臺北高等行政法院判決

原告

潘寶鳳

訴訟代理人

林輝豪 律師

被告

勞工保險局

代表人

陳益民（總經理）

上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國99年10月14日勞訴字第0990019196號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、程序事項：本件屬其他關於公法上財產關係之訴訟，其標的金額為新臺幣（下同）253,440 元，係在40萬元以下，依行政訴訟法第229 條第1 項第3 款規定，應適用簡易程序，並依同法第233 條第1 項規定，得不經言詞辯論，合先敘明。

二、事實概要：原告以遭遇普通傷害，致腰椎滑脫及腰椎椎間盤突出合併神經根病變、腰椎骨折為事由，於99年1 月11日檢據申請普通傷害失能給付，經被告審查結果，認定原告右膝肌力為3 分，病歷所載右側坐骨神經痛之失能程度，符合勞工保險失能給付標準附表第2-5 項第13等級，乃以被告99年2 月3 日保給核字第099031001426號函（下稱原處分）核定按普通傷病失能給付標準60日計34,560元，而准否其餘所請。原告不服，以其脊柱失能亦係因發生交通事故所引起，並非退化性病變，失能程度已達到勞工保險失能給付標準附表第2-4 項第7 級「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者」之等級，而申請審議經駁回，復提起訴願，經訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

三、原告起訴略以：

㈠按勞工保險條例第53條第1 項規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」次按內政部73年11月26日臺內社字第267593號函「勞保殘廢給付等級之認定應就被保險人身體遺存之障害，先按殘廢給付標準表『身體障害之狀態』欄審定其適合之障害項目，如同表『附註』欄對障害狀態另有補充說明者，再究該欄如以審定後，依勞工保險例第55條規定審核辦理之。」再按勞工保險失能給付標準附表中就神經失能部分於失能審核欄位略以「一、神經失能等級之審定基本原則：……審定時，應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。」、「十、『外傷後疼痛症候群』失能等級之審定：外傷後疼痛症候群：外傷後疼痛之特別形態，因四肢或其他神經不完全損傷而生之神經痛，於自然經過仍不消退，由醫學上可以證明者，得依下列標準審定其等級：㈠由於腦神經及脊髓神經之外傷或其他原因之神經痛，依其疼痛發作頻度，疼痛強度與持續時間及疼痛原因之他覺所見，對於疼痛影響勞動能力等判定其等級：例如於輕便勞動以外之勞動，經常有失能程度之疼痛者：適用第七等級。」復按勞工保險殘廢給付標準表軀幹障害脊柱畸形或運動障害附註略以：「一、脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。二、脊柱障害之審定：㈠脊柱遺存畸形同時併存運動障害者，兩者均屬同一系列之障害不得合併提高等級，應按其中較重者定其等級。…四、脊柱運動障害：㈠『遺存顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。……」

㈡原告失能傷病名稱為「腰椎滑脫及腰椎椎間盤突合併神經根病變」，失能部位為「右側下肢、脊柱失能」，其中脊柱失能部分經X 光片診斷「有明顯之骨折、脫位、神經根病變」、「脊柱自腰椎第五椎體至薦椎第一椎體共有2 個椎體、1個椎間盤」，而主要動範圍可活動度數分別為「胸腰椎屈曲（前屈）30度，伸展（後屈）10度，活動範圍40度」，有臺北市立聯合醫院仁愛院區勞工保險失能診斷書可證，與正常人生理活動範圍前後屈75至85度相較，原告喪失生理運動範圍應達2 分之1 以上，與遺存顯著運動障害殘廢等級第7 級項目之規定相符。原告所受腰椎第五節、薦椎第一節第一度（輕度）滑脫症等傷害，確係因97年12月14日行車事故所致，而非退化性病變所引起，如對此有爭執，被告仍宜依行政程序法第41條第1 項及勞工保險條例第56條規定，將原告之診斷證明書及相關病歷資料另送專科醫院審查，以釐清爭議；被告捨此不為，逕依特約醫師之意見，以原處分否准原告所請，顯有違誤。原告所受「腰椎滑脫及腰椎椎間盤突合併神經根病變」、「腰椎骨折」等傷害，業經臺北市立聯合醫院仁愛院區醫師判認「終身僅能從事輕便工作」，與勞工保險失能給付標準附表第2-4 項「中樞神經系統遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者」之規定相符等語。並求為判決撤銷訴願決定及原處分。被告並應作成准予按照勞工保險失能給付標準附表第2-4 項第7 等級440 日給付原告253,440元之處分。

四、被告抗辯略以：

㈠依照勞工保險條例第53條規定略以，被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。又依勞工保險失能給付標準附表「神經」失能審核9 規定略以：「『脊髓失能』等級之審定，依其損傷之程度發現四肢等之運動失能、感覺失能、腸管失能、尿路失能、生殖器失能等，綜合其症狀選用合適等級。」同附表「軀幹一脊柱畸形或運動失能」失能審核1 規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動失能、畸形失能或荷重失能者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應比照神經失能等級之審定原則作綜合性的審查。遺存前述失能者，若併存神經失能時，亦應比照神經失能等級之審定原則審定其等級。」又依失能審查3 之⑶規定，脊柱運動限制不明顯或脊柱固定3 個椎體及2 個椎間盤（含）以下者，不在給付範圍。同表第2-5 項規定：「神經系統之病變，通常無礙勞動，但由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者。」為第13等級，給付標準60日。

㈡原告於99年1 月11日因腰椎滑脫及腰椎椎間盤突出合併神經根病變、腰椎骨折申請普通傷病失能給付，經被告將臺北市立聯合醫院仁愛院區99年1 月4 日出具之原告失能診斷書及相關治療光碟片及病歷資料，送請被告特約專科醫師審查表示：「⒈脊柱主要為退化性病變及輕度滑脫未達給付規定。

⒉右膝肌力為3 分，病歷記載為右側坐骨神經痛，右股及右踝肌力正常，適用第2-5 項第13等級（右下肢綜合肌力約為4 ）」，被告乃據以核定原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-5 項第13等級，核定發給60日普通傷病失能給付。又原告所患脊柱主要為退化性病變及輕度滑脫，不符失能請領之規定，此部分所請失能給付不予給付。原告不服申請審議，案經勞工保險監理委員會於99年5 月17日以99保監字第0765號審定書審定駁回，理由略以：「茲經本會送請特約專科醫師依卷附資料審查，據醫理見解表示：依仁愛醫院出院病歷之放射線報告，原告為腰椎第5 節、薦椎第1 節第1 度（輕度）滑脫症，依原告之年齡應為退化性病變引起，此部份之失能給付條件不符；而原告車禍後引起之腰椎骨折合併神經症狀應合乎第2-5 項第13等級之失能給付。被告原核定並無違誤，申請審議應予駁回。」原告仍不服提起訴願，經行政院勞工委員會於99年10月14日以勞訴字第0990019196號訴願決定書駁回在案。

㈢本件原告申請案先後經被告及勞工保險監理委員會特約專科醫師審查，咸認原告所患失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-5 項第13等級；至所患脊柱失能主要為退化性病變及輕度滑脫，未達給付規定。故被告按其診斷永久失能之當月起前6 個月平均月投保薪資17,280元（平均日投保資576 元），核發給13等級普通傷病失能給付60日計34,560元，應無不當。另依行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號書函說明⒊：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，……至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」被告聘請特約專科醫師提供意見，係借助專業醫師判讀相關文件提供專業意見，惟最終核定仍為被告，特約醫師提供專業意見之法律授權，就如同行政法理上之「行政助手」，且被告委任特約醫師提供勞工保險給付案件之專業意見，已有勞工保險局組織條例第11條第2 項之規定，得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，復依照勞工保險條例第28條及第56條規定，被告為核定保險給付認為必要時，得調閱相關文件或另行指定醫院或醫師複檢，本案已經被告專科醫師依據原告所提出之失能診斷書、光碟片及相關病歷資料綜合研判提供醫理見解，嗣再經勞工保險監理委員會特約專科醫師審查，咸認原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-5 項第13等級；又脊柱失能主要為退化性病變及輕度滑脫，未達給付規定；綜上，原告失能程度已甚明確，無須再另行指定醫院或醫師複檢。原告引用之內政部73年11月26日臺內社字第267593號函已經行政院勞工委員會於98年4月10日以勞保2 字第0980140112號函告不予適用在案，併此敘明等語。並聲明求為判決駁回原告之訴。

五、本件兩造爭執要點為被告審認原告之失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-5 項第13等級，而以原處分核定發給60日之普通傷病失能給付，認事用法有無違誤？

六、本院判斷如下：

㈠按勞工保險條例第19條第1 項、第2 項、第3 項第2 款分別規定：「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」「以現金發給之保險給付，其金額按被保險人平均月投保薪資及給付標準計算。被保險人同時受僱於2 個以上投保單位者，其普通事故保險給付之月投保薪資得合併計算，不得超過勞工保險投保薪資分級表最高一級。但連續加保未滿30日者，不予合併計算。」「前項平均月投保薪資之計算方式如下：……二、其他現金給付之平均月投保薪資：按被保險人發生保險事故之當月起前6 個月之實際月投保薪資平均計算；其以日為給付單位者，以平均月投保薪資除以30計算。」第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X 光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」第53條第1 項規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」勞工保險條例施行細則第68條規定：「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，應備下列書件：一、失能給付申請書及給付收據。二、失能診斷書。

三、經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片。保險人審核失能給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或醫師複檢外，並得通知出具失能診斷書之醫院或診所檢送相關檢查紀錄或診療病歷。」又勞工保險失能給付標準第5 條第1 項第7 款、第13款及第2 項分別規定：「失能等級共分為15等級，各等級之給付標準，按平均日投保薪資，依下列規定日數計算之：……七、第7 等級為440 日。……十三、第13等級為60日。……」「前項所定平均日投保薪資，依本條例第19條第3 項第2 款規定之平均月投保薪資除以30計算之。」勞工保險失能給付標準附表：「⒉神經」失能種類之「2-4 」失能項目，其失能狀態為：「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者」，而失能等級為：「7 」；同失能種類之「2-5 」失能項目之失能狀態為：「神經系統之病變，通常無礙勞動，但由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者」，而失能等級為：「13」；該失能種類審核原則規定略以：「一、神經失能等級之審定基本原則：須經治療6 個月以上，始得認定；如經手術，須最後一次手術後6 個月以上，始得認定；併存失智症所致之認知功能失能適用精神失能審核原則認定。審定時，應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。二、審定時，須由神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷開具失能診斷書，但已達植物人狀態，經查證屬實者除外；必要時保險人得另行指定精神科或職業醫學科專科醫師會同認定。……九、『脊髓失能』等級之審定，依其損傷之程度發現四肢等之運動失能、感覺失能、腸管失能、尿路失能、生殖器失能等，依失能審核一之原則，綜合其症狀選用合適等級。十、『外傷後疼痛症候群』失能等級之審定：外傷後疼痛症候群：外傷後疼痛之特別形態，因四肢或其他神經不完全損傷而生之神經痛，於自然經過仍不消退，由醫學上可予證明者，得依下列標準審定其等級：㈠由於腦神經及脊髓神經之外傷或其他原因之神經痛，依其疼痛發作頻度，疼痛強度與持續時間及疼痛原因之他覺所見，對於疼痛影響勞動能力等判定其等級：例如於輕便勞動以外之勞動，經常有失能程度之疼痛者：適用第7 等級。㈡由於外傷引起之神經痛，按前列說明分別按其程度以第7 等級、第13等級審定之。十一、『脊神經根及週邊神經功能失能』等級之審定：原則上準用受失能神經支配之身體各部器官之機能失能所定等級，但神經麻痺由於他覺可予證明而無相當等級可資適用時，按第13等級審定之。……」

㈡經查：原告於99年1 月11日以其因交通事故，致使「腰椎滑脫及腰椎椎間盤突出合併神經根病變、腰椎骨折」為事由，而申請普通傷害失能給付，經被告囑請特約專科醫師審查後，乃依據所表示之醫理見解，認定原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-5 項第13等級，乃以原處分核定按普通傷病失能給付標準60日計34,560元，原告不服，循序申請爭議審議及提起訴願，均經決定駁回等事實，為兩造所不爭執，並有卷附原告之勞工保險傷病給付申請書暨給付收據（見原處分卷第3 頁）、臺北市立聯合醫院（仁愛院區）99年1 月4 日出具之原告勞工保險失能診斷書（見原處分卷第5 頁至第6 頁）、原處分（見原處分卷第2 頁）、勞工保險監理委員會99年5 月17日99保監議字第0990002299號函附99年5 月7 日99保監審字第0765號保險爭議審定書（見原處分卷第47至48頁）及行政院勞工委員會99年10月14日勞訴字第0990019196號函附99年10月1 日勞訴字第0990019196號訴願決定書（見原處分卷第49至52頁及本院卷第22至27頁）可稽，堪認屬實。

㈢原告雖主張渠因腰椎滑脫及腰椎椎間盤突合併神經根病變，而發生右側下肢、脊柱失能，其中脊柱失能部分經X 光片診斷有明顯之骨折、脫位、神經根病變，脊柱失能部位在腰椎第五椎體至薦椎第一椎體，共有2 個椎體、1 個椎間盤，而主要活動範圍可活動度數分別為胸腰椎屈曲（前屈）30度，伸展（後屈）10度，活動範圍40度，相較於正常人生理活動範圍前後屈75至85度，已喪失生理運動範圍應達2 分之1 以上，應符合勞工保險失能給付標準附表第2-4 項第7 等級之遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作之程度，而且原告腰椎第五節、薦椎第一節第一度（輕度）滑脫症等傷害係因97年12月14日交通事故所致，而非退化性病變所引起云云，並提出臺北市立聯合醫院（仁愛院區）99年1 月4 日出具之原告勞工保險失能診斷書為證，

㈣惟被保險人依勞工保險條例第53條規定申請失能給付者，固應按勞工保險條例施行細則第68條規定，備齊失能診斷書，其經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片以供被告審查，但被告或勞工保險監理委員會就被保險人失能程度之項目及其等級，仍須實質審查，非徒以被保險人提出之診斷書件資料為據，此揆諸前引勞工保險條例第28條之規定可明。再者，關於失能程度之審查，涉及專業性、經驗性之判斷，本於憲政上司法權與行政權分立原則，除行政機關之決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其判斷餘地。易言之，若行政機關就專業事項所為之判斷，無恣意濫用及其他違法情事，法院自應予尊重。而行政機關之專業判斷若無：1.出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2.有違一般公認之價值判斷標準。3.違反法定之正當程序。4.作成判斷之行政機關，其組織不合法或無判斷權限。5.出於與事物無關之考量，違反禁止不當連結原則。6.違反法治國家應遵守之一般法律原則等事由，要難認其有構成違法之情形。

㈤本件原告雖援引前揭臺北市立聯合醫院（仁愛院區）99年1月4 日出具之勞工保險失能診斷書，資為指摘原處分違法之論據，惟稽之該診斷書固載稱：「診斷失能之傷病名稱：腰椎滑脫及腰椎椎間盤突合併神經根病變，腰椎骨折」「失能部位：右側下肢、脊柱失能」「經X 光片診斷有明顯骨折、脫位、神經根病變」「脊柱自腰椎第五椎體至薦椎第一椎體共有2 個椎體、1 個椎間盤」「主要動範圍可活動度數：胸腰椎屈曲（前屈）30度、伸展（後屈）10度，活動範圍40度」等語（見本院卷第18至19頁）。惟據被告依勞工保險條例第28條規定，調取原告在臺北市立聯合醫院仁愛院區治療之病歷資料、Ｘ光片及相關檢查報告，於作成原處分之前及爭議審議階段分別囑請非同一專科醫師審查結果，所表示之醫理見解如次：⒈作成原處分前之特約專科醫師審查意見─「⑴脊柱主要為退化性病變及輕度滑脫，未達給付規定。⑵右膝肌力為3 分，病歷記載為右側坐骨神經痛，右股及右踝肌力正常，適用第2-5 項第13等級（右下肢綜合肌力約為4 ）」（見原處分卷第46頁）；⒉爭議審議審定前之勞工保險監理委員會特約醫師審查意見─「⑴依仁愛醫院出院病歷之放射線報告，原告為腰椎第5 節、薦椎第1 節第1 度（輕度）滑脫症，依原告之年齡應為退化性病變引起，此部份之失能給付條件不符；⑵而原告車禍後引起之腰椎骨折合併神經症狀應合乎第2-5 項第13等級之失能給付。」（見爭議審定卷第4 頁）等情，有各特約審查醫師審查意見表在卷可參。經觀之各該特約審查醫師之醫理見解，核與卷附原告病歷資料所載並無不合。是以被告就原告之失能給付申請案件，採酌特約專科醫師審查所表示之醫理見解，據以專業判斷，認定原告之失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2- 5項第13等級，按原告診斷永久失能之當月起前6 個月平均月投保薪資17 ,280 元（平均日投保薪資576 元）核發13等級普通傷病失能給付60日計34,560元，核無違反法定程序，認事用法亦未悖離前揭專業判斷應行注意之事項，難謂有違誤之情形，行政法院自應予以尊重。原告雖復謂被告未依行政程序法第41條第1 項及勞工保險條例第56條第1 項之規定，另送請專科醫院審查，自難謂適法云云。揆諸行政程序法第41條第1 項及勞工保險條例第56條第1 項固分別規定：「行政機關得選定適當之人為鑑定。」「保險人於審核失能給付，認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢，其費用由保險基金負擔。」足見非有鑑定或複檢之必要，行政機關自得不踐行此程序，是以被告對於失能給付申請案件所涉之事實及其應適用之法令，如已臻明確，即無另行指定醫院或醫師複檢之必要。本件關於原告脊柱之退化病變及輕度滑脫，經被告檢具原告之相關病歷及放射線報告等資料，囑請非同一之特約專科醫師審查，所表示醫理見解皆一致認定該部分症狀與原告97年12月發生之交通事故無關，不符給付之規定在卷，則被告因本件所涉及之事實與法令俱已明確，而未另行指定醫院或醫師複檢，核無違法之處，附此敘明。

㈥是故，本件原告提出申請所檢具之診斷書所載各症狀，因有脊柱部分係屬於退化性病變及輕度滑脫所引起，並不符合傷害保險給付之規定，而其餘因受傷所致部分，則該當於勞工保險失能給付標準附表第2-5 項第13等級所列之失能程度，則被告僅就此部分核定其傷病失能給付，而駁回其餘所請，自屬適法有據。

七、綜上所述，原告上開主張各節，均非可採。原處分對於原告上開申請案件，適用前引勞工保險條例第19條第1 項、第2項、第3 項第2 款、勞工保險失能給付標準第5 條第1 項第13款及第2 項及其附表等規定，核定按普通傷病失能給付標準60日，准予發給34,560元，而准否其餘所請，認事用法俱無違誤，爭議審議審定及訴願決定予以維持，核無不合。從而，原告訴請撤銷原處分、爭議審定及訴願決定，求為判命被告應作成准予按照勞工保險失能給付標準附表第2-4 項第7 等級440 日核給原告253,440 元之之行政處分，為無理由，應予駁回。

八、本件為判決基礎之事證已臻明確，兩造其餘陳述及舉證，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併予敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段、第233 條第1 項，判決如主文。

臺北高等行政法院第七庭