臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)97年度訴字第03090號

• 裁判案由: 全民健康保險
• 案件類型: 行政
• 審判法院: 臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)
• 裁判日期: 98 年 04 月 23 日
• 法官: 王碧芳、蕭惠芳、周玫芳
• 當事人: 甲○○○○○○○○、中央健康保險局

臺北高等行政法院判決
97年度訴字第03090號
原　　　告　甲○○○○○○○○
訴訟代理人　黃勝文律師
張逸婷律師
被　　　告　中央健康保險局
代　表　人　乙○○總經理）住
訴訟代理人　洪瑞燦律師
上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國97年11月3 日衛署訴字第0970040690號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：本件原告郭岳彰擔任負責醫師之郭岳彰婦產科診所（代號0000000000）於民國（下同）92年8 月26日與被告簽訂全民健康保險醫事服務機構合約（下稱健保醫事機構合約，有效期間自92年10月29日起至94年10月28日止，期滿後依合約第29條第1 項約定視為繼續特約），被告所屬台北分局於其承辦全民健康保險醫療業務期間（95年12月18日至96年1 月18日）派員訪查原告及保險對象，發現原告有多刷黃淑鈴等13位保險對象健保IC卡，錯開就醫日期虛報醫療費用暨虛報藥費之情事，違反全民健康保險法第72條及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱健保特約及管理辦法）第66條第1 項第7 、8 款規定，被告乃依該辦法第66條第1 項及第70條規定，以96年6 月6 日健保醫字第0960052402號函核定停止原告特約2 個月（於98年2 月28日執行完畢），其負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付，並以原告涉犯刑法詐欺及偽造文書罪嫌，函送臺灣板橋地方法院檢察署（下稱板橋地檢署）偵查。原告不服，向被告申請複核，經被告以96年8 月20日健保醫字第0960052720號函維持原核定，嗣原告經板橋地檢署檢察官以97年1 月1 日96年度偵字第29990 號案件為不起訴處分確定，被告再依行政罰法第26條第2 項及全民健康保險法第72條規定，以97年2 月13日健保北字第0970014037號罰鍰處分書按原告虛報之醫療費用新臺幣（下同）18,004元，處以2 倍罰鍰36,008元。原告對複核決定及罰鍰處分（下稱原處分）不服，向全民健康保險爭議審議委員會申請審議，經該會以97年7 月18日（96）權字第19264 號審定書駁回後，提起訴願遭決定駁回，遂提起行政訴訟。
二、兩造聲明：
（一）原告聲明：
１、確認原處分違法。
２、訴訟費用由被告負擔。
（二）被告聲明：
１、請求駁回原告之訴。
２、訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之爭點：
（一）原告主張之理由：
１、有關原告與被告間95、96年度之健保醫事機構合約部分，兩造於94年10月29日起至96年10月28日期間，係以先前年度健保合約之自動續約為兩造約定條款，而並未另訂新約。另原告於97年12月10日提起本件訴訟後，曾向被告申請暫緩執行，然被告不予同意，並定98年1 月1 日起至98年2 月28日執行停止特約2 個月之處分，故該處分現已執行完畢，另罰鍰部分亦已繳納完畢，而無撤銷之必要，依行政訴訟法第6 條第1 項後段：「其確認已執行完畢或因其他事由而消滅之行政處分為違法之訴訟，亦同。」規定，自應判決該處分為違法。
２、被告處原告停止特約2 個月，無非以原告於特約期間有未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用，違反健保特約及管理辦法第66條第1 項第7 款規定，及有其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，違反同辦法第66條第1 項第8 款規定云云，惟原告向被告申報黃淑鈴等13名保險對象之醫療費用，並無自創就醫紀錄或以不正當行為申報費用之情事：
（1）黃淑鈴部分：被告以其受訪時表示：「其95年4 月份至貴診所看婦科疾病，醫師開給塞劑3-4 顆，沒有拿口服藥。在95年7 月係自費600 元裝避孕器，隔4 天左右再回診所給醫師檢查。該2 次就醫未拿任何藥品，均有帶健保IC卡前往，沒有欠卡的情形。」而認原告違規情形有：⑴申報黃淑鈴95年4 月27日口服藥醫療費用，及⑵於95年7 月19日刷其健保IC卡2 次，以申報其95年7 月15日及95年7 月19日醫療費用。惟：
①原告並無虛報黃淑鈴95年4 月27日之口服藥費用：⑴其於95年4 月27日確有至原告診所看病，為兩造所不爭，而被告於本件處分前，曾無預警至原告診所查扣所有手寫及電子病歷，原告要無可能事先竄改病歷，而依原告手寫病歷所載，黃淑鈴當天就醫病症為「腸胃炎」，且原告診斷後係開予腸胃藥（Buscopon），原告豈有可能給予治療陰道發炎之「塞劑」？⑵又原告當天若診斷黃淑鈴為陰道發炎，大可給予塞劑，並向被告申請塞劑之醫療給付，實無任何動機將塞劑竄改為口服腸胃藥，再向被告申報費用，故黃淑鈴於被告訪問時所為之陳述，顯係記憶錯誤所致。
②原告並無多刷其健保IC卡：⑴其雖稱於95年7 月間曾前後2 次、其間相隔4 天至原告診所看診，且沒有欠卡後補之情形，然若其於95年7 月15日第1 次看診時未欠卡，原告大可於7 月15日當天刷其健保IC卡申報費用，何必大費周章製作不實之欠卡紀錄，再於同月19日刷其IC卡2 次，顯不合常理，足見黃淑鈴於95年7 月15日當天確有欠卡。⑵且黃淑鈴於板橋地檢署96年度偵字第29990 號詐欺案件具結證稱：「伊曾多次忘記帶健保卡去郭岳彰婦產科診所看診，均先付押金300 元，於1 星期內補卡取回押金，當時係因健保局人員臨時來詢問，伊沒有回想起來，事後才記起來曾欠卡看診」等語，足見原告於95年7 月19日刷其健保IC卡2 次，並無自創就醫紀錄或虛報費用。⑶另其雖稱於這2 次看診時，均未拿任何藥品，然實際上，原告為保險對象裝置避孕器後，依常規皆會給予消炎藥（Amoxil）、止痛藥（VOREN ）及胃藥（GOWELL）3 種藥品，因保險對象於裝置避孕器後，幾乎100%會出現腹痛症狀，故原告於7 月15日以「腹痛」之病症刷其健保IC卡並給予上開3
種藥品，並無不實。而7 月19日黃淑鈴再次複診，經原告診斷為「骨盆腔發炎」，此病症乃保險對象裝置避孕器後常見者，原告乃再給予抗生素（Doxymycin ）、止痛藥（Napoxin ）及胃藥（GOWELL），亦屬合理，是其稱未拿口服藥，顯係記憶錯誤所致。
（2）程秋華部分：被告以其受訪時表示：「其95年9 月時曾同日至貴診所就醫2 次，由不同醫師診療。下午看診完，晚上又不舒服，再去給另一位醫師診療打點滴。」認原告違規情形為：於95年9 月18日刷程秋華健保IC卡2 次，並申報其95年9 月16日及95年9 月18日醫療費用。惟原告並無多刷健保IC卡：
①程秋華於95年9 月18日白天因「腹痛」前來看診，原告給予止痛藥（ACT ），並刷其健保IC卡1 次。嗣同日晚上，程秋華由其夫陪同至診所表示欲做人工流產，並簽署手術同意書後，原告為其實施手術，因人工流產為自費項目，原告就此項手術並未申報任何健保費用，惟術後因其「腹痛」且有出血現象，而開給消炎藥（Amoxil）、止痛藥（VOREN ）、子宮收縮藥（Ergonovine）及胃藥（GOWELL）4 種藥品，原告就此部分醫療行為，再刷其健保IC卡1 次以申報健保費用，均有原告手寫病歷所載病名及藥名可稽，並與程秋華所述其於同日看診2 次之內容，並無不合。被告雖質疑原告當日電子病歷表所載其中1 筆之病名為「頭痛」，然此顯係診所工作人員將手寫病歷輸入電子病歷時之誤繕，此觀原告手寫病歷載明病名為腹痛即可稽。
②是程秋華於18日同日看診2 次，確屬實在，被告仍認原告為不實申報，似因原告將18日之第2 筆費用，提前兩天至7 月16日進行申報，並製作補卡之紀錄。惟原告係因聽信健保申報軟體系統公司即亞洲展望科技股份有限公司之服務人員所言，於操作軟體時，將同日費用分前後日申報，但因原告認為同日申報2 筆費用與前後日各申報1 筆費用，所請領之費用相同，不至有虛報費用或自創就醫紀錄之情事，此觀被告96年8 月21日健保北醫字第0960039561號函：「對於同日申報兩筆醫療費用（疾病及預防保健）與分前後兩日申報費用，所請領之費用相同」亦同此意。故被告因此即認原告有自創就醫紀錄或以不正當行為申報醫療費用云云，顯為無理。
（3）林嘉汶部分：被告以其受訪時表示：「其95年5 月下旬起至貴診所產檢，偶而產檢時會請醫師開立便秘用藥，或告知腰、背痛。產檢初期醫師會開給鐵劑。至貴診所產檢或看診均會帶健保IC卡前往，沒有先欠卡付押金事後再補卡的情形，也沒有在產檢前一天至貴診所看診任何疾病。」認原告違規情形為：於95年6 月23日、95年7 月24日、95年8 月24日、95年9 月18日、95年10月4 日、95年10月18日及95年11月1 日各刷其健保IC卡2 至3 次，並申報14次醫療費用。惟原告並無多刷其健保IC卡：
①林嘉汶於95年6 月23日產檢時，主訴背痛，原告診斷其「背部疼痛」，開予鈣片（CALCIUM PHOSPHATE DI）治療；同年7 月24日產檢時，經原告診斷為「貧血」，開予鐵劑（FERROUS FUMARATE）治療；同年8 月24日產檢時，主訴腰酸，原告診斷其「腰部疼痛」，開予鈣片治療；同年9
月18日產檢時，經原告診斷為「貧血」，開予鐵劑治療；同年10月4 日產檢時，仍診斷為「貧血」，開予鐵劑治療；同年10月18日產檢時，診斷為「急性上呼吸道感染」及「腹痛」，開予消炎藥（Amoxil）、止痛藥（VOREN ）治療；及同年11月1 日產檢時，經診斷為「貧血」，並開予鐵劑治療，均皆有原告手寫病歷所載病名及藥物可稽，且與林嘉汶所述其常於產檢時一併看病之內容並無不合。
②被告雖謂「同日多刷健保IC卡挪前申報費用之日期（即欠卡日）病歷均無記載就醫之事實」云云，惟此乃因林嘉汶就其疾病看診之病歷，均載於產檢同日之手寫病歷中，其提前或延後申報之日期自無相關病歷記載。
③原告於95年8 月24日刷林嘉汶健保IC卡3 次，除24日當日產檢及疾病看診之2 筆申報外，另1 筆確為95年8 月17日之補卡，此有原告診所手寫欠卡紀錄可稽。又原告於95年8 月24日診斷林嘉汶之病症為「腰部疼痛」，電子病歷表雖載病名為「月經週期不規則」，然此乃診所人員於輸入電子病歷時誤載所致，此觀原告手寫病歷及當日所開藥品為治療酸痛之鈣片可稽。
④故林嘉汶於上開日期產檢時，確有就其他疾病看診，屬同日看診2 次情形，原告基於前（2 ）②所述相同理由，將產檢時之疾病就醫部分提前或延後1 日申報，並製作補卡紀錄，應無違反全民健康保險法及健保特約及管理辦法相關規定。
（4）林育嫺部分：被告以其受訪時表示：「其95年4 月份第1
次至貴診所檢查，再次確定懷孕。當天有照超音波，沒有開給外用塞劑或內服藥。第2 次就醫就開始產檢，不曾在產檢時順便看病，但曾有因流血現象單獨看診2-3 次。懷孕後期，產檢時因血壓較低醫師開給2-3 次鐵劑；懷孕中期產檢時，因皮膚會癢，醫師開給皮膚用藥1-2 次。均有帶健保IC卡前往，只有在95年11月份產檢時曾欠卡付押金做產檢1 次，於1 週左右前往產檢，順便補卡。」認原告違規情形有：⑴申報其95年4 月16日口服藥及藥事服務費之醫療費用，及⑵於95年4 月27日、95年6 月7 日、95年8 月25日、95年10月14日及95年11月24日各刷其健保IC卡2 至3 次，並申報13次醫療費用，惟：
①原告並無虛報95年4 月16日之口服藥及藥事服務費：林育嫺於95年4 月16日就醫時，有先兆性流產現象（即迫切流產），原告給予口服安胎藥治療，有原告手寫病歷及林育嫺所為「曾有因流血現象單獨看診2-3 次」之陳述可證。②原告並無多刷林育嫺健保IC卡：⑴其於95年4 月27日產檢時，經原告診斷有「月經週期不規則」（即懷孕期間之異常出血）病症，乃開予止痛藥（ACT ）治療；同年6 月7
日產檢時，並就「急性上呼吸道感染」之疾病看診，開予消炎藥、止痛藥及胃藥；95年8 月25日產檢時因「陰道發炎」，開給外用藥膏（Fungiderma）治療；同年10月14日產檢時，經原告診斷為「貧血」，開予鐵劑治療；同年11月17日產檢時，經原告診斷有「腹痛」現象，乃施予骨盆腔檢查，均有原告手寫病歷可稽，且與林育嫺所述曾於產檢時順便看病之內容，並無不合。⑵原告於95年4 月27日刷其健保IC卡3 次，乃因當日是其首次產檢，原告除為其實施「血液、體重、血壓等基本檢驗」外，尚須實施「愛滋病檢驗」，依規定得申報2 筆醫療費用，而產檢當天其因身體不適，經原告診治為「月經週期不規則」（即懷孕期間之異常出血），乃另外申請疾病看診費用，並無不合。⑶又原告於95年11月24日刷其健保IC卡3 次，除24日當日看診（羊水過少）之疾病外，其餘2 次刷卡為95年11月17日之補卡，此有原告診所手寫欠卡紀錄可稽，且林育嫺亦稱「在95年11月份產檢時曾欠卡付押金做產檢1 次，於1 週左右前往產檢，順便補卡」，足見該日刷卡3 次確為補刷11月17日之2 次欠卡。⑷故林育嫺於上開日期產檢時，確有就其他疾病看診，屬同日看診2 次之情形，原告基於前（2 ）②所述相同理由，將產檢時之疾病就醫部分提前或延後1 日申報，並製作補卡之紀錄。
（5）葛春鳳部分：被告以其受訪時表示：「其95年9 月23日開始做產檢，95年10月18日產檢、95年11月18日在該兩次產檢中，有1 次拿塞劑及藥膏，在4 次產檢中只有1 次有加拿外用塞劑及藥膏。均有帶健保IC卡前往看診或產檢，沒有欠卡先付押金事後在去補卡之情形。」認原告違規情形為：於95年9 月23日、95年10月18日及95年11月18日各刷其健保IC卡2 次，並申報6 次醫療費用。惟原告並無多刷其健保IC卡：葛春鳳於95年9 月23日、10月18日及11月18日產檢時，均有「子宮頸、陰道及女陰之炎症」，原告均給予塞劑（Ec oin S）及藥膏（Fungiderma）治療，並於95年9 月23日當日為其灌洗陰道，皆有原告手寫病歷可稽，且與其所述曾於產檢時拿藥膏及塞劑之內容相符。故其於上開3 次產檢時，均因陰道發炎看診，原告均有給予藥膏、塞劑治療，其於受訪時稱僅有1 次有拿外用塞劑及藥膏，顯係記憶錯誤所致。而原告基於前（2 ）②所述相同理由，將產檢時之疾病就醫部分提前或延後1 日申報，並製作補卡之紀錄。
（6）朱淑韻部分：被告以其受訪時表示：「其95年10月份底前往貴診所做產檢，並因分泌物較多順便看診，醫師開給外用塞劑，但沒有口服藥，當天也有做抹片檢查。95年11月24日及95年12月8 日做產檢，因血壓低醫師開給鐵劑，各多付50元。均有帶健保IC卡前往，沒有先欠卡付押金事後再去補卡的情形，沒有在產檢的前後1 日有前往看診。」認原告違規情形有：⑴於95年10月27日刷其健保IC卡3 次，並申報95年10月26日2 筆、95年10月27日之醫療費用，及⑵於95年11月24日、95年12月8 日各刷其健保IC卡2 次，申報4 次醫療費用。惟：
①原告於95年10月27日並無多刷朱淑韻健保IC卡：原告於95年10月27日刷其健保IC卡3 次，乃因當日是其首次產檢，原告除為其實施「血液、體重、血壓等基本檢驗」外，尚須為其「愛滋病檢驗」，依規定得申報2 筆醫療費用，而產檢當天其主訴分泌物過多，經原告診治有「陰道炎及迫切流產」之病症，乃給予口服安胎藥（Ut rogestan ）及塞劑（Ecotin），並再刷其健保IC卡1 次以申請疾病看診費用，均有原告手寫病歷可稽，並與其所稱首次產檢時因分泌物過多而順便看診之內容相符，確屬事實。其雖稱當天沒有拿口服藥，然此極有可能係其不敢吃安胎藥而忘記當天原告曾開予安胎藥，因其既經診斷有「迫切流產」之現象，婦產科醫生依慣例均會給予口服安胎藥，以改善迫切流產之現象。
②原告於95年11月24日、95年12月8 日並無多刷其健保IC卡：其於95年11月24日產檢時，主訴頭暈，經診斷為「貧血」，原告開予鐵劑治療；同年12月8 日產檢時，亦因相同病症，再開予鐵劑治療，均有原告手寫病歷可稽，且與其所述曾於該2 次產檢時「均因血壓低而拿鐵劑」之內容相符。故朱淑韻於上開3 次產檢時，均因陰道炎症、迫切流產或貧血等症狀而順便看診，原告均有給予藥物治療，而原告基於前（2 ）②所述相同理由，將產檢時之疾病就醫部分提前或延後1 日申報，並製作補卡之紀錄。
（7）范珮貞部分：被告以其受訪時表示：「其95年10月10日前往貴診所做產檢，95年11月4 日及95年12月2 日再做例行性產檢。在貴診所沒有任何疾病就醫。均有帶健保IC卡前往，沒有欠卡先付押金事後去還卡的情形。」認原告違規情形為：於95年11月4 日及95年12月2 日各刷其健保IC卡2 次，申報4 次醫療費用。惟范珮貞於95年11月4 日產檢時，因患「背部疼痛」而看診，原告並給予鈣片（Cal ）治療；95年12月2 日產檢時，因「急性上呼吸道感染」，乃開予感冒藥（Chlorpheniramine）治療，以上皆有原告手寫病歷可稽，故范珮貞於上開2 次產檢時，均因其他病症而看診，原告乃基於前（2 ）②所述相同理由，將產檢時之疾病就醫部分提前或延後1 日申報，並製作補卡之紀錄。
（8）莊嘉琳部分：被告以其受訪時表示：「其95年6 月份至貴診所再次確定懷孕，並因發炎現象就醫幾次。95年7 月份開始作產檢，產檢時告知醫師背、腰痛或血壓較低時，醫師分別開給鈣片或鐵劑各2 次，加付50元費用。均有帶健保IC卡前往，沒有欠卡事後補卡的情形。沒有在產檢前後日有去看診疾病。」認原告違規情形為：於95年7 月24日、95年8 月21日、95年9 月18日、95年10月16日及95年11月13日各刷莊嘉琳健保IC卡2 次，以申報10次醫療費用。惟莊嘉琳於95年7 月24日產檢時，有「腹痛」病症，經原告給予止痛藥（VOREN ）治療；同年8 月21日產檢時，因背部疼痛，乃給予鈣片（CALCIUM PHOSPHATE DI）治療；同年9 月18日產檢時，因患有「陰道炎症」，原告為其進行骨盆腔檢查後，開予外用藥膏（Fungiderma）治療；同年10月16日產檢時，因「貧血」，開予鐵劑（FERROUS FUMARATE）治療；同年11月13日產檢時，因「背部疼痛」，給予鈣片治療，以上皆有原告手寫病歷可稽，且與莊嘉琳所述曾於產檢時告知醫師其背、腰痛或血壓低等之內容，並無不合。故莊嘉琳於上開日期產檢時，確皆有因其他病症而看診，而原告基於前（2 ）②所述相同理由，將產檢時之疾病就醫部分提前或延後1 日申報，並製作補卡之紀錄。
（9）顏淑蕙部分：被告以其受訪時表示：「其在貴診所6 次產檢中，95年10月3 日產檢時有感冒順便告訴醫師，開給3
日份內服藥。95年10月30日因腹痛前往看診，當天沒有開任何藥。之後3 次產檢中，前2 次分別拿鐵劑及鈣片，第3 次95年12月25日因有點癢，醫師開給藥膏及塞劑。拿鐵劑及鈣片付70元，拿藥膏付50元。均有帶健保IC卡前往，沒有欠卡事後補卡的情形，不曾在產檢前後日前往貴診所看診。」認原告違規情形為：於95年8 月10日、95年9 月7 日、95年10月3 日、95年11月15日、95年11月27日及95年12月25日各刷健保IC卡2 次，申報12次醫療費用。惟顏淑蕙於95年8 月10日產檢時，因有腹痛且迫切流產之症狀，原告為其診治並開予藥物治療；同年9 月7 日產檢時，仍有腹痛情況，同樣開予止痛藥治療；同年10月3 日產檢時，有貧血現象，乃給予鐵劑；同年11月27日產檢時，因主訴背部疼痛，開給鈣片改善病症；同年12月25日產檢時，因陰道炎症，給予塞劑及藥膏治療，均有原告手寫病歷可稽，且與顏淑蕙所述其曾於產檢時由醫師開予鐵劑、鈣片及藥膏、塞劑等內容相符，確為真實。且其於95年11月15日看診時，並未進行產檢，僅因其子宮收縮異常，原告為其裝設胎兒監視器並給予安胎藥治療，當日僅刷其健保IC卡1 次，原告申報健保費用之資料亦是如此，被告稱原告當天刷卡2 次，應有誤認。故顏淑蕙於上開日期產檢時，確皆有因其他病症而看診，而原告基於前（2 ）②所述相同理由，將產檢時之疾病就醫部分提前或延後1 日申報，並製作補卡之紀錄。
（10）林雅婷部分：被告以其受訪時表示：「其自95年2 月份起至貴診所產檢，第1 次看診就是產檢，有做超音波及驗尿，但沒有拿任何藥，依安排之時間前往做產檢。95年6 月間只有1 次醫師有告知原因開給3 日份鈣片，在產檢間不曾看過任何的疾病，也不曾在產檢前後日前往貴診所看診，給鈣片當日有加付50元的費用。均有帶健保IC卡前往，沒有欠卡付押金先產檢事後補卡的情形。」認原告違規情形為：於95年2 月22日、95年3 月22日、95年4 月19日、95年6 月28日、95年8 月9 日及95年8 月14日各刷其健保IC卡2 至3 次，並申報12次醫療費用。惟林雅婷於95年2
月22日產檢時，有迫切流產情形，原告給予安胎藥治療；同年3 月22日產檢時，因腹痛，開予止痛藥治療；同年4
月19日產檢時，因腸胃炎，開予腸胃藥治療；同年6 月28日，因背部疼痛，給予鈣片改善情況；同年8 月9 日，仍因背痛，開予鈣片；同年8 月14日先因異常出血至診所看診，同日又因產兆再次前往診所生產，以上皆有原告手寫病歷可稽，且與林雅婷所述其曾於產檢時由醫師開予鈣片之內容，並無不合。且林雅婷確實曾於95年3 月14日、同年3 月23日、6 月13日因疾病就醫，且該3 次就醫均非產檢，苟非因身體不適就醫，原告如何於上開日期刷其健保IC卡以申報費用？足見林雅婷稱其未曾看過病，顯是記憶錯誤所致。是林雅婷於上開日期產檢時，確皆有因其他病症而看診，而原告基於前（2 ）②所述相同理由，將產檢時之疾病就醫部分提前或延後1 日申報，並製作補卡之紀錄。
（11）洪婉玲部分：被告以其受訪時表示：「其95年5 月份第1
次至貴診所就醫，確定懷孕。95年7 月3 日、95年7 月12日及95年7 月25日因分泌物多看診拿塞劑共6 顆（內診時已為其塞1 顆藥），其中3 顆係另自費50元。95年8 月份起開始產檢，在產檢時仍有分泌物多的情形，也是拿6 顆，其中3 顆為自費50元。均有帶健保IC卡前往，沒有欠卡補卡的情形。沒有在產檢前後日前往看診，沒有拿過口服藥。」認原告違規情形有：⑴申報95年7 月3 日、95年7
月12日及95年7 月25日之口服藥費用，及⑵於95年8 月4
日、95年8 月31日、95年9 月28日、95年10月26日及95年11月23日各刷其健保IC卡2 次，申報10次醫療費用。惟：①原告並無虛報口服藥費用：洪婉玲於95年7 月3 日至診所看診時主訴腹痛，原告給予止痛藥治療；95年7 月12日、95年7 月25日均因有迫切流產現象，經原告為其進行骨盆腔檢查後，給予安胎藥治療，以上均有原告手寫病歷可稽。其雖稱上開3 次看診是因其分泌物過多，而由醫師開予塞劑治療，並無拿口服藥物云云，惟此乃因其記憶錯誤所致，蓋其受訪時陳述係於95年5 月18日看診時確定懷孕，然依病歷所載，其最後一次月經來潮日為95年5 月23日，焉有可能於95年5 月間即確定懷孕？故實際上，其係於95年7 月12日才首次確定懷孕，足見其受訪時之陳述多有記憶錯誤情事，被告實不應以之否定原告於看診當下手寫之真實病歷。
②原告並無多刷洪婉玲健保IC卡：其於95年8 月4 日產檢時，有腹痛、迫切流產之情況，原告為其進行骨盆腔檢查後，給予安胎藥治療；95年8 月31日、95年9 月28日、95年10月26日及95年11月23日4 次產檢時，皆因子宮頸、陰道炎症，原告為其灌洗陰道，並給予藥物治療，均有原告手寫病歷，及洪婉玲所為其於產檢時仍有分泌物多情形之陳述可稽，故其於上開日期產檢時，確皆有因其他病症而看診，而原告基於前（2 ）②所述相同理由，將產檢時之疾病就診部分提前或延後一日申報，並製作補卡之紀錄。
（12）陳嘉凌部分：被告以其受訪時表示：「其95年1 月份至貴診所看婦科疾病，醫師開給外用塞劑3 顆，但沒有外用藥膏。另94年10月31日及95年11月13日係每年固定做子宮頸抹片檢查，當日沒有因任何疾病就醫，也沒有拿任何用藥。均有帶健保IC卡前往，沒有欠卡付押金是否補卡的情形。」認原告違規情形有：⑴申報95年1 月3 日外用藥膏費用，及⑵於94年10月31日及95年11月13日各刷其健保IC卡2 次，申報4 次醫療費用。惟：
①原告並無虛報95年1 月3 日之外用藥膏費用：陳嘉凌95年1 月3 日因陰道發炎就醫，原告除開給塞劑外，亦有給予外用藥膏以塗抹患部，此有原告手寫病歷可稽。陳嘉凌雖稱其只有拿塞劑而未拿藥膏，顯是記憶錯誤所致，衡情一般保險對象於看診數天後，對於醫師所開予之藥品（口服或外用）項目、數量即不復記憶，而陳嘉凌受訪時距離此次就醫已逾1 年，焉有可能就藥品項目清楚記憶？惟其既已稱於當天確實因陰道發炎就醫，並拿有藥物治療，則原告所載之病歷及申報之品項，即可採信，被告不得以保險對象記憶之些許差異，即否定原告所有病歷記載。
②原告並無多刷陳嘉凌之健保IC卡：其於94年10月31日及95年11月13日至原告診所做抹片檢查時，均因陰道發炎看診，原告除為其灌洗陰道外，亦給予塞劑治療。其雖稱於該2 次檢查時，並無因疾病就醫，然陰道發炎並非重症，且陳嘉凌偶有該病症發生，故其就抹片檢查時，同時就因陰道發炎而就醫之事實記憶模糊，並非不可能。且上開2 次抹片檢查時，原告為詳細診斷其陰道發炎之相關病症，亦有為其施行超音波檢查，有95年10月31日及95年11月13日之超音波報告單可稽，苟其僅單純做抹片檢查，而未就其他疾病看診，原告焉有可能另外為其進行超音波檢查，足見其稱僅有做抹片檢查之陳述，乃記憶錯誤所致。
（13）陳美情部分：被告以其受訪時表示：「其95年8 月份至貴診所就醫3 次，只有第1 次有給醫師內診檢查，另95年8
月26日及95年8 月28日醫師只有問診，沒有內診檢查。」認原告違規情形有：申報95年8 月26日及95年8 月28日骨盆檢查費用。惟陳美情於95年8 月間因陰道發炎，前後3
次至診所看診，原告均有為其施行骨盆腔檢查，衡情保險對象之所以於短期間內再2 度、3 度回診，自係因發炎症狀未完全治癒。而原告於其回診時主訴仍有發炎或癢之症狀後，焉有可能未為其內診（即骨盆腔檢查）而直接開給藥劑，顯與常情未合。既陳美情已稱其於上開日期確實因陰道發炎就醫，並拿有藥物治療，則原告所載之病歷及申報之品項，即可採信，被告不得以保險對象記憶之些許差異，即否定原告所有病歷記載。
（14）原告於同日刷保險對象之健保卡2 次，均係因保險對象同日產檢兼看診，此有大部分保險對象受訪時陳述於產檢時並有陰道發炎、腹痛、貧血、腰部背部疼痛之病症可證，故原告於同日為保險對象實施2 次醫療行為（疾病看診及產檢或抹片檢查）應得向被告申請2 筆健保給付，然因被告對於此種情形應如何申報，一直沒有肯定標準，原告僅能依健保申報軟體系統之顧問公司建議，將同日之2 筆費用拆成前後日申報，原告非但沒有多領健保給付，甚需耗費許多不必要之人事成本，如被告曾明確規範同日得請領2 筆費用，原告大可於同日刷2 筆健保IC卡，而無庸另行製作欠卡補卡之前後日就醫紀錄，足見原告確實沒有故意虛列就醫紀錄而請領醫療費用之違法情事，且觀板橋地檢署檢察官96年度偵字第29990 號案件亦認原告無詐欺犯行而為不起訴處分可稽，是被告以原告虛報費用而處停止特約2 個月，顯無理由。
３、原處分關於2 倍罰鍰部分：被告處原告罰鍰36,000元，無非係以原告於特約期間有「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述而領取保險給付或申報醫療費用」之行為，違反全民健康保險法第72條規定，惟原告之所以將同日之2 筆醫療費用分前後日申報，係因誤信申報系統公司之建議，已如前述，而被告身為主管機關，對於「孕婦產檢同日一併看病」此一普遍存在於婦產科診所之現象，又未明確公告函令以說明申報方式，是既然原告自始未多刷保險對象之健保IC卡，並無造成被告溢付醫療費用，則被告應不得處原告罰鍰。
４、被告認原告違法虛報費用之情況不外為：⑴原告為保險對象做產前檢查、抹片檢查當日，理論上應只能刷1 次健保IC卡，原告卻於實施上開檢查或手術之前後一日，以欠卡補卡為理由，虛列為保險對象診治其他病症之項目，向被告另外請領醫療費用，及⑵原告為保險對象看診時，有時並未開給外用藥膏或口服安胎藥，原告卻虛報該等藥費等。惟原告連續前後日刷保險對象之健保IC卡2 次，係因確實有為保險對象實施2 次醫療行為，並無溢領健保給付：（1）原告為保險對象做產前檢查，係屬健保給付之預防保健項目，一般只向保險對象收取掛號費100 元，不另外收取部分負擔，向被告請領之健保給付一次係200 元。如保險對象於產檢當天主訴有感冒、陰道發炎、背痛、頭暈、腸胃不適，或經原告診斷有先兆性流產（即出血）等病症時，原告會再針對該等病症為診斷並視情況開立藥物治療，就此疾病看診部分，並未包含在預防保健項目內，故原告須另行登錄健保看診資料，再刷1 次保險對象之健保IC卡，並再向保險對象收取部分負擔50元（因為同一日看診，故不再收取掛號費）。本件13名保險對象皆有於產檢、抹片檢查或人工流產手術當天（保險對象有時係同日分早、晚兩次看診），因主訴或被診斷有其他病症而由原告看診並開立藥物治療，此有保險對象於板橋地檢署96年度他字第3852號（後改分96年度偵字第29990 號）詐欺案之以下證詞可稽：
①黃淑鈴於96年6 月14日偵訊時稱：「又在同日看診，所以才會有1 天有看診2 次之紀錄」。
②程秋華於96年10月12日偵訊時稱：「（是否有在郭岳彰婦產科同日看診2 次以上之情形？）有」。
③林育嫺於96年7 月4 日偵訊時稱：「我產檢時有給我鐵劑2 、3 次，還有止癢的藥」。
④葛春鳳於96年7 月4 日偵訊時稱：「我所有看診過的情形，總共大概只拿過3 次以上的塞劑及藥」。
⑤顏淑惠於96年10月12日偵訊時稱：「有，他（原告）不止一次開（藥）給我，可能是懷孕時哪裡不舒服，他才開鐵劑、鈣片或藥膏」。
⑥莊嘉琳於96年11月22日偵訊時稱：「是去產檢，有時感冒也會去看病」、「有（因為背、腰痛）請郭男（原告）開鐵劑」、「是有陰道發炎而向郭男（原告）拿藥」。
⑦林雅婷於96年6 月27日偵訊時稱：「曾經當天產檢後又因為身體不舒服再去看醫生」、「產檢沒有拿藥，只會給我鈣片及鐵劑，身體不舒服才會拿藥」。
⑧洪淑玲於96年6 月27日偵訊時稱：「曾經當天產檢後又因為身體不舒服再去看醫生」。
⑨陳美情於96年6 月27日偵訊時稱：「我有因為在郭岳彰診（所）欠卡補卡又看診，也曾經1 天看2 次」。
（2）上開保險對象於偵訊作證前均經具結，且渠等與原告並無親屬或朋友之關係，焉有可能甘冒偽證罪風險為不實陳述，況保險對象對於違法虛報健保費用之醫生或診所，應該是痛惡至極，基於公益私益，顯無故意袒護原告之可能，保險對象於偵查中所述應為真實，被告空言保險對象於偵查中係為袒護原告而更改說詞云云，顯屬臆測之詞。反觀被告於95年底至96年初陸續訪問該13名保險對象時，保險對象事先不知道受訪原因，且受訪地點非如刑事偵查庭隱密安全，保險對象基於防衛心理，對於曾經看診及拿藥等事實多有保留，應屬正常，且被告突然來訪，保險對象未及整理醫療單據以回憶正確的看診原因及日期，故當時受訪內容多有錯誤，至刑事偵查庭中才能更正，亦為合理。況被告迄今未提出保險對象受訪時之錄音或錄影資料，僅憑被告自行製作之受訪紀錄（該紀錄甚至禁止原告於本件訴訟中閱覽），空言否認保險對象於刑事證人訊問程序下陳述之證詞，實為無理。
（3）原告確實經常於同1 日為保險對象產檢（或抹片檢查）外，另為保險對象其他病症看診，除有上開證人之證詞外，並有原告手寫之保險對象病歷可證，被告雖否認該等病歷，然該等病歷均是被告於無預警之情況下突至原告診所查扣者，原告要無可能事後變造，故手寫病歷應得證明保險對象之就醫紀錄。
（4）被告又稱數名保險對象受訪時陳述之藥品內容（或有無拿藥之情形），皆與原告申報紀錄不符，然一般人於看病幾週後，通常不會記得有沒有拿藥，或拿了什麼藥，此乃事理常情，故保險對象於被告突然來訪之清況下，憑著模糊記憶所為之陳述，當然不可能100%與實情相符，而被告竟昧於事理，以該等不清不楚之陳述，全盤否認原告於看診時手寫之保險對象病歷，實難令人甘服。況保險對象黃淑鈴於96年6 月14日偵訊時稱：「我在被查訪時，我說我沒有拿藥，事實上我是有拿藥的，只是一時想不起來」，另葛春鳳於96年7 月4 日偵訊時亦稱：「我所有看診過的情形，總共大概只拿過3 次以上的塞劑及藥（按：其於受訪時稱只有拿過1 次塞劑和藥）」，益證被告之受訪報告與事實相左而不可採信。
（二）被告主張之理由：
１、原告郭岳彰為郭岳彰婦產科診所之負責醫師，該診所由其獨資經營，與被告訂有健保醫事機構合約，由其提供全民健康保險之保險對象適當醫療服務。兩造健保醫事機構合約（92年8 月26日簽訂，有效期間為92年10月29日起至94年10月28日止）雖與嗣後所訂健保醫事機構合約（有效期間為96年10月29日起至98年10月28日止）間有2 年間斷，但依前者第29條第1 項規定：「乙方在合約期滿，符合全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第六條得續約之規定，且未於期滿前以書面向甲方為不續約之意思表示者，視為繼續特約。」於該期間仍視為繼續特約，故原告違約行為時之95年間，兩造仍有合約關係存在。
２、全民健康保險法第72條規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」及健保特約及管理辦法第66條第1 項第7 、8 款規定：保險醫事服務機構於特約期間「未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用」、「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」，保險人應予停止特約1 至3 個月；又健保醫事機構合約第22條約定：特約醫事服務機構有健保特約及管理辦法第34條規定（現行經行政院衛生署95年2 月8 日修正發布為第66條）情事之一者，被告應予停止特約或終止特約。本件因民眾檢舉原告有虛報醫療費用情事，經被告於95年12月18日至96年1 月18日間派員訪查原告診所，發現有多刷保險對象健保IC卡，錯開就醫日期虛報醫療費用暨虛報藥費情事，經被告處以原告停止特約2 個月（期間自96年9 月1 日起至96年10月31日止），其負責醫師於終止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付；又被告認原告確有違規情事，遂處以2 倍罰鍰；另就多刷保險對象健保IC卡虛報醫療費用部分，原告已涉刑責，經被告移送板橋地檢署偵辦雖獲不起訴處分。惟就原告所提病歷資料，被告認有病歷記載不實或病歷記載與申報不符等情形，故否認其真實性，說明如下：
（1）黃淑鈴部分：
①黃淑鈴於訪查時陳述：「其95年4 月看診婦科疾病，只拿塞劑沒有拿口服藥，95年7 月份…只是裝避孕器（自費）…隔4 天左右再回診所給醫師檢查…均有帶健保IC卡前往，即使去裝避孕器當次也有出示健保IC卡，在該診所沒有欠卡付押金先就醫事後再補卡的情形」等語，惟原告卻⑴於95年4 月27日卻向被告申報口服藥之醫療費用，⑵且於95年7 月19日刷2 筆健保IC卡，再分別向被告申報95年7
月15日及95年7 月19日之醫療費用，故有虛報情事。
②原告就黃淑鈴95年4 月27日病歷記載為「腸胃炎」，惟黃淑鈴訪查時已自陳是看診婦科疾病，只拿塞劑沒有拿口服藥，且亦於板橋地檢署證稱：「（你去該婦產科看診時都是看何科？）我都是看婦科。」與腸胃炎明顯不同，因看婦科疾病、拿塞劑等就醫情形，事屬隱私，記憶應較為深刻，不致與「腹痛」及原告給予口服藥物治療混淆，故其陳述至少可證明原告在95年4 月27日虛報口服藥費屬實，及原告病歷記載給口服藥及申報顯然不實。
③另黃淑鈴在95年7 月15日係自費裝置避孕器，為原告起訴狀所自承，則原告當日本不應刷其健保IC卡申報醫療費用，故無論係當日或於95年7 月19日刷健保IC卡，只要申報均屬虛報，況可能出現腹痛而給予預防性藥品與實際疾病就醫更屬二事，且原告主張係因黃淑鈴可能因裝避孕器出現腹痛而給予預防性藥品，亦與全民健康保險法第31條所定之保險對象因疾病、傷害或生育就醫，才給予全民健康保險醫療給付根本不符。惟原告卻利用95年7 月19日複診時，刷2 筆健保IC卡，再向被告以欠卡名義補申報其95年7 月15日因「腹痛」就醫，確屬虛報，更況黃淑鈴已清楚陳述該2 次就醫原告均未開給任何口服及外用藥，故原告就95年7 月15日病歷記載之「腹痛」就醫及95年7 月19日之給口服藥應屬不實。原告雖稱黃淑鈴於板橋地檢署證述：「伊曾多次忘記帶健保卡去郭岳彰婦產科診所看診」等語，惟原告事實上在94、95年間只申報黃淑鈴當日1 次補卡而已，何來「多次」，況黃淑鈴在訪查時即清楚陳述「即使去裝避孕器當次也有出示健保IC卡」，且其自費裝避孕器非被告承辦人員訪查時所能知悉，顯見其受訪時記憶十分清楚，絕非如其在地檢署所稱之「憑印象回答」才說沒有，顯見其在地檢署之陳述係有意維護原告。
（2）程秋華部分：
①程秋華在95年9 月18日下午及晚上各在原告診所就醫1 次雖屬事實，惟其於板橋地檢署證稱：「（95年9 月時妳有無去一天看診2 次？）我當天是先讓郭男看診，第一次看時有刷健保卡，我跟他說因為還要工作所以等一下再過來，第2 次看時就沒有刷。」可知其95年9 月18日係自費進行「人工流產手術」（故表示「因為還要工作所以等一下再過來」），亦為原告所自承，故就其第2 次（晚上）至診所之情形，原告根本不應申報醫療費用，惟原告卻將當次刷卡所取得之序號20，往前申報95年9 月16日因「腹痛」就醫，其申報與病歷根本不符，故縱其病歷屬實，亦屬虛報。至95年9 月18日所取得之另一序號19，原告則另外以「頭痛」申報95年9 月18日之醫療費用，自亦屬虛報（惟被告未列為違規事實）。且程秋華95年9 月18日病歷，並無人工流產記載，雖其為自費項目，仍應記載於病歷，可見原告並未將實際醫療情形記載於病歷，其病歷記載存有疑問，即無法作為原告有利之證據。且原告稱程秋華術後腹痛且有出血現象，故以腹痛申報醫療費用，但術後出血不適與腹痛為不同症狀及病名，原告為專科醫師豈有混淆之理。
②原告及其配偶許易莉於板橋地檢署及原告於本件均稱因聽信申報軟體公司人員所言，將同日費用分前後日申報，所請領費用相同，不至有虛報醫療費用或自創就醫紀錄情事云云，惟亞洲展望科技股份有限公司客服人員陳薏如在板橋地檢署雖證稱：分成2 日申報與同日申報2 筆，其所請領之費用係屬同一等語，惟另證稱：「（郭岳彰說妳們叫他在產檢加看病時分成前後2 天申報，意見？）沒有，我們的教育訓練從來沒有教過可以如此申報。只有在欠卡補卡看診才可以有這種情形，因為病人本來就不是同天看診。」及「（妳們有無關於產檢加看病申報之教育訓練資料？）沒有，這是一般申報的常識。」可見原告所謂該公司「建議」可以分成2 日申報，根本不是事實，而對於此不利原告之陳述，不起訴處分書卻全未記載。況請領之費用既然相同，且被告並未禁止同日申報2 筆，原告也有對同一保險對象同日申報2 筆醫療費用之情形，原告並無理由以欠卡名義分成2 日申報，可見其所謂同日就醫2 次卻分成2 日申報，是事後辯解之辭，不足採信。
③另許易莉為原告配偶，又負責申報原告診所之健保醫療費用，故如原告涉有詐欺等罪嫌，其與原告也將有共犯關係存在，故其是否可能真實陳述，並非無疑。又對於補卡押金，原告於地檢署陳述為550 元，許易莉則陳述400 元，二者亦不相同。至原告所提被告所屬台北分局96年8 月21日健保北醫字第0960039561號函：「對於同日申報兩筆醫療費用（疾病及預防保健），與分成前後兩日申報費用，所請領之費用相同」，惟亦強調：「惟本局規定醫療院所需同日申報其醫療費用，醫療院所將其分開2 筆不同日期申報，明顯有1 筆就醫日期保險對象並未前往看診，與就醫事實不符，亦即有虛報費用問題」，可見只要是故意申報不實就醫日期，就屬虛報，而原告也自承所申報之就醫日期不實，故其辯解縱然屬實，亦屬於虛報，以上皆不能作為原告有利之證據。
（3）林嘉汶部分：
①林嘉汶於訪查紀錄陳述：「確定在郭岳彰婦產科診所做產檢時不曾連續2 天去就醫，也沒有欠卡情形，均有帶健保IC卡給診所刷卡。…確定在產檢前一天不會去該診所看診任何疾病」等語，惟原告卻：⑴在95年6 月23日林嘉汶產檢時刷卡2 次，其中1 次以欠卡名義往前補申報95年6 月22日之醫療費用。⑵在95年7 月24日產檢時刷卡3 次，其中1 次以欠卡名義往前補申報95年7 月23日之醫療費用，另1 次則未申報。⑶在95年8 月24日產檢時刷卡3 次，其中1 次以欠卡名義往前補申報95年8 月17日之醫療費用，另1 次往前補申報95年8 月23日之醫療費用。⑷在95年9
月18日產檢時刷卡2 次，其中1 次以欠卡名義往前補申報95年9 月17日之醫療費用。⑸在95年10月4 日產檢時刷卡2 次，其中1 次以欠卡名義往前補申報95年10月3 日之醫療費用。⑹在95年11月1 日產檢時刷卡2 次，其中1 次以欠卡名義往前補申報95年10月31日之醫療費用。⑺上開95年6 月22日、95年7 月23日、95年8 月23日、95年9 月17日、95年10月3 日及95年10月31日等補申報日期，病歷根本未記載，且與訪查紀錄不符，顯屬虛報；至95年8 月17日病歷雖有記載，但林嘉汶已自陳並無欠卡情形，故當日亦屬不實。
②原告所提病歷不足採信之理由，已如前述，況其病歷僅有產檢當日之記載，並無補申報日期之記載，內容明顯與申報資料不符，原告亦承認95年8 月24日之手寫病歷與申報資料（即原告所稱之電子病歷，但其為申報資料並非病歷）不同。另原告一再表示係聽信申報軟體公司之建議，將同日2 筆費用改成前後不同日期申報，惟事實上林嘉汶在95年10月18日產檢時，就同時申報「急性上呼吸道感染」及「其他妊娠的監測」（即產檢），可見原告明知可以同日申報2 筆費用，故其在其他申報中故意以欠卡方式補申報，明顯屬於虛報。
（4）林育嫺部分：
①林育嫺於訪查紀錄表示：「我先去優生婦產科診所驗孕，確定懷孕，接著就到該診所去檢查，再次確定懷孕，醫生為我照陰道超音波，當天（第一次）沒有開給外用塞劑或內服藥，現場也沒有為我塞藥，第二次就醫就開始做產檢的例行性檢查。我不曾在產檢當天順便看病…產檢期間曾有一次欠卡付押金先做產檢（付押金多少已忘記），於一周左右前往產檢，順便補卡，欠卡時間是在95年11月間，產檢密集的階段」等語，但原告卻：⑴對第1 次看診之95年4 月16日以「迫切流產，產前狀況或合併症」病名，申報口服藥及藥事服務費之醫療費用。⑵在95年4 月27日產檢時刷卡2 次，其中1 次以欠卡名義往前補申報95年4 月26日之醫療費用。⑶在95年6 月7 日產檢時刷卡2 次，其中1 次以欠卡名義往前補申報95年6 月6 日之醫療費用。⑷在95年8 月25日產檢時刷卡2 次，其中1 次以欠卡名義往前補申報95年8 月24日之醫療費用。⑸在95年10月14日產檢時刷卡2 次，其中1 次以欠卡名義往前補申報95年10月13日之醫療費用。⑹在95年11月24日產檢時刷卡3 次，再往前補申報95年11月16日及95年11月17日之醫療費用。⑺以上95年4 月26日（95年4 月27日刷卡）、95年6 月6
日（95年6 月7 日刷卡）、95年8 月24日（95年8 月24日刷卡）、95年10月13日（95年10月14日刷卡）及95年11月16日（95年11月24日刷卡）等5 次補申報日期（除95年11月17日外），原告皆未於病歷記載且與訪查紀錄不符，故皆屬虛報。
②且依林育嫺之健保IC卡刷卡紀錄，其第1 次就醫日期為95年4 月16日（非原告主張之95年4 月27日），原告卻在當日以「迫切流產，產前狀況或合併症」病名申報口服藥及藥事服務費之醫療費用，惟其果有迫切流產現象，應會記憶深刻，豈會表示原告沒有開給外用塞劑或內服藥等語。另原告稱將產檢時之看診提前或延後1 日申報，但95年4
月27日原告係申報「月經週期不規則」，亦為原告起訴狀所自承，惟該日病歷並無任何病名或病況之記載，無從證明申報屬實，況原告早在95年4 月16日即已確認林育嫺懷孕，懷孕之人豈會有「月經週期不規則」？原告雖稱「月經週期不規則」即懷孕期間之異常出血云云，惟兩者為不同之病狀，其所述根本與醫療專業不符，況當日病歷既未記載，原告如何確認當日有異常出血情形。
③至林育嫺所述「曾有因流血現象單獨看診2-3 次」，尚非指第1 次就醫之情形，且原告除前述同日多次刷卡以外，亦有單日單次刷卡情形，此方為林育嫺所稱之單獨看診。另原告所謂林育嫺於95年4 月27日、95年6 月7 日、95年8 月25日、95年10月14日、95年11月17日產檢時，經其診斷後有其他疾病便予以治療，與林育嫺受訪時之陳述相同云云，惟其陳述為「不曾在產檢時順便看病」，兩者根本不同。又原告雖提出95年11月17日之欠卡登記簿，惟被告並未主張當日為虛報，而係以原告在95年11月24日產檢時刷卡3 次，再往前補申報95年11月16日及95年11月17日之醫療費用，其中95年11月16日為虛報，因原告在95年11月24日只能補刷95年11月17日之欠卡，但其卻多刷95年11月16日也欠卡，更反證原告其他以欠卡名義申報之費用為虛報。
④因林育嫺於原告診所同日有重複刷卡者共6 日，其中95年11月24日刷卡3 次，其餘刷卡2 次，故其同日重複刷卡之次數為7 次，而被告認定原告多刷卡虛報之次數為5 次，故林育嫺對檢察官表示其只有2 次欠卡補卡又看診之情形，與被告認定之違規事實相符。至不起訴處分書所載：「伊曾經多次忘記帶健保卡去郭岳彰婦產科診所看診，有先付押金300 元，於1 星期內補卡；補卡當日有時因要產檢，故會再次刷健保卡」云云，於筆錄中根本未有記載，不起訴處分書之依據為何，顯有疑問，反就林育嫺證稱：「（你有無一天看診2 次之情形？）沒有。」此一明顯不利於原告之證言（蓋原告主張林育嫺係1 日看診2 次，再提前或延後申報），卻全未交代，故其不足作為原告有利之證明。
（5）葛春鳳部分：
①葛春鳳於訪查時陳述於95年9 月起前往原告診所產檢，95年9 月9 日第1 次是因有出血現象，醫師內診並拿口服藥，當天也有做子宮頸抹片檢查，9 月11日回診拿安胎藥，9 月18日因為陰道發炎前往看診，拿外用塞劑4-5 顆，接下來在95年9 月23日開始產檢，10月18日及11月18日2 次產檢中，有1 次拿塞劑及藥膏，95年10月20日因婦科發炎就醫，95年10月24日也因陰道發炎，由林醫師診察內診、胎心音及塞劑5 顆，95年12月15日產檢，95年12月22日因陰道發炎就醫等語。故可知其僅於95年9 月23日、95年10月18日、95年11月18日、95年12月15日在原告診所產檢4
次，其中只有在10月18日及11月18日產檢時，有1 次拿塞劑及藥膏，其餘是因陰道發炎就醫，惟原告卻於其產檢時多刷卡1 筆，並錯開日期分別向被告申報醫療費用，因95年9 月22日（95年9 月23日刷卡）、95年10月17日（95年10月18日刷卡）及95年11月17日（95年11月18日刷卡）病歷皆未記載，故病歷縱然屬實，亦屬虛報，且在產檢中如確實有治療婦科疾病，當日就可申報2 筆醫療費用，例如原告在95年9 月9 日就同時申報葛春鳳2 筆醫療費用，可見其故意以欠卡方式補申報部分，確屬虛報。
②且葛春鳳於板橋地檢署證稱：「（是否有在同日看診2 次之紀錄？）我一天只看1 次診，也未曾欠卡去看過診。」、「（你有無因為郭岳彰婦產科診所給你多刷卡而多做醫療處置？）沒有。」、「（你有無在該處一天看2 次診？）沒有。」對此一明顯不利於原告之證言（蓋原告主張葛春鳳為1 日看診2 次，再提前或延後申報），不起訴處分書不但全未交代，甚至連曾傳訊葛春鳳都未記載，可見其事實認定偏袒原告，不足採信。
（6）朱淑韻部分：
①朱淑韻於訪查時表示：「95年10月底前往郭岳彰婦產科診所做產檢，並因分泌物較多順便看診，醫師為我做內診開給外用塞劑3 顆，但沒有口服藥，因當時已經懷孕，不適合服藥，當天也有做抹片檢查…95年11月及95年12月做產檢，該2 次產檢時醫師開給鐵劑各14顆，因血壓較低。在11月13日是到該診所看診發炎情形，當天有再開給塞劑3
顆及外用藥膏」等語，惟原告卻：⑴在95年10月27日刷卡3 次，分別申報95年10月26日2 筆、95年10月27日1 筆之醫療費用，因前者並無病歷記載，故病歷縱然屬實，亦屬虛報；而後者朱淑韻表示原告並未給口服藥，惟病歷記載有給口服藥，並非事實，故認前者之全部醫療費用及後者之口服藥122 元部分屬於虛報。⑵在95年11月24日產檢時刷卡2 次，其中1 次以欠卡名義往前補申報95年11月23日之醫療費用；另在95年12月8 日產檢時刷卡2 次，其中1
次以欠卡名義往前補申報95年12月7 日之醫療費用。上述以欠卡名義補申報部分，亦無病歷記載，顯屬虛報。
②另原告雖稱95年10月27日亦進行「愛滋病檢驗」，但與原告申報之「首次正常妊娠的監測」不符，顯屬虛報，且縱然屬實，原告亦應據實申報，被告才有給付義務，而非原告任意申報以後，再以有進行其他治療為由，主張其非虛報。至開給鐵劑部分，朱淑韻亦表示係因產檢時血壓低，且有多付50元，惟此除無病歷記載外，原告卻另在95年12月7 日以「背痛」名義申報，病名與就醫日期都不同，可見其屬虛報，而非另作治療。另原告在95年10月26日及95年10月27日都有同日申報朱淑韻2 筆醫療費用情形，可見其知悉可以同日申報2 筆醫療費用甚明。
（7）范珮貞部分：其於訪查紀錄表示：「於95年10月10日前往郭岳彰婦產科診所做產檢，有攜帶孕婦手冊前往，之後又於95年11月4 日及95年12月2 日再前往該診所做產檢。共去3 次，有2 次抽血檢查B 肝及唐氏症篩檢，在該診所都只是做例行性的產檢，沒有因婦科等疾病就醫…我都有帶健保IC卡前往診所做產檢，沒有欠卡先付押金事後再去補卡的情形，也沒有因疾病去郭岳彰婦產科診所看診，沒有在產檢前一天去看過婦科疾病」等語。惟原告卻⑴在95年11月4 日刷卡2 次，其中1 次以欠卡名義往前補申報95年11月3 日因「其他非傳染性胃腸炎及大腸炎」就醫，又⑵在95年12月2 日刷卡2 次，其中1 次以欠卡名義往前補申報95年12月1 日因「急性上呼吸道感染」就醫，且95年11月3 日及95年12月1 日補申報部分，病歷皆未記載，故病歷記載縱然屬實，亦屬虛報。且原告縱將范珮貞95年11月4 日之就醫情形，往前申報為95年11月3 日之醫療費用，惟95年11月4 日之病歷記載病狀為「背痛（back pain ）」，惟原告95年11月3 日係申報「其他非傳染性腸胃炎及大腸炎」，可見其病歷記載與申報根本不同，顯為虛報，不足為有利之證明。
（8）莊嘉琳部分：莊嘉琳在板橋地檢署雖證稱：「（是否於95年7 月23日、7 月24日、8 月20日、9 月17日、9 月18日、10月15日、10月16日至郭岳彰婦產科診所就醫？）應該是有去，但正確日期無法一一詳述，是去產檢，有時感冒也會去看病。」惟原告在95年6 月28日至95年12月25日間，共申報莊嘉琳19筆醫療費用，其中同日刷卡2 次者有7
次，但被告僅認95年7 月23日（95年7 月24日刷卡）、95年8 月20日（95年8 月21日刷卡）、95年9 月17日（95年9 月18日刷卡）、95年10月15日（95年10月16日刷卡）及95年11月12日（95年11月13日刷卡）等5 筆金額皆屬欠卡補申報，且病歷皆未記載，故病歷記載縱然屬實，亦屬虛報。且被告係認只要是故意申報不實就醫日期，就屬虛報，而原告也自承所申報之就醫日期不實，故被告認為前述之5 次屬於虛報。又莊嘉琳雖另證稱「有請郭男開鐵劑」、「有因陰道發炎而向郭男拿藥」，但其中95年7 月24日及95年11月12日所申報之病名皆為「腹痛」，明顯與莊嘉琳及原告起訴狀之陳述（蓋原告主張95年11月13日為「背部疼痛」）不同，可見原告確有虛報行為。
（9）顏淑蕙部分：
①被告認95年8 月9 日（95年8 月10日刷卡）、95年9 月6
日（95年9 月7 日刷卡）、95年10月1 日（95年10月3 日刷卡）、95年11月1 日（95年11月15日刷卡）、95年11月26日（95年11月27日刷卡）及95年12月23日（95年12月25日刷卡）6 筆金額皆屬欠卡補申報，且病歷皆未記載，故病歷記載縱然屬實，亦屬虛報，其餘理由同前。至原告所指95年11月15日部分，被告並未認屬虛報，之附表誤植，罰鍰處分計算罰鍰金額時，並未將其列入。
②且顏淑蕙於板橋地檢署證稱：「（是否有在郭岳彰婦產科診所同日看診2 次以上之情形？）應該沒有，應該都是1
次。」、「（有無欠卡補卡或一日刷2 次卡？）沒有。」對此明顯不利於原告之證言，不起訴處分書完全未交代。至其雖另證稱：「（95年10月3 日做產檢時有無感冒？）有，應該是產檢順便治療感冒。」與被告訪查紀錄相符，惟原告卻將當日刷卡取得之序號14，以「貧血」為由申報醫療費用，故亦應屬虛報（惟被告未列為違規事實）。至列為虛報之95年10月1 日，係因實際產檢日期為95年10月3 日，二者日期不符。
（10）林雅婷部分：
①被告認95年2 月21日（95年5 月22日刷卡）、95年3 月21日（95年3 月22日刷卡）、95年4 月18日（95年4 月19日刷卡）、95年6 月27日（95年6 月28日刷卡）、95年8 月8 日（95年8 月9 日刷卡）及95年8 月10日（95年8 月14日刷卡）6 筆金額皆屬欠卡補申報，且病歷皆未記載，故病歷記載縱然屬實，亦屬虛報。原告雖主張林雅婷在95年3 月14日、95年3 月23日及95年6 月13日有因疾病就醫云云，惟林雅婷已於訪查時表示「在產檢期間不曾看過任何的疾病」，可能意指產檢時未同時因病就醫，或其至診所進行產檢，但原告卻以就醫申報；況其在板橋地檢署時證稱：「我是因為曾經當天產檢後又因為身體不舒服再去看醫生，另一次是因為上午人不舒服，下午就生產了」、「我常常因為一天之內身體不舒服而看2 次診。」可知其並非同時看診及產檢，且依其IC卡資料查詢可知，除95年8
月14日刷卡時間有所間隔外，其餘5 次間隔時間只有幾秒至幾分鐘，顯見其係同時刷卡，絕非「一天之內不舒服而看2 次診」，亦可見其在地檢署之陳述係有意維護原告。且原告所述縱然屬實，惟其申報之日，該保險對象確實沒有就醫，當然屬於虛報。
②又林雅婷在地檢署證述95年8 月14日「上午人不舒服，下午就生產了。」而生產在被告給付項目中屬於住院，原告卻在當日刷健保IC卡2 次，其中上午11時22分06秒刷卡取得卡序：15，再以該卡序申報當日之醫療費用，病名為「胎兒生產不良影響母親之處置，產前狀況或合併症」；而當日下午林雅婷係住院生產，原告所提病歷亦作此記載，但其在下午19時04分34秒刷卡取得卡序：16，再以該卡序申報95年8 月10日之醫療費用，不但與林雅婷在地檢署之陳述不符，亦與原告所稱因「異常出血而至診所看診，同日又因產兆再次前往原告診所生產」及病歷記載不符，且原告95年8 月10日申報之疾病名稱為「月經週期不規則」，豈有即將生產之孕婦會有月經週期不規則情形，顯見原告確有虛報之行為。至林雅婷當次生產之住院醫療費用，原告則以95年8 月24日刷卡取得卡序：17申報，可見其確有申報不實情形。
（11）洪婉玲部分：
①⑴洪婉玲於訪查時表示：「95年7 月3 日、95年7 月12日及95年7 月25日均因分泌物多去看診拿塞劑等語」，而此事屬隱私，記憶應較為深刻，不致與「腹痛」或「迫切流產，產前狀況或合併症」混淆，惟原告卻申報其因「腹痛」、「迫切流產，產前狀況或合併症」等原因就醫，而申報其95年7 月3 日、95年7 月12日及95年7 月25日口服藥藥費，並舉病歷為證，故病歷記載給口服藥及申報顯然不實。⑵另95年8 月3 日（95年8 月4 日刷卡）、95年8 月30日（95年8 月31日刷卡）、95年9 月27日（95年9 月28日刷卡）、95年10月25日（95年10月26日刷卡）及95年11月22日（95年11月23日刷卡）5 筆屬欠卡補申報，且病歷皆未記載，故病歷記載縱然屬實，亦屬虛報。
②而洪婉玲於地檢署雖證稱有欠卡補卡情形，惟原告起訴狀係稱「洪婉玲於上開期日產檢時，確皆有因其他疾病而看診」、「將產檢時之疾病就醫部份提前或延後一日申報，並製作補卡之紀錄」云云，故原告本身都不主張洪婉玲有欠卡補卡情形，惟洪婉玲卻表示曾經欠卡補卡，可見其為維護原告而作不實之陳述，且其陳述也與原告之主張不同。另有關虛報口服藥藥費，檢察官並未詢問，不起訴處分書對此亦全無交代，且洪婉玲之陳述與原告之主張根本不同，可見偵查時並未充分調查。
（12）陳嘉凌部分：
①⑴其於訪查時表示：「95年1 月份去該診所看婦科疾病，醫師開給外用塞劑3 顆，但沒有外用藥膏」等語，但原告卻申報其95年1 月3 日之藥膏費用，故病歷記載給外用藥膏顯然不實，顯屬虛報。⑵另94年10月31日及95年11月13日，陳嘉凌亦表示係做子宮頸抹片檢查，但原告卻分別以「子宮頸、陰道及女陰之炎症」、「婦科檢查」等名義申報醫療費用，原告雖以病歷及超音波報告主張卻有治療，但除與陳嘉凌陳述不符外，被告向原告調閱病歷時，原告並未提出超音波報告，且其申報95年11月13日醫療費用時，亦未申報超音波費用（超音波給付點數高達400 點，但當日原告係申報藥費33點、診療費60點、診察費320 點、藥服費30點），果該超音波報告屬實，何以原告不向被告申報醫療費用？固被告亦否認超音波報告之真實性。另原告有在95年11月13日申報其2 筆醫療費用之情形，可見其知悉可以同日申報2 筆醫療費用甚明。
②而陳嘉凌於板橋地檢署證稱：「（是否有在同日看診2 次以上之情形？）我沒有什麼印象，我應該是不會一天去2
次。」、「（是否一天之內看2 次診？）沒印象。」對此不利於原告之證言，不起訴處分書卻全未交代，只以另外所詢問：「（有無被郭岳彰婦產科盜刷之情形？）沒有，我在該處看診了7 、8 年。」作為有利原告之認定。惟健保IC卡與信用卡不同，一般人根本不會注意健保IC卡之刷卡情形，豈能了解原告診所有無盜刷（其他被傳訊作證之保險對象亦有此情形），可見偵查時之採證及認定事實有誤。至虛報藥膏費用部份，檢察官並未詢問。
（13）陳美情部分：其訪查時陳述：「共去就醫過三次…第1 次診所有內診，但第2 及第3 次看診醫師只有問診，沒有在上診療台做內診檢查」等語。惟原告卻申報其95年8 月22日、95年8 月26日及95年8 月28日3 次骨盆腔檢查費，且原告病歷就後2 次亦無進行骨盆腔檢查之記載，該病歷自不能為原告有利之證明，故後2 次之骨盆腔檢查費為虛報，惟板橋地檢署不起訴處分書就此並無交代；至陳美情於地檢署陳述為補卡與否，與上述違規事實完全無關。而原告雖主張3 次都有做骨盆腔檢查，但對婦女而言，有沒有上診療台做內診檢查應該很清楚，尤其陳美情還能清楚記憶只到原告診所3 次，可見其並無記憶不清之情形。
（14）綜上可知原告所提病歷資料記載有不實、闕漏及與申報不符等情形，故被告否認其真實性；且原告在92年間即曾因製作不實病歷向被告申報醫療費用，而遭被告停止特約2
個月之處分（原告未提行政爭訟），且其違規情形與本件相同，除製作不實病歷外，也有同日蓋2 格健保卡再往前申報之情形，可證明原告對申報方式早已知悉，故其辯稱因聽信申報軟體公司人員所言云云，絕非事實。
３、就原告所舉板橋地檢署檢察官96年度偵字第29990 號不起訴處分書，補充說明如下：
（1）按「…上開訪查報告，訪視紀錄表及訪視紀錄對照表依其記載之形式得視為公文書，依行政訴訟法第三十三條準用民事訴訟法第三百五十五條第一款規定推定為真正。」、「…此項紀錄係由公務員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第三十三條準用民事訴訟法第三百五十五條第一項第一款規定推定為真正。」有最高行政法院（89年7月1日改制前為行政法院）87年度判字第1379號、第2778號判決可參，故被告之訪查人員所為之訪查紀錄，係由公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，依行政訴訟法第33條準用民事訴訟法第355 條第1 款規定推定為真正。
（2）被告之訪查人員與原告並無利害關係，查獲原告虛報醫療費用亦無額外獎勵，殊無污陷原告或誘導保險對象作不利原告陳述之必要；反之保險對象之陳述攸關原告之利害甚鉅，原告有誘因促使渠等作出對其有利之說詞，且訪查後，被告為與原告申報資料進行比對，須向其調閱保險對象之病歷資料，此時原告已知悉訪查對象，原告也自承有提供病歷資料供保險對象之情形，而社會上醫師受人尊重，保險對象也不願意得罪醫師，故在原告已經知悉保險對象並與其接觸之情形下，保險對象於訪查後之陳述，容易受到原告影響而變更其說辭，故其可信度不如訪查紀錄之記載。
（3）且被告派員訪談所問無非就醫治療情形、收費狀況、有無同日就醫2 次或給哪位醫師看診等一般性問題，受訪人在自由意志下陳述就醫經過，經訪查人員據實記載後，再經渠等親自檢閱確認登載內容與所述相符，再由受訪者簽名，故渠等在完全自由意志下之首次供詞，無其他主客觀因素干擾或存有任何顧慮之情況下所為，可信度較高。
（4）原告嗣雖獲不起訴處分，但並非代表即無虛報醫療費用之情事，被告係依全民健康保險法、健保特約及管理辦法及健保醫事機構合約規定所為之行政處分，與刑事法院認定犯罪是否成立、應科處何種刑罰，兩者於性質甚有不同，刑罰為具有嚴厲性與強制性之法律制裁，其於犯罪構成要件之認定上，自然至為嚴謹，如因欠缺犯意或罪證不足，即有不構成犯罪之可能。而本件部分保險對象訪查紀錄之陳述，與渠等偵訊筆錄雖存有差異，但被告有各保險對象之訪查紀錄、病歷及申報資料作為認定違規事實之佐證，自應依法處分，故被告認事用法，並無不當。
（5）況刑法之「詐欺」與全民健康保險法之「虛報」並非同一概念，因健保特約及管理辦法第66條第1 項第7 、8 款係規定「未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用」、「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」，並不以不法所有之意圖為必要；而原告所謂同日就醫2 次卻分成2 日申報之辯解縱然屬實，其仍然是以不實之日期申報醫療費用，且原告還有申報藥品不符、申報病名不符等情形存在。
（6）前開不起訴處分書之事實認定，亦有違誤：
①被告所據作成處分之訪查紀錄共13份，但板橋地檢署卻僅傳訊9 人，即認原告全無虛報行為，不但以偏概全，且忽略社會上醫師係受人敬重尊崇之行業，病人不可能故意污陷醫師，反而容易在醫師請託下為其辯解，故不起訴處分書認定事實顯然不當，且不足作為其他9 人無虛報行為之有利證據。
②另不起訴處分書認原告為「執業醫師，理應不會為此2 萬餘元，而甘冒刑法詐欺及偽造文書等重典」，而認其無詐欺及偽造文書，惟財產犯罪與所得並無絕對關係，且其嚴重忽略被告訪查所得之虛報事實僅是部分訪查所得，並非全部，因為原告在95年間，每月向被告申報之看診件數高達2000餘件，金額高達100 餘萬元，而被告僅訪查16人，即有13人有違規情事，其比例不可謂不高，故實際虛報之件數及金額應遠高於被告訪查所得，而不起訴處分書卻全未顧及，認事用法顯有不當。且因被告只能在事後對各醫事服務機構申報之醫療費用予以審核及抽樣訪查，故實際虛報之件數及金額會遠高於被告訪查所得，為達到遏止此種違法行為及有效管理醫事服務機構之授權目的，健保特約及管理辦法才規定終止特約之處分。
理 由
一、本件原告起訴主張：㈠本件向被告申報黃淑鈴等13名保險對象之醫療費用，並無自創就醫紀錄或以不正當行為申報費用之違法情事，此業經板橋地檢署檢察官認原告無詐欺犯行而為不起訴處分（96年度偵字第29990 號），是被告以原告虛報費用而停止特約2 個月，顯無理由。本件原告於同日刷保險對象之健保卡2 次，均係因保險對象同日產檢兼看診，此有大部分保險對象受訪時陳述於產檢時並有陰道發炎、腹痛、貧血、腰部背部疼痛之病症可證，故原告於同日為保險對象實施2 次醫療行為（疾病看診及產檢或抹片檢查）得向被告申請2 筆健保給付，原告之所以將同日之2 筆醫療費用分前後日申報，係因誤信申報系統公司之建議，而被告身為主管機關，對於孕婦產檢同日一併看病之現象，未明確公告函令以說明申報方式，則原告自始未多刷保險對象之健保IC卡，所為並未造成被告溢付醫療費用，被告自不得處原告以罰鍰。㈡又本件系爭醫療費用之申報均有原告手寫病歷記載可稽，且該等手寫病歷已經被告於本件處分前無預警至原告診所查扣，原告並無可能事先竄改，自屬可信。另黃淑鈴等9
位保險對象於板橋地檢署96年度偵字第29990 號案件之證述可信度較被告之訪查紀錄較高。至於補申報日期之病歷均無記載就醫事實，乃因產檢時就疾病看診之病歷，均載於產檢同日之手寫病歷中，其提前或延後申報之日期自無相關病歷記載。另該等保險對象電子病歷所載病名有與申報病名不符情形，係原告診所人員將手寫病歷輸入電子病歷時之誤繕。綜上，原告並無自創就醫紀錄或錯開就診日期虛報醫療費用暨虛報藥費之情事，原處分顯有違誤，為此，提起本件行政訴訟，求為判決如訴之聲明所示云云。
二、被告則以：㈠原告於95年度有同日多刷保險對象黃淑鈴、程秋華、林嘉汶、林育嫺、葛春鳳、朱淑韻、范珮貞、莊嘉琳、顏淑蕙、林雅婷、洪婉玲、陳嘉凌健保IC卡1 至2 次，並以渠等欠卡補刷卡、同日看診2 次或產檢時同時看其他疾病名義，就多刷部分往前1 日或數日補申報醫療費用，惟黃淑鈴係自費裝置避孕器、程秋華係自費施行人工流產手術，原告本不得申報醫療費用，而其餘保險對象於該等補申報日期並未實際看診，且補申報之病名亦有部分與病歷所載病名不符，或根本無病歷記載；原告雖稱林嘉汶、林育嫺、葛春鳳、朱淑韻、范珮貞、莊嘉琳、顏淑蕙、林雅婷、洪婉玲係產檢時同時看診其他疾病，惟渠等病歷僅有產檢當日之記載，並無補申報日期之記載，且與渠等於被告訪查時或板橋地檢署96年度偵字第29990 號案件所為並無欠卡情形、不曾在產檢時順便看病、未曾1 天看診2 次或不會在產前1 天去看診等陳述不符，是原告所提病歷顯有不實，且故意申報不實就醫日期，自有虛報醫療費用行為。又陳嘉凌表示94年10月31日及95年11月13日係做子宮頸抹片檢查，惟原告卻分別以「子宮頸、陰道及女陰之炎症」、「婦科檢查」等名義申報醫療費用，及陳美情亦表示其僅就醫3 次，後2 次並未進行內診，惟原告卻申報該後2 次看診之骨盆腔檢查費，另原告就黃淑鈴、林育嫺、朱淑韻、洪婉玲、陳嘉凌亦有未開給口服藥、外用塞劑或外用藥膏，卻向被告申報該等醫療費用，且於渠等病歷記載病名，亦與渠等於訪查時或板橋地檢署所述看診之婦科疾病不同等申報不實情形。被告乃以原告有上開多刷保險對象健保IC卡，錯開就醫日期虛報醫療費用暨虛報藥費情事，依全民健康保險法第72條、健保特約及管理辦法第66條第1 項第7 、8 款及第70條規定，處以原告停止特約2 個月及罰鍰處分，並無違誤。㈡又申報軟體公司人員已於板橋地檢署證述並未告知原告可分成2 日申報，況請領之費用既然相同，且被告並未禁止同日申報2 筆，原告也有對同一保險對象同日申報2 筆醫療費用之情形，可見其所謂同日就醫2 次卻分成2 日申報，是事後辯解之辭。而原告雖獲板橋地檢署檢察官不起訴處分，惟行政罰與刑罰性質上有所不同，被告依各保險對象之訪查紀錄、病歷及申報資料作為認定原告違規事實之佐證，自屬合法處分，且被告就上開13位保險對象所為訪查紀錄，依行政訴訟法第33條準用民事訴訟法第355 條第1 款規定，應推定為真正，且該等保險對象於訪查時之陳述，尚無其他主客觀因素干擾或存有任何顧慮，自較渠等於偵查時所為證述為可信，而板橋地檢署僅傳訊9
人，即認原告全無虛報行為，認事用法顯然不當等語，資為抗辯。
三、按全民健康保險法第72條規定：「以不正當行為或虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；…」、第55條規定：「（第1 項）保險醫事服務機構如下：一、特約醫院及診所。…（第2 項）前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」、健保特約及管理辦法第1 條規定：「本辦法依全民健康保險法（以下簡稱本法）第五十五條第二項規定訂定之。」、第66條第1 項第7 、8 款規定：「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約一至三個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約一至三個月：…七、未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用。八、其他以不正當行為或以虛偽之証明、報告或陳述，申報醫療費用。…」、第70條規定：「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起一年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。」。政府實施全民健康保險，以提供全民醫療保健服務為目的。醫療保健之服務，依全民健康保險法規定，係由保險人特約保險醫事服務機構對於被保險人提供之。為健全保險醫事服務機構對於被保險人提供完善之醫療保健服務，全民健康保險法第55條第2 項授權主管機關行政院衛生署訂定全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法以為規範，為法規命令。保險醫事服務機構若違反全民健康保險法第72條，依該條文及健保特約及管理辦法第66條第1 項第8 款規定，其處罰之構成要件均係「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用」，惟處罰種類分別為「處以2 倍罰鍰」及「停止特約1 至3 個月」，兩者處罰之種類不同，自得併合予以處罰，經核上開健保特約及管理辦法之規定未逾越母法授權範圍，亦未違反法律保留原則，合先說明。
四、本件如事實概要欄所述之事實，原告除否認違規情事外，其餘並不爭執，且有醫事服務機構基本資料表附本院卷第115
頁、訪查報告、特約醫事服務機構違規案件查處表、訪問紀錄、保險對象IC卡資料查詢、個別院所比對資料查詢、保險對象門診就醫紀錄明細表、病歷、郭岳彰婦產科診所被保險人醫療欠補單登記、醫事機構基本資料查詢、醫事機構醫事人員多筆查詢、機構違約明細資料查詢、門診統計資料總表、健保醫事機構合約等附原處分（不可閱）卷、被告97年2
月13日健保北字第0970014037號罰鍰處分書（含郭岳彰婦產科診所2 倍罰鍰金額核算表）、板橋地檢署檢察官97年1 月1 日96年度偵字第29990 號不起訴處分書、病歷表、健保IC卡欠卡紀錄（95年7 月15日/ 黃淑鈴）、95年8 月17日/ 林嘉汶、95年7 月14日/ 林育嫺）、程秋華95年9 月18日手術及麻醉同意書、陳嘉凌超音波報告單等附爭議審定卷可稽，洵堪認定。至於兩造爭執原告是否有無自創就醫紀錄或以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申（虛）報醫療費用情事、原處分是否適法等項，本院判斷如下：
（一）經查，本件原告有自創就醫紀錄、多刷保險對象健保IC卡、錯開就醫日期虛報醫療費用及藥費等以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申（虛）報醫療費用之情事，茲就保險對象黃淑鈴等13人分論如下：
１、黃淑鈴部分：原告就該保險對象於95年4 月27日申報口服藥之醫療費用、95年7 月19日刷2 筆健保IC卡，分別向被告申報95年7 月15日及95年7 月19日之醫療費用（違規案件查處表、保險對象IC卡資料查詢、保險對象門診就醫紀錄明細表附原處分不可閱卷第7 、30-32 頁參照），而查：
⑴、黃淑鈴於訪查時陳稱：「其95年4 月看診『婦科疾病』，只『拿塞劑沒有拿口服藥』…」（訪查訪問紀錄附原處分不可閱卷第27頁）等語、於板橋地檢署證稱：「（你去該婦產科看診時都是看何科？）我都是看婦科。」（96年6
月14日訊問筆錄附本院卷第291 頁參照），則該保險對象未於95年4 月27日因腸胃炎就醫領藥甚明，原告於病歷表記載：「95年4 月27日/ 腸胃炎」給予口服博舒痙糖衣錠（病歷表附爭議審定可閱卷第75頁參照），並向被告申報醫療費用，自有不實。
⑵、另黃淑鈴於訪查時稱：「…95年7 月份係至該診所所自費600 元裝避孕器，沒有拿任何葯品，隔4 天左右再回診所給醫師檢查，當天醫師也沒有開任何的葯品…」、「…均有帶健保IC卡前往，即使去裝避孕器當次也有出示健保IC卡，在該診所沒有欠卡付押金先就醫事後再補卡的情形…」、「…看診2 次，診所均未開給任何的口服及外用藥，因為當時只是裝避孕器（自費）及事後複診，所以都不需要拿葯…」，而該保險對象95年7 月15日係自費裝置避孕器復為原告所不爭執（起訴狀附本院卷第10頁參照），則該保險對象於95年7 月15日、19日係因自費裝避孕器及回診，非因腹痛、骨盆腔發炎就醫，未領取任何葯品甚明，則原告本不應刷該保險對象健保IC卡申報醫療費用，故其無論係當日或於95年7 月19日刷健保IC卡，只要申報均屬虛報。況原告就此自稱；「…原告為保險對象裝置避孕器後，依『常規』皆會給消炎藥、止痛藥及胃藥…」（起訴狀附本院卷第10頁參照）云云，惟可能出現腹痛而給予預防性藥品與因實際疾病就醫有別，是其主張係給予保險對象黃淑鈴預防性藥品，顯與全民健康保險法第31條所定之保險對象因疾病、傷害或生育就醫，給予全民健康保險醫療給付不符。是原告95年7 月19日刷該保險對象健保IC卡2 次，並於其病歷表記載：「95年7 月15日/ 腹痛、95年7 月19 日/骨盆腔發炎」（病歷表附爭議審定可閱卷第75頁參照），並向被告申報醫療費用，亦有不實。
⑶、至於黃淑鈴於板橋地檢署雖另證稱：「有沒有欠卡的情形，我一時想不起來，…後來我回去想一想以，後才發現我有欠卡又補卡又看診的情形…我在被查訪時，我說我沒有拿藥，事實上我是有拿藥的，只是我一時相想不起來。」云云，惟查保險對象黃淑鈴在訪查時明確陳述即使去裝避孕器當次也有出示健保IC卡，當時只是裝避孕器（自費）及事後複診，所以都不需要拿葯等語屬實，而裝避孕器乃單一特殊事件，非一般或持續性之婦科疾病，如保險對象因裝避孕器伴隨腹痛或引起骨盆腔發炎就醫用藥，當印象深刻，要無於被告訪查混淆誤稱之理。況保險對象黃淑鈴受被告訪查時（95年12月20日）距事發之時較其於板橋地檢署作證之時（96年6 月14日）早半年有餘，如其於訪查時猶有記憶不明之事，則該等事實依常情更當隨時間經過而不復記憶，而其竟於半年後之板橋地檢署偵訊時翻異前詞為前揭證述，亦與常情相違，應屬事後迴護原告之詞，原告就此所稱各語，核無可採。
２、程秋華部分：原告就該保險對象於95年9 月18日上午及晚間各刷1 筆健保IC卡，分別向被告申報95年9 月16日及95年7 月18日之醫療費用（違規案件查處表、保險對象IC卡資料查詢、保險對象門診就醫紀錄明細表附原處分不可閱卷第8 、38-45 頁參照），而查：
⑴、程秋華在95年9 月18日下午及晚上各在原告診所就醫1 次雖屬事實，惟程秋華當日係至原告診所自費進行「人工流產手術」一事，為原告所自承，且有手術及麻醉同書可稽（起訴狀附本院卷第11頁、同意書（附爭議審定可閱卷第72頁參照），則原告就程秋華95年9 月18日第2 次（晚上）至診所施行「人工流產手術」原不得申報醫療費用，惟其竟將當次刷卡所取得之序號20，往前申報95年9 月16日因腹痛就醫（保險對象IC卡資料查詢、個別院所比對資料查詢、保險對象門診就醫紀錄明細表附原處分不可閱卷第39-43 頁參照），且未於程秋華病歷記載人工流產之診療行為（自費項目仍應記載於病歷，病歷表附爭議審定可閱卷第73頁參照），足見原告並未將實際醫療情形記載於病歷，其病歷記載自難信為真實。又原告95年9 月18日所取得之程秋華另一序號19，則另外以「頭痛」申報95年9 月18日之醫療費用，雖未經被告列為違規事實，惟程秋華於板橋地檢署證稱：「（為何去看診）是因為懷孕。」（96年10月12日訊問筆錄附本院卷第308 頁參照）、於訪查時亦稱「我因懷孕、孕吐，並且有出血現象（剛懷孕），而（至）該診所看診…」（訪查訪問紀錄附原處分不可閱卷第36頁）等語屬實，並無因頭痛至原告診所就醫之事，此益徵原告確有以不實資料申報醫療費用之事。至於原告稱程秋華術後腹痛且有出血現象，故以腹痛申報醫療費用，惟人工流產手術術後出血不適與腹痛為不同症狀及病名，原告未於專業並無混淆之理，況程秋華於95年9 月16日並無因腹痛就醫之事實（病歷表附爭議審定可閱卷第73頁參照），是原告95年9 月18日刷該保險對象健保IC卡（序號20），並向被告申報程秋華95年9 月16日腹痛就醫之醫療費用，自有不實。程秋華於偵查中縱證稱有在原告診所同日看診2 次以上云云，亦不足執以為對原告有利之認定。⑵、至於原告主張伊係聽信申報軟體公司人員所言，將同日費用分前後日申報，所請領費用相同，不至有虛報醫療費用或自創就醫紀錄情事云云，惟被告就此辯稱：被告就同一保險對象於同日就醫2 次，並未禁止同日申報2 筆，原告也有對同一保險對象同日申報2 筆醫療費用之情形，是其無以欠卡名義分成2 日申報之必要等語，而亞洲展望科技股份有限公司客服人員陳薏如在板橋地檢署就此證稱：「（郭岳彰說妳們叫他在產檢加看病時分成前後2 天申報，意見？）沒有，我們的教育訓練從來沒有教過可以如此申報。只有在欠卡補卡看診才可以有這種情形，因為病人本來就不是同天看診。」、「（妳們有無關於產檢加看病申報之教育訓練資料？）沒有，這是一般申報的常識。」等語無訛（96年7 月25日訊問筆錄附本院卷第327 、328 頁，即板橋地檢署96年度他字第3852號卷第447 、448 頁參照），是原告就此所稱各語，應屬事後飾卸之詞，要難信為真實。又被告所屬台北分局96年8 月21日健保北醫字第0960039561號函雖記載：「對於同日申報兩筆醫療費用（疾病及預防保健），與分成前後兩日申報費用，所請領之費用相同」，惟同時揭明「惟本局規定醫療院所需同日申報其醫療費用，醫療院所將其分開2 筆不同日期申報，明顯有1 筆就醫日期保險對象並未前往看診，與就醫事實不符，亦即有虛報費用問題」等語（本院卷第180 頁參照），而原告既自承所申報之就醫日期不實，依該函意旨即屬虛報，自難執上開函文以為對告有利之認定，原告就此所稱各語，核無可採。
３、林嘉汶部分：原告就該保險對象其於95年6 月23日產檢時刷卡2 次，其中1 次以欠卡名義往前補申報95年6 月22日之醫療費用、95年7 月24日產檢時刷卡3 次，其中1 次以欠卡名義往前補申報95年7 月23日之醫療費用，另1 次則未申報、95年8 月24日產檢時刷卡3 次，其中1 次以欠卡名義往前補申報95年8 月17日之醫療費用，另1 次往前補申報95年8 月23日之醫療費用、95年9 月18日產檢時刷卡2 次，其中1 次以欠卡名義往前補申報95年9 月17日之醫療費用、在95年10月4 日產檢時刷卡2 次，其中1 次以欠卡名義往前補申報95年10月3 日之醫療費用、在95年11月1 日產檢時刷卡2 次，其中1 次以欠卡名義往前補申報95年10月31日之醫療費用（違規案件查處表、保險對象IC卡資料查詢、保險對象門診就醫紀錄明細表附原處分不可閱卷第8 、9 、49-62 頁參照），而查：⑴本件林嘉汶於訪查紀錄陳述：「確定在郭岳彰婦科診所做產檢時不曾連續2 天去就醫，也沒有欠卡情形，均有帶健保IC卡給診所刷卡。…確定在產檢前一天不會去該診所看診任何疾病」等語（訪查訪問紀錄附原處分不可閱卷第48頁），惟原告卻於95年6 月23日林嘉汶產檢時刷卡2 次，其中1 次以欠卡名義往前補申報前一日（22日）、在95年7 月24日產檢時刷卡3 次，其中1 次以欠卡名義往前補申報前一日（23日）、95年8 月24日產檢時刷卡3 次，其中1 次以欠卡名義往前補申報前一日（23日）、另一次往前申報95年8 月17日、95年9 月18日產檢時刷卡2 次，其中1 次以欠卡名義往前補申報前一日（17日）、95年10月4 日產檢時刷卡2
次，其中1 次以欠卡名義往前補申報前一日（3 日）、95年11月1 日產檢時刷卡2 次，其中1 次以欠卡名義往前補申報前一日（10月31日）之醫療費用，而該保險對象病歷則無95年6 月22日、7 月23日、8 月23日、9 月17日、10月3 日及95年10月31日之就醫記錄（病歷附原處分不可閱卷第63、64頁參照），是原告申報林嘉汶上開期日就醫之醫療費用，自有不實。⑵至95年8 月17日病歷雖有記載，但林嘉汶已自陳並無欠卡情形，故當日病歷記載亦屬不實。另原告就此主張係聽信申報軟體公司之建議，將同日2
筆費用改成前後不同日期申報云云，並無可採，理由同理由欄四（一）２⑵所載。況且林嘉汶95年10月18日產檢，原告同日即申報「急性上呼吸道感染」及「其他妊娠的監測」（即產檢）（保險對象門診就醫紀錄明細表附原處分不可閱卷第55、56頁參照），益徵原告就同日可申報兩筆醫療費用一事知之甚詳，其主張係聽信申報軟體公司之建議始將同日2 筆費用改成前後不同日期申報云云，顯為卸責之詞，其以林嘉汶欠卡方式補申報醫療費用，確屬虛報。原告就此所稱各語，核無可採。
４、林育嫺部分：原告就該保險對象其於95年4 月16日（第1
次看診）以「迫切流產，產前狀況或合併症」病名，申報口服藥及藥事服務費之醫療費用、95年4 月27日產檢時刷卡2 次，其中1 次以欠卡名義往前補申報95年4 月26日之醫療費用、95年6 月7 日產檢時刷卡2 次，其中1 次以欠卡名義往前補申報95年6 月6 日之醫療費用、95年8 月25日產檢時刷卡2 次，其中1 次以欠卡名義往前補申報95年8 月24日之醫療費用、95年10月14日產檢時刷卡2 次，其中1 次以欠卡名義往前補申報95年10月13日之醫療費用、95年11月24日產檢時刷卡3 次，再往前補申報95年11月16日及95年11月17日之醫療費用（違規案件查處表、保險對象IC卡資料查詢、保險對象門診就醫紀錄明細表附原處分不可閱卷第10、49-62 頁參照），而查：
⑴林育嫺就其至原告診所就醫情形於訪查時陳稱：「我先去優生婦產科診所驗孕，確定懷孕，接著就到該診所去檢查，再次確定懷孕，醫生為我照陰道超音波，當天（第一次）沒有開給外用塞劑或內服藥，現場也沒有為我塞藥，第二次就醫就開始做產檢的例行性檢查。我不曾在產檢當天順便看病…產檢期間曾有一次欠卡付押金先做產檢（付押金多少已忘記），於一周左右前往產檢，順便補卡，欠卡時間是在95年11月間，產檢密集的階段。」、「…不曾在產檢的前一日或產檢的後一日至該診所看診。」等語屬實（訪查訪問紀錄附原處分不可閱卷第66、67頁），詎原告就保險對象林育嫺①95年4 月16日因初懷孕第一次至診所看診時，以「迫切流產，產前狀況或合併症」病名申報口服藥及藥事服務費之醫療費用。②95年4 月27日產檢時刷卡2 次，其中1 次以欠卡名義往前補申報95年4 月26日之醫療費用。③在95年6 月7 日產檢時刷卡2 次，其中1 次以欠卡名義往前補申報95年6 月6 日之醫療費用。④95年8 月25日產檢時刷卡2 次，其中1 次以欠卡名義往前補申報95年8 月24日之醫療費用。⑤95年10月14日產檢時刷卡2 次，其中1次 以欠卡名義往前補申報95年10月13日之醫療費用。⑥95年11月24日產檢時刷卡3 次，再往前補申報95年11月16日及95年11月17日之醫療費用（保險對象IC卡資料查詢、保險對象門診就醫紀錄明細表參照），而該保險對象病歷則無95年4 月26日、6 月6 日、8 月24日、10月13日及11月16日之就醫記錄（病歷附原處分不可閱卷第77、78頁參照），是林育嫺於上開期日既無就醫事實，原告申報林育嫺上開期日之醫療費用（除95年11月17日之醫療費用外），即有不實。
⑵又「迫切流產」非屬懷孕常態，果有迫切流產現象且進行醫療行為，保險對象於短時期內要無遺忘之可能，惟林育嫺於距95年4 月16日（懷孕第1 次就醫日期）約8 月餘之訪查時（96年1 月3 日）明確陳稱：「我先去優生婦產科診所驗孕，確定懷孕，接著就到該診所去檢查，再次確定懷孕，醫生為我照陰道超音波，當天（第一次）沒有開給外用塞劑或內服藥，現場也沒有為我塞藥…」等語，是原告於95年4 月16日以保險對象「迫切流產，產前狀況或合併症」病名申報口服藥及藥事服務費之醫療費用，自有不實。另95年4 月27日以「月經週期不規則」申報口服藥及藥事服務費之醫療費用（原告就此並無爭執），惟該日病歷並無任何病名或病況之記載（病歷附原處分不可閱卷第77頁參照），無從證明申報屬實。況95年4 月16日原告即已確認林育嫺懷孕，而月經週期不規則與懷孕期間之異常出血有別，為原告本於醫療專業所明知，而林育嫺當日病歷既未記載異常出血之事，則其稱「月經週期不規則」即懷孕期間之異常出血，產檢當天林育嫺因身體不適，經原告診治為「月經週期不規則」（即懷孕期間之異常出血），另外申請疾病看診費用，並無不合云云，要難憑採。林育嫺於偵查中縱證稱原告於產檢時有給鐵劑及止癢的藥云云，亦不足執以為對原告有利之認定。
⑶至林育嫺雖稱「曾有因流血現象單獨看診2-3 次」等語，惟其亦稱「不曾在產檢時順便看病…產檢期間曾有『一次』欠卡…時間在95年11月間，產檢密集的階段。」，已如前述，是原告稱林育嫺於95年4 月27日、95年6 月7 日、95年8 月25日、95年10月14日、95年11月17日產檢時，經其診斷後有其他疾病便予以治療云云，核無可採。又原告雖提出95年11月17日欠卡登記資料（附本院卷第76頁）主張林育嫺當日有欠卡之事，惟被告就95年11月17日林育嫺醫療費用部分，業經核給（違規案件查處表附原處分不可閱卷第10頁參照），而該部分費用非本件爭執範圍，是尚難執此以為對原告有利之認定。
⑷又林育嫺於偵查雖證稱：「…後來我回去想一想以，後才發現我只有2 次欠卡補卡又看診之情形」（訊問筆錄附本院卷第305 頁參照），惟參諸原告所提之病歷記載欠卡之日期為95年7 月14日、95年11月17日（病歷附原處分不可閱卷第78頁參照），而95年7 月14日、95年11月17日之林育嫺醫療費用部分均非本件爭執範圍（違規案件查處表附原處分不可閱卷第10頁參照），是其前揭證詞核與本件無涉。至於不起訴處分書關於林育嫺記載：「伊曾經多次忘記帶健保卡去郭岳彰婦產科診所看診，有先付押金300 元，於1 星期內補卡；補卡當日有時因要產檢，故會再次刷健保卡」云云，惟上開各語，非惟與林育嫺於被告訪查及偵查訊問時所稱扞格，且遍查偵查案卷復未見林育嫺於偵查中為此證述，是上開記載自難遽信為真，不足執以為對原告有利之認定。另原告就此主張係聽信申報軟體公司之建議，將同日2 筆費用改成前後不同日期申報云云，並無可採，理由同理由欄四（一）２⑵所載。原告就此所稱各語，核無可採。
５、葛春鳳部分：原告就該保險對象於95年9 月23日、95年10月18日、95年11月18日產檢時多刷卡1 筆，並依序向被告申報95年9 月22日（95年9 月23日刷卡者）、95年10月17日（95年10月18日刷卡者）及95年11月17日（95年11月18日刷卡者）之醫療費用（違規案件查處表、保險對象IC卡資料查詢、保險對象門診就醫紀錄明細表附原處分不可閱卷第11、83-90 頁參照），而查：葛春鳳於訪查時陳稱：其於95年9 月起前往原告診所產檢，95年9 月9 日第1 次是因有出血現象，醫師內診並拿口服藥，當天也有做子宮頸抹片檢查，9 月11日回診拿安胎藥，9 月18日因為陰道發炎前往看診，拿外用塞劑4-5 顆，接下來在95年9 月23日開始產檢，10月18日及11月18日2 次產檢中，有1 次拿塞劑及藥膏，95年10月20日因婦科發炎就醫，95年10月24日也因陰道發炎，由林醫師診察內診、胎心音及塞劑5 顆，95年12月15日產檢，95年12月22日因陰道發炎就醫；也沒有在做產檢前一天去看診婦科疾病等語（96年1 月4 日訪查訪問紀錄附原處分不可閱卷第80-82 頁），是原告主張葛春鳳於95年9 月23日、10月18日及11月18日產檢時，原告均給予塞劑（Ecoin S ）及藥膏（Fungiderma）治療，並於95年9 月23日當日為其灌洗陰道云云，核與葛春鳳所稱各語不符，自難信為真實。而葛春鳳並無於95年9 月22日、95年10月17日、95年11月17日就診之事實，有其病歷附原處分不可閱卷第91頁可稽，則原告於葛春鳳95年9
月23日、95年10月18日、95年11月18日產檢時多刷卡1 筆，並往前一日申報95年9 月22日、95年10月17日、95年11月17日等日之醫療費用（保險對象IC卡資料查詢、保險對象門診就醫紀錄明細表參照），自屬不實。另參諸葛春鳳於偵查中證稱：「（是否有在同日看診2 次之紀錄？）我一天只看1 次診，也未曾欠卡去看過診。」、「（你有無因為郭岳彰婦產科診所給你多刷卡而多做醫療處置？）沒有。」、「（你有無在該處一天看2 次診？）沒有。」等語（訊問筆錄附本院卷第306 頁參照），益徵原告稱主張葛春鳳1 日看診2 次，伊係提前或延後申報云云不足採信。葛春鳳於偵查中縱證稱有拿過3 次以上之塞劑及藥云云云云，亦不足執以為對原告有利之認定。另原告就此主張係聽信申報軟體公司之建議，將同日2 筆費用改成前後不同日期申報云云，並無可採，理由同理由欄四（一）２⑵所載。況原告就葛春鳳醫療費用，於95年9 月9 日同日即申報「迫切流產，產前狀況或合併症」、「婦科檢查」（保險對象門診就醫紀錄明細表附原處分不可閱卷第86頁參照），足證原告就同日可申報兩筆醫療費用一事知之甚詳，其主張係聽信申報軟體公司之建議始將同日2 筆費用改成前後不同日期申報云云，顯為卸責之詞，核無可採。
６、朱淑韻部分：原告就該保險對象於95年10月27日刷卡3 次，分別申報95年10月26日2 筆、95年10月27日1 筆之醫療費用、95年11月24日產檢時刷卡2 次，其中1 次以欠卡名義往前補申報95年11月23日之醫療費用、95年12月8 日產檢時刷卡2 次，其中1 次以欠卡名義往前補申報95年12月7 日之醫療費用（違規案件查處表、保險對象IC卡資料查詢、保險對象門診就醫紀錄明細表附原處分不可閱卷第12、97-103頁參照），而查：
⑴朱淑韻於訪查時稱：「95年10月底前往郭岳彰婦產科診所做產檢，並因分泌物較多順便看診，醫師為我做內診開給外用塞劑3 顆，但沒有口服藥，因當時已經懷孕，不適合服藥，當天也有做抹片檢查…95年11月及95年12月做產檢，該2 次產檢時醫師開給鐵劑各14顆，因血壓較低。在11月13日是到該診所看診發炎情形，當天有再開給塞劑3 顆及外用藥膏」等語（96年1 月4 日訪查訪問紀錄附原處分不可閱卷第94、95頁），是原告稱95年10月27日有開給口服安胎藥云云，與朱淑韻所陳不服，自難信為真實，從而其申報95年10月27日口服藥122 元之醫療費用（保險對象門診就醫紀錄明細表附原處分不可閱卷第101 頁參照），即屬不實。而朱淑韻並無於95年10月26日、95年11月23日、95年12月7 日就醫之事實，業據其陳稱「我在95年10月27日第1 次前往開診所做抹片檢查、產檢及看診分泌物較多…，在做產檢前一天或後一天沒有因疾病去看診…」（訪查訪問紀錄附原處分不可閱卷第95、96頁）等語，且有其病歷附原處分不可閱卷第104 頁可稽，洵堪認定，則原告在95年10月27日刷卡3 次，分別申報95年10月26日2 筆、95年10月27日1 筆之醫療費用、在95年11月24日產檢時刷卡2 次，其中1 次以欠卡名義往前補申報95年11月23日之醫療費用；另在95年12月8 日產檢時刷卡2 次，其中1
次以欠卡名義往前補申報95年12月7 日之醫療費用，亦與事實不符，被告辯稱原告申報此部分之醫療費用屬虛報，洵屬有據，原告就此所稱各語，核無可採。
⑵至於原告另主張：伊於95年10月27日刷其健保IC卡3 次，乃因當日是其首次產檢，原告除為其實施血液、體重等基本檢驗外，尚須為愛滋病檢驗，依規定得申報2 筆醫療費用，而產檢當天其主訴分泌物過多，經原告診治有陰道炎及迫切流產之病症，並再刷其健保IC卡1 次以申請疾病看診費用、95年11月24日、95年12月8 日產檢時，朱淑韻主訴頭暈，經診斷為貧血，原告開予鐵劑治療；而朱淑韻亦稱此2 次產檢時均因血壓低而拿鐵劑，伊係聽信申報軟體公司之建議，將同日2 筆費用改成前後不同日期申報云云，另朱淑韻95年10月26日、95年11月23日、95年12月7 日無就醫之事實，已如前述，原告就之申報醫療費用自為不實。而原告稱95年10月27日曾為朱淑韻施作愛滋病檢驗，95年11月24日、95年12月8 日開予鐵劑治療云云，縱屬實情，僅涉朱淑韻實際就診日醫療費用補報，尚無從於被告查獲原告以不正當行為或虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用後，執其另有提供醫療服務漏未申報之費用主張免責。另原告就此主張係聽信申報軟體公司之建議，將同日2 筆費用改成前後不同日期申報云云，並無可採，理由同理由欄四（一）２⑵所載。況原告於95年10月26日及95年10月27日均有同日申報朱淑韻2 筆醫療費用情形，足證原告就同日可申報兩筆醫療費用一事知之甚詳，其主張係聽信申報軟體公司之建議始將同日2 筆費用改成前後不同日期申報云云，顯無可取。
７、范珮貞部分：原告就該保險對象於95年11月4 日刷卡2 次，其中1 次以欠卡為由往前補申報95年11月3 日、95年12月2 日刷卡2 次，其中1 次以欠卡名義往前補申報95年12月1 日之醫療費用（違規案件查處表、保險對象IC卡資料查詢、保險對象門診就醫紀錄明細表附原處分不可閱卷第13、109-114 頁參照），而查：范珮貞於訪查時陳稱：「於95年10月10日前往郭岳彰婦產科診所做產檢，有攜帶孕婦手冊前往，之後又於95年11月4 日及95年12月2 日再前往該診所做產檢。共去3 次，有2 次抽血檢查B 肝及唐氏症篩檢，在該診所都只是做例行性的產檢，沒有因婦科等疾病就醫…」、「我都有帶健保IC卡前往診所做產檢，沒有欠卡先付押金事後再去補卡的情形，也沒有因疾病去郭岳彰婦產科診所看診，沒有在產檢前一天去看過婦科疾病。」等語（96年1 月5 日訪查訪問紀錄附原處分不可閱卷第106 、107 頁參照），是范珮貞至原告診所既僅做例行性的產檢，沒有因疾病至原告診所看診，而范珮貞病歷復無95年11月4 日、12月1 日之就醫紀錄（附原處分不可閱卷第115 頁），則原告主張范珮貞於95年11月4 日產檢時，因背部疼痛而看診，95年12月2 日產檢時因急性上呼吸道感染，原告乃開予感冒藥治療云云，洵難採信。其於95年11月4 日刷卡2 次，其中1 次以欠卡名義往前補申報95年11月3 日「其他非傳染性胃腸炎及大腸炎」就醫、95年12月2 日刷卡2 次，其中1 次以欠卡名義往前補申報95年12月1 日「急性上呼吸道感染」就醫之醫療費用（保險對象門診就醫紀錄明細表附原處分不可閱卷第111 、112 頁參照），顯有不實。至於范珮貞95年11月4 日病歷，雖有「背痛（backpain）」之記載，惟背痛顯與「其他非傳染性胃腸炎及大腸炎」有別，此益證原告製作之病歷與向被告申報之保險對象門診就醫紀錄明細表齟齬不一及未據實記錄保險對象醫療情形、其申報范珮貞95年11月3 日「其他非傳染性胃腸炎及大腸炎」醫療費用確屬虛報。另原告就此主張係聽信申報軟體公司之建議，將同日2 筆費用改成前後不同日期申報云云，並無可採，理由同理由欄四（一）２⑵所載。
８、莊嘉琳部分：原告就該保險對象於95年7 月24日、95年8
月21日、95年9 月18日、95年10月16日、95年11月13日均同日刷卡2 次，並就其中1 次以欠卡為由往前補申報95年7 月23日、95年8 月20日、95年9 月17日、95年10月15日及95年11月12日之醫療費用（違規案件查處表、保險對象IC卡資料查詢、保險對象門診就醫紀錄明細表附原處分不可閱卷第13、120-134 頁參照），而查：
⑴ 莊嘉琳於訪查時陳稱：「於95年7 月份開始做產檢…」、「我均有帶健保IC卡前往，沒有欠卡先付押金於事後再補卡的情形。」、「…我不會在郭岳彰婦產科診所做例行性產檢前一天或後一天去該診所看診疾病…」等語（96年1
月10日訪查訪問紀錄附原處分不可閱卷第117 、118 頁參照），而莊嘉琳病歷復無95年7 月23日、8 月20日、9 月17日、10月15日及11月12日之就醫紀錄（附原處分不可閱卷第135、136頁），是莊嘉琳於原告診所既無欠卡補卡，亦無於例行性產檢前一天或後一天去該診所看診疾病之事，則原告於莊嘉琳95年7 月24日、8 月21日、9 月18日、10月16日、11月13日產檢日（原告製作之產檢紀錄附原處分不可閱卷第136 頁參照）均刷卡2 次，再各就其中1次
以欠卡為由，往前申報95年7 月23日、95年8 月20日、95年9 月17日、95年10月15日及95年11月12日之醫療費用，即屬不實，原告就此所稱各語，核無可採。
⑵至於原告主張莊嘉琳於95年7 月24日產檢時，有腹痛病症，經原告給予止痛藥治療；同年8 月21日產檢時，因背部疼痛，乃給予鈣片治療；同年9 月18日產檢時，因患有陰道炎症，原告為其進行骨盆腔檢查後，開予外用藥膏治療；同年10月16日產檢時，因貧血開予鐵劑治療；同年11月13日產檢時，因背部疼痛，給予鈣片治療，此與莊嘉琳所述曾於產檢時告知醫師其背、腰痛或血壓低等之內容相合云云，而莊嘉琳亦於偵查中證稱「有請郭男開鐵劑」、「有因陰道發炎而向郭男拿藥」等語（附本院卷第312 頁參照），惟查，本件姑不論原告申報95年11月12日醫療費用之疾病名稱為「腹痛」（保險對象門診就醫紀錄明細表附原處分不可閱卷第130 頁參照）與原告所稱之「背部疼痛」不符，所稱各語是否可採已非無疑，又前稱各語縱屬實情，亦僅涉原告於莊嘉琳產檢日所提供之醫療服務費用未申報者應否補報之問題，尚無從於原告遭查獲以不正當行為或虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用後，執其另有提供醫療服務漏未申報之費用主張免責。此外，原告主張係聽信申報軟體公司之建議，將同日2 筆費用改成前後不同日期申報云云，並無可採，理由同理由欄四（一）２⑵所載，莊嘉琳之證詞尚不足執以為對原告有利之認定。９、顏淑蕙部分：原告就該保險對象於95年8 月10日、95年9
月7 日、95年10月3 日、95年11月15日、95年11月27日、95年12月25日各刷卡2 次，並就其中1 次以欠卡為由往前補申報95年8 月9 日、95年9 月6 日、95年10月1 日、95年11月1 日、95年11月26日及95年12月23日之醫療費用（違規案件查處表、保險對象IC卡資料查詢、個別院所比對資料查詢、保險對象門診就醫紀錄明細表附原處分不可閱卷第14、15、141-148 頁參照），而查：顏淑蕙於訪查時陳稱：「我到郭岳彰婦產科診所做產檢（例行性），都是在醫師安排的時間前往，不曾在產檢前一天或後一天有去看診的情形。均有帶健保IC卡前往，沒有欠卡事後補卡的情形。在95年8 月至期年12月間，只有在95年12月25日醫師有為我內診外，其餘均沒有做內診，…除上開婦科疾病在產檢時順便看診過一次，其他均未因任何婦科疾病前往看診…」等語（96年1 月10日訪查訪問紀錄附原處分不可閱卷第139 、140 頁參照），而顏淑蕙病歷復無95年8 月9 日、95年9 月6 日、95年10月1 日、95年11月1 日、95年11月26日及95年12月23日之就醫紀錄（附原處分不可閱卷第150 、151 頁），是顏淑蕙於原告診所既無欠卡補卡，亦無於例行性產檢前一天去該診所看病之事，則原告於顏淑蕙95年8 月10日、95年9 月7 日、95年10月3 日、95年11月27日、95年12月25日產檢日及95年11月15日各刷卡2 次，並就其中1 次以欠卡為由往前申報95年8 月9 日（95年8 月10日刷卡）、95年9 月6 日（95年9 月7 日刷卡）、95年10月1 日（95年10月3 日刷卡）、95年11月1 日（95年11月15日刷卡）、95年11月26日（95年11月27日刷卡）及95年12月23日（95年12月25日刷卡）之醫療費用，自屬不實。至於95年11月15日部分，被告並未核定為虛報，原核定附表係誤植，罰鍰處分書於核計罰鍰金額時並未將之列入等情，業據被告陳明，且有罰鍰處分書之罰鍰金額核算表附卷第43頁可參，是原告既未因虛報顏淑蕙95年11月15日醫療費用受罰，則其對此部分所為之爭執，核與本件判決結果不生影響，併此敘明。另原告就此主張係聽信申報軟體公司之建議，將同日2 筆費用改成前後不同日期申報云云，並無可採，理由同理由欄四（一）２⑵所載，而顏淑蕙雖有於偵查中證稱：「…他（原告）不止一次開（藥）給我，可能是懷孕時哪裡不舒服，他才開鐵劑、鈣片或藥膏」云云，惟顏淑蕙未於95年8 月9 日、95年9
月6 日、95年10月1 日、95年11月1 日、95年11月26日及95年12月23日就醫，原告就之虛報醫療費用一節，業如前述，是其上開證詞亦不足執以為對原告有利之認定，原告就此所稱各語，核無可採。
、林雅婷部分：原告就該保險對象於95年2 月22日、3 月22日、4 月19日、6 月28日、8 月9 日、8 月14日各刷卡2
次，並就其中1 次以欠卡為由往前補申報95年2 月21日（95年2 月22日刷卡）、95年3 月21日（95年3 月22日刷卡）、95年4 月18日（95年4 月19日刷卡）、95年6 月27日（95年6 月28日刷卡）、95年8 月8 日（95年8 月9 日刷卡）及95年8 月10日（95年8 月14日刷卡）之醫療費用（違規案件查處表、保險對象IC卡資料查詢、保險對象門診就醫紀錄明細表附原處分不可閱卷第16、17、156-166 頁參照），而查：
⑴林雅婷於訪查時稱：「我均有帶健保IC卡前往看診，沒有欠卡…事後再拿健保IC卡去還卡退押金的情形。」、「…都只是做例行性的產檢，沒有因任何疾病看診。也沒有在產檢前一天或產檢後一天有前往該診所看診。只有在95年6 月份產檢時醫師有開給3 天份的鈣片，其餘產檢時間都不曾拿過任何口、服外用葯或塞劑，因我懷孕期間身體狀況良好。…」（96年1 月10日訪查訪問紀錄附原處分不可閱卷第139 、154 、155 頁參照），而審諸林雅婷病歷復無95年2 月21日、3 月21日、4 月18日、6 月27日、8 月8 日及8 月10日之就醫紀錄（附原處分不可閱卷第167 、168 頁），是林雅婷於原告診所既無欠卡補卡情形，復未於上開期日就醫，則原告於林雅婷95年2 月22日、3 月22日、4 月19日、6 月28日、8 月9 日、8 月14日產檢日（原告製作之林雅婷產檢紀錄附原處分不可閱卷第169 頁）各刷卡2 次，並就其中1 次以欠卡為由往前補申報95年2
月21日（95年5 月22日刷卡）、95年3 月21日（95年3 月22日刷卡）、95年4 月18日（95年4 月19日刷卡）、95年6 月27日（95年6 月28日刷卡）、95年8 月8 日（95年8
月9 日刷卡）及95年8 月10日（95年8 月14日刷卡）之醫療費用，顯有不實，原告就此所稱各語，核無可取。
⑵又林雅婷於偵查中證稱95年8 月14日「上午人不舒服，下午就生產了。」，而生產於醫療費用給付項目中屬於住院，惟原告卻在當日刷健保IC卡2 次，其中上午11時22分06秒刷卡取得卡序：15，以該卡序申報當日之醫療費用，病名為「胎兒生產不良影響母親之處置，產前狀況或合併症」；於當日下午林雅婷係住院生產（病歷記載參照）則於19時04分34秒刷卡取得卡序：16，再以該卡序申報95年8
月10日之醫療費用，此非惟與林雅婷上開證述不符，亦與原告所稱「異常出血而至診所看診，同日又因產兆再次前往原告診所生產」云云及病歷記載不符；而林雅婷懷孕期間身體狀況良好，已如前述，並無月經週期不規則之情形，詎原告竟於95年8 月10日申報疾病名稱為「月經週期不規則」益徵原告此部分之醫療費用確屬虛報。此外，原告主張係聽信申報軟體公司之建議，始將同日2 筆費用改成前後不同日期申報云云，並無可採，理由同理由欄四（一）２⑵所載。
⑶另林雅婷於偵查中固證稱：「曾經當天產檢後又因為身體不舒服再去看醫生」、「產檢沒有拿藥，只會給我鈣片及鐵劑，身體不舒服才會拿藥」云云，惟上開各語與甫生產完畢受被告所屬台北分局訪查時所稱各語相扞格，而審諸保險對象IC卡資料查詢（附原處分不可閱卷第156 、157
頁）可知，除95年8 月14日刷卡時間有上下午之間隔外，其餘5 次刷卡先後相距僅數秒或數分鐘，足見各該刷卡行為，非如林雅婷所稱係產檢完畢後，當天又因為身體不舒服再去看醫生時所為，林雅婷於偵查中證稱各語，應係事後迴護原告之詞，不足採信，應以其訪查時所稱各情為可採，原告就此之主張，不足採信。
、洪婉玲部分：原告就該保險對象於95年7 月3 日、95年7
月12日及95年7 月25日以「腹痛」、「迫切流產，產前狀況或合併症」等疾病名稱申報口服藥藥費，另95年8 月3
日（95年8 月4 日刷卡）、95年8 月30日（95年8 月31日刷卡）、95年9 月27日（95年9 月28日刷卡）、95年10月25日（95年10月26日刷卡）及95年11月22日（95年11月23日刷卡）則為欠卡補申報醫療費用（違規案件查處表、保險對象IC卡資料查詢、保險對象門診就醫紀錄明細表附原處分不可閱卷第17、18、173-181 頁參照），而查：
⑴洪婉玲於訪查時陳稱「95年7 月3 日、95年7 月12日及95年7 月25日均因分泌物多去看診拿塞劑…另都有自付50元多拿3 顆…」等語（96年1 月10日訪查訪問紀錄附原處分不可閱卷第139 、154 、155 頁參照），而此涉隱私，且塞劑與口服藥不同，是不致將「分泌物多」與「腹痛、迫切流產，產前狀況或合併症」、「塞劑」與「口服藥」混淆之可能，是原告以洪婉玲於95年7 月3 日、95年7 月12日及95年7 月25日因「腹痛」、「迫切流產，產前狀況或合併症」等疾病就醫，申報其95年7 月3 日、95年7 月12日及95年7 月25日之口服藥藥費，顯有不實。
⑵又洪婉玲於訪查時另稱：「我都有帶健保IC卡前往，沒有欠卡…事後再去補卡的情形。」、「…沒有在產檢前一天或產檢後一天有去該診所看診疾病。…」（96年1 月10日訪查訪問紀錄附原處分不可閱卷第171 、172 頁參照），而審諸洪婉玲病歷復無95年8 月3 日、8 月30日、9 月27日、10月25日、11月22日之就醫紀錄（附原處分不可閱卷第167 、168 頁），是其於原告診所既無欠卡補卡情形，復未於上開期日就醫，則原告於洪婉玲95年8 月4 日、8
月31日、9 月28日、10月26日、11月23日產檢日（原告製作之產檢紀錄附原處分不可閱卷第185 頁）各刷卡2 次，並就其中1 次以欠卡為由往前補申報95年8 月3 日（95
年8 月4 日刷卡）、95年8 月30日（95年8 月31日刷卡）、95年9 月27日（95年9 月28日刷卡）、95年10月25日（95年10月26日刷卡）及95年11月22日（95年11月23日刷卡）之醫療費用，自屬不實，原告就此所稱各語，核無可採。
⑶至於洪婉玲於偵查中雖翻異前詞證稱伊好像有欠卡補卡情形云云（訊問筆錄附本院卷第294 頁），惟上開證詞與受被告所屬台北分局訪查時所稱情節相左，而參諸洪婉玲受訪查時，處懷孕末期尚未生產之際，就其產檢期間就醫情形記憶猶新，且其與原告負責醫師素無怨隙，當無設詞誣攀之理，所稱自較可取，其於偵查中所為異於訪查時之證詞應係事後迴護原告之語，不足採信。另原告主張係聽信申報軟體公司之建議，始將同日2 筆費用改成前後不同日期申報云云，並無可採，理由同理由欄四（一）２⑵所載。
、陳嘉凌部分：原告就該保險對象於95年1 月3 日申報外用藥膏費用、94年10月31日及95年11月13日以「子宮頸、陰道及女陰之炎症」、「婦科檢查」等名義申報醫療費用（違規案件查處表、保險對象IC卡資料查詢、保險對象門診就醫紀錄明細表附原處分不可閱卷第18、19、189-197 頁參照），而查：
⑴陳嘉凌於訪查時陳稱：「95年1 月份去該診所看婦科疾病，醫師開給外用塞劑3 顆，但沒有外用藥膏」（96年1 月3 日訪查訪問紀錄附原處分不可閱卷第186 頁參照）等語，是原告申報當日之外用藥膏費用45元，顯然不實。
⑵另陳嘉凌於訪查時稱：伊固定每年會去婦產科診所做子宮頸抹片檢查，94年10月31日及95年11月13日係去原告診所做子宮頸抹片檢查，沒有因任何疾病就醫，沒有拿任何內服外用藥等語屬實（訪查訪問紀錄附原處分不可閱卷第186 、187 頁參照），是原告以「子宮頸、陰道及女陰之炎症」、「婦科檢查」疾病名稱申報各該日醫療費用，顯屬不實。至於陳嘉凌病歷係原告負責醫師自行製作，無從自證其記載為真，又縱原告於95年11月13日為陳嘉凌施作超音波一事屬實（被告否認超音波報告之真實性），亦僅涉該超音波醫療費用應否補報之問題，無從於原告遭查獲以不正當行為或虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用後，執超音波報告主張其另有提供此一醫療服務漏未申報之費用主張免責。另原告主張係聽信申報軟體公司之建議，始將同日2 筆費用改成前後不同日期申報云云，並無可採，理由同理由欄四（一）２⑵所載。
、陳美情部分：原告就該保險對象於95年8 月26日、95年8
月28日申報（骨盆檢查費）醫療費用（違規案件查處表、保險對象IC卡資料查詢、保險對象門診就醫紀錄明細表附原處分不可閱卷第19、204 、205 頁參照），而查，陳美情於訪查時陳述：「共去就醫過三次…第1 次診所有內診，但第2 及第3 次看診醫師只有問診，沒有在上診療台做內診檢查」等語（訪查訪問紀錄附原處分不可閱卷第201
頁參照），另參諸陳美情病歷之95年8 月26日、95年8 月28日各日並無進行骨盆腔檢查之紀錄（附原處分不可閱卷第206 頁），是原告申報95年8 月26日及95年8 月28日骨盆腔檢查費（醫療費用），顯有不實。至於陳美情於偵查中雖稱：「我有因為在郭岳彰診（所）欠卡補卡又看診，也曾經1 天看2 次」云云，惟原告虛報此部分醫療費用與欠卡補卡、1 天看診2 次無涉，陳美情前揭證詞尚不足執以為對原告有利之證明。
（二）至原告主張其所涉詐欺等案件，獲板橋地檢署檢察官偵查為不起訴處分云云，惟查板橋地檢署檢察官於96年度偵字第29990 號案偵查中僅傳喚10名保險對象到庭作證，並未傳訊被告於訪查時所訪查之全部證人到庭，其既未就證人各次陳述距事發時日之久暫、陳述內容與病歷、保險對象IC卡資料查詢、保險對象門診就醫紀錄明細表等資料詳為勾稽，逕以「依上開證人即病患等10人於本署所為上開證述，均有曾忘記帶健保卡去看診，先付押金300 元，7 天內補卡取回押金；或多有同日看診2 次等情，核與被告郭岳彰前開辯詞大致相符，足證被告並未虛列上開證人即病患之就診日期，而詐領醫療費用，則健保局所憑據之訪查紀錄內容之真實性，顯非無疑…」認定被告所作的訪查記錄不可採，尚嫌速斷。復按最高行政法院（89年7 月1 日改制前為行政法院）87年度判字第2778號判決意旨謂：「該局訪問紀錄…此項紀錄係由公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第33條準用民事訴訟法第355 條第1 項之規定（現行之行政訴訟法第176 條規定準用民事訴訟法第355 條第1 項之規定），應推定其為真正。」上開保險對象之業務訪查訪問紀錄係被告所屬臺北分局派員實地訪視保險對象所製作，而業務訪查訪問紀錄係受訪之保險對象在自由意識下陳述就醫經過，經被告之訪查人員據實記載後，再經渠等親自檢閱以確認登載內容與所述相符後，始由受訪人簽名、蓋章，係屬公文書；渠等自由意識下之供詞，係在無其他主、客觀因素干擾或存有任何顧慮之情況下所為，應推定為真正。另參酌上揭證人於偵查中作證時，距離被告訪查後已逾6 個月之時間，核其證述內容與被告訪查時所述有前後多有不一致情形。茲以被告派員訪談時，距離本件事故發生時甚為接近，記憶猶新，且訪查時，受訪對象與原告間僅屬保險對象與診所間之關係，素無怨隙，並無設詞誣陷之理；至於偵查中所為證述，事涉刑責，影響行為人甚鉅，所為證言難免維護、偏袒之虞，難認其等事後證言確屬實在，自應以其等於事發之初，於被告訪談人員訪查時之陳述較可採信。再者，行政罰與刑罰之構成要件不同，而刑事判決與行政處分，原可各自認定事實，行政爭訟事件並不受刑事判決認定事實之拘束（最高行政法院59年判字第410 號、75年判字第309 號判例意旨參照），而本件原告有以健保特約及管理辦法第66條第1 項第7 款之不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用情事，已如前述，是被告認原告確有前揭違章行為，於法並無不合，原告所涉詐欺等案件經板橋地檢署檢察官處分不起訴，尚不生拘束本件之效力，併此敘明。
（三）又原告主張：原告手寫病歷，係被告於無預警之情況下至原告診所查扣，要無事後變造之可能，應可證明病患之就醫紀錄云云。查系爭病歷為原告所製作，原告雖僅以媒體申報醫療費用，無須於申請時提出保險對象之病歷；但媒體申報之依據仍為病歷，被告就醫療服務機關所申報之醫療服務案件，可得抽樣請醫療服務機關提供保險對象之病歷進行專業審查，因此原告既有心虛報，為便利向被告申請及應付抽查，即會配合申報項目製作病歷。而本件系爭病歷有不實情事已如上述，是原告此部分主張，殊非可取。
（四）綜合上述事證堪認原告確有就前揭13名保險對象或未給予口服藥、外用藥膏、未為骨盆檢查、藥事服務、婦科檢查、未為子宮頸、陰道及女陰之炎症之診治等，而申報相關醫療費用、或多刷保險對象健保IC卡，錯開就醫日期虛報醫療費用暨虛報藥費等違規情事，亦即原告向被告虛報實際上未進行之醫療項目費用，為全民健康保險法第72條及健保特約及管理辦法第66條第1 項第8 款所謂之以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費、健保特約及管理辦法第66條第1 項第7 款所謂未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用之違規情事。
五、又本件原告為與被告簽訂特約提供保險對象適當醫療保健服務之醫事服務機構，其就保險醫事服務機構應依處方箋或病歷記載提供醫療服務、醫療費用申報內容應與病歷記載相符，不得自創就醫紀錄，虛報醫療費用或以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用等事，知之甚詳，竟仍為前揭自創就醫紀錄，虛報醫療費用、以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用之行為，顯有違章行為之故意，而應受罰。從而，原處分審酌原告違章情節，依健保特約及管理辦法第66條第1 項及第70條規定核定停止原告特約2 個月，其負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付，併依全民健康保險法第72條規定按原告虛報之醫療費用18,004元，處以2 倍罰鍰36,008元，於法有據。又原處分處以停止特約2 個月部分，依行為時、原核定及原處分作成時健保特約及管理辦法第34條第1 項第7 款、第36條規定，衡酌原告確定虛報醫療費用之保險對象為13名，虛報之惡性及情節非輕，其虛報金額雖非龐大，惟虛偽申報醫療費用之金額多寡及實際訪查之違規人數並非唯一考量之因素，被告處以停止特約2 個月，經核於法定範圍內，無裁量逾越之情事，其作成裁量尚無與法律授權之目的相違或係出於不相關之動機之裁量濫用，亦尚無因故意或過失而消極不行使裁量權之裁量怠惰情事，依法均無不合。
六、綜上所述，原處分認事用法並無違誤，原告以原處分已執行完畢，提起確認原處分違法之訴訟，為無理由，應予駁回。七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，經核與判決之結果不生影響，無庸逐一論述，併予敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段之規定，判決如主文。
中　　華　　民　　國　　98　　年　　4　 　月　　23 　日臺北高等行政法院第五庭
審判長法 官　王碧芳
法 官　蕭惠芳
法 官　周玫芳
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中　　華　　民　　國　　98　　年　　4　 　月　　23 　日書記官 何閣梅