臺北高等行政法院判決

99年9月23日辯論終結

原告

大瀧工程股份有限公司

代表人

甲○○

被告

行政院衛生署中央健康保險局

代表人

乙○○○○○○住同上

訴訟代理人

景玉鳳律師

複代理人

沈建宏律師

上列當事人間全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國99年4 月6 日衛署訴字第0990003930號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、程序事項：

（一）原告起訴時，被告之代表人為鄭守夏，嗣於訴訟中被告代表人變更為戴桂英，茲據被告新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。

（二）原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218 條準用民事訴訟法第386 條各款所列情形，爰併準用民事訴訟法第385 條第1 項前段規定，依被告聲請，由其一造辯論而為判決。

二、事實概要：原告員工丙○○因自發性腦室內出血併蜘蛛膜下腔出血疾病，於民國97年10月27日至98年4 月3 日（計158日）至大陸地區中國人民解放軍成都軍區總醫院（下稱成都軍區總醫院）住院治療，自墊醫療費用人民幣271,573.3 元（其中急診528.9 元、住院271,044.4 元，合計271,573.3元，折合新臺幣《下同》1,298,917 元）。原告於98年5 月25日填送「全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退申請書」向被告北區業務組申請核退上開自墊之醫療費用，經該業務組審查醫師審查，認為原告病情符合緊急傷病自墊醫療費用核退辦法規定，惟合理住院天數為60日，乃於98年7 月1日分別以受理號碼0000000000全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書核付1 次急診醫療費用2,378 元、受理號碼0000000000全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書（下稱原處分）核付住院醫療費用412,380 元（住院上限每人日6,873 元，6,873 元×60＝412,380 元）。原告不服，就住院醫療費用部分向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請爭議審議，經爭審會以98年12月3 日（98）權字第20992 號審定書審定駁回。原告仍不服，提起訴願經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

三、本件原告主張：

（一）原告員工丙○○於住院後158 天始因病情趨於穩定，可移動其身體，原告及其家屬始將其送回臺灣繼續進行治療。原告既已提出成都軍區總醫院神經外科主治醫師開立之證明，謂「患者入院治療158 天期間，病情不穩定，意識恢復不理想，仍出現反覆發熱、高血糖、有繼續性癲癇症狀……」等語，足見患者於住院60日後仍無法出院，亦無法送至安養機構繼續照顧。被告即應進行審核，惟被告非但未查證原告所提文件，斟酌病患之狀況，逕謂保險人所依循之審查原則，國內與國外並無不同，且以「例外從嚴」之法理，參酌國內處理此類病患之經驗，住院2 個月後病況多已穩定，可以出院或至安養機構繼續照護為由，僅核退60日之住院費用412,380 元（包括急診費用2,378 元），對原告所提成都軍區總醫院丙○○主治醫師之專業證明完全不理會，此種認定及審核給付標準，豈係全民健康保險立法之原意，被告認定核退60日及駁回其餘天數之理由，並無法律依據，實難令人折服。

（二）原告並聲明：

1、請求判令被告應再核退原告醫療費用新臺幣886,537 元。

2、訴訟費用由被告負擔。

四、被告則以：

（一）行政院衛生署（下稱衛生署）前於91年10月2 日以衛署健保字第0910060027號函釋示，所謂「核實給付」，僅係考量世界各地醫療水準及制度差異所為之裁量性規定，依「例外從嚴」之法理，全民健康保險施行區域外之核退案件，除有核退金額不得高於全民健康保險支付各特約醫學中心各類平均費用之上限外，保險人所依循之審查原則應無二致，亦即保險人對施行區域外之核退案件，應有審核其是否適當且合理之權限。另被告前以98年4 月13日健保醫字第0980028330號公告98年4 、5 、6 月份全民健康保險施行區域外自墊醫療費用核退上限，住院案件每日為6,873 元。

（二）次按「被保險人合理住院日數」判斷職權，涉及專業性、經驗性之判斷，原則上行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。除非行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，法院始得例外加以審查，其可資考量之情形包括：

⒈行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。⒉行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。⒊行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。

⒋作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。⒌行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。⒍行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等（司法院大法官釋字第553 號解釋理由書、釋字第319 號翁岳生等3 位大法官所提不同意見書參照）。

（三）原告之員工丙○○因自發性腦室內出血併蜘蛛膜下腔出血疾病，於97年10月27日至98年4 月3 日至成都軍區總醫院住院治療，自墊醫療費用人民幣271,573.3 元（其中急診528.9 元、住院271,044.4 元，合計271,573.3 元，折合新臺幣1,298,917 元），惟查：

1、其中急診醫療費用人民幣528.9 元（折合新臺幣2,530 元）部分，經被告北區業務組審查認為原告之員工丙○○之病情符合全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法規定，於扣除不給付金額152 元後，98年7 月1 日以受理號碼0000000000全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書核付1 次急診醫療費用2,378 元，自屬適法，況且此部分自始均未據原告表示不服，原告請求全額核退急診醫療費用，難認於法有據（不給付項目係依全民健康保險法第39條規定不在本保險給付範圍；詳見核定通知書說明第3 點）。

2、其中住院醫療費用人民幣271,044.4 元（折合新臺幣1,296,387 元）部分，原告雖稱成都軍區總醫院神經外科主治醫師開立證明，病人入院60天，病情不穩定，意識恢復不理想，仍無法出院亦無法送至安養機構繼續照顧，而認為應依實際住院天數核退醫療費用云云，然查全民健康保險之立法目的，主要係以增進全體國民健康，並提供醫療保健服務，至於國人如出國卻在國外發生不可預期之傷病或緊急分娩，始得依全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法，申請核退醫療費用，該核退內容自以適切、合理而有必要之緊急處置為限，除有核退金額不得高於本保險支付各特約醫學中心各類平均費用之上限外，保險人所依循之審查原則國內與國外並無不同，且依前揭衛生署91年10月2 日衛署健保字第0910060027號函釋意旨，對於施行區域外之核退案件，被告有審核其是否適當且合理之權限。本案於被告北區業務組核定時、爭審會審定時、訴願機關決定時均已分別委請審查醫師審查，認為原告之員工丙○○因自發性腦室內出血併蜘蛛膜下腔出血疾病住院治療，住院後意識狀況未見好轉，固屬因不可預期之緊急傷病就醫，然依其所附資料不足以證明需長期住院達158 天之必要性，且參酌國內處理此類病患之經驗，住院2 個月後病況多已穩定，可以出院或至安養機構繼續照護，爰此，被告北區業務組核予60日住院費用，計412,380 元（6,873 ×60＝412,380 ），其餘部分不予核退，並無不妥。再者，依前揭釋字第553 號解釋理由書、釋字第319 號翁岳生等3 位大法官所提不同意見書所揭櫫之意旨，除非被告對於合理住院日數之審查程序有恣意濫用及其他違法情事，否則其審查結果應屬被告之「判斷餘地」。查上開審查結果，係被告北區業務組核定時、爭審會審定時、訴願機關決定時委請審查醫師依原告檢附之病歷資料所作之專業判斷，該判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序，一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難認有何違法之處。

（四）原告前自墊醫療費用1,298,917 元，扣除被告前已核付之急診醫療費用2,378 元及住院醫療費用412,380 元，差額為884,159 元，原告聲明所示之金額886,537 元，恐屬有誤，併予陳明。

（五）被告並聲明：

1、駁回原告之訴。

2、訴訟費用由原告負擔。

五、本件如事實概要欄所述之事實，為兩造所不爭執，且有原告員工丙○○全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退申請書、被告98年7 月1 日受理號碼0000000000、0000000000全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書、爭審會98年12月3日（98）權字第20992 號審定書、衛生署99年4 月6 日衛署訴字第0990003930號訴願決定書附於原處分卷可憑，應認屬實。原告不服原處分，循序提起行政訴訟，並以原告員工病情確於住院60日後仍無法出院，亦無法送至安養機構繼續照顧為由據為主張，故本件應審酌之爭點即為：原告要求依實際住院天數核退費用有無理由？原處分是否適法？

六、本院之判斷：

（一）按「人民因中央或地方機關對其依法申請之案件，予以駁回，認為其權利或法律上利益受違法損害者，經依訴願程序後，得向高等行政法院提起請求該機關應為行政處分或應為特定內容之行政處分之訴訟。」行政訴訟法第5 條第2 項定有明文。故提起此項課予義務訴訟者，須係其申請之案件，經行政機關作成駁回處分，而權利或法律上利益受有損害之人。次按「保險對象因情況緊急，須在非保險醫療機構立即診療或分娩者，得檢具相關證明文件，由投保單位向保險人申請核退醫療費用；其核退辦法，由主管機關定之。」「全民健康保險（以下簡稱本保險）保險對象有下列情形之一者，得依本辦法規定申請核退醫療費用：……⒊本保險施行區域外（包括國外及大陸地區），發生不可預期之傷病或緊急分娩，必須於當地醫療機構就醫或分娩者。」分別為全民健康保險法第43條第1 項、全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第2 條第3 款所明定，是依前開規定，「投保單位」及「全民健康保險保險對象」，依法得申請核退緊急傷病自墊醫療費用。

（二）本件原告經通知未到庭，其聲明請求判令被告應再核退原告醫療費用886,537 元，經核其起訴意旨，應係不服被告原核付通知之處分，而請求撤銷訴願決定及原處分不利部分，並命被告再作成核付前開金額行政處分之意，是依行政訴訟法之規定，應屬課予義務訴訟類型，惟查，系爭核退費用之申請，係由保險對象丙○○提出，此有98年5 月25日緊急傷病自墊醫療費用核退申請書附於被告證物案卷第1 頁可稽，且被告亦係以丙○○為對象作成核定通知書（即原處分），是以本件系爭申請原非由投保單位之原告提出，被告亦非以原告為處分相對人作成核退通知，故原告顯非因申請被駁回而權利或法律上利益受損害之人，是以原告就原處分申請審議、提起訴願及行政訴訟，依前開規定，已有未合。

（三）且查，本件原告員工丙○○，因自發性腦室內出血併蜘蛛膜下腔出血疾病，於97年10月27日至98年4 月3 日至成都軍區總醫院住院治療，自墊醫療費用人民幣271,573.3 元（折合新臺幣1,298,917 元）等情，為兩造所不爭執，並有中國人民解放軍成都軍區總醫院病歷、收費票據、中華人民共和國四川省成都市成都公證處公證書、財團法人海峽交流基金會證明書可稽，堪信為真。至於本件所涉醫療費用，應依何標準予以核退部分，經查：

1、按「保險對象合於第2 條規定之醫療費用，依下列標準予以核退：……⒉發生於本保險施行區域外之核退案件，由保險人核實給付。但申請費用高於其急診、門診治療日或出院之日前一季本保險支付特約醫學中心急診每人次、門診每人次、住院每人日平均費用標準者，其超過部分不予給付。」前開核退辦法第6 條第1 項第2 款前段定有明文。

2、且查，依全民健康保險之立法目的，主要係以增進全體國民健康，並提供醫療保健服務為主，至於國人如於境外發生不可預期之傷病或緊急分娩，必須於當地醫療機構就醫或分娩者，除有核退金額不得高於本保險支付各特約醫學中心各類平均費用之上限外，保險人所依循之審查原則國內與國外並無不同。此參諸行政院衛生署91年10月2 日衛署健保字第0910060027號函釋意旨，全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第6 條第1 項第2 款所稱「核實給付」，僅係考量世界各地醫療水準及制度差異性所為之裁量性規定，依「例外從嚴」之法理，本保險施行區域外之核退案件，除有核退金額不得高於本保險支付各特約醫學中心各類平均費用之上限外，保險人所依循之審查原則應無二致，亦即保險人對本保險施行區域外之核退案件，應有審核其是否適當且合理之權限自明。從而，被告對本保險施行區域外（包括國外及大陸地區）之核退案件，應有審核其是否適當且合理之權限。

3、本件經被告北區業務組及爭審會分別委請審查醫師審查，認「由所附病歷看不出需住158 天的理由」「病人意識昏迷並非繼續住院之理由，依所附資料，病況於2 個月左右已穩定，在台灣之醫療院所此種案例情況平穩，也是出院療養，故同意原審查之意見」、「蜘蛛膜下腔出血之明確出院時機界定不易，但是原審查意見所核定60天住院費用應該是合理的時間，故同意原審查之意見。」「丙君因突發性腦室內出血緊急就醫，符合不可預期之緊急就醫，之後意識未好轉，所以長期住院。依所附資料無法證明其長期住院之必要。依台灣地區這類病人的處理經驗，二個月後病況多已穩定，可以出院回家或送安養機構繼續照護，故同意健保局意見給付一次急診及60天住院費用。」此有各該專業審查意見表附原處分卷及爭議審議卷可稽，是以被告經綜合上揭多位醫師之醫療專業意見，依其98年4 月13日健保醫字第0980028330號公告98年4 、5 、6 月份全民健康保險施行區域外自墊醫療費用核退上限，住院案件每日為6,873 元之標準，同意核付60日住院醫療費用計412,380 元、1 次急診醫療費用2,378 元，其餘部分不予核退，應無不合，原告雖主張應依實際住院天數核退所有費用，惟本件保險對象雖有意識昏迷之情形，然如病情平穩，亦非一定有繼續住院之必要性，且依前開醫院97年11月26日、12月3 日之CT診斷報告單記載，「腦內血腫治療後改變，……與000000000 片比較血腫明顯吸收、好轉。」「腦內血腫治療後改變，與0000000000片比較未見明顯變化。」，同期其餘診斷報告亦多無異常，是被告依審查意見認定本件依保險對象之病歷資料，尚不足認定長期住院之必要性，應無違誤，從而，原告所提證據既未能支持本件保險對象長期住院之必要性，則原告之主張，即難憑採。

七、綜上所述，原處分並無違誤，爭議審定及訴願決定予維持，俱無不合，從而原告訴請被告應再核退醫療費用886,537 元，為無理由，應予駁回。

八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，核與判決之結果無影響，爰不逐一論列，併予敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1 項前段、第218 條、民事訴訟法第385 條第1 項前段，判決如主文。

臺北高等行政法院第三庭