臺北高等行政法院判決

原告

甲○○○○○○○○

訴訟代理人

廖學興律師

訴訟代理人

江彥佐律師

被告

中央健康保險局

代表人

乙○○（總經理）

訴訟代理人

丙○○

　　　　　　戊○○

　　　　　　丁○○

上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國97年5月29日衛署訴字第0970018950號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：

主文

事實

一、事實概要：緣原告於承辦全民健康保險期間，經被告於96年6月5日至96年7月13日派員訪查該診所及宜蘭縣私立慈惠老人養護院（以下簡稱慈惠老人院），發現原告擅自派員至該院為林姓等5名保險對象提供醫療服務，並向被告申報醫療費用，被告認原告涉有違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（以下簡稱特約及管理辦法）第29條規定之情事，乃依同辦法第64條第2款及全民健康保險特約醫事服務機構合約（以下簡稱健保合約）第19條規定，於96年8月16日以健保北字第0962003273-B號函（以下簡稱被告96年8月16日函）予以違約記點1次，並追扣醫療費用2,240點。原告不服，申請複核，未獲准變更，向全民健康保險爭議審議委員會（以下簡稱爭審會）申請爭議申請，亦遭審定駁回。原告猶不服，提起訴願，經行政院衛生署（以下簡稱衛生署）於97年5月29日以衛署訴字第0970018950號訴願決定不受理關於追扣醫療費用點數部分，其餘訴願則予以駁回。原告仍不服，遂向本院提起行政訴訟。

二、兩造聲明：

㈠原告聲明：

⒈訴願決定、原審定及原處分關於「違約記點」之部分均撤銷。

⒉訴訟費用由被告負擔。

㈡被告聲明：

⒈駁回原告之訴。

⒉訴訟費用由原告負擔。

三、兩造爭點：原告是否有擅自派醫師至該特約醫院及診所以外之場所為保險對象提供診療服務之行為？

㈠原告主張之理由：

⒈程序事項：

①查原處分（即被告96年8月16日函）之內容包括予以違約記點1次及追扣醫療費用2240點，二者性質、法令依據、內容均不相同。前者（違約記點）係因原告違反特約管理辦法第29條規定「特約醫院及診所不得擅自『派』醫師至該特約醫院及診所以外之場所為保險對象提供診療服務。」所為「記點」之行政罰處分；後者（追扣醫療費用）則係醫師至特約醫院以外場所提供醫療服務所申報之醫療費用，依健保合約（特約診所適用）第19條第5款之規定「乙方申請之醫療費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣，若甲方發現乙方有短報者，應主動通知乙方：．．．五、其他應可歸責於乙方之事由者」，應予以「追扣」之不當得利返還。

②本件原告診所聘雇之醫師即訴外人游茂琳，確於95年5月20日至96年1月6日期間至特約醫院及診所以外之場所即慈惠老人院，為該院住民即訴外人林阿知、徐嚴阿蘭、賴王阿雲、邱金蓮、李清男5名保險對象提供醫療服務，此為兩造不爭執事項。因原告確有申報系爭健保費用，惟並未「擅自派遣」醫師游茂琳至慈惠老人院提供醫療服務，不符「違約記點」之處罰要件，因此，原告原處分關於「追扣醫療費用2,240點」之部分不再爭執（原告將另案向游茂琳請求賠償），僅請求撤銷原處分關於「違約記點」之部分。

⒉實體事項：

①茲就原處分關於「違約記點1次」之處罰要件說明如下：

⑴按「特約醫院及診所不得擅自派醫師至該特約醫院及診所以外之場所為保險對象提供診療服務。」、「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人應予違約記點：．．．二、違反第10條至第14條、第29條、第31條、第36條第2項、第37條或第39條規定。」，分別為特約及管理辦法第29條、第64條第2款所規定。可知關於「違約記點」之處分，其處罰要件依法係指特約醫院及診所違反「不得擅自派醫師」至該特約醫院及診所以外之場所為保險對象提供診療服務之不作為義務。

⑵次按行政罰法第2條第4款之規定，「違約記點處分」屬警告性處分之行政罰處分，故被告對原告為「違約記點」之處罰時，除須謹守特約及管理辦法第29條及第64條2款之處罰法定要件外，依行政罰法第7條之規定，被告更須證明原告有違反該處罰要件規定之故意或過失。因此，關於違約記點處罰之「客觀要件」上，被告須舉證證明於特約醫事機構違反「不得擅自派醫師」至該特約醫院及診所以外之場所為保險對象提供診療服務之不作為義務；至「主觀要件」上，被告須舉證證明特約醫事機構有「擅自派醫師」至該特約醫院及診所以外之場所為保險對象提供診療服務之故意或過失。

②本件原告並無「擅自派遣」醫師至該特約醫院及診所以外之場所為保險對象提供診療服務之不作為義務，被告更「未」舉證證明原告有「擅自派遣」之事實與主觀故意過失之犯意，自不該當特約辦法第29條之規定，系爭違約記點之行政罰處分顯屬違法，應予撤銷，茲陳述如下：

⑴被告主張原告有「擅自派遣」醫師游茂琳至慈惠老人院提供醫療服務，無非係以被告所屬台北分局於96年7月13日在原告處所為之業務訪查訪問紀錄為據。惟查該訪查筆錄所載略以「．．．（問：請問游茂琳醫師有無至慈惠老人養護院為住民林阿知、徐嚴阿蘭、賴王阿雲、邱金蓮、李清男等5人看診？）答：上述5人都是由慈惠老人養護院的人員先至本診所掛號，因渠等行動不方便，所以本人才親至該養護院為渠等看病，本人都是利用下班時間前去為他們看診，本人當時也是考量渠等行動不方便，且養護院的人員也為渠等掛號，所以才前往該養護院為渠等看診，藥品則由該養護人員至本診所取回。．．．」等語，可知醫師游茂琳係於「下班時間」至慈惠老人院為保險對象看診，除事前未向原告告知外，事後亦未向原告報備，故原告對於游茂琳醫師「私下」看診行為實不知情，更無客觀上之「擅自派遣」行為，上開訪問紀錄實不能證明原告對醫師游茂琳有何「擅自派遣」之情事。另被告於鈞院97年12月8日準備程序庭呈本件林姓等5位保險對象健保IC卡刷卡就醫時間表，並稱「刷卡時間就表示診所已開門受理掛號」云云一節，至多僅能證明本件林姓等5名保險對象確有至原告診所掛號之事實（此本為雙方不爭執之事實），仍無法證明原告有任何「擅自派遣」醫師游茂琳至該老人院提供醫療服務之事實。

⑵其次，原告診所看診人數眾多，掛號及拿藥亦非限於病患親自為之（由他人代為電話預掛或是現場預約掛號或係押單看診後7日內還單等或常見之網路掛號，幾為醫療實務上常態），醫院診所掛號人員實不可能針對每一個掛號者檢查其是否為病患本人。甚至，年老長者或行動不便之病患（如本件之病患）通常由家人預先代為掛號後即直接上樓至候診處等候看診，迨掛號單上診別及號碼等候「叫號燈」號碼亮起始進入醫師診間看診，且醫院診所亦不可能逐一檢查掛號者是否實際進入診間就診，並於就診完畢後監督其有無實際拿藥。換言之，病患是否實際就診，僅實際看診之醫師始能知悉與掌握（包含讀取健保卡、診斷病情記載病歷及開立處方讀取醫令後再憑醫師給病患之領藥號碼單至一樓批價，憑單據再至藥局領藥，批價領藥過程皆「無」需病患本人或限當日領取而是「憑單」領取）。同時，醫師游茂琳於95年5月20日至96年1月6日止，為慈惠老人院5名住民看診拿藥僅1至2次（邱金蓮1次、李清男1次、林阿知2次、徐嚴阿蘭1次、賴王阿雲2次），足見醫師游茂琳只請慈惠老人院之人員至原告診所「掛號」及「拿藥」，其另外私下於下班時間至慈惠老人院看診，確屬醫師個人行為，並非診所「擅自派遣」，原告事實上並不知悉。進而，被告自不得謂該老人院養護人員既已掛號拿藥，且診所亦已申報健保醫療費用，即認醫師游茂琳下班時間私下至慈惠老人院看診為原告診所「擅自派遣」之行為。

⑶再者，所謂「擅自」派遣，其主觀要件之解釋上，自僅限於「故意」，而無所謂「過失」之擅自派遣情形。原告既不知悉醫師游茂琳「下班後」私人看診行為，且事實上亦不可能就其「下班後」之看診行為予以監督管制，則原告除無「擅自派遣」之故意，亦無過失，自不該當故意或過失「擅自派遣」之主觀要件。是原告自始不該當特約辦法第29條、第64條2款之規定，系爭「違約記點」之處分顯屬違法，應予撤銷。

⑷又醫師游茂琳於95年5月20日至96年1月6日止，「半年多來」為慈惠老人院5名住民看診拿藥僅7次，申報醫療費用總計2,240點（不到新台幣2,240元），相較於原告診所「每日」動輒2、3百人之掛號領藥人數，「每日」申報醫療費用即數萬點，原告實不可能亦無必要為了申報該半年累計2,240點之醫療費用，擅自派遣醫師游茂琳至慈惠老人院看診，而甘冒遭違約記點重罰之風險（如記點2次以上者，特約醫事機構之資格即遭剝奪，於原告診所之宜蘭羅東地區，醫師機構若無健保特約，將因此無人看診，而如同歇業處分般之嚴重）。亦即，原告若知悉該老人院5名住民係由醫師游茂琳至該老人院看診後，再至原告診所掛號拿藥，原告斷不可能申報該筆醫療費用。

⑸至被告辯稱依醫療法第18條第1項規定，以醫療機構醫師對其機構醫療業務負督導之責，而認定原告違反特約辦法第29條，而依同辦法第64條2款對原告為違約記點一節。如前所述，關於「違約扣點」處罰之要件（即特約及管理辦法第29條之構成要件），係指特約醫院及診所違反了「不得擅自派醫師」至該特約醫院及診所以外之場所為保險對象提供診療服務的不作為義務。因此，縱然醫療機構負責醫師依醫療法第18條第1項之規定，對其機構醫療業務負督導之責，惟若醫療機構並「無」擅自派醫師至該特約醫院及診所以外之場所提供診療服務之行為，自難謂與特約及管理辦法第29條之規定相違，被告即不得依同辦法第64條2款規定，對原告為違約記點之處罰處分。況醫師游茂琳於「下班後」私下至慈惠老人院提供醫療服務，事前未向原告告知，事後亦未向原告報備，純屬醫師游茂琳之個人行為，原告實不知情，且游茂琳醫師係下班時間前去，已逸脫原告得以業務監督之注意義務範疇，自不應對原告究以監督疏失之責。因此，被告依醫療法第18條第1項規定，以醫療機構醫師對其機構醫療業務負督導之責，認定原告違反特約及管理辦法第29條，而依同辦法第64條2款對原告為違約記點之處分，除違法擴張特約及管理辦法第29條規定之文義範圍，與處罰法定主義相違外，更係考量不相關因素（醫療法之醫療監督義務與全民健保特約關係所涉及醫療費用申請核發，二者規範之目的、效果均有不同），違反處罰明確性原則而有適用特約及管理辦法第29條法令錯誤之違法，應予撤銷。

⑹甚者，本件與一般「無」實際看診卻詐領健保費，或係浮濫領取藥品之情形，均顯然不同。系爭病患均為老人院行動不便之老人，確有實際就診上之困難，對此類有醫療需求之健保病患，原告聘雇之醫師私下為其看診，被告卻對於「無擅自派遣」行為之原告處以「記點」1次之重罰，顯與特約辦法第29條及第64條2款之處罰要件規定相違，系爭「違約記點」之行政罰處分應予撤銷。綜上所述，被告認事用法殊有違誤，訴願決定、原審定及原處分關於「違約記點」之部分均應予撤銷。

㈡被告答辯之理由：

⒈按特約及管理辦法第29條規定，特約醫院及診所不得擅自派醫師至該特約醫院及診所以外之場所為保險對象提供診療服務；同辦法第64條第2款規定，保險醫事服務機構有違反第29條規定者，保險人應予違約記點。次按「醫療機構應置負責醫師一人，對其機構醫療業務，負督導責任。私立醫療機構，並以其申請人為負責醫師。」，醫療法第18條第1項定有明文。

⒉本件原告訴稱略謂醫師游茂琳至特約醫院及診所以外之場所為保險對象提供診療服務，純屬其個人行為，原告實不知情，顯與「擅自派遣」之行為要件不符；且醫師游茂琳係於「下班時間」至該特約醫院及診所以外之場所為保險對象提供診療服務，已逸脫原告得以業務監督之注意義務範疇，自不應對原告究以監督疏失之責等語。惟查醫師游茂琳任職於原告診所，其未經被告同意即至慈惠老人院支援診療服務，縱經查證確屬個人行為，然因醫院及診所提供診療服務限制於該醫院及診所之場所範圍內，且原告診所確有向被告申報林姓等5名保險對象之醫療費用共2,240點，依醫療法第18條第1項規定，原告診所負責醫師陳滄龍為被告簽約之當事人，負有診所督導及管理責任，礙難推卸其責，原告所稱不足採據。綜上所述，原告之訴為無理由，應予駁回。

理由

一、本件訴訟原適用通常訴訟程序，惟因原告於97年12月18日所遞行政訴訟辯論意旨狀變更訴之聲明，僅就「違約記點」部分爭執，亦即撤回對追扣醫療費用2,240點部分之給付訴訟，故本件爭議僅剩關於「違約記點」之部分，依行政訴訟法第229條第1項第4款規定，本件應適用簡易程序，爰改以簡易訴訟程序審理，合先敘明。

二、按「醫療機構應置負責醫師一人，對其機構醫療業務，負督導責任。私立醫療機構，並以其申請人為負責醫師。」，醫療法第18條第1項定有明文。次按特約及管理辦法第29條規定，特約醫院及診所不得擅自派醫師至該特約醫院及診所以外之場所為保險對象提供診療服務；同辦法第64條第2款規定，保險醫事服務機構有違反第29條規定者，保險人應予違約記點。

三、緣原告於承辦全民健康保險期間，經被告於96年6月5日至96年7月13日派員訪查該診所及宜蘭縣慈惠老人院，發現原告擅自派員至該院為林姓等5名保險對象提供醫療服務，並向被告申報醫療費用，被告認原告涉有違反特約及管理辦法第29條規定之情事，乃依同辦法第64條第2款及健保合約第19條規定，以96年8月16日函予以違約記點1次，並追扣醫療費用2,240點。原告不服，申請複核，未獲准變更，向爭審會申請爭議申請，亦遭審定駁回。原告猶不服，提起訴願，經衛生署於97年5月29日以衛署訴字第0970018950號訴願決定不受理關於追扣醫療費用點數部分，其餘訴願則予以駁回。原告仍不服，遂向本院提起行政訴訟，並主張如事實欄所載。經查原告診所之游茂琳醫師有在95年5月20日至96年1月6日有至宜蘭縣慈惠老人院提供診療服務，並就該服務予以向被告申報醫療費用等情，有被告96年8月10日健保北字第0962003273-B號函及附表、訪問紀錄等影本附於原處分卷可稽，原告對其上開申報醫療費用之事實固無意見，惟主張因係游茂琳醫師私下看診之個人行為，其事先並不知情，游醫師事後亦未向其報備，故不符醫事管理辦法第29條「不得擅自派醫師」之要件云云。經查：

㈠按一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。反觀全民健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，惟在制度上其保險事故實際上係由被保險人自行認定，並由於實際給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，於保險給付之過程中對被保險人處於無法掌控之狀態，因而保險人負擔甚高之風險與責任。職是之故，在健保制度設計上，其補正之道首在於透過對保險醫事服務機構之嚴格監督，以強化保險人之角色功能。易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限之保險醫事服務機構之管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求，先予說明。

㈡第依醫療法第18條第1項規定，本件游茂琳醫師既任職於原告之醫療機構診所，原告對之即負有督導及管理責任，本不容置身事外；且原告一方面稱游茂琳醫師在95年5月20日至96年1月6日至宜蘭縣慈惠老人院提供診療服務係屬私下看診之個人行為，另一方面卻將林姓等5位保險對象之醫療費用共2,240點向被告申報請領，此觀卷附原告申報系爭林姓等5名保險對象之門診就醫紀錄明細表、病歷卡（含原告診所病歷資料之列印）等件影本即明，原告所為前後矛盾，自令人生疑；按理，果原告所言上開診療服務係游茂琳醫師私下看診之個人行為，其事先並不知情，游醫師事後亦未向其報備一節屬實，原告既不知游茂琳醫師私下診療行為在先，事後（迄今）復予以否認，自毋需申報本件醫療費用，其竟反其道而行予以申報本件醫療費用，所為顯與事理相悖，殊難信實；況系爭林姓等5名保險對象均係在原告之醫療機構診所於營業時間內掛號、支付掛號及部分負擔費用共100元並予刷健保IC卡之事實，非惟有本件林姓等5位保險對象健保IC卡上傳被告就醫保險對象刷卡就醫時間表列印共5件在卷可資對照，並為原告所不爭執，經查，依規定醫療機構在健保IC卡刷卡後24小時內需上傳至被告電腦資料庫內，本件林姓等5位保險對象健保IC卡刷卡時間除表示原告診所當時業已開門受理掛號外，益徵原告對系爭林姓等5名保險對象在其診所就醫診療一節知之甚詳，自不容諉為不知，所稱對本件醫療行為並不知情云云，顯違其營業規則及實務狀況，委無可採。是原告既於其診所營業時間內，接受系爭林姓等5名保險對象掛號、支付掛號及部分負擔費用共100元並予以核刷健保IC卡在先，復申報林姓等5位保險對象之醫療費用共2,240點於後，足見其確依系爭健保合約履行，則被告予以審核，徵諸前開全民健保制度之說明，即屬有據。

㈢又按中醫醫療機構皆不允許在該醫療機構以外之所在為醫事診療行為，已經被告提出91年9月5日健保醫字第0910014490號函為證，原告身為中醫醫療機構，自對中醫部分並無可支援安養或收容機構之醫療業務服務（西醫部分係有部分科別經允許，但縱屬係允許之科別，仍應事先報請衛生主管機關許可。）之業務性質甚為明瞭，本應遵守前開禁止事項及規定。然查原告之醫療診所地點係坐落於宜蘭縣羅東鎮○○路60號，而慈惠老人養護院係坐落在宜蘭縣羅東鎮○○路○段510號（現已經歇業），是原告顯有於其醫療機構以外之所在為醫事診療行為之事實，堪以認定。則被告以中醫醫院及診所提供診療服務限制在該醫院及診所之醫事機構場所範圍內，原告於其醫療機構以外之場所提供系爭醫事診療服務，乃依醫事管理辦法第29條、第64條第2款規定予以違約記點，再依原告與被告所訂立之系爭健保合約第19條規定追扣醫療費用，即非無憑。綜上所述，本件被告以原告與伊簽訂健保合約，原告為中醫醫療機構，提供醫事診療服務限制於該診所所在之場所範圍內，並對其所屬醫事人員及診所負有督導及管理責任，本件在原告診所任職之游茂琳醫師，至原告之醫療機構以外之慈惠老人院支援診療服務，原告復持以向被告申報系爭林姓等5名保險對象之醫療費用共2,240點，遂予以違約記點1次，所為核定，揆諸首揭法條規定及前開說明，並無違誤，爭議審定、訴願決定遞予維持，亦均無不合，原告徒執前詞，訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原核定關於「違約記點」之部分，為無理由，應予駁回。另兩造其餘之主張及陳述等，因與本件判決結果不生影響，爰不予一一指駁論究，併此陳明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第195條第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。

臺北高等行政法院第六庭