臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)98年度簡字第456號

• 裁判案由: 勞保
• 案件類型: 行政
• 審判法院: 臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)
• 裁判日期: 99 年 01 月 26 日
• 法官: 畢乃俊
• 當事人: 甲○○、勞工保險局

臺北高等行政法院判決
98年度簡字第456號原　　　告　甲○○
被　　　告　勞工保險局
代　表　人　乙○○（總經理）住
上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國98年7 月10日勞訴字第0980007677號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
本件被告代表人於訴訟繫屬中由羅五湖變更為乙○○，並已具狀聲明承受訴訟。
二、事實概要：
緣原告係由源楠塑膠股份有限公司申報參加勞工保險之被保險人，以於民國（下同）96年11月19日工作中受傷致「右前臂壓傷」、「右手第3 、4 、5 淺屈指肌肌肉斷裂」、「尺神經損傷」、「腔室症候群」，已請領96年11月22日至97年5 月6 日斷續期間計161 日職業傷害傷病給付在案。嗣於97年9 月30日復以同一事故傷勢未癒，繼續申請97年8 月16日至97年9 月26日期間職業傷害傷病給付。經被告審查，依據特約專科醫師審查意見認其所患於97年5 月7 日起應可恢復工作能力，以97年10月20日保給簡字第021211306 號書函（下稱原處分）核定原告此次所請傷病給付應不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會於98年2 月19日以97保監審字第4228號審定書審定申請審議駁回，提起訴願，亦遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。三、本件原告主張：
(一)原告因右手操作費力或活動靈敏度受損且不易改善，僅可接受右手輕便活動之工作，顯見已喪失原有工作能力且現今仍在復建中。源楠塑膠股份有限公司為塑膠成型代工小工廠，員工僅有13人不等，何來輕便工作職缺。況且原告別無其他專長，僅能從事粗重之原有工作。
(二)勞工保險條例（下稱勞保條例）第36條規定：「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1 次；如經過1 年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1 年為限。」。以原告投保薪資新台幣（下同）20,100元計算，自97年5 月7 日起至滿1 年（365 天－161 天×
670 元）×70% ＝95,676元。97年11月22日起再滿1 年（36
5 天×335 元）×70% ＝85,593元，2 年共計181,269 元等
情。並聲明求為判決撤銷訴願決定及原處分，並請求被告給付自97年5 月7 日起至恢復原有工作能力為止之薪資補償。四、被告則以：
(一)按「被保險人因遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1 次，以6 個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1 年者，增加給付6 個月。」「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1 次；如經過1 年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1 年為限。」為勞保條例第33條至第36條所明定。
(二)原告請求97年8 月16日至97年9 月26日期間職業傷病給付共19,698元。經被告洽調原告就診醫院之病歷資料併全案送請專科醫師審查，據醫理見解：「王女士97年4 月18日接受肌肉沾黏鬆解術，可同意給付矯治手術所需之恢復及復健期，其於97年5 月7 日起可恢復工作能力。」，被告乃核定後續所請傷病給付不予給付。原告不服，申請審議，檢具財團法人奇美醫院後續治療之診斷書，主張其仍在復健治療中，尚無法恢復工作。被告為求慎重，再送請另位專科醫師審查，據醫理見解：「依病歷載王女士尺神經損傷及腔室症候群已恢復，目前殘餘3 、4 、5 指關節攣縮，不過關節活動範圍並不很嚴重，殘餘症狀屬輕微，應可在工作中復健，不宜再予給付。」復經監理會以該會特約專科醫師審查之醫理見解：「依奇美醫院病歷及覆函，王女士96年11月19日接受接受肌肉縫合及筋膜切開術，後於97年4 月17日因肌肉粘連，行肌肉鬆弛手術，其尺神經功能已恢復，手指手腕雖活動尚有限制，但可恢復輕便工作，以97年4 月17日肌肉鬆弛手術，97年5 月7 日後應可恢復工作，勞保局不再核付，應屬合理」而認被告原核定尚無不當，予以審定駁回。原告仍不服，提起訴願，被告再送請專科醫師審查，綜合醫理見解：「據奇美醫院主治醫師97年6 月10日病情說明王女士傷口癒合良好，殘餘3 、4 、5 指關節攣縮，不過關節活動範圍並不很嚴重，活動度尚可，尺神經已恢復，殘餘症狀並不嚴重，應可復工，所請傷病給付應不予給付」，亦遭訴願決定駁回。(三)被告辦理勞工保險給付，除就被保險人有無勞保條例所規定之保險事故或保險給付之請領要件做實質審查外，有關被保險人是否因執行職務致傷病及其傷病經療養後是否已恢復工作能力，涉及專業醫理之判斷，需經由醫師診斷審定，故被告調取原告病歷資料送請專科醫師審查，並參酌醫師提供之專業醫理見解核發給付，應無不當。被告聘請特約專科醫師提供意見，係借助專業醫師判讀相關文件提供專業意見，惟最終審查核定權仍在被告。據源楠塑膠股份有限公司提供之郵局存證信函用紙略以，雙方於97年3 月31日台南勞資事務基金會勞資協調之結論，截至97年5 月18日止，公司已給予6 個月公傷假，請原告於97年5 月19日起回來公司正式上班，公司將依原告身體狀況指派適當之工作。本件先後經被告及監理會共4 位特約專科醫師就原告病歷資料及全案詳予審查，並提具醫理見解，咸認原告所患「右前臂壓傷」、「右手第3 、4 、5 淺屈指肌肌肉斷裂」、「尺神經損傷」、「腔室症候群」給付161 日已屬合理。被告所為處分並無違誤等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、兩造不爭之事實及兩造爭點：
如事實概要欄所述之事實，業據提出勞工保險傷病申請書、診斷書、傷病給付受理編審清單、原處分為証，其形式真正為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：原告「右前臂壓傷」、「右手第3 、4 、5 淺屈指肌肌肉斷裂」、「尺神經損傷」、「腔室症候群」之病症至97年5 月8 日起得否從事工作？
六、本件應適用之法條與法理：
（一）勞保條例第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」
（二）勞保條例第36條規定：「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1 次；如經過1 年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1 年為限。」
（三）按「被保險人因執行職務而致傷害或職業病『不能工作』，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」勞工保險條例第34條定有明文，此所謂不能工作，應以客觀的診療事實及醫學專業認定，而非任由被保險人主觀認定。蓋個人主觀感受無法証實，每個人對疼痛忍受程度不一，其能否繼續工作，與個人意志力或工作意願之強烈與否相關，自不能僅憑被保險人「主訴」疼痛而認定「無法從事工作」，行政院勞工委員會89年6 月9 日台89勞保三字第00 22920號函稱：「依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者，．．。」，與前揭立法意旨無違，行政機關予以適用，自無不當。
七、被告所聘審查醫師就「原告何時起可恢復工作」所為之判斷，並無違法情事，應予尊重：
（一）按保險事故「何時起可恢復工作」，常涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險局組織條例第11條第2 項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定甚明。
（二）可知關於「被保險人何時起可恢復工作」，因審查核定之法定權限在於被告，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，本院均應予以尊重。
（三）前揭「被保險人何時起可恢復工作」之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1 、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2 、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3 、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4 、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5 、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6
、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第553 號解釋理由書、釋字第319 號翁岳生等3 位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。
（四）原告雖主張右手操作費力或活動靈敏度受損且不易改善，僅可接受右手輕便活動之工作，顯見已喪失原有工作能力云云，惟查：
１、經被告洽調原告就診醫院之病歷資料併全案送請專科醫師審查，據醫理見解：「王女士97 年4月18日接受肌肉沾黏鬆解術，可同意給付矯治手術所需之恢復及復健期，其於97年5 月7 日起可恢復工作能力。」
２、嗣原告申請審議，被告為求慎重，再送請另位專科醫師審查，據醫理見解：「依病歷載王女士尺神經損傷及腔室症候群已恢復，目前殘餘3 、4 、5 指關節攣縮，不過關節活動範圍並不很嚴重，殘餘症狀屬輕微，應可在工作中復健，不宜再予給付。」
３、原告提起訴願後，被告再送請專科醫師審查，綜合醫理見解：「據奇美醫院主治醫師97年6 月10日病情說明王女士傷口癒合良好，殘餘3 、4 、5 指關節攣縮，不過關節活動範圍並不很嚴重，活動度尚可，尺神經已恢復，殘餘症狀並不嚴重，應可復工，所請傷病給付應不予給付」，有醫師審查意見附卷可稽，該判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，故其專業認定縱與原告見解不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題。
４、經送勞工保險監理委員會專科醫師審查，其審查意見亦認：「依奇美醫院病歷及覆函，王女士96年11月19日接受接受肌肉縫合及筋膜切開術，後於97年4 月17日因肌肉粘連，行肌肉鬆弛手術，其尺神經功能已恢復，手指手腕雖活動尚有限制，但可恢復輕便工作，以97年4 月17日肌肉鬆弛手術，97年5 月7 日後應可恢復工作，勞保局不再核付，應屬合理」，亦有醫師審查意見可憑，其亦認為被告醫師見解正確，該專業判斷本院即應予以尊重，至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍，原告主張應以其判斷為準，仍無法從事工作云云，尚不足採。
八、原告雖主張右手已喪失原有工作能力云云，然個人工作能力、工作份量隨身體狀況，原有強弱之分，於工作能力較弱時，可能所得較低，但並非「不能工作」，本來就容許依情況調整之空間。而勞工保險條例第33條所謂之「不能工作」，則係指完全不能工作，若仍能工作，即使份量不如從前，即已不符合該條給付之範圍。本件原告依其主張「右手輕便活動之工作，‧‧源楠塑膠股份有限公司為塑膠成型代工小工廠，員工僅有13人不等，何來輕便工作職缺。況且原告別無其他專長，僅能從事粗重之原有工作」，可知原告雖工作能力較差，但並非不能工作，與前揭專業醫師見解相同。原告自97年5 月7 日起既已可從事工作，被告乃核定所請傷病給付不予核付，即無違誤。
九、從而，原處分並無違誤，爭議審定、訴願決定予以維持，亦稱正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，並請求核發職業傷病給付，均為無理由，應予駁回。
十、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236 條、第195 第1 項後段、第98條第1 項前段，判決如主文。
中　　華　　民　　國　　99　　年　 　1　　月　 26 　 日臺北高等行政法院第七庭
法 官　畢乃俊
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中　　華　　民　　國　　99　　年　　1　　月　　26 　日書記官 簡信滇