臺北高等行政法院判決

原告

劉添萬即劉添萬診所

被告

行政院衛生署中央健康保險局

代表人

戴桂英（局長）

訴訟代理人

林純美

上列當事人間全民健康保險事件，提起行政訴訟，經高雄高等行政法院裁定移送前來，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、程序事項：

㈠本件兩造因全民健康保險所生公法上財產關係涉訟，其標的之金額合計為新臺幣（下同）32,366元，係在400,000 元以下，依行政訴訟法第229 條第1 項第3 款，應適用簡易程序，本院並依同法第233 條第1 項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。

㈡本件被告代表人原為鄭守夏，訴訟進行中變更為戴桂英，業據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。

二、事實概要：本件原告（醫事機構代號：0000000000，獨資）與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），合約有效期間自96年3 月1 日起至98年2 月28日止，承辦全民健康保險醫療業務。原告向被告南區分局申報97年1 月1 日至97年12月31日門診之醫療費用，被告以原告之每位病人就診次數（含同一療程就診次數）超過該分區該診所所屬科別95百分位，未達97年度核發品質保留款之標準為由，依「97年西醫基層醫療給付費用總額品質保證保留款實施方案」（下稱保留款實施方案）伍之三規定，就原告該年度品質保證保留款部分以98年11月6 日健保南費二字第0985116705號函通知不予核發。原告不服，申請異議，經被告以99年1 月14日健保南費二字第0995069251號函維持原核定在案。原告猶仍不服，提起爭議審定，經全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）99年5 月3 日健爭審字第0990008192號函爭議審定駁回。原告不服，遂提起本件行政訴訟。

三、原告聲明求為判決被告給付原告97年度品質保證保留款新台幣（下同）32,366 元，並主張如下：被告不予核發品質保證保留款實於法有違，蓋依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第31條規定，不得無故拒絕病患就診，若欲符合被告所謂不予核發原因第8 項：「診所每位病人平均就診次數（含同一療程就診數）超過該分區該診所所屬科別95% 」，勢必將拒絕高診次病患，則與上開規定有違，故不予核發原因之第8 項實有違全民健康保險法。「品質保證」既係在保障就醫者能得到充分的問診、詳細的檢查，則看診時間短、門診量多者，其醫療品質相對為差，實屬真正應不予核發之對象。且不予核發原因第8項之「95%」數據係如何得出，亦未見說明。被告既對高門診量極高就診率皆有設限，何以「品質保證保留款」不給付內容獨漏高門診量，且參與訂定者多為開業醫師，有違利益迴避原則之虞，被告更未統計其門診量。且高診次而未予以轉診者，多屬非慢性病之普通疾病，例如壓力性頭痛等，因未達開立長天數記量標準，故診次高，實不得作為非難之理由。且門診量大未列入原告診所所屬科別，病患多是輕病就醫，不予核發原因第8 項實為本末倒置。且被保險人因資訊不足就醫，醫師就其無專業知識予以檢查、用藥，實屬正常，被告亦自承無法事先核定被保險人是否有就醫必要，卻主張：「院所不能以醫療法規定醫事服務機構不能拒絕病人為由，申報醫療費用」實有矛盾。

四、被告聲明求為判決駁回原告之訴，並主張如下：

㈠全民健康保險制度醫療費用審查之運作及說明。原告為辦理健保業務與被告簽訂健保合約，依本合約第1 條第1 項規定，原告應遵守全民健康保險法及其施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療負物審查辦法及其它相關法令辦理各項醫療服務業務。依醫療服務審查辦法第2 條保險人為審查保險醫事服務機構提供健保醫療服務項目、數量、適當性及品質，依本辦法規定辦理審查，並據以核付費用。保險人辦理前項醫療服務審查，應組成醫療服務審查委員會（下稱審查委員會），必要時得委託相關醫事機構或團體辦理。目前該項審查由中華民國醫師公會全國聯合會承接西醫基層總額支付制度專業自主事務委託契約。為推動西醫基層總額支付制度，設置西醫基層總額支付委員會，旨在籌備及推動西醫基層總額支付制度相關事宜、研議西醫基層總額支付制度執行面相關辦法及作業規定供醫療院所參考（西醫基層總額支付委員會設置要點）。總額支付制度區分為牙醫門診、中醫門診、西醫基層及西醫醫院等4 部門，醫療費用支付依全民健康保險法第54條規定辦理。總額支付制度之部門分別自於87年7 月實施牙醫門診、89年7 月實施中醫門診、90年7 月實施本件原告等所處之西醫基層部門之總額支付制度及91年7月開始實施西醫醫院部門之總額支付制度。

㈡為確保西醫基層總額支付制度實施後醫療服務之品質，依據全民健康保險醫療費用協定委員會（下稱費協會）召開之97年度全民健康保險醫療費用總額協商第130 次會議決議，並經行政院衛生署96年11月15日衛署健保字第960051280 號函公布之保留款實施方案，確定97年度核發品質保留款之標準，並公告實施。依保留款實施方案第5 條第3 款規定，依西醫基層特約診所97年1 月1 日至97年12月31日申報之醫療費用資料，並以該診所97年第1 季申報資料認定所屬科別，診所之每位病人年平均就診次數（含同一療程就診次數）超過該分區該診所所屬科別95百分位者；不屬任一科，其前開每位病人年平均就診次數超過該轄區全體西醫基層診所95百分位者，不予核發品質保證保留款；經查原告每位病人年平均就診次數為7.068027，超過轄區「家醫科」95百分位值為6.764673，依保留款實施方案規定不予核發97年品質保證保留款。

㈢全民醫事保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第30條規定，「保險醫事服務機構醫療服務點數申報資料，經保險人檔案分析審查，符合不予支付指標者，其申報費用，保險人應依該指標處理方式不予支付」依此規定類推適用於不予核發97年品質保證保留款並無不當。被告依行政程序法第10條規定行使裁量權，並未悖離宗旨，未逾越原法規授權。原告針對方案所提種種說明係屬各人意見，保留款實施方案係依全民健康保險法第51條第1 項規定，經主管機關核定公告，被告係依保留款實施方案執行，實無法依據所有院所之個別性差異做區分，僅能依「依法行政」原則執行方案內容，因原告未達核發97年品質保證保留款標準，故不予核發。原告所述無理由，應予駁回。

五、本院判斷如下：

㈠按全民健康保險法所建制之保險給付模式，係經由保險人（即被告）與醫療院所締結醫事服務合約，藉保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構之型態為之（全民健康保險法第1 條，第6 條、第47條至第54條參照）。保險人（即被告）為辦理全民健康保險業務，依全民健康保險法及其授權制定之法規命令與醫事服務機構締訂健保合約，合約第1 條第1 項約明「甲乙雙方（即被告及原告）應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約醫事機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」是保險人本於健保合約應負擔之契約義務，為醫療保健服務對價之給付（保險醫療給付），給付之內容，則與醫事服務服務機構同受上開法令及健保合約之規範。

㈡第按，「本保險之主管機關為中央衛生主管機關」「本保險年度醫療給付費用總額，由主管機關於年度　開始六個月前擬訂其範圍，報請行政院核定。」「為協定及分配醫療給付費用，應設醫療費用協定委員會，由下列人員各占三分之一組成；其組織規程，由主管機關擬訂，報請行政院核定後發布之：一、醫事服務提供者代表。二、保險付費者代表及專家學者。三、相關主管機關代表。」「醫療費用協定委員會應於年度開始三個月前，在第四十七條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。醫療費用協定委員會無法於限期內達成協定，應由主管機關逕行裁決。」為全民健康保險第3 條、第47條、第48條、第49條第1 項所有明文規定。亦即，全民健康保險制度決策及總額範圍由中央主管機關行政院衛生署規劃之，而年度醫療保健服務給付額度之分配由費協會協定，被告則負責總額支付作業；就個別健保合約而言，被告則無非基於契約義務人地位，依行政院衛生署核定之費協會關於總額款之分配協定，就醫事機構合於健保合約約定之醫療服務為對價給付。據此，97年度全民健康保險醫療費用總額協商暨第130 次會議於96年9 月14日及15日召開，其決議經以97年1 月15日費協字第0975900060號函公告97年度全民健康保險醫療費用給付總額及其分配，其中，為確保西醫基層總額支付制度實施後醫療服務之品質，決議總額分配中品質保證保留款成長率為0.300 ％，並請被告會同西醫基層總額相關團體，於97年6 月前，完成醫療服務品質指標項目與監測執之檢討修訂，尤須著重品質的持續改善，應逐年設立分科指標，此有上開會議記錄為憑。依此決議，被告會同中華民國醫師公會全國聯合會共同訂定「97年度西醫基層醫療給付費用總額品質保證保留款實施方案」，確定97年度核發品質保留款之標準，並經行政院衛生署96年11月15日衛署健保字第960051280 號函公告，於年度結束時，依方案之預算除以符合方案第4 點之西醫基層特約診所家數，作為個別診所獎勵之金額，由被告辦理核發。此公告之內容，依健保合約第1 條第1 項意旨，當然成為健保合約雙方所應遵循之規定。

㈢末按，西醫基層特約診所97年1 月1 日至97年12月31日之醫療費用資料，並以該診所97年第1 季申報資料認定所屬科別，診所之每位病人年平均就診次數（含同一療程就診次數）超過該分區該診所所屬科別九十五百分位者；不屬任一科，其前開每位病人年平均就診次數超過該轄區全體西醫基層診所九十五百分位者，不予核發品質保證保留款；為「97年西醫基層醫療給付費用總額品質保證保留款實施方案」伍之三所規定。原告與被告簽訂健保合約，合約有效期間自96年3月1 日起至98年2 月28日止，有健保合約影本為憑，上開規定依合約第1 條第1 項意旨，當引為合約內容一部，而為契約兩造所應遵循，業如前述，原告97年度每位病人平均就診次數值為7.068027，超過轄區「家醫科」95百分位值6.764673乙節，既為兩造所不爭執，堪認為真實，原告未達上開實施方案品質保證保留款核發標準，自不得依合約請求被告給付97年品質保證保留款。

㈣雖原告主張上開實施方案以「各該診所病人年度平均就診次數」高低作為「醫療品質保證」之標準，並不妥當，且其標準數據「95百分位值」之訂定，毫無所據，被告不得執此拒絕給付品質保證保留款云云。然全台西醫醫事服務機構數量逾萬，可供資為醫療品質評鑑項目者甚多，在有限行政資源下，如欲就各種可能為各家保險醫事服務機構提供醫療服務品質高低之評鑑，誠屬窒礙難行，各別協商恐失之公平且有圖利之虞，經由代表醫事服務機構之團體等與被告協商，選取重要項目為評比，方屬可行。而依醫師法第9 條第1 項規定：「醫師執業，應加入所在地醫師公會。」第31條規定：「醫師公會分直轄市及縣（市）公會，並得設醫師公會全國聯合會於中央政府所在地。」第35條規定：「醫師公會全國聯合會應由3 分之1 以上之直轄市、縣（市）醫師公會完成組織後，始得發起組織。」是醫師執業，必須加入所在地之直轄市或縣（市）醫師公會，而醫師公會全聯會則由各直轄市、縣（市）醫師公會組織，而原告本為醫師公會之會員，自應服從該會決議事項，含該會授權代表參與中華民國醫師公會全國聯合會作成之議決事項。原告所加入之該醫師公會，其以會員身分選舉理監事以推派出席中華民國醫師公會全國聯合會會員代表大會之會員代表，該代表進而代表醫師公會參加中華民國醫師公會全國聯合會選舉理事長或代表參加會議與被告議定「97年度西醫基層醫療給付費用總額品質保證保留款實施方案」。準此，品質保證保留款涉及醫事服務機構之共同權益之維護及促進，該中華民國醫師公會全國聯合會就此核發標準之意見復足以代表原告，則被告邀集中華民國醫師公會全國聯合會之理事長或代表等參與會議，訂定上開實施方案，並報請行政院衛生署核定及公告，相當於踐行全民健康保險法第51條第1 項關於醫療費用支付基準，由保險人及保險醫事服務機構共同訂定程序，品質保證保留款雖非醫療給付費用支付，而有獎勵金性質，但同屬醫療給付費用總額之列，其分配核發基準類推適用上開條項規定之程序而為訂定，其程序可認嚴謹合法。基於前述各別醫事服務機構醫療品質評鑑之困難及各別協商程序之窒礙難行等考量，以程序合法擔保實體決議事項之合理性，乃為必然之選擇，相當於原告代表之中華民國醫師公會全國聯合會既與被告議定前揭實施方案，無異於原告就品質保證保留款核發標準為同意，並依健保合約第1 條第1 項引為契約內容之一部。原告身為醫師公會會員，未能透過所屬醫師公會委由中華民國醫師公會全國聯合會與被告議定其所謂「正確」之品質保證保留款之核發標準，徒以經公告實施方案所規定之核發標準未盡如人意為由，拒絕適用該標準，卻又依同一實施方案請求品質保證保留款，自無可採。

六、從而，本件原告向被告申報97年度醫療服務費用，被告以原告之每位病人就診次數（含同一療程就診次數）超過該分區該診所所屬科別95百分位，未達97年度核發品質保證保留款之標準為由，依合約約定不予核發當年度品質保證保留款，並無違誤。原告仍本於健保合約法律關係起訴請求判決如其訴之聲明所示，核無理由，應予駁回。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

臺北高等行政法院第一庭