項規定：「本合約有效期間內，乙方如有違反健康保險法規及本合約規定者，甲方於合約期滿後，仍得依本合約及相關規定執行或處分。」

４、又「醫療機構應置負責醫師1 人，對其機構醫療業務，負督導責任。私立醫療機構，並以其申請人為負責醫師。」「醫療機構應督導所屬醫事人員，依各該醫事專門職業法規規定，執行業務。」醫療法第18條第1 項及第57 條 定有明文。

(二)原告申請核准登記為太順醫院之負責醫師，依法應對該院之醫療業務及醫事人員負督導之責，其未盡監督之責，更安排保險對象假住院、教唆醫護人員填寫不實護理記錄，涉嫌詐欺等經台南地檢署檢察官偵查起訴，案在台灣台南地方法院審理中。太順醫院及原告違反健康保險法等相關法規之違規、違約事實，被告除參酌保險對象及相關醫護人員之陳述，尚衡酌保險對象之病歷、太順醫院醫療費用申報資料、原告之陳述等綜合研判，對太順醫院及原告有利或不利之事證均予客觀考量。太順醫院及原告違法、違約情事，事證明確，被告依全民健康保險法醫事服務機構特約及管理辦法第67條第1 項第2 款、第70條規定，處以與太順醫院終止特約，並自終止之日1 年內，不得申請特約；太順醫院原負責醫師（即原告）於終止特約之日起1 年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付，並無不當。

(三)原告稱應候三審定讞後才可據以處罰；就原告虛報健保住院給付等情事應一一載明；原告否認犯罪，有保險對象於訴訟程序中提出不同之訴辯，檢察官起訴其犯罪有不當，有撤回起訴書證據清單部分物證等云云。查：

１、依全民健康保險法及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法之規定所為之行政處分，與法院認定是否成立及應科處何種刑罰，性質有別；二者就事實認定證據之證明力要求亦有所不同。被告參酌相關保險對象、護理人員及原告之證述及醫療費用申報等相關資料綜合研判，就太順醫院及原告之違規事實，本得基於法定職權予以認定並加以處分。

２、太順醫院虛報健保醫療費用，經被告參酌、勾稽相關保險對象、護理人員及原告之證述及醫療費用申報等相關資料，認定違規虛報44萬餘元，亦有「太順醫院（代號：0000000000）涉嫌詐領健保醫療費用款項統計表」（總表）、「太順醫院（代號：0000）涉嫌詐領健保醫療費用款項統計表」（各保險對象分表）及「中央健康保險局保險對象住診就醫紀錄明細表」可稽。

３、太順醫院及原告涉嫌違法、違規，經台南地檢署偵查，相關保險對象、醫護人員之陳述，有調查筆錄、經具結之訊問筆錄可稽，其真實性無可置疑。本件相關保險對象亦有經檢察官提起公訴者，例如溫宗明、溫勝閔、溫惠雯，彼等倘於訴訟程序中提出不同之訴辯，或為脫免刑責，其餘保險對象或醫護人員若提出不同之訴辯，或為迴護，是否可信，已有疑問。況未見原告舉證其所稱保險對象於訴訟程序中提出不同之訴辯。

４、於原告等被訴詐欺等刑事案件（台灣台南地方法院95年度矚重訴字第1 號），台南地檢署95年度蒞字第4180號95年12月5 日檢察官補充理由書，一者檢送如起訴書附表所示假病患之病歷資料，二者撤回證據方法。而其撤回證據方法部分，是撤回如其起訴書證據清單㈥共通物證部分，編號17至20之證據方法；與太順醫院或原告有關者係編號20之「太順醫院扣案病歷351 本（搭配病歷異常分析報告、病患申請理賠歷史紀錄資料）」。並未見台南地檢署檢察官撤回相關保險對象、醫護人員偵查中結證之證據方法。於原告等被訴詐欺等刑事案件，檢察官撤回部分證據方法，實尚無從得對原告為有利之認定。

(四)太順醫院（代號：0000000000）與太順診所（代號：0000000000），係不同醫事服務機構之主體：

１、被告95年5 月24日健保醫字第0950059611號函，係㈠對太順醫院處以自95年8 月1 日起終止特約，並自終止特約之日起1 年內不得申請特約；㈡對原太順醫院負責醫師甲○○（即原告）處以於前述終止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。就被告95年5 月24日健保醫字第0950059611號函，原告以95年6 月13日太順字第20060613號異議書申請複核，經重新審核，被告以95年7 月21日健保醫字第0950016573號函維持原核定。太順診所（負責醫師甲○○）、甲○○（原太順醫院負責醫師）就被告95年7 月21日健保醫字第0950016573號函所為複核，向爭審會申請審議，經審定：㈠申請人太順診所（負責醫師甲○○）申請審議不受理；

㈡申請人甲○○（原太順醫院負責醫師）申請審議駁回。

２、爭審會就太順診所（負責醫師甲○○）申請審議部分不予受理，係以：申請人太順診所（負責醫師甲○○）與太順醫院（負責醫師甲○○）為不同醫事服務機構之主體，受被告終止特約處分之特約主體係太順醫院，並非申請人太順診所，且對申請人太順診所之權利，尚不發生具體之法律效果，太順診所申請審議，當事人即不適格；申請人太順診所部分，申請審議不適格，應不予受理。

３、原告不服爭議審定，以個人名義提起訴願，訴願決定就「訴願人甲○○（即原告）於（太順醫院）終止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付」處分部分為審議，並為訴願駁回之決定，並未審議「太順醫院被終止特約」部分之處分。

４、太順醫院被處終止特約部分，未經「太順醫院」申請複核、向爭審會申請審議，而以「太順診所」名義申請複核、向爭審會申請審議，經爭審會以不適格而審定不予受理，原告不服爭議審定，以其個人提起訴願，太順醫院（或太順診所）並未提起訴願，被告95年5 月24日健保醫字第0950059611號函，關於對「太順醫院」終止特約之處分部分即告確定。從而，被告依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第70條（修正前為第36條）規定，處太順醫院之負責醫師（即原告）於太順醫院終止特約之日起1 年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付，並無不合，被告亦無裁量餘地。

理由

甲、程序方面：本件原告係經被告95年5 月24日健保醫字第0950059611號函終止「曾錦源即太順醫院」之醫療特約，一年內不得申請特約，終止期間之醫療服務不予支付，原告不服，經被告以95年7 月21日健保醫字第0950016573號函（原處分）仍維持原核定，原告因而提起爭議審議及訴願，原告曾錦源雖未以「太順醫院」名義提起爭議審議及訴願，但曾錦源係獨資經營太順醫院，曾錦源雖以其個人名義提起爭議審議及訴願，但亦等於太順醫院提起爭議審議及訴願，故關於「被告終止太順醫院特約」之處分，太順醫院部分尚未確定，亦屬本院審理範圍，合先敘明。

乙、實體方面：

壹、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出醫事服務機構基本資料表、台灣台南地方法院檢察署檢察官95年度偵字第1833、2935、4691、12948 、12958 號起訴書、被告95年5 月24日健保醫字第095005 9611 號函被告、95年7 月21日健保醫字第0 950016573 號函（原處分）為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：

一、原告有無違約虛報住院金額？金額是否已超過15萬元？

二、原處分是否違反比例原則、平等原則？

貳、本院之判斷：

一、本件應適用之法條與法理：

（一）全民健康保險法第72條規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2 倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」

（二）全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第67條第1 項第2 款規定：「保險醫事服務機構有下列情事之一者，應予終止特約，或就特約醫院違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1 年：．．．2 、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，其情節重大者。」

（三）全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第67條第3 項規定：「依第1 項規定受終止特約者，自終止之日起1 年內，不得申請特約。」

（四）全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第68條第1 項第3 款、第4 款規定：「前條第1 項第2 款所稱情節重大，係指有下列情事之一者：．．．3 、違約總虛報金額超過新台幣15萬元，主要違約類型為保險對象未實際住院。4 、違約總虛報金額超過新台幣25萬元。」

（五）全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第70條規定：「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1 年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。」

二、原告確有違約虛報住院金額，且金額已超過15萬元：

（一）經查原告甲○○即太順醫院虛報住院金額之証據如下：１、太順醫院護士徐千惠於偵查中證稱：溫氏家族曾至太順醫院假住院，且有仲介帶不需住院之溫氏家族至太順醫院假住院，且均找甲○○安排。該假住院係由院長甲○○決定入院，並指示徐千惠依其醫師處方記載護理紀錄，假住院比例約有一半，假住院型態大部分是早上在醫院，晚上就沒有回醫院，假住院護理記錄是照抄前面不實記錄，病人不在醫院亦是如此做法。92.02.19. 院長甲○○的太太康裕成是假住院，她家就在醫院頂樓，根本沒有住在病房，院長甲○○知情，護理記錄是依造課本所教症狀虛構編寫。假住院病人病歷計有：林翰、林麗卿、劉義美、萬國忠、林春隆、蔡佳蓉、許雅驊、黃當榮、黃郁婷、呂天賜、邱繡雅、陸彥祺、陳進益、吳慧明等人。又假病人與真病人的針劑有差別，假病人只有施打營養針等語（見台南地檢署94年10月12日、94年11月19日偵查筆錄）

２、太順醫院護士林女贏於偵查中證稱：溫勝閔帶同章雅裴、章宏銘至太順醫院假住院，太順醫院之假病患通常是以腦震盪、頭部外傷為名假住院，且假住院之不實護理紀錄是在院長甲○○的指示下寫的等語（見台南地檢署94年10月20日偵查筆錄）。

３、護士王佳惠於偵查中証稱：有仲介帶不需住院之溫氏家族至太順醫院假住院，且均找甲○○安排，由溫宗明帶溫姓、章姓家族之人至太順醫院，經由甲○○看診後均假住院，甲○○要求渠在章雅裴、章宏銘護理紀錄上記載不實病狀，太順醫院假住院比例至少有五成左右，假住院名義病名大都以腦震盪、腸胃疾病、胃潰瘍等病名假住院，假住院型態為早上去醫院一下就離開，院長甲○○指示並教導如何填寫不實護理記錄。自費假住院是可以多領保險金，醫院會配合讓他們多住3 、5 天。假住院病人病歷計有：黃福德、陳宏昌、錢金鈴、潘妲晚、孫千琇、黃小平、王美華、鄭昭德、陳國輝、翁金蓮、王蔡秋菊、蘇榆楨、趙美蘭、廖秀玲、卓埕安、董太吉、熊美玲、孟小翠、楊程慧、謝佳娟、廖春香、陳瀅旭、林維綱、劉世國、洪菁翊、林莉庭、陳進益、陸彥棋、許雅驊、呂天賜、黃郁婷、邱繡雅、黃當榮、吳惠明、蔡佳蓉、郭譯鍹、陳天順等人病歷，並供述假住院之事實。假病人假住院異常現象計有：1.假住院的病患醫師所開醫囑都是制式醫囑。2.假病人住院天數太多，來醫院一下就回去。3.假病人病歷醫生所寫的病名與開出的藥物不一樣。4.假病人住院原因與後續治療的項目不一樣。5.假病人的病歷記載得很嚴重，而事實病情沒有那麼嚴重，檢驗報告都正常。6.假病人住院天數及用藥不符合。7.要假住院的病人不管有無痔瘡，都會要求醫生給他們劃一刀，這樣才能領保險等語（見台南地檢署94年10月12日、11月18日、11月21 日 偵查筆錄）４、護士陳麗妃偵查中證稱：溫宗明、溫俊祥、溫惠雯、章雅裴至太順醫院辦理住院手續後就離院，溫氏家族假住院不在醫院時仍偽填護理紀錄，假住院型態大都是早上去一下去醫院、下午去一下醫院，然後就回家，院長甲○○會交待如何處理假病人的注意事項，院長的太太康裕成於92.02.19. 是假住院，護理記錄是虛構造，院長的太太康裕成假住院是院長甲○○安排，並依照院長批下來的內容處理，假住院病人病歷計有：林翰、林麗卿、劉義美、萬國忠、林春隆、蔡佳蓉、許雅驊、黃當榮、黃郁婷、呂天賜、邱繡雅、陸彥祺、陳進益、吳慧明等人。（見台南地檢署94年10月20日、11月19 日 偵查筆錄）

５、護士王純蒽偵查中證稱：溫氏家族之溫宗明、溫勝閔、溫惠雯、溫俊祥、章強德、章雅裴、章宏銘均由甲○○看診、收住院甲○○教唆其填寫上列溫氏家族假住院之不實護理紀錄，以便健保局抽查、醫院申請健保給付之用。太順醫院小病、無病住院約佔醫院一半病患病人為申請保險金假住院、太順醫院為賺取健保給付及自費病房價差而收假住院病人、不實護理紀錄係由甲○○教唆其填寫，以便醫院申請健保給付、太順醫院至少有一半之病人係假住院，約兩成為無病住院，約三成為顯然無必要住院，由院長甲○○與欲假住院病患接洽後即可住院太順醫院甲○○接受假住院至少已有五年以上假住院病人多以腦震盪、外傷、上消化道出血名義住院，辦理入院手續後每晚回家睡覺或是直接離開醫院院長甲○○交代護士可以不用幫假病人打針、吃藥，院長甲○○交代護士要照醫生交代的病名填寫假病人病歷有特定的仲介人與院長甲○○接洽，並固定帶假病人至太順醫院住院，假住院病人病歷計有：黃福德、陳宏昌、錢金鈴、潘妲晚、孫千琇、黃小平、王美華、鄭昭德、陳國輝、翁金蓮、王蔡秋菊、蘇榆楨、趙美蘭、廖秀玲、卓埕安、董太吉、熊美玲、孟小翠、楊程慧、謝佳娟、廖春香、陳瀅旭、林維綱、劉世國、洪菁翊、林莉庭、陳進益、陸彥棋、許雅驊、呂天賜、黃郁婷、邱繡雅、黃當榮、吳惠明、蔡佳蓉、郭譯鍹、陳天順等人病歷假病人假住院異常現象計有：1.假住院的病患醫師所開醫囑都是制式醫囑。2.假病人住院天數太多，來醫院一下就回去3.假病人病歷醫生所寫的病名與開出的藥物不一樣。4.假病人住院原因與後續治療的項目不一樣。5.假病人的病歷記載的很嚴重，而事實病情沒有那麼嚴重，檢驗報告都正常。6.假病人住院天數及用藥不符合。7.要假住院的病人不管有無痔瘡，都會要求醫生給他們劃一刀，這樣才能領保險。院長太太康裕成為假住院，伊有填寫不實護理記錄，是由院長甲○○指示填寫。康裕成是以腦震盪名義假住院，身體手腳並沒有多處外傷的情形，住院七天都未在病房做治療及用藥，醫囑是由院長甲○○自己填寫。溫氏家族唯一一次真住院是92.5. 溫俊祥的車禍住院等語（見台南地檢署94年11 月3日、11月21日偵查筆錄）。

６、假住院病患章強德偵查中證稱：伊在太順醫院住院是假住院，且醫生都知道是假住院，係由陳明星陪同前往太順醫院。（見台南地檢署94年10月12日偵查筆錄）７、假住院病患溫惠雯偵查中證稱: 伊並未在太順醫院實際住院，係由其父母溫宗明、陳明星向太順醫院要求開立不實在診斷證明書以申請保險理賠等語（見台南地檢署94年10月12日偵查筆錄）

８、溫宗明偵查中證稱：太順醫院院長甲○○明知溫氏家族為假住院，伊直接找院長甲○○接洽安排假住院家族成員在太順醫院住院，只有溫俊祥受傷住院是真的，其餘家族成院為假住院等語（見台南地檢署94年10月16日偵查筆錄）。

９、前開假住院之事實，並經假住院病患溫陳明星（台南地檢署94.10.16筆錄）、假住院病患黃啟（台南地檢署95.1. 13筆錄）、假病患黃德福偵（台南地檢署95.1.12筆錄）、假住院病患洪淑羚（原名洪菁翊）（台南地檢署95.1. 13筆錄）、假住院病患郭譯鍹（台南地檢署95.1.13 筆錄）、假病患趙美蘭（台南地檢署95.1.13 筆錄）、假病患黃郁婷（台南地檢署95.1.13 筆錄）、假病患翁金蓮（台南地檢署95.1.13 筆錄）、假病患陳進益（台南地檢署95 .1.13筆錄）、假病患林維綱（台南地檢署95.1.13 筆錄）、假病患陳進益（台南地檢署95.1.13 筆錄）、假病患王美華（台南地檢署95.1.14 筆錄）、假病患熊美玲（台南地檢署95.1.14 筆錄）、假病患陳宏昌（台南地檢署95.1.14 筆錄）証述屬實。

１０、又病患並無住院必要而仍住院之事實，亦經病患陳瀅旭（台南地檢署95.1.14 筆錄）、病患黃小平（台南地檢署95.1.13 筆錄）、病患王蔡秋菊（台南地檢署95.1.12 筆錄）証述屬實，可知原告確有虛報住院金額情事，且所虛報之住院給付金額，遠超過15萬元，即台南地方法院檢察檢察官95年度偵字第1833、2935、4691、12948 、12958 號起訴書亦同此認定，復有保險對象住診就醫紀錄明細表（92年度）、詐領健保醫療費用款項統計表在卷可憑，原處分因而認定92年至94年間虛報之金額達447,922 元，並無違誤。

（二）原告雖主張假住院病患「實際有住院」之日數應予扣除，且重覆核計之費用應予扣除，虛報金額僅13萬餘元云云，然既屬假住院，表示其病情未達住院之必要，縱使病患確有住院數日，亦屬無必要之住院，仍屬虛報費用。且其他「無住院必要而仍住院」之陳瀅旭、黃小平、王蔡秋菊等人所虛報之費用被告尚未計算在內。又被告所列保險對象住診就醫紀錄明細表（92年度）係依每個人、每次支出項目、金額為表列，自無重覆核計費用之情事，何況，被告所列保險對象住診就醫紀錄明細表（92年度）、詐領健保醫療費用款項統計表僅限於92年至94年度間，然原告自88年間起即開始虛報住院費用，被告所列虛報之金額447,922 元應係最保守之估計，原告主張虛報費用僅13萬元云云，不足採信。

（三）原告復主張應候三審定讞後才可據以處罰，被告不宜未審先判，且已經有病患於起訴後翻供，不得僅以起訴書所列証據為行政裁罰云云。惟以行政罰與刑事罰相比較，刑事罰關乎人身自由，認定犯罪之証據「証明力」，通說認為必須「超越合理之可疑」，而行政罰對人民權益之侵害，遠低於刑事罰，其認定違規之証據証明力，以「優勢証據」為已足，本件既經如上所述之証人、病患於偵查証稱有「假住院」及「不必要住院而住院」之事實，已足做為行政罰之依據，不論刑事案件嗣後判決結果如何，原處分據以認定原告及太順醫院虛報住院金額達447,922 元，因而處分停止特約一年，及停止期間醫療服務不予支付，並無違誤，原告主張尚無不足採。

三、原處分並未違反比例原則、平等原則：原告虛報費用之情節重大，且係有計劃、有組織、長時間之虛報，惡性非輕，原處分裁罰停止特約一年，自未逾越比例原則。至原告主張基隆長庚醫院等虛報金額更多但亦未被裁罰停止健保特約一節，其情形與本件不同，被告縱為不同之處罰，亦難謂違反平等原則。

四、從而，原處分並無不法，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦稱正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，為無理由，應予駁回。

叄、至原告所稱被告已開始追扣太順診所之醫療給付一節，並非原處分之範圍，本院自勿庸審理。兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

臺北高等行政法院第二庭