臺北高等行政法院判決

原告

甲○○○○○○○

被告

中央健康保險局

代表人

乙○○（總經理）

訴訟代理人

丁○○

　　　　　　丙○○○

上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國97年8 月29日衛署訴字第0970037236號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、程序說明：本件因屬不服行政機關核減醫療費用而涉訟，其標的之金額為新臺幣（下同）42,490元，系爭費用係在200,000 元以下，依行政訴訟法第229 條第1 項第3 款、第2 項規定及司法院民國（下同）92年9 月17日（92）院臺廳行一字第23681號令，應適用簡易程序，本院並依同法第233 條第1 項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。

二、事實概要：原告為全民健康保險特約醫事服務機構，其所申報95年7 月、8 月及10月份門診送核費用，經被告初審審查認為：（一）原告對95年7 月5 日就診病患鍾春雲所開立「Noflagma」（化炎膠囊50公絲，藥品代號Ｚ000000000），屬對病患無積極療效之藥品，乃不予給付；另對95年7 月11日就診病患吳得稱所開立「Halcion 」（酣樂欣錠0.25公絲，藥品代號Ｚ000000000），依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項（門、急、住診療／手術／麻醉／處置／治療／檢驗／檢查／藥品／特材），且申報藥量過多，不符醫學常規、一般醫理或慣用通則，乃不予支付，以上兩者核減點數95點，回推後為2589點；（二）原告對95年7 月31日至95年8 月1 日間就診病患何芊慧所施行「皮面創傷換藥」（項目代號4801 8C）、「手術、創傷處置及換藥」（項目代號48011C）、「淺部創傷處理」（項目代號48001C），依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項（門、急、住診療／手術／麻醉／處置／治療／檢驗／檢查／藥品／特材），乃不予支付，核減點數1986點，回推後為26469 點；（三）原告對95年10月23日就診病患葉鳳嬰所開立「enzdase 」（先泰腸溶膜衣錠10公絲，藥品代號Ｚ000000000），屬對病患無積極療效之藥品，乃不予給付，核減點數15點，回推後為352 點；（四）原告對95年1 月9 日至95年8 月18日間就診病患簡朝浪所開立「Lisim Tablets 250MG 」不予支付，核減點數12600 點。原告不服，提出申復，經被告審查後除以96年6 月4 日健保北費二字第096518497 號函補付何芊慧部分606 元外，其餘4人部分分別以96年5 月28日健保北費二字第0965117528號函、96年10月9 日健保北費二字第0965132586號函、96年9 月19日健保北費二字第0965126977號函核定不予補付（以上4函合稱為系爭函文）。原告仍不服，向全民健康保險爭議審議委員會申請爭議審議，經該會分別以97年1 月18日健爭審字第0970005110號、97年5 月16日健爭審字第0970007484號及97年5 月16日健爭審字第0970007470號審定書予以駁回。原告仍未甘服，提起訴願，亦遭決定不受理，遂提起本件行政訴訟。

三、當事人聲明：

（一）原告聲明：

⒈被告應給付原告95年7 月醫療費用2,204 元【（000000－000 ）×（85＋10）÷6807＝2587.56721點，每點支付金額0.000000000 元】，及自96年3 月6 日起，迄清償日止，按週年利率百分之5 計算之利息；95年8 月醫療費用27.393元【（000000－0000）×1296÷（8197 +1296）＝34544.24204 點，每點支付金額0.000000000 元】，及自96年3 月21日起，迄清償日止，按週年利率百分之5 計算之利息；95年10月醫療費用293 元【（000000－000 ）×15÷10326 ＝351.0000000 點，每點支付金額0.0000000000元】，及自96年7 月11日起，迄清償日止，按週年利率百分之5 計算之利息；95年Lamisil 醫療費用12,600元】，及自96年4 月26日起，迄清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。

⒉訴訟費用由被告負擔。

（二）被告聲明：

⒈駁回原告之訴。

⒉訴訟費用由原告負擔。

四、兩造爭點要領：

（一）原告主張之理由：

⒈依司法院釋字第524 號解釋：「全民健康保險法第39條係就不在全民健康保險給付範圍內之項目加以規定，其立法用意即在明確規範給付範圍，是除該條第1 款至第11款已具體列舉不給付之項目外，依同條第12款規定：『其他經主管機關公告不給付之診療服務及藥品』，主管機關自應參酌同條其他各款相類似之立法意旨，對於不給付之診療服務及藥品，事先加以公告。」自90年4 月20日司法院釋字524 號解釋文公布後，主管機關迄今仍怠於就全民健康保險法第39條第12款所定應事先公告之「不給付項目」予以檢討修正，以致醫療院所無所適從，被告顯係違反法律授權，其行政怠惰之不利後果，衡諸法理實不應由基層醫療院所承擔。

⒉於95年7 月5 日，病患鍾春雲在就醫時主訴說明有輕微的痰，理學檢查時也發現病患有細微的痰音，所以開Noflagma這個化痰藥給病人，現在中央健康保險局的審核醫師不同意我使用這個化痰藥，用「322A對病患無積極療效之藥品」的理由刪除醫療費用，被告應說明輕微的痰不可以使用酵素類型製劑的規定在那裏，又可以使用那些化痰的藥才算是對病患有積極的療效，使用酵素類型製劑時病歷應如何記載，若沒有相關規定，且事前已有公布，則原告不服，罰了錢而且放大回推核減倒扣，也不用說明什麼藥可以開或應不應該開，更叫人不服。原告女兒感冒到臺北縣立三重醫院開的藥也是含酵素類型化痰藥，家父至臺中榮民總醫院看病也是開酵素類型化痰藥，為什麼原告就不可以開給病人，原告開給鍾春雲的藥總價是59元，並無超過中央健康保險局3 天藥的總價不可以超過75元的限制，以前原告曾開退燒止痛藥給一病人，當原告被中央健康保險局放大回推倒扣之後，此病人後來卻可至附近的醫院拿到相同的藥，甚至還有別的病人是可以拿到同成份但不同藥廠製造卻更貴的藥，這樣病人回來問原告原因，實不知道要如何為答，如果被告審核的標準始終沒有統一，應制定醫院版和診所版不同的支付標準，別人可以開的藥，原告卻不能開，病人就這樣一個接著一個流失。

⒊在95年7 月11日以前，病患吳得稱曾經因為失眠前來看診，其表示經常晚上都會睡不著，平時都是靠著喝酒來入眠，之前已經開過Dalpam和Stilnox 二種屬於第四級管制藥品的安眠藥，病患都覺得沒有效果，因此改開這種屬於第三級管制藥品的安眠藥Halcion ，雖然是每個晚上開兩顆安眠藥給病人，但是在門診的時候，會給病患衛教說明服用安眠藥的正確觀念，有效劑量為原則，請病患先試著每個晚上睡前服用一顆，如果可以睡得好，那麼一個月的藥就可以吃到兩個月，如果真的服用一顆還是睡不著，再改成每天晚上睡前服用兩顆，因此，並不是我們開給病患每天晚上兩顆安眠藥的劑量，病患就一定要按照這個劑量來服用，如果我們每天晚上只開一顆安眠藥給病患，而病患在服用一顆安眠藥以後，仍然還是睡不著，那麼他就必須把安眠藥的劑量改成每天晚上服用兩顆，這樣的話，原來開一個月的藥量，病患可能半個月就吃完了，這樣病患就必須提前來看診，不但病患要多花一次掛號費，而且因為前次門診是開30天的安眠藥，如果病患提前於15天後就來回診，按照計算，理論上病患應該還有超過7 天以上的藥，我們也是沒有辦法下失眠這個診斷，進而開任何安眠藥給病患，否則就會被被告放大回推倒扣，那麼病患就得忍受一個禮拜以上的時間，沒有安眠藥可以吃，睡不著的痛苦，記得從以前在醫院工作，到目前在診所看診，曾經開這個藥給病人的時間也已經有十幾年了，十幾年前開這個藥的時候，當時翻閱藥典，查詢正確的用藥劑量，和目前所查的結果並沒有什麼兩樣，況且在其他的月份，也有其他被抽審的病人是開同樣的安眠藥和相同的劑量，審查的醫師也是同意每晚睡前可以使用兩顆的劑量。如果被告只同意每晚睡前可以開一顆安眠藥，那麼至少要先制定藥品使用規範，好讓我們有所遵循的標準，不能夠等我們已經參考藥典，每晚開兩顆安眠藥給病患，之後才表示不同意我們使用這樣的劑量；如果是因為病歷寫作的內容而不能夠開給病患兩顆安眠藥，至少也要有規定說明病歷寫作必須達到什麼標準，才能夠開給病患每天兩顆安眠藥，那麼，英文作文能力差的醫師就只能夠每天晚上開一顆安眠，英文作文能力好的醫師才可以每天晚上開兩顆安眠藥。被告就算是罰錢，也都未說明到底標準如何，病患吳得稱後來又來看診要開安眠藥，原告表示現在被告只同意每天晚上可以開一顆安眠藥，他說連吃兩顆都睡不到幾小時了，一顆一定不夠，他不如藉著喝酒來入眠，於是要求退掛號，從此就沒再來過，原告就永遠失去一個病患。現在還有其他病人服用同樣的安眠藥，本來需要睡前服用兩顆的劑量才能入睡，原告都只敢開給他們睡前一顆，他們都表示睡前只有服用一顆安眠藥，根本就無法入睡或者睡不好，原告提供予病人的醫療品質亦隨之下降。

⒋於95年8 月1 日病患何芊慧因為左小腿被機車排氣管燙傷，前來門診接受敷藥治療，從95年7 月27日開始算起，是接受第5 次治療，按照被告規定，因為95年8 月1 日是屬於95年7 月31日的繼續換藥療程，因此兩天的醫療費用合併申報，依照當時的全民健康保險醫療費用支付標準，診所申報燙傷的醫療費用，是比照地區醫院，第一次是申報48014C，第二次至第十次則是以48018C申報。多年前原告剛開業的時候，被告給原告兩本手冊，一本是「全民健康保險醫療費用支付標準」88年12月編印，另一本是「全民健康保險醫療費用審查注意事項」89年修訂版，依據「全民健康保險醫療費用支付標準」第二部第二章第六節第5頁及第6 頁當時治療燙傷病患，並未開放一般診所（基層院所）申報，因此治療燙傷病患，當時只能依據「全民健康保險醫療費用審查注意事項」第26頁三、外科審查注意事項（二）傷口之處置、換藥之審查原則：5.規定：「門診病患實施燒傷處置、換藥，地區醫院（含）以上醫院第一次以48014B項，第二次以後以48018B項申報七至十次為原則，如須延長應詳加說明；一般診所第一、二次以48001C項申報，第三次以48013C項申報為原則，如需延長應詳加說明。」後來，在93年10月收到被告寄來「放寬適用表別」的公文，放寬一般診所（基層院所) 可以比照地區醫院申報燒燙傷的處置及換藥，即第一次以48014C項，支付點數980 ，第二次以後以48018C項，支付點數490 ，申報七至十次為原則，後來從被告網站下載的「全民健康保險醫療費用支付標準」仍然維持基層院所可比照地區醫院申報燒燙傷的處置及換藥，但自93年7 月1 日起，48014C的支付點數由980 調高為2417，而48018C項的支付點數由490 調高為1343，因為「全民健康保險醫療費用審查注意事項」雖然也多次改版，然而比對89年版、95年8 月抽審時審核醫師所附版本以及後來許多不同年度版本，對於燒傷處置、換藥的部分的內容卻始終維持不變，並沒有隨著「全民健康保險醫療費用支付標準」的版本更新而有所更改，這時，對於燒傷處置、換藥的醫療費用，如果以48014C和48018C申報，在被告所聘請的審核醫師之中，如果是有看過新版的支付標準，就會同意我們的申報，如果審核醫師對於新版的支付標準並不清楚，而以「全民健康保險醫療費用審查注意事項」的內容來審查，不但原告所申報的醫療費用會被整筆刪除，還會被放大回推核減倒扣，對於燒傷處置、換藥的申報，以前有收到過公文指示，因為申報費用較高，必須每天附上彩色照片，而一般的切割傷和撕裂傷，則無此項規定，現在我們每天的病例中都已經有附上彩色照片，觀察病患的傷口大小，也符合「體表面積＜10BSA(相當半肢面積) 」原告完全依照支付標準來申報醫療費用，不但得不到給付，還要被放大回推倒扣，彩色照片都有附上，也證明病患燒燙傷絕非捏造作假。對於燒傷處置、換藥的支付點數應當多少才合理，畢竟不是原告所制定的，只能夠要求自己一切按照「全民健康保險醫療費用支付標準」來申報，但如果一切照規定做，都得不到應有的保障，不但不支付，反而還要被放大回推核減倒扣好幾天的所得，實無道理。

⒌於95年10月23日病患葉鳳嬰因為急性支氣管炎前來就醫，因為病患主訴咳嗽有輕微的痰，理學檢查時也發現病患的肺部有輕微的痰音，因此開enzdase 作為化痰藥，被告審核醫師以「322A對病況無積極療效之藥品」為理由，刪除這筆醫療費用，並放大回推，以前有別的病患，曾經因為感冒來看診，也是開這個藥做為化痰藥，被其他審核醫師抽審，附上論文後，已經同意繼續使用，現在突然間又不准許使用，不同的審核醫師有不同的審核標準，令人無所適從，而看到原告父親至臺中榮民總醫院看感冒時，所開的化痰藥也是使用成份相同的原廠藥Danzen，而原告所使用的只不過是臺灣藥廠「中化裕民健康事業股份有限公司」所製造的，況且審核醫師不同意我們使用這個化痰藥，卻沒有告知將來感冒的病患如果咳嗽有痰的症狀，可以開哪一種化痰藥品，才算是「對病況有積極療效之藥品」或者是所有的化痰藥都不允許我們使用，不知道是不是所有的化痰藥都是「對病況無積極療效之藥品」，令原告實在不知道如何治療感冒病人。

⒍病患簡朝浪因為整個背部罹患皮膚癬菌病而產生淡黃色的色素斑，自95年1 月9 日至95年8 月18日止前後多次來看診，病患因為在洗澡的時候，從浴室的鏡子的反射中，可以看到自己的背部有許多不同顏色的斑紋，覺得不好看，所以前來看診，病患之所以會繼續前來看診，是因為覺得症狀雖然有在持續的改善，但卻又尚未完全恢復正常，而且一直都覺得皮膚癢不舒服，因此持續前來接受治療，記得當時曾經查閱被告所制定的藥品給付規定，並比對了舊版91年版和新版95年版內容，發覺在10.6.4. 之1.的部份，最後一句中的「不得重複使用本品或其他同類品」改為「不得重複使用本品或其他同類口服藥品」，當時有疑問，不知是否10.6.4. 之2.的部分，忘了把最後一句中的「不得併用其他同類藥品」改為「不得併用其他同類口服藥品」，因為以往用公文的形式向被告詢問，都是有去無回，因此直接打電話給被告也得不到明確的答覆，只有叫原告自行專業判斷，因為個人覺得給病人開口服藥加上外用藥膏，一定比只有開口服藥的效果好，如果被告認為這樣做有違反藥品給付規定，那麼違反的部分，也應該是外用藥膏，而不是主要的口服藥品，對於治療皮膚癬菌病究竟多久可以治好，某些病患也許2 週就好了，某些可能就要很久，故叫做頑固性體癬，何況復發是非常常見的，從藥品給付規定的內容中研判，當時是以新版95年版內容做為參考依據，可以治療頑固性體癬的藥物共有兩種，一個是10.6.3.itraconazol，另外一個是10.6.4.terbinafine，在使用itraconazol 治療時，其中提到10.6.3. 之「3.使用其他頑固性體癬」時，並未提到治療期限，另外提到「4.經皮膚科專科醫師診斷，且經切片或黴菌培養確定為深部黴菌感染之患者使用，並以使用十二至二十四週為原則。（91/8/1）」根據以上所述可見皮膚癬菌病的治療，是比手指或足趾甲癬的治療更困難的，因為如所載「1.手指甲癬限用6 週，足趾甲癬限用12週」，都比二十四週短多了，然而，因為這個藥必須皮膚科專科才能使用，因此，敝診所只能選擇terbinafine （Lisim ）來使用，而根據給付規定10.6.4. 所載「2.其他頑固性體癬、股癬、頭癬病例使用，每日一次，最長使用2 週，治療期間不得併用其他同類藥品。」上述內容中，並沒有像給付規定10.6.4. 之「1.……手指甲癬最長使用六週，足趾甲癬最長使用12週，並各在6 及12個月內不得重複使用本品或其他同類口服藥品。」的內容一樣，有清楚說明多少時間內不可以再治療，關於頑固性體癬的部分，並沒有提到如果治療沒有好，下次病患需要間隔多久才能夠再來門診治療，也沒有提到，如果病患復發的時候，需要間隔多久才能夠再給予治療，而在電腦網站上，也有說明部分的體癬菌株，譬如M furfur對於使用terbinafine 的治療是沒有反應的，文中並提到長期使用可以成功的預防復發，更何況有如10.6.3. 之4.所述，病患的治療時間有可能長達二十四週，因此原告以為10.6.4. 之2.所述「最長使用2 週」所指的是每次門診所能開藥的天數限制，否則病人有復發的情況，難道都不能夠再給予治療？藥品給付規定的內容，應清楚說明在多少的時間內不可以再度給病患治療，更何況被告對於原告申報的病歷，每一個月都有抽審，每季都有統計藥品使用數量，如果用藥量不合理，就應該通知我們，也應該不是在等了一年多以後，才又對某些特定的高價藥品，作年度的使用量統計，然後才寄來公文說原告部分個案使用藥物數量偏高，畢竟原告都已經把錢付給藥廠，才向被告中申請醫療費用，被告突然間說不給就不給，把已經付給原告的錢全部都扣回去，這樣的制度，把風險完全由醫療院所來承擔，實不公平。如果藥品給付規定的內容能夠寫清楚，讓人不要產生誤解，原告不可能不按照規定，原告發現去年被告寄來的扣繳憑單，其去年的總收入原本申報金額是887,076 元，結果被告予以扣減110,977 元，原告開處方給病人之錯誤率是否真有如此高，不無疑問。

（二）被告主張之理由：

⒈原告為辦理全民健康保險業務，與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，合約第1 條第1 項規定，原告應遵守全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法及其他相關法令辦理各項醫療服務業務。依全民健康保險法第51條第1 項規定：「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」同法第52條規定：「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」另依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條規定：「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。一、治療與病情診斷不符。……四、治療內容與保險支付標準規定不符。……七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。……十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」

⒉查被告於初審時如有核減意見，均於特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單上列出專業審查不予支付理由代碼；申復時如不予補付，亦會於門診診療費用申復清單審核意見欄註明被告不予補付理由，針對原告診所鍾春雲等5 案初審及申復時專業審查核減理由暨爭議審議委員會審定駁回理由詳如原告95年7 月、8 月及10月份診療費用專業審查不予支付理由表。

⒊病患鍾春雲女士（就醫日：95年7 月5 日）初審核減理由「322A對病患無積極療效之藥品」，申復不予補付理由：依據病歷記載及病況，尚不須用到酵素類型製劑。爭議審議駁回理由：查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，被告原核定予以維持。病患吳得稱先生（就醫日：95年7 月11日）初審核減理由「202A不足以支持實施本項治療」與「332A」藥量過多，不符醫學常規、一般醫理或慣用通則；申復不予補付理由：依據病歷記載及病況Halcion 以1#H.S.為宜，失眠原因很多，不一定須藥物治療，長期服用，其高劑量非但無益且不被推薦。爭議審議駁回理由：查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，被告原核定予以維持。病患何芊慧小姐（就醫日：95年8 月1 日）初審核減理由「202A不足以支持實施本項治療」，申復不予補付理由：不足以支持實施48018C*2、本項處置改以48001C*2，依「全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項」貳、各科審查注意事項三、外科審查注意事項（二）傷口之處置、換藥之審查原則：一般診所第一、二次以48001C項申報，第三次以48013C項申報為原則。爭議審議駁回理由：查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，被告原核定予以維持。病患葉鳳嬰小姐（就醫日：95年10月23日）初審核減理由「322A對病患無積極療效之藥品」，申復亦不同意給付，同樣理由。爭議審議駁回理由：查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，被告原核定予以維持。病患簡朝浪先生95年度抗黴菌劑使用數量偏高個案申復不予補付理由：⑴患者若是頑固體癬或其他頑固癬，在外用藥的治療無效下，是可以口服抗黴菌藥品，何況長期時間口服抗黴菌藥品，對某些患者之肝功能應該要追蹤，而該患者自始也無追蹤其肝功能。⑵再怎麼頑固的癬，也不像灰指甲難治療，而灰指甲要口服也只有12週共84顆，但該病患治療15週共210 顆，灰指甲不易治療，也不過共服84顆，若頑固癬一直未癒，是否仍繼續口服下去？何況口服灰指甲藥品於服用一段時日後，藥效可維持數月，也就是該藥理作用，才會讓頑固的灰指甲只口服12星期；因為藥效還存在，醫師應了解藥品作用之原理，而非患者還沒好就一直口服下去，如此一來，很多灰指甲於口服12週後，指甲還未完全長出來，為何只能服用12週共84顆藥粒，再頑固的癬也不比灰指甲難治療，而該患者已是口服210 顆藥丸。⑶依健保藥品給付規定，口服灰指甲不能再併用其他同類藥品。⑷依病歷看不出患者是否頑固癬，而患者一求診醫師就同時投予外用及口服抗黴菌藥，依其病歷記載看不出是否為頑固癬。爭議審議駁回理由：①依據「全民健康保險藥品給付規定」抗黴菌劑10.6.4.2之規定「其他頑固性體癬、股癬、頭癬病例使用，每日一次，最長使用2 週，治療期間不得併用其他同類藥品。」②經查該病人連續使用Lisim 已32週且併用其他同類藥品。③另膚色異常並不表示一定是黴菌感染，且變色糠疹之治療並非以恢復膚色為目標，也非口服抗黴菌藥物之充分條件，非必要時，口服及外用抗黴菌藥物無需併用。

五、心證要領：

（一）按「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法由主管機關訂之。」全民健康保險法第51條第1 項、第52條分別定有明文。另國家對人民自由權利之限制，應以法律定之且不得逾越必要程度，憲法第23條固定有明文。但法律內容不能鉅細靡遺，一律加以規定，其屬細節性、技術性之事項，法律自得授權主管機關以命令定之，俾利法律之實施。行政院衛生署為執行全民健康保險法有關保險醫事服務機構醫療服務之審查事務，乃依據全民健康保險法第52條之授權，訂定全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法，核其內容包含醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查等有關核付醫療服務費用等項目，究其性質應屬解釋性、裁量性或作業性之行政規則，為簡化核付醫療服務費用、避免上開費用浮濫申報所必要，並未逾越全民健康保險法等相關之規定，與法律尚無牴觸，行政機關自可援引適用之。其中全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條規定：「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。一、治療與病情診斷不符。……四、治療內容與保險支付標準規定不符。……七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。……十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」第16條第1 項及第2 項規定：「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行專業審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表二，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」

（二）上開事實概要欄所述之事實，除後列之爭點事項外，其餘為兩造所不爭執，並有系爭函文、全民健康保險爭議審議委員會97年1 月18日健爭審字第0970005110號審定書、97年5 月16日健爭審字第0970007484號及97年5 月16日健爭審字第0970007470號審定書、被告所屬臺北分局門診申復、再議及爭審核定總表、門診醫療費用申復、再議及爭審核定明細表、專業審查不予支付理由代碼表、中央健康保險局醫療給付門診診療費用申復清單、中央健保局特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單、原告病患治療照片、95年抗黴菌劑使用數量偏高個案回復表、被告所屬臺北分局門診醫療費用抽樣暨核減清單、門診醫療費用核定總表、追扣補付核定總表、藥物治療手冊關於Halcion部分內容、英文網站資料、全民健康保險特約醫事服務機構合約、原告95年7 月、8 月及10月份診療費用專業審查不予支付理由表、原告95年7 、8 月份門診診療費用爭議案審定書附表等件分別附卷可稽，為可確認之事實。

（三）歸納兩造上開之主張，本件之爭執重點厥為：被告初審及複核對原告提供系爭病患之醫療服務點數及費用進行核減，有無違誤？原告所舉之證據是否足以證明被告所委請之審查醫師之審核已達「錯誤」之程度？本件有無全民健康保險法第39條規定之適用？本件採回推方式核減總金額有無違法？茲分述如下：

⒈按中央健康保險局（即被告）依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理健保醫療服務有關事項，與各醫事機構締結健保特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，且為行政訴訟法第8 條第1 項之一般給付之訴，故醫事服務機構依健保法第5 條第1 項所定程序提請審議，對審議結果仍有不服，依法毋須經由訴願，即得提起行政爭訟，司法院釋字第533 號解釋意旨參照。經查，本件原告主張其向被告申報95年7 月、8 月及10月份門診送核之費用，經被告初審審查後以原核定函復核定結果，原告不服，提出申復，經被告複核後除補付就診病患何芊慧部分606 元外，其餘4 人則分別以系爭函文核定不予補付，原告仍不服，向全民健康保險爭議審議委員會申請爭議審議，經該會分別以97年1 月18日健爭審字第0970005110號、97年5 月16日健爭審字第0970007484號及97年5 月16日健爭審字第0970007470號審定書予以駁回，原告猶未甘服，提起訴願及本件行政訴訟，為前開所確認之事實。本件原告既係對被告核付之醫療費用不服，因屬對契約內容所發生爭議，則其提起本件給付訴訟，揆諸前開說明，即無不合，合先敘明。

⒉⑴次按，行政訴訟法第133 條規定：「行政法院於撤銷訴訟，應依職權調查證據；於其他訴訟，為維護公益者，亦同。」另同法第136 條規定：「除本法有規定者外，民事訴訟法第二百七十七條之規定於本節準用之。」其立法理由復謂：「行政訴訟之種類增多，其舉證責任自應視其訴訟種類是否與公益有關而異。按舉證責任，可分主觀舉證責任與客觀舉證責任。前者指當事人一方，為免於敗訴，就有爭執之事實，有向法院提出證據之行為責任；後者指法院於審理最後階段，要件事實存否仍屬不明時，法院假定其事實存在或不存在，所生對當事人不利益之結果責任。本法於撤銷訴訟或其他維護公益之訴訟，明定法院應依職權調查證據，故當事人並無主觀舉證責任。然職權調查證據有其限度，仍不免有要件事實不明之情形，故仍有客觀之舉證責任。至其餘訴訟，當事人仍有提出證據之主觀舉證責任，爰規定除本法有規定者外，民事訴訟法第二百七十七條之規定於本節準用之。」據上規定及立法理由，其判定行政訴訟是否有舉證責任的問題，端以該訴訟類型是否為撤銷訴訟或涉及公益為斷，若屬撤銷訴訟，或涉及公益維護之訴訟，法律乃明文規定法院負有調查證據的職責，故當事人並無主觀的舉證責任（按其定義係指證據提出責任），應由法院依職權調查可以證明訟爭事實的證據。反之，其餘訴訟類型（含不具有公益性質者），則仍有證據提出責任。另一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。反觀健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，惟在制度上其保險事故實際上是由被保險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任。因此在健保制度設計上，必須「透過對保險醫事服務機構之嚴格監督」，以強化保險人之角色功能。易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限的保險醫事服務機構的管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求，從而直接提供健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關口，就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機構即應負嚴格之舉證責任。當保險人審查醫師之專業意見與醫事服務機構不同時，醫事服務機構必須要舉證證明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，才可推翻保險人之審核結果，若保險人醫師之意見僅屬「具爭議性」或「見人見智」，基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤。

⑵另按，保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行專業審查；而專業審查由審查委員及審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之；且專業審查，審查醫師、藥師等醫事人員審查醫療服務案件，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫師、藥師等醫事人員審查，或提審查會議審查；保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起60日內，列舉理由申復，保險人應於受理申復文件之日起60日內核定，又此申復案件不得交由原審查醫師、藥師等醫事人員複審，必要時得會同原審查醫師、藥師等醫事人員說明，分別經醫療服務審查辦法第16條第1 項、第18條、第31條第1 項及第3 項所明定。顯見，被告在辦理保險醫事服務機構申報之醫療服務案件時，其所為有關醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為等之認定，涉及專業性、經驗性之判斷，且基於司法、行政權分立之原則，法院原則上應承認行政機關就此等事項之決定有「判斷餘地」。而在「判斷餘地」範圍內，法院應尊重行政機關之專業認定，但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：⒈行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。⒉行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。⒊行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。⒋作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。⒌行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。⒍行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等。

⒊經查：⑴病患鍾春雲（就醫日期：95年7 月5 日）初審核減理由為：「322A（對病患無積極療效之藥品）」；申復不予補付理由為：「依據病歷記載及病況，尚不須用到酵素類型製劑。」爭議審議駁回理由為：「查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。」⑵病患吳得稱（就醫日期：95年7 月11日）初審核減理由為：「202A（不足以支持實施本項治療）與332A（藥量過多，不符醫學常規，一般醫理或慣用通則）」；申復不予補付理由為：「依據病歷記載及病況Halcion以1#H.S.為宜，失眠原因很多，不一定須藥物治療，長期服用，其高劑量非但無益且不被推薦。」爭議審議駁回理由為：「查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。」⑶病患何芊慧（就醫日期：95年7 月31日至95年8 月1 日）初審核減理由為：「202A（不足以支持實施本項治療），改以48011C給付」；申復補付及不予補付理由為：「同意補付，48001C申報（按指不足以支持實施48018C*2，本項處置改以48001C*2，另依全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項貳、各科審查注意事項三、外科審查注意事項（二）傷口之處置、換藥之審查原則第5 點規定：『門診病患實施燒傷處置、換藥……一般診所第一、二次以48001C項申報，第三次以48013C項申報為原則，如須延長應詳加說明。』）」爭議審議駁回理由為：「查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。」⑷病患葉鳳嬰（就醫日期：95年10月23日）初審核減理由為：「322A（對病患無積極療效之藥品）」；申復亦不同意給付，同樣理由。爭議審議駁回理由為：「依卷附資料無法顯示需給付所請費用之正當理由，應予駁回。」⑸病患簡朝浪95年度抗黴菌劑使用數量偏高個案申復不予補付理由：「⒈患者若是頑固體癬或其他頑固癬，在外用藥的治療無效下，是可以口服抗黴菌藥品，何況長期時間口服抗黴菌藥品，對某些患者之肝功能應該要追蹤，而該患者自始也無追蹤其肝功能。⒉再怎麼頑固的癬，也不像灰指甲難治療，而灰指甲要口服也只有12週共84顆，但該病患治療15週共210 顆，灰指甲不易治療，也不過共服84顆，難道頑固癬一直半年一年都未癒，也還要繼續口服下去嗎？何況口服灰指甲藥品，於服用一段時日後，藥效可維持數月，也就是該藥理作用，才會讓頑固的灰指甲只口服12星期。因為藥效還存在，醫師應了解藥品作用之原理，而非患者還沒好就一直口服下去，如此來，很多灰指甲於口服12週後，指甲還未完全長出來，為何只能服用12週共84顆藥粒。再頑固的癬也不比灰指甲難治療，而該患者已是口服210 顆藥丸。⒊依健保藥品給付規定，口服灰指甲不能再併用其他同類藥品。⒋依病歷看不出患者是否頑固癬，而患者一求診醫師就同時投予外用及口服抗黴菌藥，依其病歷記載看不出是否為頑固癬。」爭議審議駁回理由為：「依據『全民健康保險藥品給付規定』抗黴菌劑10.6.4.2之規定『其他頑固性體癬、股癬、頭癬病例使用，每日一次，最長使用2 週，治療期間不得併用其他同類藥品。』經查該病人連續使用Lisim 已32週且併用其他同類藥品。另膚色異常並不表示一定是黴菌感染，且變色糠疹之治療並非以恢復膚色為目標，也非口服抗黴菌藥物之充分條件，非必要時，口服及外用抗黴菌藥物無需併用。綜上，無法顯示需給付所請費用之正當理由，應予駁回。」以上有前揭系爭函文、全民健康保險爭議審議委員會審定書被告所屬臺北分局門診申復、再議及爭審核定總表、門診醫療費用申復、再議及爭審核定明細表、專業審查不予支付理由代碼表、中央健康保險局醫療給付門診診療費用申復清單、中央健保局特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單、95年抗黴菌劑使用數量偏高個案回復表、被告所屬臺北分局門診醫療費用抽樣暨核減清單、門診醫療費用核定總表、追扣補付核定總表、原告95年7 月、8月及10月份診療費用專業審查不予支付理由表等件附卷可稽。經核上開被告在辦理原告申報之醫療服務案件時，其委請之審查醫師等醫事人員所為有關醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為等之認定，均屬一致，且各自詳述其認定之依據，未與原告之相關病歷資料相違悖，自難謂不合。

⒋本件原告申報之上開醫療服務案件，因有治療與病情診斷不符、治療內容與保險支付標準規定不符、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定等情形，經被告所委請之審查醫師等醫事人員依有關醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為等為專業性、經驗性之判斷在案。而原告雖然就上開醫療服務案件有諸多說明及解釋，然均未能舉證證明被告所委請之審查醫師之審核已達「錯誤」之程度，且查該等判斷亦無恣意濫用及其他違法情事，揆諸首揭說明，本院自應予以尊重。從而，被告經專業審查後，認定上開醫療服務案件有治療與病情診斷不符等情形，乃依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條規定，註明不予支付內容及理由，核覆原告應不予支付前揭不當部分之服務，經核即無不合。

⒌雖原告針對病患何芊慧部分復主張「在93年10月收到被告寄來『放寬適用表別』的公文，放寬一般診所（基層院所) 可以比照地區醫院申報燒燙傷的處置及換藥，即第一次以48014C項，支付點數980 ，第二次以後以48018C項，支付點數490 ，申報七至十次為原則，後來從被告網站下載的『全民健康保險醫療費用支付標準』仍然維持基層院所可比照地區醫院申報燒燙傷的處置及換藥，但自93年7 月1 日起，48014C的支付點數由980 調高為2417，而48018C項的支付點數由490 調高為1343，因為『全民健康保險醫療費用審查注意事項』雖然也多次改版，然而比對89年版、95年8 月抽審時審核醫師所附版本以及後來許多不同年度版本，對於燒傷處置、換藥的部分的內容卻始終維持不變，並沒有隨著『全民健康保險醫療費用支付標準』的版本更新而有所更改，這時，對於燒傷處置、換藥的醫療費用，如果以48014C和48018C申報，在被告所聘請的審核醫師之中，如果是有看過新版的支付標準，就會同意我們的申報，如果審核醫師對於新版的支付標準並不清楚，而以『全民健康保險醫療費用審查注意事項』的內容來審查，不但原告所申報的醫療費用會被整筆刪除，還會被放大回推核減倒扣，對於燒傷處置、換藥的申報，以前有收到過公文指示，因為申報費用較高，必須每天附上彩色照片，而一般的切割傷和撕裂傷，則無此項規定，現在我們每天的病例中都已經有附上彩色照片，觀察病患的傷口大小，也符合『體表面積＜10BSA(相當半肢面積) 』原告完全依照支付標準來申報醫療費用，不但得不到給付，還要被放大回推倒扣，彩色照片都有附上，也證明病患燒燙傷絕非捏造作假。」云云。但查，固然依據原告所提示「放寬適用表別」（參見原證17）顯示，關於皮面創傷處理（火、燙、電、凍、藥品燒灼傷及燒膿瘍之處理及換藥）皮面創傷換藥（火、燙、電、凍、藥品燒灼傷及燒膿瘍之換藥）亦即，基層院所亦得為之。然依其診療項目及支付點數表（參見原證18）顯示，其支付點數係依照創傷種類及創傷體表面積以編號區隔之，若創傷種類及創傷體表面積不同，即不得以相同支付點數視之。本件既經被告所委請之審查醫師依據原告所提示之相關病歷資料等，認定不足以支持原告實施編號48018C（皮面創傷換藥：火、燙、電、凍、藥品燒灼傷及燒膿瘍之換藥－體表面積<10 BSA ( 相當半肢面積) ）之燙傷處理，而應改以48001C（即淺部創傷處理－傷口長5 公分以下者。附註：1.切傷、刺傷、割傷或挫滅傷之複診患者依48011C-48013C 申報。2.含縫合、接紮、擴創處理。）處置，原告雖提示病患之就診單及受傷之照片供核，然仍不能明確證明確實係燙傷，而非一般挫滅傷，自難認被告所委請之審查醫師之審核已達「錯誤」之程度，是原告上節主張亦非可採。

⒍另本件係有全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條所規定之事由，亦即原告申報醫療服務案件，經專業審查有治療與病情診斷不符、治療內容與保險支付標準規定不符、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定等情形，與全民健康保險法第39條所規定不屬給付範圍之情形有別，是原告訴稱「自90年4 月20日司法院釋字524 號解釋文公布後，主管機關迄今仍怠於就全民健康保險法第39條第12款所定應事先公告之『不給付項目』予以檢討修正，以致醫療院所無所適從，被告顯係違反法律授權，其行政怠惰之不利後果，衡諸法理實不應由基層醫療院所承擔。」云云，即非可採。又由於辦理保險醫事服務機構申報之醫療服務案件時，保險人得採抽樣方式進行專業審查，其中抽樣以隨機抽樣為原則，隨機抽樣採等比例回推，為全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第16條第1 項及第2項所明定。是原告復主張本件以回推之方式計算並不合法一節，亦有誤解，洵非可採。

（四）綜上所述，被告專業審查後，認定上開醫療服務案件有治療與病情診斷不符等情形，乃依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條規定，核定不予支付前揭不當部分之服務，經核尚無不合。從而，原告請求給付如訴之聲明所示之醫療費用及利息，即乏所據，應予駁回。

（五）兩造其餘陳述於判決結果不生影響，無庸一一論列，併予敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233 條第1 項、第98條第1項前段，判決如主文。

臺北高等行政法院第一庭