臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)98年度訴字第00543號

• 裁判案由: 勞保
• 案件類型: 行政
• 審判法院: 臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)
• 裁判日期: 98 年 07 月 09 日

臺北高等行政法院判決
98年度訴字第00543號
原　　　告　甲○○原名：邱珮
被　　　告　勞工保險局
代　表　人　乙○○總經理）住
訴訟代理人　丁○○
丙○○
戊○○
上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國98年1 月21日勞訴字第0970030416號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：本件原告之配偶劉鴻德前於民國（下同）96年6
月22日以彰化縣餐飲業職業工會為投保單位加入勞工保險，96年7 月26日因肝癌死亡，原告乃於96年8 月1 日以劉鴻德受益人身分檢據申請死亡給付（即喪葬津貼及遺屬津貼）計新臺幣（下同）1,060,500 元。經被告審查後，以難認劉鴻德於加保時及加保後有實際從業之能力與事實為由，以96年11月9 日保承職字第09660492540 號函核定自96年6 月22日起取消其被保險人資格，已繳之保險費不予退還，並否准原告所請死亡給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以97年3 月26日97保監審字第0265號審定書撤銷原核定，嗣經被告重為審查，仍以難認劉鴻德加保後有實際從業工作之能力與事實，依勞工保險條例第24條規定，以97年5 月16日保承職字第09760194480 號函（下稱原處分）核定自96年6 月22日起取消其被保險人資格，已繳之保險費依同條例第16條第2 項規定不予退還，並以劉鴻德於96年7 月26日死亡，係94年2 月18日自前一投保單位怡利電子工業股份有限公司（下稱怡利公司）退保後發生之事故，不符行為時勞工保險條例第19條第1 項規定，又其死亡日距退保日已逾1 年，亦無同條例第20條第2 項規定之適用為由，否准原告死亡給付之申請。原告不服，申請審議，經勞工保險監理委員會以97年8 月29日97保監審字第2282號審定書（下稱爭議審定）駁回，原告猶有未服，提起訴願亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告起訴主張下列各語，並聲明求為判決⑴訴願決定、爭議審定、原處分均撤銷。⑵應命被告就原告96年8 月1 日之死亡給付申請案，作成准予給付原告1,060,500 元之行政處分。
（一）本件被保險人劉鴻德自61年1 月12日加入勞工保險至94年2 月18日自怡利公司離職退保止，保險年資計15年有餘。而其94年自怡利公司離職後即從事製造、販賣豆花工作，96 年4月間因工作繁忙由其女兒協助、幫忙，劉鴻德主要工作為製造豆花，其女兒偶爾協助買進原料及貨物，再與原告及女兒共同販賣，故劉鴻德於加保後確有從事工作，且於其死亡後，其女兒直至1 年後才得以其手稿製作出得以販賣之豆花，可知在劉鴻德生病住院前皆由其親自製作，否則何以不繼續販賣。惟因其從事者是小本生意之自營工作者，故無法提供上、下班書面資料，僅能提供顧客、里長及其他人等之證明為憑，所出具之證明資料也有簽名、身分證字號可供查證，均為真實且在法律上為有效文件，況亦經被告進行訪查，並非書面空泛之陳述，是被告否准給付，違反行政程序法第8 條：「行政行為，應以誠實信用之方法為之，並應保護人民正當合理之信賴。」及第9 條：「行政機關就該管行政程序，應於當事人有利及不利之情形，一律注意。」規定。況劉鴻德之病情果如被告之2 位特約醫師審查結果所述，劉鴻德就診醫院之醫師為何未要求其住院治療，且其家屬豈會放著不管，亦不要求其住院治療，故被告實不可僅以特約醫師之書面審查，即抹煞劉鴻德確實有從事工作的事實。
（二）劉鴻德前因為受僱者，係由僱主為其加入勞保且智識淺薄，不知從事販賣工作可以繼續參加勞工保險，直至96年5
、6 月間，自親朋好友處得知自營工作者可以加入職業工會繼續投保，乃於96年6 月初至彰化縣餐飲業職業工會詢問加保事宜，經該工會教導如何辦理及準備相關文件後，於96年6 月22日親自辦理加保。本件訴願決定主要駁回理由係以所謂「特約醫師」依劉鴻德相關病歷認其投保當時應無工作能力，且以其製造豆花等原料、物品係由女兒購買，而判定劉鴻德無工作能力云云，惟所謂勞工保險係屬在職保險，勞工應有「實際」受雇或工作之事實，應以勞工投保當時需具備工作能力，而非當時有無生病，來判定事故發生時應否給付。蓋判斷勞工有無工作能力，除客觀之一般情況，尚須以勞工個人實際狀況為確實之認定，是被告特約醫師依病歷記載所為判斷，僅係應無工作能力，而非絕對無工作能力，故其僅就一般標準而參考，而未就個人實際狀況為認定，而劉鴻德於96年6 月22日親自辦理續保，有前開工會承辦人陳珮瑢證明其當時身體並無異狀，即一般人就客觀、外觀上認定劉鴻德非無工作能力。又製作豆花及烹煮紅豆、綠豆等為餐飲之必要工作，劉鴻德製作上開食材，何以認定非工作或無工作能力，況家屬何須為申請給付而購買生財器具。被告依其訪查結果，對於被保險人能親自辦理續保、證人證明加保當時確有工作事實之證據不為採納，僅依據特約醫師以書面就一般情況所為概然判斷，未就被保險人實際之狀況為綜合判斷，即逕為駁回之處分，實有未當。
三、被告則以下列各語置辯，並聲明求為判決駁回原告之訴。
（一）本件被保險人劉鴻德於94年2 月18日由前投保單位怡利公司退保後，停保逾2 年，於96年6 月22日始由彰化縣餐飲業職業工會申報再參加勞保，旋於96年7 月26日因肝癌死亡，惟經被告訪查，並調取劉鴻德就診資料送請特約專科醫師審查，醫理見解認為96年6 月22日當時劉鴻德應無開始從事餐飲工作的可能。據此，難謂其於加保時及加保後有實際從業之事實與能力，不得由該工會申報加保，被告乃依勞工保險條例第24條規定，以96年11月9 日保承職字第09660492540 號函核定自96年6 月22日起取消其被保險人資格，已繳之保險費不予退還，並否准所請死亡給付。原告不服，經向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以97年3 月26日97保監審字第0265號審定書撤銷原核定，命被告查明後另為適法之處分。嗣於複查時，據原告訴稱渠等製造豆花之材料係由次女劉品儀向「順益行」及「廣達免洗餐具製造廠」（按：正確名稱為坤富百貨行）購買，並提供上開商行出具之單據影本各1 紙，另據「順益行」及「坤富百貨行」負責人陳君及劉君告稱，劉品儀確於96年6 月間向彼等購買製造豆花及餐具等相關材料，原告所提供之單據確係彼等出具，惟此僅能謂劉鴻德之女有採買，並未能足證劉鴻德有參與工作之實。又原告雖自始堅稱劉鴻德於96年6 月22日加保後有從事製造豆花等工作，然始終無法提供其96年6 月22日加保後之具體收入或工作等具體資料憑稽，另雖有里長等證明人稱有見劉鴻德從業，然均僅係泛稱並無任何積極具體相關資料可佐證所稱，況據中央健康保險局保險對象門診就醫記錄明細表記載，劉鴻德自96年6 月11日起即密集門診治療。又依被告先後洽請2 位特約醫師就劉鴻德就診資料審查，醫理意見均為：根據劉鴻德病歷紀錄，其於96年7 月6 日於財團法人彰化基督教醫院（下稱彰化基督教醫院）住院前，有1 個月病史的虛弱及右上腹痛，曾於96年6 月15日於彰化秀傳醫院做過腹部超音波與電腦斷層檢查得知罹患末期肝癌，無法手術切除，96年6 月22日投保時肝癌未緩解，已不能勝任一般勞作，應無開始從事餐飲工作的可能。綜上，劉鴻德家屬既無法提供足證劉鴻德加保後有從業之積極具體收入或工作等相關資料憑稽，且據被告2 位特約醫師之見解均認劉鴻德加保時已不能勝任一般勞作，實難謂其於加保後有實際從業之能力與事實，依法不得由該工會申報加保，被告依照勞工保險條例第24條規定仍以原處分核定自96年6 月22日起取消其被保險人資格，所請死亡給付不予給付，已繳保險費依照同條例第16條第2 項規定，不予退還，並無不合。
（二）勞工保險係屬在職保險，應有實際工作之事實乃得加保，原告雖訴稱劉鴻德生前係從事小本生意之自營作業者，僅能提供顧客、里長及其他人等之證明，彼等之證明均為真實，被告不應以2 位特約醫師之審查而遽以判斷其無法從事工作云云，惟原告此次提起行政訴訟仍未提具足證劉鴻德加保後有實際從業之具體新事證以實其說，原告所言，尚難採認。
四、按「年滿15歲以上，60歲以下之左列勞工，應以其雇主或所屬團體或所屬機構為投保單位，全部參加勞工保險為被保險人：一、受僱於僱用勞工5 人以上之公、民營工廠、礦場、鹽場、農場、牧場、林場、茶場之產業勞工及交通、公用事業之員工。…。七、無一定雇主或自營作業而參加職業工會者。…」、「勞工保險之保險費一經繳納，概不退還。但非歸責於投保單位或被保險人之事由所致者，不在此限。」、「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，1 年內仍可享有該項保險給付之權利；…被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起1 年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」、「投保單位故意為不合本條例規定之人員辦理參加保險手續，領取保險給付者，保險人應依法追還；並取消該被保險人之資格。」、「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X 光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「被保險人死亡時，按其平均月投保薪資，給與喪葬津貼5 個月。遺有配偶、子女及父母、祖父母或專受其扶養之孫子女及兄弟、姊妹者，並給與遺屬津貼；…」行為時勞工保險條例第6
條第1 項、第16條第2 項、第19條第1 項、第20條、第24條、第28條、第63條定有明文。
五、經查，本件原告配偶劉鴻德前於94年2 月18日自怡利公司離職退出勞工保險，嗣於96年6 月22日再以彰化縣餐飲業職業工會為投保單位加入勞工保險，96年7 月26日因肝癌死亡；原告乃以劉鴻德受益人身分檢據申請死亡給付（即喪葬津貼及遺屬津貼）計1,060,500 元。經被告審查後，以96年11月9 日保承職字第09660492540 號函核定自96年6 月22日起取消劉鴻德被保險人資格，已繳之保險費不予退還，並否准原告所請死亡給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以97年3 月26日97保監審字第0265號審定書撤銷原核定，嗣經被告重為審查，仍以難認劉鴻德加保後有實際從業之能力與事實，原處分核定自96年6 月22日起取消劉鴻德被保險人資格，已繳之保險費不予退還，並否准原告死亡給付之申請等情，為兩造所不爭執，且有勞工保險本人死亡給付申請書暨給付收據、（彰化基督教醫院）死亡證明書、原告及劉鴻德戶籍謄本、彰化基督教醫院96年9 月5 日96彰基病歷字第096090018 號函（暨劉鴻德病歷及病歷摘要影本）、被告96年11月9 日保承職字第09660492540 號函、原處分、勞工保險監理委員會97年3 月26日97保監審字第0265號、97年8 月29日97保監審字第2282號審定書附原處分卷、劉鴻德勞工保險加退保資料附訴願卷可稽，洵堪認定。
六、次查，原告配偶劉鴻德曾於96年6 月15日曾在彰化秀傳醫院做腹部超音波與電腦斷層檢查得知罹患末期肝癌，96年7 月6 日至彰化基督教醫院住院前，已有1 個月之虛弱及右上腹痛病史，同日血液檢查顯示血鈉偏低127 、血鉀偏低為2.9
，當時依醫師判斷為進食不良所致等情，有劉鴻德92年1 月1 日至96年6 月30日期間健保門診就醫紀錄明細表、病歷摘要、病歷附原處分卷第28-32 頁、本院卷第93、94頁參照，據此，原告配偶劉鴻德於96年6 月22日加入勞工保險時，已罹患末期肝癌，有進食不良致血鈉及血鉀偏低，虛弱且右上腹痛情事，可堪認定，是原告於96年8 月15日訪查時稱：劉鴻德於96年6 月22日加保當時身體狀況良好，96年7 月2 始經彰化基督教醫院確定罹患肝癌云云，顯與事實不符，其進而稱劉鴻德於加保時，尚具備工作能力，且有工作之事實云云，即難信為真實。又原告96年7 月4 日至彰化基督教醫院初診，經診斷為：肝癌末期、肝門靜脈阻塞、慢性B 型肝炎併肝硬化；在別的醫院就診過，在別的醫院已知肝癌，胃腸科初診96-07-04自述衰弱不適合勞作，肝癌末期不作任何積極治療等情，亦經彰化基督教醫院以96年9 月5 日九十六彰基病歷字第096090018 號函檢附病歷摘要記載綦詳（訴願卷第35頁參照），而被告亦調取劉鴻德（彰化基督教醫院）病歷及92年1 月1 日至96年6 月30日期間健保門、住診紀錄明細表送其特約專科醫師審查，其病理意見認為：「根據病歷紀錄，其於96年7 月6 日於彰化基督教醫院住院前，有1 個月病史的虛弱及右上腹痛，曾於96年6 月15日於彰化秀傳醫院做過腹部超音波與電腦斷層檢查得知罹患末期肝癌，7 月6 日血液檢查顯示血鈉偏低127 、血鉀偏低為2.9 ，當時醫師判斷應是進食不良所致，依臨床經驗，此檢驗數值其進食不良期間至少10天以上。以常理判斷，其於96年6 月22日當時剛得知有末期肝癌，且起碼自覺身體虛弱、右上腹痛，另可能也有進食不良狀況下，應無開始從事餐飲工作的可能。」等語（特約醫師審查意見附訴願卷第23頁背面參照）；又被告重行審查時，再次送請特約專科醫師重行審查，其意見認：依卷內資料，劉鴻德96年6 月15日於彰化秀傳醫院檢查證實罹患肝硬化合併巨大肝癌（肝癌末期，無法手術切除），依其病程可知，劉鴻德96年6 月22日加保當時肝癌未緩解，且不能勝任一般勞作等語（特約醫師審查意見附訴願卷第23頁參照）；另勞工保險監理委員會就本件曾送請特約專科醫師審查之意見亦為：「…依彰化基督教醫院96年7 月6 日住院病歷已知肝硬化、肝癌，並接受肝門靜脈栓塞，已經秀傳、中國醫藥大學診治並治療，以其96年6 月22日加保，96年7 月26日因末期肝癌死亡，可知其加保時已為癌末，無工作之能力，且申請人並無實質工作紀錄，勞工保險局不以死亡給付，為合理。」等語（醫師審查意見附訴願卷第22頁參照），三者咸認原告配偶劉鴻德於96年6 月22日加入勞工保險時，已為肝癌末期無從事餐飲工作之可能或能力，是被告辯稱原告配偶劉鴻德96年6 月22日加保時已罹患末期肝癌，不能勝任一般勞作，無從事餐飲工作之可能等語，堪信為真實。
七、至於原告主張劉鴻德於加保當時具備工作能力，且有工作之事實云云，固提出食譜、（承賞餐飲設備、宏文塑膠行）名片、承賞餐飲冷凍設備交易單暨保證書、大山電子材料行免用統一發票收據、出貨單、估價單、欣生餐飲食品量販店、（陳義、張東敏、吳靜玥、李宜霖）證明書、順益行收據、坤富百貨行出貨單等為證，然查：
（一）原告所提之食譜、承賞餐飲冷凍設備交易單暨保證書（含名片）、大山電子材料行免用統一發票收據、出貨單、估價單（含名片）、欣生餐飲食品量販店等文據之撰寫或出具，係94年間為之（上開文據附原處分卷第43-49 頁、本院卷第54-61 頁參照），是上開文件均不足證明劉鴻德於96年加保當時身體狀況良好及其於96年間仍具工作能力，且有工作事實，尚難執為對原告有利之認定。
（二）又彰化縣餐飲業職業工會陳珮瑢於被告所屬彰化辦事處派員進行業務訪查時，固稱：劉鴻德親洽該工會辦理入會手續，當時其身體並無異狀，該工會依據劉鴻德從事豆花製作與販賣之口述而通過其入會資格審查云云（陳珮瑢96年8 月10日業務訪查紀錄附原處分卷第10頁參照），則陳珮瑢辦理劉鴻德入會資格審查既依劉鴻德口述為之，未為實際調查，而辦理入會手續與實際從事勞動工作復分屬二事，自難僅憑劉鴻德親自辦理工會入會手續，逕行推認劉鴻德於斯時確有工作之事實。
（三）又原告於96年8 月15日訪查時自陳：「劉鴻德於94年4 月中旬起在自宅與其從事製作豆花及煮紅豆、綠豆等，…又因營業秘密，製作豆花時均閉門工作，故無鄰居可證明劉鴻德工作，無任何其他工作或從業資料，亦無計薪紀錄…」云云（業務訪查紀錄附原處分卷第14頁參照），而依原告指稱劉鴻德製作豆花時均閉門工作，鄰居無從見聞，則陳義（里長）、張東敏、吳靜玥、李宜霖於受訪時猶稱渠等均見劉鴻德於96年6 月下旬或7 月初在自宅從事豆花製造販售云云（業務訪查紀錄附原處分卷第57-64 頁參照），並於原告製作後向渠等出示之證明書（附原處分卷第119 頁）上簽署，核與原告所稱各語不符，應屬渠等臆測或事後迴護之詞，不足採信。
（四）至於蔡月娥於96年8 月15日受訪時，固稱伊約於95年夏季起，因在彰化市○○路旁向劉品儀購買豆花等食品而認識劉品儀，每週約購買2 次，最後1 次約在96年6 月底、7
月初，96年6 、7 月曾見過劉品儀父親（即劉鴻德）販賣豆花2次 云云，惟劉鴻德於96年7 月4 日至彰化基督教醫院就診，經診斷為肝癌末期、肝門靜脈阻塞、慢性B 型肝炎併肝硬化；劉鴻德於斯時自述衰弱不適合勞作，是蔡月娥所稱其於96年6 、7 月曾見劉鴻德販賣豆花2 次一節，是否屬實，即非無疑，而蔡月娥就上開陳述另稱伊僅就印象所及加以陳述，確切日期已記不清楚，並不確定等語（業務訪查紀錄附訴願卷第41頁正、背面參照），是亦難執蔡月娥不確定之陳述逕認劉鴻德於加保之時（96年6 月22日）有工作之事實。
（五）又順益行收據、坤富百貨行出貨單（附原處分卷第121 頁）製作日期雖為96年6 月，惟上開單據係順益行、坤富百貨行出售紅豆、黃豆、紙杯、杯蓋等物予訴外人劉品儀（即原告之女）出具之憑證，業據順益行、坤富百貨行負責人陳錫堯、劉金寶陳述屬實，是上開憑據佐以劉品儀販售冷凍豆花之名片（附原處分卷第42頁參照），或可證明劉品儀有購買原物料之事實，然不足以證明劉鴻德於96年6
月22日申請加保之時確有實際工作（製作並販賣豆花）之事實。
八、又勞工保險屬在職保險，勞工應有實際工作之事實，始得以其所屬團體或所屬機構為投保單位，參加勞工保險為被保險人（勞工保險條例第6 條規定參照），本件原告配偶劉鴻德於96年6 月22日加入勞工保險時，已為肝癌末期，不能勝任一般勞作，無從事餐飲工作之可能，已如前述，而原告就劉鴻德於96年6 月22日確有實際工作之事實一事，未能另行舉證實其說，從而，原處分依勞工保險條例第24條規定核定自96年6 月22日起取消劉鴻德被保險人資格，已繳之保險費依同條例第16條第2 項規定不予退還，另劉鴻德於96年7 月26日死亡，係其於94年2 月18日自怡利公司退保後發生之事故，不符行為時勞工保險條例第19條第1 項規定，又其死亡日距退保日（94年2 月18日）已逾1 年，亦無同條例第20條第2 項規定之適用為由，否准原告死亡給付之申請，於法即無不合，原告就此主張各語，洵無足採。
九、末按勞工保險條例第28條規定，被告於審核勞工保險給付案件時，除以申請人所檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另行徵詢專科醫師意見，故上開條文明定被告或勞工保險監理委員會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，或另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以被保險人之診斷醫師出具診斷證明為依據，被告尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在被告。本件既經被告及勞工保險監理委員會送請專科醫師依劉鴻德之病歷資料予以審核，其審核程序並無違法。原告就此稱當時一般人就客觀、外觀上認劉鴻德非無工作能力，而特約醫師審查意見，僅係依據病歷就一般情況所為概然判斷，未就被保險人實際狀況進行綜合判斷，實有未當云云，洵無足採。
十、綜上所述，原處分認事用法並無違誤，爭議審定及訴願決定，遞予維持，亦無不合，原告起訴請求判決如聲明所示，為無理由，應予駁回。
、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，經核與判決之結果不生影響，無庸逐一論述，併予敘明。
、據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1 項前段，判決如主文。
中　　華　　民　　國　　98　　年　 　7 　月　 　9 　日臺北高等行政法院第五庭
審判長法 官　王碧芳
法 官　程怡怡
法 官　周玫芳
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中　　華　　民　　國　　98　　年　 　7 　月　 　9 　日書記官 何閣梅